病理生理 大題

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1、COPD引起呼衰的機制 Copd是指由慢性支氣管炎和廢氣中引起的慢性氣道阻塞，簡稱慢阻肺。COPD引起呼衰的共同特征是管徑小于2mm的小氣道阻塞和阻力增高。Copd是引起慢性呼衰的最常見原因 引起呼衰的機制： 1、阻塞性通氣障礙：1、炎細胞浸潤、充血、水腫、黏液腺以及杯狀細胞增值，肉芽組織增生引起支氣管腫脹。2、因氣道高反應性、炎癥介質(zhì)作用引起支氣管痙攣。3、因為黏液分泌增多、纖毛細胞損傷引起支氣管腔堵塞。4、因為小氣道阻塞、肺泡彈性回縮力降低引起氣道等壓點上移。 2、限制性通氣障礙：因為II型上皮細胞受損以及表面活性物質(zhì)消耗過多引起的肺泡表面活性物質(zhì)減少；因營養(yǎng)不良、缺氧、酸中毒

2、、呼吸機疲勞等引起的呼吸肌衰竭。 3、彌散功能障礙：因為肺泡壁受損傷引起的肺泡彌散面積減少和肺泡膜炎性增厚。 4、肺泡通氣與血流比例失調(diào)：因為氣道阻塞不均引起部分肺泡低通氣；因為微血栓形成引起的部分肺泡低血流。 CRF多尿機制 慢性腎功能衰竭患者尿液有哪些改變？試述其產(chǎn)生機制。 CRF患者尿液的改變有： ⑴ CRF早期出現(xiàn)夜尿、多尿，晚期出現(xiàn)少尿。 Ⅰ夜尿：CRF早期患者夜間尿量接近甚至超過白天尿量，稱為夜尿。機制不明。 Ⅱ多尿：CRF早期，病人24小時尿量超過2000ml稱為多尿。 多尿機制如下： ①慢性腎疾病時，腎單位不斷破壞喪失功能，腎功能只能由那些未受損的殘余腎

3、單位（健全腎單位）來承擔。腎血流量集中在鍵存腎單位，每個健存腎單位血流量增大，濾過原尿生成增多，相應腎小管液流速增大，重吸收相對減少，尿量生成增多。②每個健存腎單位濾過溶質(zhì)增多，產(chǎn)生滲透性利尿效應。尿濃縮功能降低：腎小管髓袢血管少，易受損，由于CL主動吸收減少，髓質(zhì)高滲環(huán)境難以形成，因而尿液不能濃縮，尿量增加。 Ⅲ少尿：CRF晚期，腎單位大量破壞，腎小球濾過率極度減少，出現(xiàn)少尿。 CRF與代謝性酸中毒 CRF晚期因為受損腎單位增多，可發(fā)生代謝性酸中毒。1、GFR降低到20ml/min時，硫酸磷酸等酸性產(chǎn)物濾過減少。2、繼發(fā)性PTH分泌增多，抑制近端小官上皮細胞CA活性，使得近端小管拍

4、H和重吸收HCO3減少3、腎小管上皮細胞產(chǎn)NH3減少，使得H排出障礙。酸中毒除了對神經(jīng)和心血管系統(tǒng)抑制作用外，尚可影響機體許多代謝酶的活性，并使細胞內(nèi)鉀外溢和骨鹽溶解。 ATP不足對心肌輸縮功能的影響 一、對收縮功能的影響 1） 心肌收縮性下降 1、 收縮相關蛋白合成需要ATP，其不足導致蛋白質(zhì)合成減少，收縮性下降 2、 肌球蛋白頭部的CA-MG-ATP酶水解ATP為肌絲滑動提供能量減少，心肌收縮力下降 2） 興奮收縮耦聯(lián)障礙 1、 細胞膜上的受體依賴型鈣通道激活需要cAMP，cAMP產(chǎn)生需要ATP的功能。當ATP不足時，CA通道激活減少，CA內(nèi)流減少。心肌收縮時胞漿中的C

5、A除了大部分來自肌漿網(wǎng)內(nèi)流，尚有少量從細胞外經(jīng)過L型鈣通道內(nèi)流。CA內(nèi)流在心肌收縮活動中起重要作用。它不但可以直接升高胞內(nèi)鈣濃度，最主要是觸發(fā)肌漿網(wǎng)釋放鈣。CA內(nèi)流減少必然會引起細胞內(nèi)CA濃度下降，心肌收縮力下降。 2、 肌漿網(wǎng)CA泵的功能是依賴ATP的。ATP不足時可使肌漿網(wǎng)轉(zhuǎn)運CA的能力下降。它攝取、儲存、釋放的能力下降。心肌收縮時肌漿網(wǎng)不能釋放足量的鈣，達不到收縮濃度，心肌收縮力下降。 3、 ATP不足時，肌鈣蛋白與CA的結合能力下降。也可能因為ATP不足時，細胞無氧氧化增多，代謝中產(chǎn)生乳酸增多，導致細胞酸中毒。此時由于H與肌鈣蛋白的親和力比CA的親和力大，H占據(jù)了肌鈣蛋白上的CA結

6、合位點，此時即使胞漿內(nèi)鈣濃度上升至收縮閾值，也由于CA無法和肌鈣蛋白結合，而改變向肌球蛋白的位置使肌球蛋白和肌動蛋白結合，以至于興奮收縮歐聯(lián)受阻。酸中毒時還可使即將王中鈣結合蛋白與CA的親和力增大，使肌漿網(wǎng)在心肌收縮時不能釋放足量的CA，心肌收縮力下降 二、對舒張功能的影響 1、 鈣離子復位延緩：心肌收縮完畢后，產(chǎn)生正常舒張的首要因素是胞漿中的cA濃度要迅速降至舒張閾值，即從10-5MOL/L將至10-7MOL/L，這樣CA才能和肌鈣蛋白解離，肌鈣蛋白恢復原來的構型。肥大和衰竭的心肌細胞由于ATP供應不足、肌漿網(wǎng)或心肌細胞膜上的CA泵活性降低，不能迅速將胞漿內(nèi)的CA向攝取如肌漿網(wǎng)或向細

7、胞外排出，使心肌收縮后胞漿內(nèi)CA濃度不能迅速降低并與肌鈣蛋白解離，導致心室舒張遲緩和不完全，從而使心肌舒張功能降低。 2、 肌球-肌動蛋白復合體解離障礙：在正常心肌舒張過程中，當CA從肌鈣蛋白上解離下來后，肌球-肌動蛋白復合體需要迅速解離，這樣肌動蛋白才能恢復原有的構型，起作用點重新被向肌球蛋白掩蓋，細肌絲方能向外滑行，恢復到收縮前的位置。這是一個需要ATP支持的主動過程，心力衰竭時由于ATP缺乏及CA與肌鈣蛋白親和力增加，使肌球-肌動蛋白復合體解離障礙，影響心室舒張和充盈。 代謝性酸中毒發(fā)生的原因及機制。 （AG增高型主要是血漿固定酸過多，而HCO3排出過多主要是引起AG正常型。藍

