人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第三十三章 急性化膿性腹膜炎 第三節(jié) 腹腔間隔室綜合征

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1、腹腔間隔室綜合征第三節(jié)重點難點熟悉了解掌握腹腔間隔室綜合征的病理生理機制，分級，臨床表現(xiàn)不同程度下腹腔間隔室綜合征的臨床表現(xiàn)，及對應(yīng)治療腹內(nèi)壓的測量，腹內(nèi)壓升高的病理、生理原因，腹內(nèi)壓變化對病人預(yù)后的影響1.腹內(nèi)壓（intraabdominal pressure，IAP）：腹腔內(nèi)的穩(wěn)態(tài)壓力 腹高壓（intraabdominal hypertension，IAH）指持續(xù)或反復(fù)的IAP病理性升高 12mmHg。腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）：IAH 20mmHg，并且合并至少1個器官功能衰竭（一）相關(guān)定義2.多間隙綜合征：2個或2個以上解剖

2、部位的間隙壓力增高的狀態(tài) 外科學(xué)（第9版）一、腹腔間隔室綜合征腹壁型：腹壁外來的擠壓，氣囊抗休克服的擠壓燒傷焦伽加壓關(guān)腹或腹壁缺損，巨大切口疝修復(fù)腹膜型：主要是腹腔體積的增加如肝脾破裂出血，腸梗阻，小兒巨結(jié)腸，腹腔填塞，重癥胰腺炎，均可引起腹內(nèi)壓升高腹膜后型：骨盆骨折，出血，水腫引起腹膜體積增加從而導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高（二）病因外科學(xué)（第9版）壓力（mmHg）定義Grade 1215 大多 ICU病人常見Grade 1620 腹腔內(nèi)高壓Grade III 2125 危險的 IAH-建議開始非創(chuàng)傷性的干預(yù)Grade 25 強烈提示ACS-剖腹減壓伴隨對腹腔內(nèi)壓力增高對器官功能的影響，對腹腔內(nèi)高壓的定義

3、基準(zhǔn)已經(jīng)下調(diào)（三）腹內(nèi)壓分級外科學(xué)（第9版）（四）病理生理機制外科學(xué)（第9版）腹腔間隔室綜合征臨床表現(xiàn)腹腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致：靜脈回心血流量減少導(dǎo)致大靜脈塌陷受壓胸腔內(nèi)壓力（ITP）增高后產(chǎn)生多種負性心肌效應(yīng) 結(jié)果：心臟輸出量減少引起全身血管阻力增加心臟負荷增加組織灌注降低，混合血血氧飽和度ScvO2降低CVP 和 PAWP升高，但并不能反應(yīng)真正的右心室前負荷水平心臟供血不足導(dǎo)致心臟驟停（四）病理生理機制心臟外科學(xué)（第9版）腹腔間隔室綜合征病理生理機制IAP增加導(dǎo)致：膈肌抬高導(dǎo)致肺容量減少，胸廓順應(yīng)性變差，變得“僵硬”，肺泡充氣不良，組織間液增加（淋巴回流受阻）結(jié)果：胸內(nèi)壓增高氣道峰壓增加，潮氣量

4、減少間質(zhì)水腫、肺充氣不良、低氧血癥、高碳酸血癥機械通氣相關(guān)性肺損傷/氣壓傷細胞因子釋放 前炎癥反應(yīng)ARDS（四）病理生理機制肺外科學(xué)（第9版）IAH正常IAH與正常比較腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致：腸系膜靜脈和毛細血管受壓/充血心輸出到胃腸道血流量減少 結(jié)果：腸道灌注減少，水腫和滲出增加缺血、壞死、細胞因子釋放、中性粒細胞趨化聚集細菌易位SIRS發(fā)生發(fā)展腹腔內(nèi)液體進一步增加（四）病理生理機制胃腸外科學(xué)（第9版）腹腔內(nèi)壓力增加導(dǎo)致：腎靜脈和實質(zhì)受壓心臟輸出到腎臟血流量減少結(jié)果：腎血流量減少腎充血水腫腎小球濾過率降低（GFR）腎衰、少尿/無尿 （四）病理生理機制腎外科學(xué)（第9版）后腹膜血腫腎臟受壓，病人無尿變得

5、扁平的下腔靜脈CT表現(xiàn)腹腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致：胸內(nèi)壓增高上腔靜脈壓力增高導(dǎo)致回胸腔血流降低結(jié)果：中心靜脈壓增高顱內(nèi)壓增高 大腦灌注壓降低腦水腫，腦缺氧，腦損傷-Maryland 休克創(chuàng)傷中心對顱內(nèi)壓頑固升高的病人均常規(guī)實施開腹減壓手術(shù)（四）病理生理機制中樞神經(jīng)系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）（五）IAH的測量IAH的測量包括直接測量和間接測量法，直接測量法由于其操作的有創(chuàng)性，不常規(guī)應(yīng)用于臨床檢測。間歇性IAP測量的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)膀胱注入最多25ml無菌生理鹽水測得 外科學(xué)（第9版）IAH的測量 非手術(shù)治療 增加腹壁順應(yīng)性：應(yīng)用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物迅速增加腹壁順應(yīng)性，協(xié)調(diào)呼吸輔助肌。排空胃腸道：胃腸道引流、灌腸或內(nèi)鏡減壓，可

6、用于治療中度IAH 神經(jīng)肌肉阻滯劑 解除腹腔占位損害：經(jīng)皮穿刺引流等是一種極為有效的降低IAP的技術(shù)，如果是腫瘤等實體病變，則需手術(shù)治療 改變體位、優(yōu)化液體復(fù)蘇、調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)等（六）臨床治療外科學(xué)（第9版）手術(shù)治療 腹腔開放：當(dāng)IAH20mmHg且合并新發(fā)的器官功能障礙，即可腹腔開放（六）臨床治療外科學(xué)（第9版）腹腔開放本節(jié)介紹了腹腔間隔室綜合征，多見于創(chuàng)傷、燒傷等病因?qū)е碌母贡陧槕?yīng)性下降、腹腔內(nèi)容物增加及腹膜后壓迫導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增加，這一類疾病通常起病隱匿，但是發(fā)展迅速，一旦出現(xiàn)癥狀，通常已極為危險。因此，需要在早期就進行風(fēng)險評估，針對性的處理相關(guān)癥狀，預(yù)防疾病進一步發(fā)展。除此外，本章重點介紹了腹腔間隔室綜合征的病理生理特點，在不同情況下，需要進行因地制宜的處理