人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第六章 第一、二、三節(jié)

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1、作者:黃宇光、閔蘇單位:北京協(xié)和醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第六章麻醉第一節(jié) 緒論第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥第三節(jié) 全身麻醉第四節(jié) 局部麻醉第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉第六節(jié) 麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理緒論第一節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握麻醉學(xué)的概念和范圍麻醉的起源麻醉學(xué)的發(fā)展史外科學(xué)第9版外科學(xué)第9版麻醉（anesthesia）一詞來(lái)源于希臘文，原意是感覺(jué)喪失，即指應(yīng)用藥物或其他方法使病人整體或局部暫時(shí)失去感覺(jué)，從而消除手術(shù)時(shí)的疼痛麻醉學(xué)的概念1846年美國(guó)牙科醫(yī)生Morton在美國(guó)麻省總醫(yī)院公開(kāi)演示了乙醚麻醉并獲得成功現(xiàn)代麻醉學(xué)的起源臨床麻醉、重癥治療、急救復(fù)蘇和疼痛治療，其中臨床麻醉是主要部

2、分現(xiàn)代麻醉學(xué)的范圍隨著外科手術(shù)及麻醉學(xué)的發(fā)展，麻醉不再局限于在手術(shù)室解決手術(shù)中的疼痛問(wèn)題，作為一個(gè)飛速發(fā)展的平臺(tái)學(xué)科，麻醉學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為內(nèi)容豐富的圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)1846年乙醚麻醉公開(kāi)表演麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥第二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握麻醉前評(píng)估的內(nèi)容，ASA分級(jí)，麻醉前準(zhǔn)備麻醉前用藥的目的和常用藥物麻醉前用藥的具體選擇外科學(xué)第9版外科學(xué)第9版麻醉前評(píng)估體格狀態(tài)評(píng)估分級(jí)合并疾病的麻醉前評(píng)估病史采集體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查麻醉前準(zhǔn)備糾正或改善病理生理狀態(tài)心理方面的準(zhǔn)備胃腸道的準(zhǔn)備麻醉用品、設(shè)備及藥品的準(zhǔn)備知情同意麻醉前用藥目的藥物選擇常用藥物外科學(xué)第9版一、麻醉前評(píng)估（一）病史采集（二）體格檢查1.全面細(xì)

3、致的體格檢查2.充分的氣道評(píng)估，具體包括面罩通氣和氣管插管條件評(píng)估兩部分3.對(duì)合并內(nèi)科疾病病人，應(yīng)進(jìn)行有針對(duì)性的相關(guān)系統(tǒng)查體1.詳細(xì)全面地了解病人的病史，特別注意過(guò)敏史，青光眼等病史2.對(duì)可能增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)的因素仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，采取措施防止并發(fā)癥3.有麻醉史的病人，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往麻醉用藥、方法及是否有并發(fā)癥等外科學(xué)第9版（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.最重要的檢查手段是病史和查體2.實(shí)際臨床工作中，多數(shù)診療常規(guī)建議對(duì)擇期手術(shù)病人完成血尿常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，感染指標(biāo)，心電圖及胸片等常規(guī)檢查3.對(duì)年齡較大，合并系統(tǒng)性疾病，實(shí)施復(fù)雜手術(shù)病人，應(yīng)針對(duì)其具體情況，完善相關(guān)特殊檢查，以充分評(píng)估手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防并發(fā)癥

4、一、麻醉前評(píng)估外科學(xué)第9版（四）體格狀態(tài)評(píng)估分級(jí)（ASAclassification）1.臨床常用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布的全身健康狀況分級(jí)2.級(jí)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性良好，風(fēng)險(xiǎn)性較?。杭?jí)病人的器官功能雖在代償范圍內(nèi)，但對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力減弱，風(fēng)險(xiǎn)性較大：級(jí)病人因器官功能代償不全，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性很大：級(jí)者為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)3.圍手術(shù)期死亡率與ASA分級(jí)關(guān)系密切（五）合并疾病的麻醉前評(píng)估根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的大小進(jìn)行充分評(píng)估，及時(shí)糾正可逆因素，使病人以最佳狀態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)一、麻醉前評(píng)估外科學(xué)第9版分級(jí)*標(biāo)準(zhǔn)體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常除外科疾病外，有輕度并存疾病

