《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 肝疾病》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 肝疾?。?8頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、 作者:沈鋒單位:海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院第三十八章 肝疾病第一節(jié) 解剖生理概要第二節(jié) 偶然發(fā)現(xiàn)的肝腫塊第三節(jié) 肝 膿 腫第四節(jié) 肝棘球蚴病第五節(jié) 原發(fā)性肝惡性腫瘤第六節(jié) 轉(zhuǎn)移性肝腫瘤第七節(jié) 肝良性腫瘤第八節(jié) 肝 囊 腫解剖生理概要第一節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握肝臟的基本解剖肝臟的生理功能肝臟的顯微結(jié)構(gòu)外科學(xué)（第9版）一、肝臟的解剖（一）肝臟的位置與毗鄰 1.位置肝臟大部分位于右側(cè)膈下和季肋深面小部分橫過(guò)腹中線達(dá)左上腹2.毗鄰膈面呈凸形，大部分與膈肌相貼附臟面較扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié) 腸肝曲，以及右側(cè)腎和腎上腺相毗鄰肝臟的位置與毗鄰?fù)饪茖W(xué)（第9版）一、肝臟的解剖（二）肝臟的韌帶1.膈面
2、：鐮狀韌帶 冠狀韌帶 左三角韌帶 肝圓韌帶 右三角韌帶2.臟面：肝胃韌帶 肝十二指腸韌帶肝外面觀（膈面和臟面觀）（三）肝蒂與肝門1.肝蒂：肝十二指腸韌帶及其所包含的結(jié)構(gòu)，包括：門靜脈、膽總管、肝固有動(dòng)脈以及淋巴管和神經(jīng)2.肝門：（1）第一肝門：位于肝臟面的“H”形的橫溝內(nèi)，是 肝蒂進(jìn)入肝臟之凹陷處（2）第二肝門：左、中、右三條肝靜脈匯入下腔靜脈的入口處（3）第三肝門：肝后方數(shù)支肝短靜脈匯入下腔靜脈處 一、肝臟的解剖外科學(xué)（第9版）肝外面觀（膈面和臟面觀）肝的分段外科學(xué)（第9版）肝的分區(qū)左葉左外葉左內(nèi)葉上段下段右葉右前葉右后葉上段下段上段下段尾狀葉段段段段段段段段一、肝臟的解剖（四）分區(qū)與分段外
3、科學(xué)（第9版）1.肝小葉 中央靜脈：肝小葉中央的小靜脈 肝細(xì)胞索：圍繞中央靜脈放射性排列的單層肝細(xì)胞索 肝血竇：肝細(xì)胞索之間的間隙 膽小管：肝細(xì)胞相鄰面的質(zhì)膜局部凹陷2.門管區(qū) 小葉間動(dòng)脈 小葉間靜脈 小葉間膽管二、肝臟的顯微結(jié)構(gòu)肝小葉顯微結(jié)構(gòu)圖1.分泌膽汁2.代謝功能3.凝血功能4.解毒作用5.吞噬或免疫作用6.其他作用：肝臟的再生等外科學(xué)（第9版）三、肝臟的生理作用偶然發(fā)現(xiàn)的肝腫塊第二節(jié)是指在例行健康體檢時(shí)，或因其他臟器（如腎臟、膽囊等）疾病進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)所發(fā)現(xiàn)的腫塊 影像學(xué)稱之為肝臟占位性病變（space-occupy lesion)一、定義外科學(xué)（第9版）良性病變惡性腫瘤1.肝囊腫1
4、.肝細(xì)胞癌2.肝血管瘤2.膽管細(xì)胞癌3.局灶性結(jié)節(jié)性增生 3.膽囊癌4.肝腺瘤4.轉(zhuǎn)移性肝癌5.肝囊腺瘤 5.肝肉瘤6.肝膿腫6.類癌肝轉(zhuǎn)移 二、類型外科學(xué)（第9版）1.詢問病史腹痛體重減輕肝病史飲酒史輸血史口服避孕藥（女性）個(gè)人或家庭癌癥史 三、規(guī)范診療程序2.體格檢查鞏膜黃染肝腫大脾腫大門脈高壓癥相關(guān)體征外科學(xué)（第9版）3.血液檢查血常規(guī)肝功能檢查肝炎相關(guān)指標(biāo)篩查腫瘤標(biāo)志物 三、規(guī)范診療程序4.影像檢查超聲首選CT、MRI檢查、肝動(dòng)脈造影常用手段標(biāo)記紅細(xì)胞核素掃描偶爾應(yīng)用幫助診斷？5.影像引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢如果所有影像學(xué)檢查都不能明確診斷，可考慮行此檢查 但如疑為血管瘤或局灶性結(jié)節(jié)性增生
5、（FNH）時(shí)不提倡做肝活檢出血風(fēng)險(xiǎn)外科學(xué)（第9版）對(duì)于病變太小不能活檢或不能很好定位者 定期（36個(gè)月）超聲隨訪 觀察腫塊大小變化，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)結(jié)果，判斷病變性質(zhì) 必要時(shí)做腹腔鏡下肝活檢 外科學(xué)（第9版）肝活檢結(jié)果腺癌 轉(zhuǎn)移性腺癌？肝腺瘤癌變？肝臟囊腺癌？做如下檢查進(jìn)一步鑒別：結(jié)腸鏡 食管胃十二指腸內(nèi)鏡（EGD）胸部CT胰腺CT前列腺（男性）乳房和婦科（女性）檢查，等 外科學(xué)（第9版）手術(shù)切除*輔助化療偶然發(fā)現(xiàn)的肝腫塊CT、MRI、血管造影；肝功能、AFP、CEA肝腺瘤或局灶性結(jié)節(jié)性增生肝血管瘤不可切除可切除TACE、射頻或微波消融，肝移植？*輔助化療腫瘤巨大或有明顯癥狀腫瘤較小或無(wú)癥狀
