人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第四十四章 急腹癥的診斷與鑒別診斷 案例分析-膽管炎

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1、1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史2（1）病史摘要 男性，68歲。主訴“右上腹痛伴發(fā)熱40小時”。約40小時前病人無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，不向身體其他部位放射；伴寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高升至39；伴有惡心嘔吐1次，不伴嘔血黑便、腹瀉、便血等癥狀。既往：膽囊結(jié)石5年余；膽總管結(jié)石行ERCP術(shù)后3年余。01體格檢查3 病人神志萎靡，精神差，查體合作。皮膚鞏膜黃染，腹部平軟，無肌緊張，右上腹及中上腹壓痛，無反跳痛，未及明顯腫塊，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，Murphy征（+），腸鳴音3次/分，移動性濁音（-），直腸指診未及明顯占位

2、及包塊。T：39，P：120次/分，R：19次/分，BP：80/50mmHg 02輔助檢查03（1）CT：膽總管末端結(jié)石伴膽道系統(tǒng)重度擴(kuò)張，膽囊結(jié)石，膽囊炎。輔助檢查5（2）實(shí)驗室檢查血常規(guī)：WBC:14.31109/L，N:94.8%。肝功能：TB:88.7 mol/L，CB:69.1mol/L，Alb:32g/L，ALT:175U/L，AST:108U/L。其他炎癥標(biāo)志物：CRP:90mg/L，PCT：3.71ng/ml。03思考題6（1）結(jié)合已有資料，簡述病人目前的診斷及診斷依據(jù)。（2）在詢問病史后，應(yīng)進(jìn)行哪些檢查以進(jìn)一步明確診斷？（3）簡述治療原則。04解題思路71.結(jié)合已有資料，簡述

3、病人目前的診斷及診斷依據(jù)。（1）急性梗阻性化膿性膽管炎右上腹疼痛伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，低血壓和神智改變。TB，CB升高。CT見膽總管結(jié)石，膽總管擴(kuò)張。膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石病史。（2）膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎右上腹脹痛伴高熱。肝區(qū)叩擊痛，Murphy征（+）。CT可見膽囊結(jié)石，膽囊增大伴膽囊壁增厚毛糙。05解題思路82.在詢問病史后，應(yīng)進(jìn)行哪些檢查以進(jìn)一步明確診斷？（1）外科?？撇轶w。重點(diǎn)檢查神智狀態(tài)，生命體征，評估有無休克；檢查有無皮膚鞏膜黃染；檢查腹部情況，有無腹部壓痛、肌緊張。膽囊炎早期可有右上腹壓痛或叩痛，梗阻化膿時甚至可捫及腫大膽囊，可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。Murphy征陽性是急性膽囊炎的典型

4、體征。（2）實(shí)驗室檢查。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶。白細(xì)胞升高程度常與感染的嚴(yán)重性成正比。膽道系統(tǒng)梗阻可引起膽紅素的升高，肝功能損傷。尿常規(guī)白細(xì)胞及紅細(xì)胞升高可提示尿路感染。急性胰腺炎可伴有淀粉酶的升高。（3）輔助檢查。B超對肝膿腫、膽囊結(jié)石、膽囊炎及膽總管結(jié)石可提供較準(zhǔn)確的診斷；也可探查闌尾糞石、膿腫等。泌尿系結(jié)石可見腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張及結(jié)石影像。CT對實(shí)質(zhì)性臟器破裂，膽道梗阻擴(kuò)張，急性胰腺炎，急性闌尾炎，消化道穿孔，腸梗阻等的診斷具有重要作用。05解題思路9053.簡述治療原則。抗休克治療，建立通暢的靜脈通路，補(bǔ)充有效循環(huán)血量；必要時應(yīng)用升壓藥物?？股乜垢腥局委?。急診手術(shù)。膽總管切開減壓，取出結(jié)石解除梗阻，通暢引流膽道；膽囊切除。全身支持治療：止痛、解痙等。