8、色為AG增高型的原因，這類是指除了含氯以外的任何固定酸的血漿濃度增大時的代謝性酸中毒，其固定酸的酸根增高，H被緩沖，這部分酸根是沒有測定的陰離子，所以AG值增大，而血氯正常，故又稱正常血氯代酸） 代酸是由細胞外液血漿H＋增加和[HCO3-]丟失引起的[HCO3-]的原發(fā)性減少所而導致的pH下降。 1. 腎臟排酸保堿功能障礙：1）腎衰竭：嚴重腎衰時，體內(nèi)固定酸不能由尿排泄，特別是硫酸、磷酸在體內(nèi)蓄積，H+濃度增加而HCO3-濃度下降；重金屬及藥物影響，使腎小管排酸障礙，腎小球功能一般正常。2）腎小管功能障礙：RTA I 由于遠端小管泌氫障礙，尿液不能被酸化，H在體內(nèi)蓄積導致HCO3濃度進行性

9、下降；RTA II由于NA-H轉(zhuǎn)運體功能障礙，碳酸酐酶活性降低，HCO3在近端小官重吸收減少，尿中排出增多導致血漿HCO3濃度降低。腎小管酸中毒可引起反常性堿性尿。3）碳酸酐酶抑制劑的應用：大量使用時抑制腎小管上皮細胞內(nèi)的碳酸酐酶活性，使H2CO3生成減少，泌氫和重吸收HCO3減少。 2. HCO3直接丟失過多：胰液、腸液、膽汁中HCO3含量均高于血漿，嚴重腹瀉、腸道瘺管或者腸道引流等導致NAHCO3大量丟失；大面積燒傷時血漿滲出也伴有HCO3丟失。 3. 代謝功能障礙：1）乳酸酸中毒：任何原因引起的缺氧和組織低灌流，都可以使細胞內(nèi)糖無氧酵解增強使乳酸增加，產(chǎn)生乳酸酸中毒。常見于休克、心臟

10、驟停、低氧血癥、嚴重貧血、肺水腫、一氧化碳中毒、心力衰竭等。此外嚴重肝疾患使乳酸利用障礙也可引起。2）酮癥酸中毒：常見于體內(nèi)脂肪被大量動員的情況下，多發(fā)生于糖尿病，嚴重饑餓和酒精中毒等。糖尿病時由于地道蘇不足，葡萄糖利用減少，脂肪分解加速，大量脂肪酸入肝，形成過多酮體，超過了外周組織的氧化能力及腎臟排除能力時即會發(fā)生酸中毒。在饑餓或者禁食的情況下，當體內(nèi)糖原消耗后，大量動員脂肪供能，也可出現(xiàn)酮癥酸中毒。 4. 其他原因：1）外源性固定酸攝入過多，HCO3緩沖消耗：水楊酸中毒，大量服用阿司匹林時引起，經(jīng)過緩沖HCO3濃度下降，水楊酸根潴留；含氯的成酸性藥物攝入過多：長期服用含氯的鹽類藥物，體內(nèi)

11、容易解離出HCL。2）高鉀血癥：細胞外的K與細胞內(nèi)的H交換，引起細胞外H增加，導致代酸。此種體內(nèi)H總量不增加，造成細胞內(nèi)H下降，細胞內(nèi)堿中毒，在遠端小管腎小管上皮細胞泌氫減少，引起反常性堿性尿；3）血液稀釋，使HCO3濃度下降，見于快速輸入大量無HCO3的液體或者生理鹽水，使血液中的HCO3稀釋，造成稀釋性代謝性酸中毒。 肥大心肌導致心力衰竭 肥大心肌發(fā)生心力衰竭的主要機制是心肌肥大的不平衡增長，可通過以下幾個方面導致心力衰竭：1、心肌表面積與體積的比值下降，使功能蛋白密度下降。心肌過度肥大時，尤其是增粗時，肌節(jié)與線粒體相比不呈比例增加，肌節(jié)不規(guī)則疊加，加上顯著增大的的細胞核對鄰近肌節(jié)

12、的擠壓，導致肌原纖維排列紊亂。細胞骨架中微管密度增加，導致心肌細胞內(nèi)肌絲滑行阻力增大，心肌收縮力降低。在組織水平主要表現(xiàn)為伴有胚胎基因再表達的病理性心肌肥大、部分心肌凋亡、細胞外基質(zhì)過渡纖維化及降解失衡，膠原含量增加，使得間質(zhì)與心肌比值增大，發(fā)生纖維化。這中細胞死亡、肥大與萎縮并存以及纖維化等臟成的心臟的不均一性，構成心肌收縮力降低及心律失常的結構基礎。2、過度肥大的心肌內(nèi)線粒體含量不能隨心肌肥大成比例增加，而且肥大心肌的線粒體氧化磷酸化水平降低3、心肌肥大時，毛細血管的數(shù)量增加不足或心肌微循環(huán)灌流不足，這些都導致肥大心肌產(chǎn)能減少供血供氧不足。4、隨著心肌肥大的發(fā)展，產(chǎn)能減少而耗能增加，尤其是

13、磷酸肌酸激酶同工型發(fā)生轉(zhuǎn)換，導致磷酸肌酸激酶活性降低，使儲存形式的磷酸肌酸含量減少。5、肥大心肌調(diào)節(jié)蛋白改變，使其肌球蛋白頭部CA-MG-ATP酶活性降低，心肌利用ATP障礙，心肌收縮力降低。6、過度肥大的心肌細胞中，肌漿網(wǎng)鈣釋放蛋白的含量或活性降低，使得肌漿網(wǎng)CA釋放量減少，同時肌漿網(wǎng)攝取儲存CA也減少，細胞外CA內(nèi)流也減少。供給心肌收縮的CA不足，抑制心肌收縮性。7、心機重量的增加超過了心臟交感神經(jīng)元軸突的增長，交感神經(jīng)分布密度下降，肥大心肌的去甲腎上腺素合成減少而消耗增多，心臟被調(diào)節(jié)的收縮力增強減弱。 鈣超載發(fā)生的原因 鈣超載主要發(fā)生在再灌注期，且主要原因是由于鈣內(nèi)流增加，而不是

14、鈣外流減少。 1、Na+/Ca2+交換異常：正常生理條件下，Na+/Ca2+交換蛋白以正向轉(zhuǎn)運的方式將胞漿Ca2+運出細胞，與肌漿網(wǎng)和細胞膜鈣泵一同維持心肌細胞靜息狀態(tài)時的低鈣濃度。在細胞內(nèi)Na+明顯升高或膜正電位的情況下，Na+/Ca2+交換蛋白以反向轉(zhuǎn)運的方式將細胞內(nèi)Na+排出，Ca2+進入細胞。在正常細胞，反向轉(zhuǎn)運的模式僅在動作電位達到峰值時短暫發(fā)生。但在缺血-再灌注損傷和鈣反常時，Na+/Ca2+交換蛋白反向轉(zhuǎn)運增強，成為Ca2+進入細胞內(nèi)的主要途徑。 （1）細胞內(nèi)Na+升高可直接激活Na+/Ca2+交換蛋白：缺血時ATP減少，鈉泵失活，細胞內(nèi)NA含量明顯升高。再灌注時缺血細胞重新

15、獲得氧和營養(yǎng)物質(zhì)，細胞內(nèi)高鈉除了激活鈉泵外，還激活NA/CA交換蛋白，以反向轉(zhuǎn)運的方式將na向細胞外轉(zhuǎn)運，同時ca大量進入細胞。導致細胞內(nèi)ca濃度升高損傷細胞（這是再灌注時激活Na+/Ca2+交換蛋白的主要因素）； （2）細胞內(nèi)H+升高間接激活Na+/Ca2+交換蛋白：缺血時，由于無氧代謝增強，H生成增多，組織間液和細胞內(nèi)酸中毒，ph降低，再灌注時，組之間液H離子濃度迅速下降，而細胞內(nèi)H離子濃度仍高，細胞內(nèi)外形呈顯著的PH梯度差，有刺激或細胞膜H-NA交換蛋白，促進H排出，NA進入細胞增多。再灌注后，由于恢復了能量供應和PH值，從而又 促進NA-CA交換，引起細胞外大量CA內(nèi)流，加重細胞內(nèi)鈣