6、定期隨訪觀察無(wú)癌癥史有癌癥史轉(zhuǎn)移性肝癌原發(fā)性肝癌 診治流程圖外科學(xué)（第9版）肝 膿 腫第三節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握細(xì)菌性肝膿腫的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫的鑒別診斷阿米巴肝膿腫的手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）（一）病因1.膽道：結(jié)石、腫瘤、膽囊炎、膽腸吻合、內(nèi)鏡膽道操作等2.門靜脈：闌尾炎、憩室炎、結(jié)腸癌、腸穿孔、炎癥性腸病等3.肝動(dòng)脈：心內(nèi)膜炎、骨髓炎等4.直接蔓延：毗鄰器官或組織的感染灶5.創(chuàng)傷：開放或閉合腹部損傷、化療栓塞、射頻消融等6.隱源性 一、細(xì)菌性肝膿腫 外科學(xué)（第9版）外科學(xué)（第9版）（二）臨床表現(xiàn)1.寒戰(zhàn)、高熱：最常見，體溫高達(dá)39402.肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍
7、痛、脹痛3.肝腫大4.全身癥狀：惡心、嘔吐、乏力、體重下降、黃疸等 一、細(xì)菌性肝膿腫 外科學(xué)（第9版）（三）診斷1.感染病史 糖尿病史、膽道感染病史等2.實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查血常規(guī)、血生化、B超、CT、MRI等3.病原學(xué)檢查穿刺液培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽(yáng)性 一、細(xì)菌性肝膿腫 外科學(xué)（第9版）（三）診斷（輔助檢查）1.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞,C反應(yīng)蛋白,谷丙轉(zhuǎn)氨酶 等2.影像學(xué)檢查 B超：首選，陽(yáng)性診斷率可達(dá)96%以上 CT：更易發(fā)現(xiàn)多發(fā)小膿腫 MRI：對(duì)存在膽道疾病的診斷幫助較大 X線：可見右膈頂抬高、胸腔積液、肺底肺不張 一、細(xì)菌性肝膿腫 增強(qiáng)CT見肝膿腫壁明顯強(qiáng)化，環(huán)狀帶外科學(xué)（第9版）（四）鑒別診斷細(xì)菌
8、性肝膿腫阿米巴性肝膿腫年齡（歲）502040病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病多見糖尿病病史繼發(fā)于阿米巴痢疾后少見糖尿病病史癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身中毒癥癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱，部分病人可有黃疸起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗，黃疸少見血液化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞可明顯增加，常見膽紅素升高，血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，如無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血清學(xué)阿米巴抗體檢測(cè)陽(yáng)性糞便檢查無(wú)特殊部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊膿液多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌大多為棕褐色膿液，無(wú)臭味，鏡檢有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無(wú)混合感染，涂片和培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌診斷性治療抗阿米巴藥物治療無(wú)效抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉 一、細(xì)菌性肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別外科學(xué)（第9版）（五）治療 原則：充分引流、合理使用抗生素、治療原發(fā)病1.全身支持治療：營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)失衡，可視病情應(yīng)用全血、血漿或白蛋白2.抗生素治療：大劑量、足療程；未確定病原菌時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素治療 3.經(jīng)皮膿腫穿刺抽出膿液，或加置管引流4.手術(shù)治療經(jīng)腹切開引流：較大、有穿破可能或已穿破、膽源性、慢性肝葉切除：慢性厚壁、肝內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管狹窄繼發(fā)肝萎縮、多發(fā)性肝膿腫腹腔鏡手術(shù)治療5.中醫(yī)中藥治療 一、細(xì)菌性肝膿腫
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