5、，功能代償健全并存疾病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)并存疾病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人確診為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)*急癥病例在相應(yīng)ASA分級(jí)后加注“急”或“E”，表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加 ASA病情分級(jí)和圍手術(shù)期死亡率外科學(xué)第9版二、麻醉前準(zhǔn)備（一）糾正或改善病理生理狀態(tài)（二）心理方面的準(zhǔn)備1.病人術(shù)前的緊張、焦慮或恐懼感可致中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮，對(duì)整個(gè)圍手術(shù)期產(chǎn)生影響2.對(duì)于過(guò)度緊張而難以自控者，應(yīng)配合藥物治療1.術(shù)前應(yīng)改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，一般要求血紅蛋白80g/L，血漿白蛋白30g/L，并糾正脫水、電解質(zhì)紊

6、亂和酸堿平衡失調(diào)2.對(duì)合并內(nèi)科疾病病人，對(duì)其嚴(yán)重程度做出正確評(píng)價(jià)，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科專(zhuān)家協(xié)助診治外科學(xué)第9版（三）胃腸道的準(zhǔn)備（四）麻醉用品、設(shè)備及藥品的準(zhǔn)備（五）知情同意1.擇期手術(shù)前應(yīng)常規(guī)排空胃，以避免反流誤吸、窒息和吸入性肺炎2.擇期手術(shù)病人，無(wú)論選擇何種麻醉方法，術(shù)前應(yīng)禁食至少68小時(shí)（根據(jù)食物種類(lèi)）：新生兒、嬰幼兒禁食至少46小時(shí)（根據(jù)食物種類(lèi)），禁飲2小時(shí)無(wú)論實(shí)施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、氣道管理設(shè)備和各種藥品向病人和（或）其家屬說(shuō)明將采取的麻醉方式、圍手術(shù)期可能發(fā)生的各種意外情況和并發(fā)癥、手術(shù)前后的注意事項(xiàng)等，并簽署知情同意書(shū)二、麻醉前準(zhǔn)備外科學(xué)第9版三、麻醉前用藥（一）目的（二）藥

7、物選擇1.根據(jù)麻醉方法和病情來(lái)選擇用藥的種類(lèi)、用量、給藥途徑和時(shí)間2.麻醉前用藥一般在麻醉前3060分鐘肌內(nèi)注射3.精神緊張者，可于手術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜催眠藥1.消除病人緊張、焦慮及恐懼的情緒：增強(qiáng)全身麻醉藥的效果，減少全麻藥的副作用：對(duì)不良刺激可產(chǎn)生遺忘作用2.提高病人的痛閾，緩解或解除原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛全身麻醉第三節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握全身麻醉的概念，氣管內(nèi)插管的目的和方法，全身麻醉的并發(fā)癥及其防治全身麻醉的常用方法，全身麻醉深度的判斷全身麻醉藥的臨床藥理特點(diǎn)外科學(xué)第9版外科學(xué)第9版1.抑制程度與血藥濃度有關(guān)2.藥物被代謝或排出，病人神志和各種反射逐漸恢復(fù)全身麻醉的概念麻醉藥對(duì)

8、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制完全可逆麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌內(nèi)注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身的痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱(chēng)為全身麻醉外科學(xué)第9版一、全身麻醉藥二、全身麻醉的實(shí)施三、呼吸道的管理四、全身麻醉的并發(fā)癥及其防治外科學(xué)第9版吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥肌肉松弛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥一、全身麻醉藥真正意義上的全身麻醉藥全身麻醉術(shù)中不可或缺的麻醉藥（一）吸入麻醉藥（inhalationanesthetics）指經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物可用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持1.理化性質(zhì)與藥理性能（1）吸入麻醉藥的強(qiáng)度以最低肺泡濃度（minim

9、umalveolarconcentration，MAC）衡量（2）MAC是指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度（3）吸入麻醉藥的強(qiáng)度與其油/氣分配系數(shù)成正比關(guān)系（4）吸入麻醉藥的可控性與其血/氣分配系數(shù)相關(guān)外科學(xué)第9版吸入麻醉藥的理化性質(zhì)外科學(xué)第9版藥物分子量油/氣血/氣代謝率（%）MAC（%）乙醚7465122.13.61.9笑氣441.40.470.004105氟烷1972242.415200.75恩氟烷184981.9251.7異氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.65232.0地氟烷168