16、超載。 （3）蛋白激酶C（PKC）活化間接激活Na+/Ca2+交換蛋白。缺血-再灌注損傷時，內(nèi)源性兒茶酚胺釋放增加，α1腎上腺素能受體激活G蛋白-磷脂酶C介導的信號轉(zhuǎn)導通路，促進磷脂酰肌醇分解，生成IP3和DG。IP3促進細胞內(nèi)肌漿網(wǎng)Ca2+釋放，DG經(jīng)激活PKC促進Na+/H+交換，進而增加Na+/Ca2+交換蛋白，使得胞外CA內(nèi)流，共同使胞漿內(nèi)Ca2+濃度升高。 另一方面，兒茶酚胺作用域β腎上腺素能受體興奮通過激活腺苷酸環(huán)化酶增加L型鈣通道的開放，促進CA內(nèi)流，進一步加重鈣超載。 2、生物膜損傷：細胞膜和細胞內(nèi)膜性結構損傷—膜通透性增加，細胞外ca順濃度差進入細胞，或使細胞內(nèi)c

17、a分布異常，加重細胞功能紊亂和結構破壞； （1）細胞膜損傷1、缺血可造成細胞膜正常結構破壞，使得細胞膜對ca通透性顯著增強；2、再灌注時生成大量的自由基引發(fā)細胞膜的脂質(zhì)過氧化反應，進一步加重膜結構的破壞。3、細胞內(nèi)ca增加激活磷脂酶，使得膜磷脂講解，進一步增加細胞膜對CA的通透性，共同促使胞漿ca濃度升高。 （2）肌漿網(wǎng)膜損傷：自由基的作用以及膜磷脂的降解可能造成肌漿網(wǎng)膜損傷，是其鈣泵功能障礙，對ca攝入減少，引起胞漿ca濃度升高。 （3）線粒體膜損傷：自由基的損傷作用以及膜磷脂的講解可以引起線粒體膜受損，抑制氧化磷酸化，使得ATP生成減少，細胞膜，肌漿網(wǎng)鈣泵功能障礙，促進鈣超載發(fā)生。

18、 在缺血期間細胞內(nèi)ca開始增高，再灌注時又通過上述機制，即可加重細胞ca轉(zhuǎn)運障礙，又隨血流送來大量ca，是細胞內(nèi)ca增多，最終導致鈣超載。 鈣超載引起再灌注損傷機制。 （1） 促進氧由基生成；鈣超負荷使鈣依賴性蛋白酶活性增高，促使黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)變?yōu)辄S嘌呤氧化酶，使自由基生成增加。 （2）加重酸中毒：細胞內(nèi)ca濃度升高可以激活某些ATP酶，導致細胞高能磷酸鹽水解，釋放出大量H，加重細胞內(nèi)酸中毒。 （3）破壞細胞（器）膜：細胞內(nèi)CA增加可激活磷脂酶類，促使膜磷脂降解，造成細胞膜和細胞器膜受損。此外膜磷脂降解產(chǎn)物，花生四烯酸、溶血磷脂等增多，亦可加重細胞功能紊亂。 （4）線粒體功能障礙

19、：聚集在胞內(nèi)的CA被肌漿網(wǎng)、線粒體社區(qū)過程中消耗大量ATP，同時進入線粒體的CA與含磷酸根的化合物結合，形成不溶性磷酸鈣，干擾線粒體的氧化磷酸化，使能量代謝障礙，ATP生成減少。 (5)激活多種酶類：Ca2+濃度升高可激活磷脂酶、蛋白酶,促進細胞膜和結構蛋白分解，核酶，引起染色體的損傷，這些都促進細胞的損傷。 （6） 使心肌肌原纖維過度收縮。 （7）通過Na+-Ca2+交換形成一過性內(nèi)向離子流，在心肌動作電位后形成短暫除極（延遲后除極）而引起再灌注性心律失常。 肝性腦病患者血氨升高及其引起肝性腦病的機制。 肝性腦病患者血氨升高的機制： ⑴ 血氨生成過多 （1）肝功能嚴重障礙

20、時，門脈血流受阻，腸粘膜淤血、水腫，腸蠕動減弱以及膽汁分泌減少等，均可使消化吸收功能降低，導致場內(nèi)菌群活躍，一方面是細菌釋放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多，氨生成過多；另一方面，未經(jīng)消化吸收的蛋白質(zhì)成分在腸道內(nèi)潴留，使得場內(nèi)氨基酸增多②肝硬化病人常有上消化道出血，血中蛋白質(zhì)在腸道細菌的作用下產(chǎn)氨；③肝硬化病人常合并有肝腎綜合癥，腎臟排泄尿素減少，大量尿素彌散至胃腸道而使腸道產(chǎn)氨增加；（4）肝性腦病的患者，早期躁動不安，肌肉活動增強，肌肉的腺苷酸分解代謝也增強，產(chǎn)氨增加。（5）正常時，腎也產(chǎn)生少量的氨，主要是腎小管上皮細胞的谷氨酸酶作用下分解產(chǎn)氨。如果患者通氣過度，造成呼吸性堿中毒，或者應用了CA

21、抑制劑利尿，則由于腎小管強中H減少生成NH4減少，而NH3彌散入血增加。也可使血氨升高。（6）腸道ph對氨的吸收也有類似作用，如果腸道PH降低可減少氨從腸腔吸收，如果ph升高則增加吸收使血氨生成增加。 ⑵ 血氨清除不足 ①肝功能嚴重受損時，由于代謝障礙使ATP供給不足，且鳥氨酸循環(huán)的酶系統(tǒng)嚴重受損，以及鳥氨酸循環(huán)的各種底物缺失，導致鳥氨酸循環(huán)障礙，使尿素合成減少而使氨清除不足；②慢性肝硬化時，形成肝內(nèi)和門—體側支循環(huán)，使來自腸的血液繞過肝臟，直接進入體循環(huán)，也使氨清除不足。 血氨升高引起肝性腦病的機制： ⑴ 干擾腦的能量代謝：①氨可抑制腦組織中的丙酮酸脫羧酶的活性，妨礙丙酮酸

22、氧化脫羧，使NADH和乙酰輔酶A生成減少，三羧酸循環(huán)過程停滯，ATP合成減少；②肝性腦病晚期由于丙酮酸脫氫酶和a-酮戊二酸脫氫酶活性受到抑制，表現(xiàn)為三羧酸循環(huán)中的α—酮戊二酸水平降低，三羧酸循環(huán)反應不能正常進行，而ATP合成減少；③α—酮戊二酸經(jīng)過轉(zhuǎn)氨基過程生成谷氨酸或者自由氨合成谷氨酸過程，消耗了大量還原型輔酶I(NADH)，NADH是呼吸鏈中完成遞氫過程的重要物質(zhì)，此時導致呼吸鏈的遞氫受阻，影響ATP的產(chǎn)生；④氨與谷氨酸合成谷氨酰胺的過程中，消耗了大量的ATP，更加重了能量供應不足。（5）此外腦內(nèi)氨增高可以抑制細胞質(zhì)和線粒體天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和線粒體蘋果酸脫氫酶活性，使得細胞內(nèi)谷氨酸水平降低

