人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第三章 案例分析-水、電解質(zhì)紊亂

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1、1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路01020304050506診療經(jīng)過現(xiàn)病史2 病人女性，21歲，學(xué)生。因“間歇性腹痛1年余，再發(fā)并加重2周”來我院就診。大約1年前，病人始感乏力、午后低熱、盜汗，后出現(xiàn)腹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為結(jié)核，并經(jīng)抗結(jié)核治療后癥狀好轉(zhuǎn)。近2周，病人感腹痛再次發(fā)作，較前加重，疼痛部位主要位于臍周及右下腹，性質(zhì)為隱痛，陣發(fā)性加劇，伴有腹脹、頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為含膽汁消化液。自本次發(fā)病以來，僅少量飲水，未進(jìn)食，睡眠差，精神萎靡，尿少，近3天肛門無排氣、排便。近1年來，體重下降約5kg。既往史無特殊。否認(rèn)其他傳染病史、手術(shù)史、外傷史、食物藥物過敏史。末次月

2、經(jīng)為入院前1周。否認(rèn)家族遺傳性、傳染性疾病史。01體格檢查3 體溫37.6、血壓95/60mmHg、脈搏102次/分、呼吸24次/分。病人面色蒼白，眼窩內(nèi)陷，皮膚彈性差。心肺未及明顯異常。腹部飽滿，未及胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右下腹壓痛明顯，無明顯肌緊張，可觸及10cm10cm的腫塊，界不清，活動(dòng)度差；肝腎區(qū)無叩擊痛，脾臟肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音弱；雙側(cè)腹股溝未及腫塊；直腸指診未及異常。02輔助檢查4血常規(guī)檢查：WBC：11.2 109/L，Hb：92g/L血生化檢查：ALB：30g/L，血鉀：3.5 mmol/L，血鈉：131mmol/L，血氯：90mmol/L腹部CT平掃：腹盆腔少

3、許積液，右下腹腫塊，小腸梗阻03診療經(jīng)過5入院診斷：結(jié)核性腹膜炎伴有腸梗阻治療經(jīng)過：予以急診剖腹探查，術(shù)后禁食，并連續(xù)做胃腸減壓5天，共引出3000ml消化液，平均每天靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖氯化鈉液）2500ml。術(shù)后2周，病人出現(xiàn)腹脹、心慌、軟弱無力、不能行走實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀：2.4 mmol/L、血鈉：140 mmol/L、血氯：88 mmol/L心電圖檢查：S-T段壓低、T波低平和增寬、有U波04思考題6一、病人發(fā)生了何種類型的水電解質(zhì)代謝紊亂？判斷依據(jù)是什么？二、導(dǎo)致上述水電解質(zhì)代謝紊亂的原因是什么？三、下一步的治療方案是什么？05解題思路7一、病人發(fā)生了何種類型的水電解質(zhì)代謝紊亂？判斷

4、依據(jù)是什么？（1）治療前等滲性脫水，判斷依據(jù)：頻繁嘔吐，腸梗阻、胃液抽吸為低血容量的原因；脈搏細(xì)速，血壓下降，面色蒼白，眼窩內(nèi)陷，尿少，均為低血容量表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查提示血鈉：131mmol/L。（2）治療后出現(xiàn)低鉀血癥，判斷依據(jù)：禁食，胃腸減壓5天，為低血鉀原因；術(shù)后液體治療時(shí)，未相應(yīng)的補(bǔ)鉀；病人出現(xiàn)心慌、腹脹、肌肉軟弱無力、不能行走等癥狀，為低鉀血癥的臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查提示血鉀2.4mmol/L；心電圖檢查顯示S-T段壓低、T波低平和增寬、有U波，為低血鉀心電圖表現(xiàn)。06解題思路8二、導(dǎo)致上述水電解質(zhì)代謝紊亂的原因是什么？（1）治療前等滲性脫水，原因：病人因腹痛、腹脹，不能正常飲食；頻繁嘔吐至大量消化液丟失，容易導(dǎo)致脫水；腸梗阻重要的病理生理改變，就是體液丟失，同樣可以導(dǎo)致病人脫水。（2）治療后低鉀血癥，原因：病人一直處于禁食狀態(tài)，無法經(jīng)口攝入鉀；且持續(xù)胃腸減壓，也導(dǎo)致鉀的丟失；術(shù)后液體治療時(shí)，未相應(yīng)的補(bǔ)鉀。這些因素共同作用，導(dǎo)致血鉀降低。06解題思路9三、下一步的治療方案是什么？病人的血鉀為2.4mmol/L，表面上丟失的是細(xì)胞外鉀，實(shí)際上機(jī)體已處于較嚴(yán)重的缺鉀狀態(tài)，要予以補(bǔ)充，由于病人處于禁食+胃腸減壓狀態(tài)，不能經(jīng)口補(bǔ)充，只能經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀。每日補(bǔ)鉀量為4080mmol，靜脈輸液中鉀濃度不宜超過40mmol/L，補(bǔ)鉀速度不宜過快，應(yīng)控制在20mmol/h以下。06