10、18.70.420.026.02.影響肺泡藥物濃度的因素外科學(xué)第9版（1）通氣效應(yīng)（2）濃度效應(yīng)（3）心排出量（4）血/氣分配系數(shù)（5）麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（1）吸入麻醉藥的絕大部分由呼吸道排出，僅小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出（2）主要代謝場(chǎng)所是肝臟（3）藥物的代謝過(guò)程及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟和腎臟的功能都有不同程度的影響3.代謝和毒性外科學(xué)第9版4.常用吸入麻醉藥 麻醉性能較弱，臨床常與其他全麻藥復(fù)合應(yīng)用于麻醉維持，常用吸入濃度為50%70%麻醉性能較強(qiáng)，可用于麻醉誘導(dǎo)和維持，維持麻醉濃度為1.5%2.5%麻醉性能較弱，可用于麻醉誘導(dǎo)和維持：需要特殊的蒸發(fā)器（3）地氟烷（地氟醚，desfl

11、urane）（2）七氟烷（七氟醚，sevoflurane）（1）氧化亞氮（笑氣，nitrousoxide，N2O）（二）靜脈麻醉藥（intravenousanesthetics）外科學(xué)第9版1.指經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物2.與吸入麻醉藥相比，其優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，無(wú)環(huán)境污染，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低外科學(xué)第9版4.咪達(dá)唑侖（midazolam）5.右旋美托咪定（dexmedetomidine）臨床應(yīng)用于全麻靜脈誘導(dǎo)，可持續(xù)輸注與其他全麻藥復(fù)合應(yīng)用于麻醉維持，個(gè)體差異較大 臨床應(yīng)用于術(shù)前鎮(zhèn)靜，麻醉誘導(dǎo)和維持，亦可作為局麻輔助用藥和ICU病

12、人鎮(zhèn)靜用藥 臨床應(yīng)用于術(shù)中鎮(zhèn)靜，全麻輔助用藥，機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜3.丙泊酚（異丙酚，propofol）1.氯胺酮（ketamine）2.依托咪酯（乙咪酯，etomidate）對(duì)循環(huán)影響小，并輕度擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 臨床可用于全麻誘導(dǎo)，尤其是年老體弱和危重病人的麻醉 鎮(zhèn)痛作用顯著，臨床可用于全麻誘導(dǎo)及維持（三）肌肉松弛藥（musclerelaxants）外科學(xué)第9版 簡(jiǎn)稱(chēng)肌松藥，通過(guò)阻斷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)功能而使骨骼肌松弛 肌松藥只能使骨骼肌麻痹，不產(chǎn)生麻醉作用1.作用機(jī)制和分類(lèi)肌松藥主要在神經(jīng)肌肉接合部干擾正常的神經(jīng)肌肉興奮傳遞外科學(xué)第9版（2）非去極化肌松藥（nondepolarizingmuscler

13、elaxants）阻滯部位在神經(jīng)-肌肉接合部，占據(jù)突觸后膜上的乙酰膽堿受體神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少，但不能發(fā)揮作用出現(xiàn)肌松作用前沒(méi)有肌纖維成束收縮能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗（1）去極化肌松藥（depolarizingmusclerelaxants）使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)首次注藥后，在肌松作用出現(xiàn)前，可有肌纖維成束震顫，是肌纖維不協(xié)調(diào)收縮的結(jié)果膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗其肌松作用，反而有增強(qiáng)效應(yīng)根據(jù)干擾方式的不同，可分為：外科學(xué)第9版（2）維庫(kù)溴銨（萬(wàn)可羅寧，vecuronium）非去極化肌松藥，起效時(shí)間為23分鐘，臨床作用時(shí)間為2530分鐘 臨床可用于全麻氣管內(nèi)插管和術(shù)中維