23、，從而破壞蘋果酸-天冬氨酸穿梭過程，能量生成障礙（6）同時由于細胞內(nèi)谷氨酸水平降低以及谷氨酰胺水平上升，從而破壞了兩者在神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細胞之間穿梭，影響能量代謝又影響神經(jīng)傳遞。 ⑵ 使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變：①興奮性神經(jīng)元活動減弱，如對谷氨酸能神經(jīng)元的傳遞作用減弱，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)——乙酰膽堿、谷氨酸減少；②抑制性神經(jīng)元如GABA神經(jīng)傳遞作用增強，抑制性神經(jīng)遞質(zhì)—Y-氨基丁酸、谷氨酰胺增多；（3）對其他神經(jīng)遞質(zhì)的影響，在肝性腦病晚期，由于氨抑制丙酮酸脫氫酶活性，nh3抑制了丙酮酸的氧化脫羧，使得乙酰輔酶A減少，結果乙酰輔酶A與膽堿結合生成的中樞興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿減少。（4）此外腦內(nèi)氨水平升高，

24、可引起腦內(nèi)多巴胺、NE等神經(jīng)遞質(zhì)水平發(fā)生變化，并與肝性腦病的發(fā)生發(fā)展有關。 總之，氨的增多使腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)平衡失調(diào)，興奮性遞質(zhì)減少，而抑制性地址增多，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。 ⑶ 氨對神經(jīng)細胞質(zhì)膜的抑制作用：氨可干擾神經(jīng)細胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，影響Na+和K+在神經(jīng)細胞膜內(nèi)外的正常分布，NH3和K+有競爭作用，競爭進入細胞，綜合結果是細胞外鉀離子濃度增高，細胞內(nèi)外NA、K分布不同，直接影響膜電位和細胞的興奮及傳導等活動。 高氨可導致位于線粒體內(nèi)膜的膜通透轉(zhuǎn)換孔開放，線粒體跨膜電位下降或者消失，發(fā)生線粒體腫脹，能量代謝障礙及大量氧自由基生成等。 肝性腦病的發(fā)生機制：

25、氨中毒學說，GABA學說，假性神經(jīng)遞質(zhì)學說、氨基酸失衡學說、其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用 呼吸衰竭導致酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂 I型和II型呼衰時均有低氧血癥，因此均可引起代謝性酸中毒 II型呼衰時還存在高碳酸血癥，因此可合并呼吸性酸中毒 ARDS由于代償性呼吸加深加快，可出現(xiàn)代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒。 若給呼衰病人應用人工呼吸機、過量利尿劑、或者NAHCO3等足可引起醫(yī)源性代謝性堿中毒。一般而言呼衰最常發(fā)生混合性酸堿平衡紊亂。 1、代謝性酸中毒：1、嚴重缺氧時無氧代謝增強，乳酸等酸性產(chǎn)物增多，引起代酸2、呼衰可能出現(xiàn)功能性腎功能不全，腎小管排酸保堿能力降低3

26、、以及引起呼吸衰竭的原發(fā)病理過程，如感染、休克導致代酸。電解質(zhì)的變化：高血鉀：由于酸中毒細胞內(nèi)外鉀交換和腎小管排k減少；高血氯：代酸由于HCO3降低，使腎臟排CL減少。 2、呼吸性酸中毒時：II型呼衰大量CO2潴留可引起呼酸，此時有高血鉀和低血氯。低血氯是由于高碳酸血癥使會hco3生成增多，后者與細胞內(nèi)外cl交換使cl轉(zhuǎn)移入細胞；酸中毒時腎小管上皮細胞產(chǎn)生NH3增多，NaHCO3重吸收增多，使尿中NH4Cl和NaCl排出增加，血清cl降低。 當呼酸合并代酸時，血氯可正常。 3、呼吸性堿中毒時：I型呼衰時，缺氧引起肺過度通氣，可發(fā)生呼吸性堿中毒。此時病人低血鉀，高血氯。 呼吸性

27、酸中毒的原因機制及對機體的影響 呼吸性酸中毒是指CO2排除障礙或者吸入過多，引起的以血漿H2CO3濃度升高、PH呈降低趨勢為特征的酸堿平衡紊亂類型。 原因不外乎環(huán)境co2濃度過高，吸入過多導致PaCO2升高，或者外呼吸通氣障礙而導致的CO2排出受阻，后者多見。 1. 呼吸中樞抑制 2. 呼吸道阻塞 喉頭痙攣或水腫、溺水、異物堵塞氣管常造成急性呼酸。而COPD常造成慢性呼酸。 3. 呼吸肌麻痹 呼吸機失去動力，造成CO2排除障礙 4. 胸廓病變 5. 肺部疾病 因通氣障礙發(fā)生呼酸 6. CO2吸入過多 通風不良 對機體影響：也可引起心律失常、心肌收縮力減弱、外周血管擴張、血鉀

28、升高、一系列血管運動和神經(jīng)精神方面障礙 1. CO2的直接舒張血管作用 引起腦血管擴張，腦血流增加，顱內(nèi)壓升高，且腦血管壁上無a受體，CO2主流引起腦血管舒張，腦血流量增加，因此引起持續(xù)性頭痛，尤其以夜間和早晨起床為甚。 2. 對中樞神經(jīng)功能的影響 長時間呼酸導致CO2麻醉，患者出現(xiàn)精神錯亂，震顫，譫妄，嗜睡甚至昏迷。稱為肺性腦病。腦脊液中ph降低比細胞外液更顯著。因為co2水溶性。所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂在呼吸性比代謝性酸中毒更為顯著。 試述急性腎功能衰竭（ARF）少尿產(chǎn)生機制。 ARF少尿發(fā)生的中心環(huán)節(jié)是GFR降低。GFR降低的機制包括腎小球因素和腎小管因素兩個方面。 ⑴

29、引起GFR降低的腎小球因素包括腎血流量減少（腎缺血）和腎小球病變。 Ⅰ 導致腎血流減少的原因有：①休克，心衰致使腎灌注壓下降。當動脈血壓低于50-70mmHg時，腎血流是去自身調(diào)節(jié)能力，GFR降低。②腎血管收縮：1.交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺增多。2、RAS激活：腎缺血或者腎毒物損傷近曲小管和髓袢，使其重吸收NA，CL減少，刺激遠端小管起始部致密斑，通過管球反饋引起RAS激活，血管緊張素Ⅱ增多。3、內(nèi)皮素（ET）增多4、激肽和PGE2合成減少。這些引起腎入球小動脈收縮，有效濾過壓和GFR降低。③腎血管內(nèi)皮細胞腫脹和管腔狹窄是因為缺血時腎血管內(nèi)皮細胞上NA泵失靈以及腎缺血再灌注產(chǎn)生大量氧

30、自由基，損傷內(nèi)皮細胞有關。（4）腎血管內(nèi)凝血或栓塞致腎血流量下降。其發(fā)生與腎衰時血液流變學的變化有關：1、纖維蛋白原增多引起血液粘度增高2、血小板聚集3、白細胞黏附、嵌頓。這使部分ATN患者發(fā)生腎內(nèi)DIC，從而堵塞血管。 Ⅱ 腎小球濾過膜病變引起濾過面積減少及濾過膜通透性降低，GFR下降而出現(xiàn)少尿或無尿。 ⑵ 引起GFR降低的腎小管因素有 Ⅰ腎小管阻塞：腎缺血、腎毒物引起腎小管壞死時的細胞脫落碎片，異型輸血時的血紅蛋白、擠壓綜合癥時的肌紅蛋白，均可使腎小管內(nèi)管型形成，阻塞腎小管導致：①原尿不易通過，終尿生成減少。②腎小球囊內(nèi)壓增高，有效濾過壓下降，GFR下降而產(chǎn)生少尿或無尿。 Ⅱ在持續(xù)

