人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第三十七章 結(jié)、直腸與肛管疾病 案例分析-直腸癌

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1、現(xiàn)病史1n 60歲男性。n 主訴：解粘液血便伴大便性狀及習(xí)慣改變半年。n 半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)解粘液便，偶伴少量鮮血，n 伴大便性狀改變，大便變細(xì)，n 大便次數(shù)增多，每天35次，每次量不多，n 未就診，半年來(lái)大便帶血量稍增多，大便次數(shù)逐漸增至每天810次。n 高血壓病史1年余，長(zhǎng)期口服降壓藥，血壓控制尚可，n 否認(rèn)腸道腫瘤家族史。體格檢查2n 體溫 36.8；脈搏 72次/min；呼吸 20次/min；血壓 151/93mmHg。n 全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。n 心肺查體無(wú)特殊。n 腹壁平坦，無(wú)皮疹、條紋、疤痕、包塊，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。全腹未及包塊。肝脾肋

2、下未觸及，肝區(qū)雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。n 直腸指檢：肛門括約肌張力可，距肛門 8cm觸及腫物，腫物環(huán)繞腸腔1周，質(zhì)韌，固定，腸腔變小，指套退出染少量暗紅色血。思考題13入院診斷？直腸腫物：直腸癌？高血壓病II級(jí)。診療方案？腸鏡獲取病理診斷。影像學(xué)評(píng)估分期。控制血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查4n 血常規(guī)：WBC 8.337x109/L，NEUR 55%，HGB 141 g/L，PLT 330 x109/L。n 大便常規(guī)：紅細(xì)胞 0/Hp，潛血+，糞便轉(zhuǎn)鐵蛋白+。n 生化：K 3.95 mmol/L，Na 138 mmol/L，GLU 4.65 mmol/L，BUN 4.87 m

3、mol/L，Cr 87.94 umol/l，Alb 42.09 g/L。n 血腫瘤標(biāo)志物：CEA 4.28 ng/ml，CA199 4.70 U/ml。纖維結(jié)腸鏡5n 進(jìn)鏡至距肛緣約8cm，見環(huán)周腫物堵塞腸腔，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)。n 腫物質(zhì)脆，易出血，多點(diǎn)活檢。n 病理：直腸高分化腺癌。經(jīng)直腸超聲6n 腫物下緣距肛門約100mm，因腸腔狹窄無(wú)法繼續(xù)置入探頭。n 直腸壁局限性增厚，呈實(shí)性腫物，幾乎累及腸壁全周（uT3），最厚處約12mm，位置固定，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)部呈均勻低回聲，局部累及腸周脂肪組織。CDFI：腫塊內(nèi)部及周邊見稍豐富血流信號(hào)。n 所見腸壁周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)回聲，CDFI未見

4、明顯異常血流信號(hào)。胸腹盆增強(qiáng)CT7n 直腸中上段腸壁不規(guī)則增厚，累及腸壁全周，呈軟組織腫塊突向腔內(nèi)，最厚處達(dá)12mm，局部腸腔狹窄，腫塊下緣距肛緣約74mm，累及腸管約51mm，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。病變段腸管外緣毛糙，見條索狀影，未明顯侵犯周圍器官。直腸上動(dòng)脈旁見一腫大淋巴結(jié)，短徑約7mm。未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。盆腔增強(qiáng)MR8n 直腸上段腸壁增厚，最大層面約11mm，縱徑約46mm，病變環(huán)繞腸管3/4全周，遠(yuǎn)端距肛緣約11mm。平掃呈等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后呈欠均勻明顯強(qiáng)化。病變浸潤(rùn)腸壁全層，并呈結(jié)節(jié)、條索樣突出于直腸系膜內(nèi)，最明顯處大于5mm，與腹膜返折及毗鄰器官分界清晰。直腸上動(dòng)脈

5、旁見2枚短徑5mm淋巴結(jié)，最大短徑約7mm。思考題29臨床診斷？直腸上段癌 cT3（壁外浸潤(rùn)深度5mm）N1bM0，IIIB期。高血壓病II級(jí)。治療方案？直腸腺癌病理診斷明確，cT3N1M0，指南建議新輔助放化療?；颊呤中g(shù)意愿強(qiáng)烈，要求先行手術(shù)。手術(shù)方案10n 2017年10月13日行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（低前切除）。n 全直腸系膜切除（TME）。n 吻合口距肛緣約5cm，距齒狀線約1cm。n 未行回腸造口。Cormans Colon and Rectal Surgery,6ed.2012 術(shù)后病理（大體）11n（中央淋巴結(jié)）送檢灰紅色結(jié)節(jié)3枚，直徑0.30.6cm。（中間淋巴結(jié)）送檢灰紅色結(jié)節(jié)

6、7枚，直徑0.20.6cm。（腸旁淋巴結(jié)）送檢灰紅色結(jié)節(jié)2枚，直徑均0.5cm。n（腸上淋巴結(jié)）送檢灰紅色結(jié)節(jié)6枚，直徑0.20.6cm。（近端）送檢灰紅色組織一塊，直徑2cm。6.（遠(yuǎn)端）送檢灰紅色組織一塊，直徑1.8cm。n（直腸腫瘤切除標(biāo)本）送檢腸管一段，長(zhǎng)16cm，距一切緣4cm，另一切緣7.5cm處見一潰瘍型腫物，大小4cmx3.5cm，切面灰白色，質(zhì)中，腫物浸潤(rùn)深度0.1cm，其余腸粘膜面可見4枚粘膜凸起，一枚息肉，直徑0.20.5cm，上附腸系膜組織一塊，大小16cmx7cmx1cm。術(shù)后病理（鏡下）12n（中央淋巴結(jié)）淋巴結(jié)3枚，均未見癌轉(zhuǎn)移（0/3）。（中間淋巴結(jié)）淋巴結(jié)5枚

7、，均未見癌轉(zhuǎn)移（0/5）。（腸旁淋巴結(jié)）淋巴結(jié)4枚，均未見癌轉(zhuǎn)移（0/4）。（腸上淋巴結(jié)）淋巴結(jié)5枚，均未見癌轉(zhuǎn)移（0/5）。n（近端）腸壁組織，未見癌累及。（遠(yuǎn)端）腸壁組織，未見癌累及。n（直腸腫瘤切除標(biāo)本）直腸中分化腺癌，級(jí)，浸潤(rùn)至漿膜下脂肪組織內(nèi)（T3），腫瘤間質(zhì)內(nèi)見大量淋巴細(xì)胞聚集，伴淋巴濾泡形成，脈管內(nèi)見癌栓，神經(jīng)束未見癌浸潤(rùn)，另見腸系膜淋巴結(jié)3枚，均見癌轉(zhuǎn)移（3/3），息肉為管狀腺瘤，環(huán)周切緣未見癌累及。n 免疫組化：Ki-67約60%腫瘤細(xì)胞（+），CK20(+)，CDX2(+)，CK7(-)，HER2（-），Braf（-），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2(+)。思考題313n 術(shù)后診斷？直腸上段中分化腺癌pT3N1bM0,IIIB期 高血壓病II級(jí)03n 復(fù)查計(jì)劃？問(wèn)診，直腸指檢，腫瘤標(biāo)記物術(shù)后第12年：每36個(gè)月術(shù)后第35年：每6個(gè)月 胸腹盆增強(qiáng)CT：每6個(gè)月 纖維結(jié)腸鏡：術(shù)后1年n 后續(xù)治療？FOLFOX方案化療1012程（未行新輔助治療）