14、持肌肉松弛（3）羅庫(kù)溴銨（愛(ài)可松，rocuronium）目前臨床上起效最快的非去極化肌松藥，用量為1.2mg/kg時(shí)，60秒即可行氣管內(nèi)插管 臨床可用于全麻氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持肌肉松弛（1）琥珀膽堿（司可林，suxemethonium，succinylcholine，scoline）去極化肌松藥，靜脈注射后1520秒即出現(xiàn)肌纖維震顫，在1分鐘內(nèi)肌松作用達(dá)高峰 臨床主要用于全麻時(shí)的氣管內(nèi)插管2.常用肌松藥3.應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)外科學(xué)第9版 代謝途徑為霍夫曼降解 臨床應(yīng)用于全麻氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持肌肉松弛（1）應(yīng)建立人工氣道，并施行輔助或控制呼吸（2）肌松藥無(wú)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)與其

15、他全麻藥聯(lián)合應(yīng)用（3）應(yīng)用琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高，眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高（4）低體溫可延長(zhǎng)肌松藥的作用時(shí)間：吸入麻醉藥等可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用（5）合并有神經(jīng)-肌肉接頭疾病者，如重癥肌無(wú)力，禁忌應(yīng)用非去極化肌松藥（6）某些肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過(guò)敏體質(zhì)者慎用（4）順式阿曲庫(kù)銨（cisatracurium）最大優(yōu)點(diǎn)是在臨床劑量范圍內(nèi)不會(huì)引起組胺釋放外科學(xué)第9版（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥1.作用機(jī)制和分類(lèi)（1）常用麻醉性鎮(zhèn)痛藥為阿片類(lèi)藥物（opioids），與體內(nèi)阿片受體結(jié)合（2）阿片受體分為3型：、受體，激動(dòng)不同受體，產(chǎn)生不同效應(yīng)（1）嗎啡（morphine）具有良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用

16、，常作為麻醉前用藥和麻醉輔助藥2.常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥（2）哌替啶（度冷丁，pethidine）常作為麻醉前用藥或急性疼痛治療，與異丙嗪或氟哌利多合用可作為區(qū)域麻醉的輔助用藥外科學(xué)第9版（3）芬太尼（fentanyl）（4）瑞芬太尼（remifentanil）（5）舒芬太尼（sufentanil）可作為術(shù)中/術(shù)后鎮(zhèn)痛，區(qū)域麻醉的輔助用藥，或用以緩解插管時(shí)的心血管反應(yīng)，也常用于心血管手術(shù)的麻醉 超短效鎮(zhèn)痛藥 可用于麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中維持鎮(zhèn)痛作用，抑制氣管插管時(shí)的反應(yīng) 停止輸注瑞芬太尼后，鎮(zhèn)痛作用很快消失，應(yīng)在停藥前采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)干擾更小，更適用于心血管手術(shù)的麻醉 常用于術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛，區(qū)

17、域麻醉期間的輔助用藥，緩解氣管內(nèi)插管時(shí)的心血管反應(yīng)二、全身麻醉的實(shí)施外科學(xué)第9版全身麻醉的誘導(dǎo)全身麻醉的維持全身麻醉深度的判斷吸入誘導(dǎo)靜脈誘導(dǎo)吸入維持靜脈維持復(fù)合維持（一）全身麻醉的誘導(dǎo)（inductionofanesthesia）指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管的階段1.吸入誘導(dǎo)法外科學(xué)第9版面罩吸入誘導(dǎo)法：多用于小兒誘導(dǎo)2.靜脈誘導(dǎo)法（1）先面罩吸入純氧23分鐘，待神志消失后再注入肌松藥，行面罩人工呼吸，再行氣管內(nèi)插管（2）優(yōu)點(diǎn)：與吸入誘導(dǎo)法相比，靜脈誘導(dǎo)較迅速，病人也較舒適，無(wú)環(huán)境污染（3）缺點(diǎn)：麻醉深度的分期不明顯，對(duì)循環(huán)干擾較大（二）全身麻醉的

