人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第十五章 器官、組織和細(xì)胞移植

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1、 作者:張水軍單位:鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院第十五章 器官、組織和細(xì)胞移植器官、組織和細(xì)胞移植 作者:王偉林單位:浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一節(jié) 概述第二節(jié) 移植免疫第三節(jié) 移植器官的獲得與保存第四節(jié) 器官移植重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握器官的切取與保存供體的選擇、腎移植、肝移植、胰腺移植、心臟移植小腸移植、肺移植概述第一節(jié)（一）移植的概念l移植是指將一個(gè)個(gè)體有活力的細(xì)胞、組織或器官（移植物，graft）用手術(shù)或其他方法，植入到自體或另一個(gè)體的體內(nèi)，以替代或增強(qiáng)原有細(xì)胞、組織或器官功能的醫(yī)學(xué)技術(shù)。l提供移植物的個(gè)體被稱為供者或供體，而接受移植物的個(gè)體被稱為受者或受體。外科學(xué)（第9版）移植的概念與分類(lèi)（二）移植

2、的分類(lèi)l按植入部位不同原位移植 異位移植l按供、受體種系和基因關(guān)系同系移植同種異體移植異種移植l供體是否存活尸體供體移植活體供體移植 外科學(xué)（第9版）移植的概念與分類(lèi)l按植入移植物不同細(xì)胞移植 組織移植 器官移植l按供、受體是否為同一個(gè)體自體移植異體移植 年份術(shù)者內(nèi)容1818James Blundell臨床輸血1905Eduard Zirm角膜移植1954Joseph Murray腎臟移植1956E.Donnall Thomas骨髓移植1963Thomas Starzl肝臟移植1963James D.Hardy肺移植1964Ralph A.Deterling小腸移植1966William Ke

3、llyDick Lillehei胰腎聯(lián)合移植1967Christiaan Barnard心臟移植1968Denton Cooley心肺聯(lián)合移植歷史上的首次臨床移植外科學(xué)（第9版）移植免疫第二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握移植抗原的識(shí)別與免疫應(yīng)答排斥反應(yīng)的防治臨床排斥反應(yīng)的機(jī)制和分類(lèi)外科學(xué)（第9版）一、排斥反應(yīng)，移植抗原的識(shí)別與免疫應(yīng)答排斥反應(yīng)是指同種（異體）移植排斥反應(yīng)，臨床移植多屬此類(lèi)型，本質(zhì)是受體免疫系統(tǒng)與供體移植物相互作用而產(chǎn)生的特異性免疫應(yīng)答。（一）移植抗原1.主要組織相容性復(fù)合體抗原；2.次要組織相容性抗原；3.其他參與排斥反應(yīng)的抗原:包括ABO血型抗原和組織特異性抗原等。外科學(xué)（第9版）二

4、、移植抗原的識(shí)別與免疫應(yīng)答（二）移植抗原的識(shí)別l直接識(shí)別是受體的同種反應(yīng)性T細(xì)胞直接識(shí)別供體APC表面抗原肽-同種異體MHC復(fù)合物，并產(chǎn)生免疫應(yīng)答。l間接識(shí)別是指供體移植物的脫落細(xì)胞或抗原經(jīng)受體APC攝取、加工后，以供體抗原肽-受體MHC分子復(fù)合物的形式提呈給受體T細(xì)胞，使之活化。外科學(xué)（第9版）二、移植抗原的識(shí)別與免疫應(yīng)答（三）免疫應(yīng)答包括T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)和B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)。T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答在同種移植排斥反應(yīng)發(fā)揮關(guān)鍵作用。T細(xì)胞的活化需要兩個(gè)信號(hào)同時(shí)存在。第一信號(hào)是指T細(xì)胞抗原受體（TCR）識(shí)別抗原提呈細(xì)胞（APC）或靶細(xì)胞提呈的抗原肽和MHC分子復(fù)合物，由CD3分子

5、向胞漿傳遞第一個(gè)活化信號(hào)；第二信號(hào)是指在T細(xì)胞和APC（或靶細(xì)胞）之間協(xié)同刺激分子的相互作用，如T細(xì)胞表面的CD28與APC表面的B7分子相結(jié)合，向T細(xì)胞傳遞第二個(gè)活化信號(hào)。共刺激分子介導(dǎo)T細(xì)胞活化的第二信號(hào)。一些細(xì)胞因子也參與T細(xì)胞的增殖與分化，稱為T(mén)細(xì)胞活化的第三信號(hào)（細(xì)胞因子信號(hào)），比如IL-2缺乏將導(dǎo)致T細(xì)胞活化后凋亡。T細(xì)胞活化的信號(hào)通路外科學(xué)（第9版）三、臨床排斥反應(yīng)的分類(lèi)宿主抗移植物反應(yīng) 超急性排斥反應(yīng)由于受體預(yù)先存在抗供體抗原的抗體所致，是由抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)；急性排斥反應(yīng)是臨床最常見(jiàn)的一種排斥反應(yīng)，細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)均發(fā)揮重要作用；慢性排斥反應(yīng)，目前其發(fā)生機(jī)制尚不完全