31、腎缺血和腎毒物的作用下，腎小管上皮細胞變性、壞死、脫落，原尿可經(jīng)受損的腎小管壁處返漏入周圍腎間質(zhì)，還引起腎間質(zhì)水腫。影響為①終尿生成減少而出現(xiàn)少尿或無尿。②腎間質(zhì)水腫 ，壓迫腎小管致使小球囊內(nèi)壓增高， GFR下降而引起少尿或無尿。 一般來說，腎血流減少和GFR降低在多數(shù)病例是主要發(fā)病機制，腎小管壞死所致的腎小管阻塞和原尿回漏是付諸因素。 簡述ARDS的發(fā)病機制 ARDS是由于急性肺損傷引起的一類引起呼吸衰竭，急性肺損傷的原因很多，如化學物理生物因素或全身病理過程或者由于某些治療措施所導致。急性肺損傷的發(fā)生機制主要是有些致病因子可直接作用于肺泡膜引起肺損傷；有些則主要通過激活白細胞、巨

32、噬細胞和血小板間接引起肺損傷。大量中性粒細胞在趨化因子的作用下聚集于肺、黏附于肺泡毛細血管內(nèi)皮，釋放氧自由基、蛋白酶和炎性介質(zhì)等，損傷肺泡和毛細血管內(nèi)皮細胞。血管內(nèi)膜的損傷和中性粒細胞及肺組織釋放的促凝物質(zhì)，導致血管內(nèi)凝血，形成微血栓，后者通過阻斷血流進一步引起肺損傷，通過形成纖維蛋白降解產(chǎn)物和釋放TXA2等血管活性物質(zhì)，進一步使血管通透性增高。 急性肺損傷引起呼吸衰竭的機制是由于肺泡-毛細血管膜的損傷及炎癥介質(zhì)的作用使肺泡上皮和毛細血管內(nèi)皮通透性增高，引起滲透性肺水腫，致肺彌散性功能障礙。肺泡Ⅱ型上皮細胞損傷使表面活性物質(zhì)生成減少，加上水腫液的稀釋和肺泡過度通氣消耗表面活性物質(zhì)，使肺泡表面

33、張力增高，肺的順應性降低，形成肺不張。肺不張、肺水腫引起的氣道阻塞，以及炎癥介質(zhì)引起的支氣管痙攣可導致肺內(nèi)分流；肺內(nèi)DIC及炎癥介質(zhì)引起的肺血管收縮，可導致死腔樣通氣。肺彌散功能障礙、肺內(nèi)分流和死腔樣通氣均使PaO2降低，導致Ⅰ型呼吸衰竭。上述機制中，肺泡通氣血流比例失調(diào)時ARDS病人呼吸衰竭的主要發(fā)病機制，病人由于PaO2降低對血管化學感受器的刺激，和肺充血、水腫對肺泡毛細血管旁j感受器的刺激，使得呼吸運動加深加快導致呼吸窘迫和PaCO2降低，所以ARDS病人通常發(fā)生I型呼衰。病情嚴重者，由于肺部病變廣泛，肺總通氣量減少,可發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭。 簡述急性腎衰多尿期發(fā)生多尿的機制。

34、 ⑴ 腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復。 ⑵ 新生腎小管上皮細胞功能尚不成熟，鈉水重吸收功能低下。 ⑶ 在少尿期滯留在血中的尿素等代謝產(chǎn)物經(jīng)腎小球大量濾出，從而引起滲透性利尿。 ⑷ 間質(zhì)水腫消退，腎小管內(nèi)管型被沖走，阻塞被解除。 此時只是濾過功能逐漸恢復而重吸收功能低下，氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、酸中毒并不能立即改正。后期由于水大量排出容易發(fā)生脫水、低鉀血癥、低鈉血癥。 簡述腎性高血壓的發(fā)生機制。 ⑴ 鈉水潴留：腎臟排鈉水功能降低，鈉水潴留而引起血容量增高和心輸出量增多，導致血壓升高。成為鈉依賴性高血壓。限制鈉鹽攝入使用利尿劑。 ⑵ 腎素分泌增多：慢性腎小球腎炎、腎動脈硬化癥

35、等引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性增高，血液中血管緊張素Ⅱ形成增多。血管緊張素Ⅱ可直接引起小動脈收縮，使外周阻力升高，又能促使醛固酮分泌，導致鈉水潴留，導致血壓上升。成為腎素依賴性高血壓。采用藥物減輕RAAS的活性才能明顯降壓。 ⑶ 腎臟形成血管舒張物質(zhì)減少：腎實質(zhì)破壞引起腎髓質(zhì)生成的前列腺素A2(PGA2)和前列腺素E2(PGE2)、Ang1-7等降壓物質(zhì)減少，也可促進高血壓的發(fā)生。 簡述腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生機制。 腎性骨質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)病機制與慢性腎功能衰竭時高磷血癥、低鈣血癥、PTH分泌增多，1，25-(OH)2-VD3形成減少以及膠原蛋白代謝障礙、酸中毒、鋁中毒等有關。 ⑴ 高

36、血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進： 腎小球濾過率（GFR）減少引起腎臟排磷減少，血磷升高。血磷升高使血鈣降低，剌激甲狀旁腺引起繼發(fā)性PTH分泌增多。由于PTH的溶骨作用，增加骨質(zhì)脫鈣，導致骨質(zhì)疏松，同時局部鈣結節(jié)形成。血鈣降低可使骨質(zhì)鈣化障礙。 ⑵ 維生素D3活化障礙：1，25-(OH)2-VD3有促進腸鈣吸收和骨鹽沉積的作用。CRF時，由于25-(OH)2-VD3活化成1，25-(OH)2-VD3能力降低，使活性VD3減少，引起腸鈣吸收減少，進而膠原蛋白合成減少、低鈣血癥和骨質(zhì)鈣化障礙，而發(fā)生腎性佝僂病和成人骨質(zhì)軟化癥。 ⑶ 酸中毒：CRF多伴有持續(xù)性代謝性酸中毒，后者使骨動員加強，

37、促進骨鹽溶解，引起骨質(zhì)脫鈣。同時酸中毒可干擾1，25-(OH)2-VD3的合成，抑制腸對鈣磷的吸收。 ⑷ 鋁中毒：CRF時鋁在骨基質(zhì)和成骨細胞線粒體內(nèi)聚積，直接抑制成骨細胞增生，膠原蛋白合成和羥磷灰石結晶的形成和生長。 簡述腎性貧血的發(fā)生機制。 ⑴ 促紅細胞生成素生成減少，導致骨髓紅細胞生成減少。 ⑵ 體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)對骨髓造血功能具有抑制作用，如甲基胍對紅細胞的生成具有抑制作用。 ⑶ 慢性腎功能障礙可引起腸道對鐵和蛋白質(zhì)的吸收減少或利用障礙，并可因胃腸道出血而致鐵喪失增多； ⑷ 毒性物質(zhì)的蓄積造成紅細胞的破壞與丟失，引起溶血。 ⑸ 毒性物質(zhì)抑制血小板功能所致的出血。