18、維持外科學(xué)第9版1.吸入麻醉藥維持（1）臨床上常將N2O-O2-揮發(fā)性麻醉藥合用來(lái)維持麻醉，必要時(shí)可加用肌松藥（2）使用N2O時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)吸入氧濃度及SpO2，吸入氧濃度不低于30%（3）有條件者可連續(xù)監(jiān)測(cè)吸入和呼出的吸入麻醉藥濃度，使麻醉深度更容易控制2.靜脈麻醉藥維持（1）靜脈給藥方法有單次、分次和連續(xù)注入法三種（2）單一的靜脈全麻藥僅適用于全麻誘導(dǎo)和短小手術(shù)的麻醉維持，對(duì)復(fù)雜或時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，多選擇復(fù)合全身麻醉外科學(xué)第9版3.復(fù)合全身麻醉（combinedanesthesia)指兩種或兩種以上的全麻藥和（或）麻醉方法復(fù)合應(yīng)用，彼此取長(zhǎng)補(bǔ)短，以達(dá)到最佳臨床麻醉效果大致分為：（1）全靜脈麻醉（

19、totalintravenousanesthesia，TIVA）（2）靜-吸復(fù)合麻醉是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉全靜脈麻醉的深度缺乏明顯的標(biāo)志，給藥時(shí)機(jī)較難掌握，有時(shí)麻醉可突然減淺：因此，常吸入一定量的揮發(fā)性麻醉藥以保持麻醉的穩(wěn)定（三）全身麻醉深度的判斷外科學(xué)第9版1.維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃仁侵匾鴱?fù)雜的，應(yīng)密切觀察病人，綜合各項(xiàng)反應(yīng)做出合理判斷，并根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)弱及時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度，以適應(yīng)手術(shù)麻醉的需要2.麻醉深度的判斷是一個(gè)難點(diǎn)，臨床中采用很多監(jiān)測(cè)方法來(lái)輔助判斷麻醉的深度，比如BIS，肌松監(jiān)測(cè)等三、呼吸道的管理外科學(xué)第9版目的：保持病人的

20、呼吸道通暢，維持PaO2和PaCO2在安全范圍內(nèi)、防止誤吸等原因引起的肺損傷（一）維持氣道的通暢性（二）氣管內(nèi)插管術(shù)（三）喉罩內(nèi)容：（一）維持氣道的通暢性是氣道管理的先決條件外科學(xué)第9版舌后墜托下頜口咽通氣道鼻咽通氣道面罩通氣氣管內(nèi)插管（最常用）喉罩和食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管人工氣道管理舌后墜的處理：1.將病人的頭后仰或托起下頜2.必要時(shí)可置入口咽或鼻咽通氣道外科學(xué)第9版（二）氣管內(nèi)插管術(shù)（endotrachealintubation）是將特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)1.目的(1)麻醉期間保持病人的呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入呼吸道，便于及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或血液(2)進(jìn)行有效的人工或

21、機(jī)械通氣，防止病人缺氧和CO2蓄積(3)便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用外科學(xué)第9版2.常用插管方法（1）經(jīng)口明視插管確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)的方法：壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流呼出人工呼吸時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)起伏，并可聽(tīng)到雙肺清晰的肺泡呼吸音如用透明導(dǎo)管時(shí)，管壁在吸氣時(shí)清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯的“白霧”樣變化病人如有自主呼吸，導(dǎo)管接麻醉機(jī)后可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮如能監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），顯示規(guī)律的CO2波形則確認(rèn)插管成功經(jīng)口明視插管外科學(xué)第9版（2）經(jīng)鼻腔插管 插管可在明視下進(jìn)行，也可在保留自主呼吸的情況下盲探插入 某些特殊情況下（如口腔內(nèi)手術(shù)、病人的張口度很小等），需要將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入氣管內(nèi)

22、經(jīng)鼻腔插管外科學(xué)第9版 牙齒損傷或脫落，口咽鼻腔黏膜損傷導(dǎo)致出血，顳下頜關(guān)節(jié)脫位 淺麻醉下插管可引起劇烈嗆咳、屏氣、喉頭及支氣管痙攣，血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)導(dǎo)致心腦血管意外 氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過(guò)小，可使呼吸阻力增加：導(dǎo)管內(nèi)徑過(guò)大或質(zhì)地過(guò)硬時(shí)，則容易損傷呼吸道黏膜，可形成慢性肉芽腫，嚴(yán)重者可引起急性喉頭水腫：導(dǎo)管過(guò)軟則容易變形，或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻 導(dǎo)管插入過(guò)深可誤入一側(cè)主支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術(shù)后肺不張：導(dǎo)管插入過(guò)淺時(shí)，可因病人體位變動(dòng)而意外脫出（3）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥（三）喉罩（laryngealmaskairway）1.操作簡(jiǎn)單、置入成功率高、無(wú)需喉鏡和肌松藥輔助2.置入過(guò)程對(duì)血流

