人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第三十三章 急性化膿性腹膜炎 案例分析-膈下膿腫

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1、1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史2（1）病史摘要 病人，男，49歲，腹痛、腹脹、發(fā)熱半月，皮膚黃染1周，既往膽囊結(jié)石、膽管炎病史十余年。（2）主訴 腹痛、腹脹、發(fā)熱半月，皮膚黃染 1周。01體格檢查3體溫：39，心率100次/分，呼吸32次/分，BP：100/60mmHg，腹部膨隆，未見(jiàn)明顯胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，右側(cè)中上腹腹部腹肌稍緊張，有壓痛，反跳痛，未捫及包塊，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音不亢進(jìn)。墨菲征陽(yáng)性。02輔助檢查4（1）實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能提示：ALT 50U/L，TBil 60mol/L，Dbil 48mol/L。血常規(guī)：WBC

2、：23109/L03（2）多普勒超聲檢查 膽囊壁增厚欠光滑、膽囊腔內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)小結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管下端因腸脹氣而顯示不清。（3）腹部X線檢查 右膈下可見(jiàn)占位陰影，內(nèi)含液氣平面。思考題5（1）簡(jiǎn)述該病人的診斷及診斷依據(jù)。（2）簡(jiǎn)述該病人的治療方案。04解題思路61.簡(jiǎn)述該病人的診斷及診斷依據(jù)。診斷為：急性化膿性梗阻性膽管炎合并右膈下膿腫。診斷依據(jù)：1.病人具有Charcot三聯(lián)征：發(fā)熱、黃疸、右上腹部疼痛。2.腹部B超提示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊壁增厚欠光滑、膽囊腔內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)小結(jié)石；腹部平片提示：右側(cè)膈下可見(jiàn)占位性病變，并有液氣平面?？紤]膈下膿腫可能。3.血生化提示：膽紅素升高以直接膽紅素

3、升高為主（DBil/Tbil0.6），考慮梗阻性黃疸可能性大。血常規(guī)檢測(cè)中白細(xì)胞總數(shù)明顯升高。05解題思路72.簡(jiǎn)述該病人的治療方案。膈下膿腫主要采用手術(shù)治療。近年來(lái)，采用經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，亦取得了較好的治療效果。同時(shí)要加強(qiáng)支持治療，包括補(bǔ)液、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持和抗生素的應(yīng)用。本病例基礎(chǔ)疾病為急性化膿性梗阻性膽管炎，本病的治療原則首先應(yīng)解除膽道梗阻，引流膽汁。本病例治療方案如下：（1）行B超引導(dǎo)下右膈下膿腔穿刺引流術(shù)+進(jìn)皮肝穿刺引流術(shù)或ERCP+鼻膽管引流術(shù)，對(duì)引流膽汁及膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，每日應(yīng)用抗生素或生理鹽水進(jìn)行膽道或膿腔沖洗；（2）首先應(yīng)用廣譜抗生素，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素；（3）予以解痙、護(hù)肝、止痛、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療；（4）待膈下膿腫及膽管炎病情好轉(zhuǎn)，擇期行膽囊切除+膽道探查術(shù)。05