38、 慢性腎衰引起哪些水、電解質(zhì)紊亂 1、 鈉水代謝障礙：CRF時，腎臟對鈉水負荷的調(diào)節(jié)適應能力減退。水蛇如增加，引起水潴留，引發(fā)肺水腫、腦水腫和心力衰竭。水排泄過多發(fā)生脫水。過多限制鈉攝入，易引起低鈉血癥，導致細胞外液和血漿容量減少；鈉攝入過多，易造成鈉水潴留，使得血壓升高，加重心臟負荷。隨著GFR的下降，腎臟濾過鈉的排出分數(shù)上升。CRF換著失鈉的機制：1、滲透性利尿引起失鈉2、甲基胍等蓄積抑制腎小管對鈉的重吸收。 2、 鉀代謝障礙：CRF早期，由于多尿，血鉀濃度多正常。低鉀血癥見于：1、厭食而攝食不足2、嘔吐、腹瀉鉀丟失過多3、長期使用排鉀利尿劑，使鉀排出過多。晚期也可發(fā)生高血鉀，其機制為

39、：1、晚期因尿量減少而排鉀減少2、長期使用保鉀類利尿劑3、酸中毒4、感染等使分解代謝增強5、溶血6、含鉀飲料或者藥物攝入過多。高鉀血癥和低鉀血癥都可影響神經(jīng)肌肉的應激性，并可導致嚴重心律失常，甚至心臟驟停。 3、 鎂代謝障礙：CRF晚期伴有少尿時，鎂排除障礙，引起高鎂血癥。若同時使用硫酸鎂導瀉或降低血壓，更容易造成高鎂血癥。后者對神經(jīng)肌肉有抑制作用。 4、鈣磷代謝紊亂： ⑴ 高血磷： ① CRF早期GFR降低，腎臟排磷減少，血磷暫時升高。 繼發(fā)性血鈣降低引起PTH分泌增多。PTH抑制健存腎單位對磷的重吸收，尿磷排出增多，血磷降低至正常。慢性腎功能衰竭患者在很長一段時間內(nèi)不發(fā)生血磷過高

40、。②? 在慢性腎功能衰竭的晚期，殘存腎單位太少，繼發(fā)性PTH分泌增多不能維持磷充分排出，血磷水平顯著升高。③ PTH的增多加強溶骨活性，骨磷釋放增多，形成惡性循環(huán)，血磷水平不斷上升。同時由于其溶骨作用，增加骨質(zhì)脫鈣，可以引起腎性故營養(yǎng)不良。 ⑵ 低血鈣： ①血液中鈣、磷濃度乘積為一常數(shù)，當血磷濃度升高時，血鈣濃度就會降低。②腎實質(zhì)破壞后，25-(OH)-VD3羥化為1，25-(OH)2-VD3發(fā)生障礙，腸道對鈣的吸收減少。③血磷過高時腸道分泌磷酸根增多，在腸內(nèi)與鈣結合形成不易溶解的磷酸鈣，妨礙鈣吸收。④尿毒癥毒素損傷胃腸道粘膜，鈣吸收減少。 心肌能量利用障礙 心肌對能量的利用時值把

41、ATP儲存的化學能轉(zhuǎn)化為心肌收縮的機械做功的過程。這一化學能與機械能之間的轉(zhuǎn)變，是通過位于肌球蛋白頭部的CA-MG-ATP酶水解ATP實現(xiàn)的。因此，CA-MG-ATP酶活性是決定心肌收縮速率的內(nèi)在因素，即其酶的活性是決定心肌細胞對ATP進行有效利用的物質(zhì)基礎。 V1-v3轉(zhuǎn)換的機制不足以解釋人類衰竭的心肌ATP酶活性降低。人類心肌此酶活性降低主要與心肌調(diào)節(jié)蛋白的改變有關。如MLC-1的胎兒型同工型增多；肌鈣蛋白T亞單位的胎兒型同工型增多，使肥大心肌肌球蛋白頭部的ATP酶活性降低，利用ATP供能障礙，心肌收縮性降低。 心肌舒張功能障礙 心臟舒張是保證心室有足夠的血液充盈的基本因素。任何

42、使心室充盈量減少、彈性回縮力下降和心室僵硬度增加的疾病都可以引起心室舒張功能降低。 其機制可能如下： 1、 鈣離子復位延緩：心肌收縮完畢后，產(chǎn)生正常舒張的首要因素是胞漿中的cA濃度要迅速降至舒張閾值，即從10-5MOL/L將至10-7MOL/L，這樣CA才能和肌鈣蛋白解離，肌鈣蛋白恢復原來的構型。肥大和衰竭的心肌細胞由于ATP供應不足、肌漿網(wǎng)或心肌細胞膜上的CA泵活性降低，不能迅速將胞漿內(nèi)的CA向攝取如肌漿網(wǎng)或向細胞外排出，使心肌收縮后胞漿內(nèi)CA濃度不能迅速降低并與肌鈣蛋白解離，導致心室舒張遲緩和不完全，從而使心肌舒張功能降低。 2、 肌球-肌動蛋白復合體解離障礙：在正常心肌舒張過程中，

43、當CA從肌鈣蛋白上解離下來后，肌球-肌動蛋白復合體需要迅速解離，這樣肌動蛋白才能恢復原有的構型，起作用點重新被向肌球蛋白掩蓋，細肌絲方能向外滑行，恢復到收縮前的位置。這是一個需要ATP支持的主動過程，心力衰竭時由于ATP缺乏及CA與肌鈣蛋白親和力增加，使肌球-肌動蛋白復合體解離障礙，影響心室舒張和充盈。 3、 心室舒張是能減少：心室樹長勢能來自心室收縮。心室收縮末期由于心室?guī)缀谓Y構的改變可產(chǎn)生一種促使心室復位的舒張勢能。心室收縮越好這種勢能就越大，對心肌的舒張越有利。因此，凡是削弱收縮功能的因素也可通過減少舒張勢能影響心室的舒張。此外，心室舒張期冠狀動脈的充盈、灌流也是促進心室舒張的一個重要

44、因素。當冠狀動脈因粥樣硬化發(fā)生狹窄、冠脈內(nèi)血栓形成、室壁張力過大或者心室內(nèi)壓過高，均可造成冠脈血流不足，影響心室舒張。 4、 心室順應性降低：心室舒張末期壓力-容積曲線可反映心室的順應性和僵硬度，當順應性下降時曲線左移反之右移。心肌肥大引起的心室壁增厚和心肌炎、水腫、纖維化以及間質(zhì)增生等引起的室壁成分的改變，均可導致心室順應性下降。由于心室順應性下降，心室的擴張充盈受到限制，導致心搏出量減少。由于P-V曲線左移，左室舒張末期的壓力進一步增大，肺靜脈壓隨之上升，從而出現(xiàn)肺淤血、肺水腫等左心衰竭的臨床表現(xiàn)。因此，心室順應性下降可誘發(fā)加重心力衰竭。 5、 此外，心肌細胞骨架的改變、室壁應力（后負

45、荷）過大，心率過快，心事顯著擴張以及心室的相互作用也會影響心室舒張功能。 心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙 心肌的興奮時點活動，而收縮是機械活動，CA在把興奮的電信號轉(zhuǎn)化為收縮的機械活動中發(fā)揮了極為重要的中介作用。任何影響心肌對CA離子轉(zhuǎn)運的和分布的因素都會影響CA穩(wěn)態(tài)，導致興奮收縮耦聯(lián)障礙。 1、 肌漿網(wǎng)CA轉(zhuǎn)運功能障礙：通過社區(qū)、儲存、釋放三個環(huán)節(jié)，肌漿網(wǎng)維持胞漿CA濃度的動態(tài)變化在，從而調(diào)節(jié)心肌收縮性。心力衰竭時，肌漿網(wǎng)CA攝取和釋放能力明顯降低，導致心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙。其機制是：1、心肌收縮的CA主要來自肌漿網(wǎng)的釋放，過度肥大或者衰竭的心肌細胞中，肌漿網(wǎng)鈣釋放蛋白含量或活性降低，CA釋