23、動(dòng)力學(xué)干擾少3.術(shù)后咽痛的發(fā)生率較氣管內(nèi)插管低1.喉罩不能完全防止誤吸，因此不能用于嘔吐、反流風(fēng)險(xiǎn)高的病人2.病人的張口度至少在2cm以上3.咽喉部結(jié)構(gòu)不正?；虼嬖诟腥菊卟荒軕?yīng)用4.有聲門(mén)下氣道梗阻者無(wú)法使用5.密封效果不好時(shí)，正壓通氣會(huì)導(dǎo)致胃腸脹氣，增加反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)外科學(xué)第9版優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：外科學(xué)第9版四、全身麻醉的并發(fā)癥及其防治（一）反流與誤吸1.全身麻醉時(shí)病人的意識(shí)喪失，吞咽及咳嗽反射減弱或消失，賁門(mén)松弛易發(fā)生胃食管反流：反流物一旦到達(dá)咽喉部，可發(fā)生誤吸，造成窒息或吸入性肺炎2.最易發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)時(shí)、氣管插管前和麻醉蘇醒期氣管拔管后3.通常表現(xiàn)為惡心、嘔吐，伴有唾液增多，頻繁的吞咽動(dòng)作

24、、痙攣性呼吸等4.處理：一旦出現(xiàn)嘔吐，迅速將頭偏向一側(cè)，取頭低腳高位，同時(shí)用吸引器清除口鼻腔的反流物：必要時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)插管或支氣管鏡檢查，清除氣管內(nèi)異物5.依據(jù)誤吸物的種類(lèi)、量的多少及pH的大小，其臨床表現(xiàn)和預(yù)后差別較大外科學(xué)第9版1.肺部聽(tīng)診可聞及哮鳴音和啰音2.X線檢查：受累肺野呈不規(guī)則、邊緣模糊的斑狀陰影，呈肺水腫征象（常發(fā)生在右下葉）3.治療：可應(yīng)用氨茶堿和抗生素：確診胃液進(jìn)入肺內(nèi)者，可于氣管插管后，用生理鹽水510ml注入氣管內(nèi)，邊注邊吸，反復(fù)沖洗直至吸出液變?yōu)榍辶?，并?yīng)用糖皮質(zhì)激素23天4.預(yù)防：1.擇期手術(shù)病人，麻醉前應(yīng)嚴(yán)格禁食禁水2.飽胃病人必須進(jìn)行手術(shù)時(shí)，盡量采用局部麻醉或椎

25、管內(nèi)麻醉并保持病人清醒3.急診飽胃病人行全身麻醉時(shí)，手術(shù)前給予促胃排空、升高胃液pH值的藥物：采用快速循序誘導(dǎo)，并給予環(huán)狀軟骨按壓：等病人完全清醒且咽喉部保護(hù)性反射恢復(fù)以后再?lài)L試拔管Mendelson綜合征定義：吸入酸性胃液可導(dǎo)致哮喘樣發(fā)作，并引發(fā)吸入性肺炎，臨床表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、呼吸淺速、心率增快，支氣管痙攣，稱(chēng)為Mendelson綜合征外科學(xué)第9版（二）呼吸道梗阻（airwayobstruction）以聲門(mén)為界，呼吸道梗阻可分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻1.上呼吸道梗阻 常見(jiàn)原因?yàn)闄C(jī)械性梗阻 另一個(gè)常見(jiàn)原因是喉痙攣臨床表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難，吸氣時(shí)有喉鳴聲，可因缺氧而發(fā)紺不全梗阻：呼吸困