6、清楚。移植物抗宿主反應(yīng) 常見(jiàn)于骨髓（造血干細(xì)胞）移植和小腸移植。外科學(xué)（第9版）四、排斥反應(yīng)的防治1.組織配型：ABO血型配合，HLA配型，群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）檢測(cè)和淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)；2.受者的預(yù)處理：除去受體血液內(nèi)預(yù)存的特異性抗體；3.免疫抑制劑的應(yīng)用：抗淋巴細(xì)胞的免疫球蛋白制劑，糖皮質(zhì)激素，抗增殖類(lèi)藥物，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，mTOR抑制劑；4.移植后的免疫監(jiān)測(cè)：免疫抑制藥物（CsA、TAC、RAP等）的血藥濃度，淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)、百分比和功能，免疫分子水平等。移植器官的獲取第三節(jié)移植器官的來(lái)源可分為尸體器官和活體器官。尸體器官是目

7、前國(guó)內(nèi)移植器官的主要來(lái)源。（一）器官的捐獻(xiàn)1.盡量選擇年齡較輕的供者；2.供肺、胰腺者不超過(guò)55歲；3.供心臟、腎、肝者分別不超過(guò)60歲、65歲、70歲；4.原則上供移植用的器官（尤其是肝）體積應(yīng)和受體切除的器官匹配。外科學(xué)（第9版）一、供體的選擇（二）器官的選擇5.下列情況禁忌作為器官移植的供體：（1）已知有全身性感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)性或尚未徹底治愈；（2）人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染；（3）惡性腫瘤（腦原發(fā)性惡性腫瘤除外）。慎重采用乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有相關(guān)臟器病史者的器官。有丙型肝炎病史供體的腎可用于曾患丙型肝炎的受體。外科學(xué)（第9版）（二）器官的選擇6.按移植免疫學(xué)的要求來(lái)篩

8、選供、受體：（1）ABO血型測(cè)定：同種異體間的移植通常需滿足血型相同或符合輸血原則。（2）淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)：指受體的血清與供體淋巴細(xì)胞之間的配合試驗(yàn)，為臨床移植前必須。淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)10或?yàn)殛幮圆拍苁┬心I移植。（3）HLA配型：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)要求檢測(cè)供體與受體類(lèi)抗原HLA-A、B位點(diǎn)，類(lèi)抗 原HLA-DR位點(diǎn)。HLA-A、B和DR不相匹配的情況影響器官移植的效果。外科學(xué)（第9版）（二）器官的選擇獲得器官的過(guò)程主要包括切開(kāi)探查、原位灌注、切取器官、保存器官和運(yùn)送。為保證器官活力，應(yīng)縮短熱缺血和冷缺血時(shí)間、低溫保存、避免細(xì)胞腫脹和生化損傷。熱缺血時(shí)間：是指器官?gòu)墓w血液循環(huán)停止或局部血供中

9、止到冷灌注開(kāi)始的間隔時(shí)間，這一期間對(duì)器官的損害最為嚴(yán)重，一般不應(yīng)超過(guò)10分鐘。冷缺血時(shí)間：是指從供體器官冷灌注到移植后血供開(kāi)放前所間隔的時(shí)間，包括器官保存階段。（一）獲取器官外科學(xué)（第9版）二、器官的切取與保存1.UW（the University of Wisconsin solution）：陽(yáng)離子濃度與細(xì)胞內(nèi)液相似，為仿細(xì)胞內(nèi)液型；2.HTK（histidinetryptophan-keto glutarate）：非細(xì)胞內(nèi)、外液型；3.Hartmann：由乳酸林格液加清蛋白組成，為細(xì)胞外液型。外科學(xué)（第9版）（二）常用的灌注液器官移植第四節(jié)在臨床各類(lèi)器官移植中療效最顯著。親屬活體供腎腎移植