46、放量減少2、肌漿網(wǎng)CA-ATP酶含量和活性降低，使肌漿網(wǎng)攝取和貯存CA的量減少，供給心肌收縮的CA不足，抑制心肌收縮性。 2、 胞外CA內(nèi)流障礙：心肌收縮時胞漿中的CA除了大部分來自肌漿網(wǎng)外，還有少部分經(jīng)過細胞外L型鈣通道內(nèi)流。CA內(nèi)流在心肌收縮活動中起重要作用。它不但可以直接升高胞內(nèi)鈣濃度，最主要是觸發(fā)肌漿網(wǎng)釋放鈣。長期心臟負荷過重、心肌缺血缺氧時，都會出現(xiàn)細胞外CA內(nèi)流障礙，其機制為：1、心肌內(nèi)去甲腎上腺素合成減少和消耗增多，導致NE含量下降2、過度肥大的心肌細胞上B腎上腺素能受體密度相對減少3、心肌細胞B腎上腺素能受體對NE的敏感性降低，這些機制都使B腎上腺素能受體興奮引起的L型鈣通道

47、磷酸化降低，細胞膜L型鈣通道開放減少，導致ca內(nèi)流受阻。此外，細胞外液L與CA在心肌細胞膜上有競爭作用，因此在高鉀血癥的時候K可能組織CA內(nèi)流，導致胞內(nèi)CA濃度降低。 3、 肌鈣蛋白與CA結合障礙：心肌興奮-收縮耦聯(lián)的關鍵點是CA與肌鈣蛋白結合。它不但要求胞漿的CA濃度迅速上升到足以啟動收縮的閾值，同時還要求肌鈣蛋白的活性正常，能迅速與CA結合，否則可導致興奮收縮耦聯(lián)中斷。各種原因引起心肌細胞酸中毒時，由于H與肌鈣蛋白的親和力比CA的親和力大，H占據(jù)了肌鈣蛋白上的CA結合位點，此時胞漿內(nèi)的CA濃度已上升到了收縮閾值，也由于CA無法和肌鈣蛋白結合，而改變向肌球蛋白的位置使肌球蛋白和肌動蛋白結合

48、，以至于興奮收縮歐聯(lián)受阻。酸中毒時還可使即將王中鈣結合蛋白與CA的親和力增大，使肌漿網(wǎng)在心肌收縮時不能釋放足量的CA，心肌收縮力下降 心衰導致水腫的原因 （藍色要寫，灰色無關） （一）概念 (Conception) 過多的體液在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。發(fā)生在體腔內(nèi)、稱為積水 (hydrops) （二）分類 (Classification) 分類方法較多，可以從不同角度分類。 按照分布范圍分全身性水腫和局部性水腫。 按照發(fā)生的原因分心性水腫，腎性水腫，肝性水腫，營養(yǎng)不良性水腫等。 按發(fā)生的部位分皮下水腫、肺水腫、腦水腫等。 （三）發(fā)病機制 (Mechanisms) 正常人組

49、織間液量相對恒定，依賴于體內(nèi)外液體交換和血管內(nèi)外液體交換的平衡。水腫的本質(zhì)是組織間液過多，即以上平衡失調(diào)。 1、血管內(nèi)外液體交換失平衡（組織液的生成大于回流）血漿和組織間隙之間體液的平衡主要受以下因素的影響。 有效流體靜壓：毛細血管血壓 - 組織間靜水壓（促使血管內(nèi)液體向外濾出的力量） 膠體滲透壓：血漿膠體滲透壓 - 組織間膠體滲透壓（促使組織間隙液體回到毛細血管內(nèi)的力量） 淋巴回流：回流組織液十分之一 正常組織間液由毛細血管動脈端濾出，靜脈端回流，其機制為： 動脈端有效流體靜壓 [30-(-6.5)]> 有效膠體滲透壓（28-5）血漿濾出生成組織間液。靜脈端有效流體靜壓 [12

50、-(-6.5)]< 有效膠體滲透壓（28-5）組織間液回流入毛細血管靜脈端，剩余的組織間液須經(jīng)淋巴回流。 如果上述任何因素發(fā)生改變即使組織液生成大于回流。 （1）毛細血管流體靜壓升高 毛細血管流體靜壓增高，平均有效濾過壓增大，全身或局部的靜脈壓升高是毛細血管流體靜壓開高的主要原因。充血性心力衰竭時靜脈回流受阻，上下腔靜脈淤血，靜脈壓升高。升高的靜脈壓逆向傳遞到小靜脈和毛細血管靜脈端，使毛細血管血壓升高，有效流體靜壓隨之升高，血漿濾出增多，且阻止靜脈端回流，組織間液增多。 （2）血漿膠體滲透壓下降 血漿膠體滲透壓取決于血漿白蛋白含量，任何原因使血漿白蛋白減少，血漿膠滲壓乃至有效膠體滲透

51、壓下降，組織液回流力量減弱，組織間液增加。如心衰晚期造成肝淤血、肝功能不全或者心源性肝硬變，或者攝食減少，患者肝臟合成白蛋白減少； （3）微血管壁通透性增加 正常微血管壁只允許微量蛋白通過，血漿白蛋白含量 6-8g% ，而組織間隙蛋白含量 1g% 以下。如果微血管壁通透性增加，血漿白蛋白減少，組織間隙蛋白增多，有效膠體滲透壓下降，組織間隙水和溶質(zhì)潴留。引起微血管壁通透性增加的因素很多。心衰時，毛細血管淤血可以通過單核吞噬細胞分泌促炎因子--組胺、激肽使微血管壁內(nèi)皮細胞微絲收縮，內(nèi)皮細胞變形，細胞間隙增大；心衰時組織供血供氧不足導致缺氧、酸中毒可使微血管基底膜受損等。 （4）淋巴回流受阻

52、 正常情況下，大約 1/10 的組織間液經(jīng)淋巴回流，組織間隙少量蛋白經(jīng)淋巴回流入血循環(huán)。即使組織液生成增多，淋巴回流可代償性增加有抗水腫的作用。心衰時，心室充血，靜脈淤血，淋巴回流亦受阻。 2、體內(nèi)、外液體交換失平衡（鈉水潴留） 正常人鈉水的攝入量和排出量處于動態(tài)平衡狀態(tài)，故體液量維持恒定。鈉水排出主要通過腎臟以及體內(nèi)容量和滲透壓的調(diào)節(jié)。鈉水潴留基本機制是腎臟調(diào)節(jié)功能障礙。正常經(jīng)腎小球濾過的鈉，水若為 100% ，最終排出只占總量的 0.5-1% ，其中 99-99.5% 被腎小管重吸收、近曲小管主動吸收 60-70% ，遠曲小管和集合管對鈉水重吸收受激素調(diào)節(jié)、維持以上狀態(tài)為球管平衡，腎臟