26、難并有鼾聲完全梗阻：鼻翼扇動(dòng)和三凹征治療方法：輕度：經(jīng)面罩加壓給氧重度：應(yīng)用肌松藥后行控制通氣或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管行加壓給氧預(yù)防：避免在淺麻醉時(shí)刺激喉頭環(huán)甲膜穿刺示意圖外科學(xué)第9版2.下呼吸道梗阻常見(jiàn)原因：支氣管痙攣、氣管導(dǎo)管扭折、導(dǎo)管斜面堵塞、分泌物或誤吸物堵塞氣道等多發(fā)生于有哮喘史或慢性阻塞性肺疾病的病人肺部聽(tīng)診可聞及哮鳴音，梗阻嚴(yán)重者甚至呼吸音消失：CO2潴留、缺氧血癥、心動(dòng)過(guò)速等預(yù)防及治療：維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群土己玫难鹾?氯胺酮和吸入麻醉藥有擴(kuò)張支氣管的作用，是哮喘病人的首選藥物 支氣管痙攣時(shí)，可緩慢靜脈注射氨茶堿250500mg、氫化可的松100mg或吸入支氣管擴(kuò)張藥物，并增加吸氧濃度

27、，保證良好的氧合指數(shù)，防止缺氧（1）支氣管痙攣外科學(xué)第9版（三）通氣量不足（hypoventilation）1.主要表現(xiàn)為CO2潴留，可伴有低氧血癥2.麻醉期間發(fā)生通氣量不足：3.全身麻醉后的通氣量不足：處理：增加潮氣量或呼吸頻率處理：行輔助或控制呼吸直到呼吸功能完全恢復(fù)，必要時(shí)以拮抗藥逆轉(zhuǎn)主要是由于各種麻醉藥產(chǎn)生的中樞性和外周的呼吸抑制，同時(shí)輔助呼吸或控制呼吸的分鐘通氣量不足所致主要是各種麻醉藥物的殘留作用，引起中樞性呼吸抑制和呼吸肌功能障礙的結(jié)果外科學(xué)第9版（四）低氧血癥（hypoxemia）1.麻醉機(jī)的故障、氧氣供應(yīng)不足：氣管內(nèi)導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出氣管外以及呼吸道梗阻，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾

28、正常見(jiàn)原因和處理原則為：2.彌散性缺氧：可見(jiàn)于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后應(yīng)繼續(xù)吸氧至少510分鐘3.肺不張：可通過(guò)吸痰、增大通氣量、肺復(fù)張等措施糾正4.誤吸：輕者應(yīng)用氧治療有效，嚴(yán)重者應(yīng)行機(jī)械通氣治療5.肺水腫：可發(fā)生于急性左心衰竭或肺毛細(xì)血管通透性增加：應(yīng)在增加吸入氧濃度的同時(shí)積極治療原發(fā)病外科學(xué)第9版（五）低血壓（hypotension）麻醉期間收縮壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值低于80mmHg者應(yīng)及時(shí)處理常見(jiàn)原因有：1.麻醉過(guò)深，麻醉前已有血容量不足者表現(xiàn)更為明顯2.術(shù)中失血過(guò)多3.過(guò)敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下及復(fù)溫時(shí)，均可引起血管張力降低而導(dǎo)致低血壓4.術(shù)中牽拉內(nèi)臟時(shí)?？梢?/p>

29、起反射性血壓下降，同時(shí)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩?fù)饪茖W(xué)第9版（六）高血壓（hypertension）麻醉期間收縮壓高于160mmHg或升高幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的30%會(huì)增加失血量，增加心肌耗氧量，使心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理術(shù)中高血壓的常見(jiàn)原因有：1.與合并癥有關(guān)2.與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)3.通氣不足引起CO2潴留4.藥物導(dǎo)致的血壓升高處理：首先要去除誘因，并保證合適的麻醉深度對(duì)于頑固性高血壓者，可適當(dāng)給予降壓藥物以維持循環(huán)穩(wěn)定外科學(xué)第9版（七）心律失常1.常見(jiàn)于小兒麻醉2.最容易誘發(fā)惡性高熱的藥物是琥珀膽堿和鹵代類(lèi)吸入麻醉藥3.治療惡性高熱的特效藥物是丹曲林（八）惡性高熱1.原因：麻醉深度不當(dāng)、手術(shù)刺激過(guò)強(qiáng)、低血壓、高血壓、CO2潴留和低氧血癥2.治療：首先要尋找并去除誘因，保證合適的麻醉深度，維持循環(huán)容量、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及心肌氧供