10、效果明顯優(yōu)于尸體供腎。腎衰竭病人越早接受透析，移植腎存活率越高；而透析時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)生移植腎延遲復(fù)功的比例越高，所以應(yīng)盡早腎移植。（一）腎移植的適應(yīng)證 進(jìn)展到慢性腎衰竭（尿毒癥）期的各種腎病。（二）腎移植術(shù)式 移植腎放在腹膜后的髂窩，腎動(dòng)脈與髂內(nèi)或髂外動(dòng)脈吻合，腎靜脈與髂外靜脈吻合，輸尿管經(jīng)過(guò)一段膀胱漿肌層形成的短隧道與膀胱粘膜吻合，以防止尿液回流。外科學(xué)（第9版）一、腎移植外科學(xué)（第9版）腎移植（一）肝移植的適應(yīng)證 原則上為進(jìn)行性、不可逆性和致死性終末期肝病，且無(wú)其他有效的治療方法，病人預(yù)期生存期低于一年的肝良惡性病變。1.良性病變有病毒性或酒精性肝硬化失代償期、暴發(fā)性肝功能衰竭、先天性膽

11、道閉鎖、肝豆?fàn)詈俗冃缘取?.惡性病變包括原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌等，符合移植標(biāo)準(zhǔn)的肝癌肝移植受體，其5年存活率接近良性病變的受體。（二）肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)際上主要使用米蘭標(biāo)準(zhǔn)和杭州標(biāo)準(zhǔn)。米蘭標(biāo)準(zhǔn)即單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)5cm，或腫瘤數(shù)目少于3個(gè)且最大直徑不超過(guò)3cm，無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移。外科學(xué)（第9版）二、肝移植（三）肝移植經(jīng)典術(shù)式1.原位肝移植：將受體下腔靜脈連同肝一并切除，并將供肝作原味吻合。2.背馱式肝移植：保留受體下腔靜脈，將受體的肝靜脈合并成形后與供體的肝上下腔靜脈作吻合。3.改良背馱式肝移植：把供肝的下腔靜脈和受體的三支肝靜脈開(kāi)口，分別擴(kuò)大成相同形狀的三角形開(kāi)口進(jìn)行吻合，有利于流

12、出道的暢通。外科學(xué)（第9版）二、肝移植外科學(xué)（第9版）肝移植（一）胰腺移植的分類(lèi)同期胰腎聯(lián)合移植腎移植后胰腺移植單純胰腺移植（二）胰腺移植的適應(yīng)證晚期糖尿病，尤其是并發(fā)尿毒癥的病人（三）移植胰腺的外分泌處理方式1.腸道引流：將移植胰置于腹腔內(nèi)，移植胰帶節(jié)段十二指腸與受體空腸吻合2.膀胱引流：采用帶節(jié)段十二指腸或十二指腸乳頭袖片與膀胱吻合外科學(xué)（第9版）三、胰腺移植外科學(xué)（第9版）胰腺移植（一）小腸移植的適應(yīng)證各種病因?qū)е滦∧c廣泛切除引起的短腸綜合征，且不能很好耐受營(yíng)養(yǎng)支持者。（二）小腸移植的術(shù)式僅為短腸綜合征，可行單獨(dú)小腸移植；如并發(fā)肝衰竭，則可行肝-小腸聯(lián)合移植；少數(shù)病人可行全消化道的多器官

13、聯(lián)合移植（同時(shí)植入肝、胃、胰腺、十二指腸、小腸，還可包括部分結(jié)腸）。外科學(xué)（第9版）四、小腸移植（一）肺移植的適應(yīng)證終末期肺病如肺氣腫、肺纖維化、肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥等，不適于藥物和其他手術(shù)治療或治療失敗者。（二）肺移植的術(shù)式單肺移植、序貫式雙肺移植、肺葉移植、肺減容后移植和心肺聯(lián)合移植等。外科學(xué)（第9版）五、肺移植（一）心臟移植的適應(yīng)證經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的廣泛心肌不可逆性損害，或先天性復(fù)雜性心臟畸形不適合外科手術(shù)矯正或矯正術(shù)無(wú)效者。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、艾森曼格綜合征，以及嚴(yán)重的心肌病、缺血性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等伴有不可逆性的肺或肺血管病變者可選擇作心肺聯(lián)合移植。（二）原位心移植的術(shù)式經(jīng)典法（standard HT）、全心法（total HT）、雙腔靜脈法（bi-venacava HT）目前雙腔靜脈法是國(guó)內(nèi)外的主流術(shù)式。外科學(xué)（第9版）六、心臟移植外科學(xué)（第9版）心臟移植臨床移植后排斥反應(yīng)多屬同種異體移植排斥反應(yīng)。T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)在同種移植排斥反應(yīng)發(fā)揮核心作用，T細(xì)胞通過(guò)直接識(shí)別與間接識(shí)別兩種途徑識(shí)別移植抗原，對(duì)供體移植物產(chǎn)生的特異性免疫應(yīng)答。臨床常見(jiàn)的排斥反應(yīng)主要是宿主抗移植物反應(yīng)，分為超急性排斥反應(yīng)、急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)。排斥反應(yīng)的防治主要包括組織配型、免疫抑制和免疫監(jiān)測(cè)等。