53、調(diào)節(jié)障礙即球管失平衡導致鈉水潴留。 （1）腎小球濾過率下降 腎小球濾過率主要取決于有效濾過壓，濾過膜的通透性和濾過面積，其中任何一方面發(fā)生障礙都可導致腎小球濾過率下降。當腎小球濾過鈉水減少并不伴有腎小管重吸收相應減少時就會導致鈉水潴留。在心力衰竭、肝硬化腹水等有效循環(huán)血量下降情況下，一方面動脈血壓下降，反射性的興奮交感神經(jīng)；另一方面由于腎血管收縮、腎血流減少，激活了腎素-血管緊張素-酮固酮系統(tǒng)，進一步收縮入球小動脈，使腎小球毛細血管血壓下降，有效濾過壓下降；急性腎小球腎炎，由于炎性滲出物和腎小球毛細血管內(nèi)皮腫脹，腎小球濾過膜通透性降低；慢性腎小球腎炎時，大量腎單位破壞，腎小球濾過面積減

54、少，這些因素均導致腎小球濾過率下降，鈉水潴留。 （2）近曲小管重吸收鈉水增多 1、心房鈉尿肽分泌減少：血容量、血壓、血na含量等可影響ANP釋放，有效循環(huán)血量明顯減少時，新房的簽章感受器興奮性降低，致使ANP分泌減少，近端小官對鈉水重吸收增加從而導致或促進水中發(fā)生。 2、充血性心衰時，腎血流量隨有效循環(huán)血量減少而下降，使腎小球出球小動脈收縮比入球小動脈收縮更為明顯，腎小球毛細血管血壓升高，其結果是腎血漿流量減少，比腎小球濾過率下降更顯著，即腎小球濾過率相對增高，濾過分數(shù)增加。此時由于無蛋白濾液相對增多，而通過腎小球后，流入腎小管周圍毛細血管的血液，其蛋白和血漿膠體滲透壓也相對增高，同時由

55、于血流量減少，流體靜壓下降。于是近曲小管重吸收鈉水增多，導致鈉水潴留。 （3）遠曲小管、集合管重吸收鈉水增多 遠曲小管和集合管重吸收鈉水的能力受 ADH 和醛固酮的調(diào)節(jié)。1、醛固酮分泌增多：各種原因引起的有效循環(huán)血量下降，血容量減少，腎血流量減少，刺激入球小動脈壁的牽張感受器，腎小球濾過率降低使流經(jīng)致密斑的那輛減少，均可使進球細胞神速分泌增加，RAAS激活。醛固酮分泌增加。心衰晚期肝硬變時肝細胞醛固酮滅活功能減退，醛固酮升高。醛固酮的分泌作用是促進遠端小管重吸收鈉，進而引起鈉水潴留。 2、抗利尿激素分泌增多：ADH的作用是促進遠端小管和集合管對鈉水重吸收，引起鈉水潴留的重要原因之一。引起

56、其增加的原因有（1）充血性心衰時，有效循環(huán)血量減少使左心房和胸腔大血管的容量感受器受到刺激減弱，反射性引起ADH分泌增加；（2）神速-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活后，血管緊張素II生成增多，進而導致Ald分泌增加，并促使腎小管對鈉的重吸收增多，血漿滲透壓增高，刺激下丘腦滲透壓感受器，使ADH分泌增加。 休克的三期（123）發(fā)展過程和發(fā)病機制 休克的發(fā)展過程和發(fā)病機制stages and mechanisms of shock 休克早期（缺血性缺氧期、代償期） 休克期（淤血性缺氧期、可逆性失代償期） 休克晚期（休克難治期、不可逆期、微循環(huán)衰竭期、 ） （一）休克I

57、期（微循環(huán)缺血性缺氧期） 1. 微循環(huán)變化特點：“少灌少流，灌少于流”（小血管，特別是微動脈、后微動脈和毛細血管前括約肌收縮，真毛細血管關閉，血液通過直捷通路和開放的動-靜脈吻合支回流） 2、微循環(huán)改變的機制：各種原因引起有效循環(huán)血量減少導致交感－腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮，兒茶酚胺大量入血，引起皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎的小血管有豐富的交管縮血管纖維支配，a-腎上腺素受體分布占優(yōu)勢。在交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增多時，這些臟器的小血管收縮或者痙攣，尤其是微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌收縮，毛細血管前阻力明顯升高，真毛細血管關閉、真毛細血管網(wǎng)血流減少，血流速的減慢；b-腎上腺素受體受刺激則使動靜脈吻

58、合支開放，血液通過直接通路和開放的動靜脈吻合支回流，微循環(huán)非營養(yǎng)性血流增加、營養(yǎng)性血流減少，組織發(fā)生嚴重的缺血缺氧。此期也稱微循環(huán)缺血缺氧期。 除了兒茶酚胺外，體內(nèi)休克代償期纏上的AngII、AVP、等其他體液因子都有促使血管收縮的作用。 3. 微循環(huán)變化的代償意義 微循環(huán)這樣變化一方面引起皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎臟等器官局部缺血、缺氧，另一方面卻對整體有一定的代償意義。 （1）血液重新分布：由于不同的器官血管對兒茶酚胺反應不一：皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎臟等a-受體秘密度高，對兒茶酚胺比較敏感，收縮明顯；而腦動脈和冠狀動脈血管無明顯改變。微循環(huán)反應的不均一性使減少了的有效循環(huán)血量重新分布，起“移緩

59、就急”的作用。保證主要生命器官心、腦的血液供應。 （2）“自身輸血”：靜脈屬于容量血管，可容納總血量的60%-70&，肌性微靜脈和小靜脈收縮，肝脾儲血庫緊縮可迅速而短暫的減少血管床溶劑，增加回心血量，這起到自身輸血的作用，是休克時增加回心血量的第一道防線。 （3）“自身輸液”：由于微動脈、后微動脈和毛細血管前括約肌比微靜脈對兒茶酚胺更為敏感，導致毛細血管前阻力大于后阻力，毛細血管中流體靜壓下降，促使組織液回流入血管，起到自身輸液的作用，是休克時增加回心血量的第二道防線。 此外，交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，也增強心肌收縮力，加大外周血管阻力，可以減輕血壓，尤其是平均動脈壓的下降程度。 4、主

60、要臨床表現(xiàn)：由于皮膚微血管收縮，患者面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、尿量減少。由于血流重新分配，患者神志尚清，血壓可能驟降也可能略降甚至正常（代償），但是脈壓明顯減小，微血管收縮雖然有減輕血壓下降的代償作用，但是卻引起某些器官灌流不足，組織缺血缺氧。器官組織灌流不足可發(fā)生在血壓明顯下降之前，因此脈壓下降（比血壓下降更具早期診斷意義）。 （二）休克II期 休克進展期（微循環(huán)淤血性缺氧期）（ stagnant anoxia phase） 1、微循環(huán)的改變：特征是淤血。毛細血管前括約肌弛張，導致大量血液進入真毛細血管網(wǎng)，灌多流少，毛細血管中血液處于淤滯狀態(tài)。 2、微循環(huán)改變的機制：休克持

61、續(xù)一段時間，內(nèi)臟微血管的自律運動現(xiàn)象首先消失，終末血管床對兒茶酚胺的反應性降低，微動脈和后微動脈痙攣較前減輕，血液不再局限于通過直捷通路，而是由弛張的毛細血管前括約肌大量進入鎮(zhèn)毛細血管網(wǎng)，微循環(huán)灌多流少，毛細血管血液淤滯，處于低灌流狀態(tài)，組織細胞嚴重淤血性缺氧。也稱此期為微循環(huán)淤血缺氧期。變化機制與長時間微血管收縮和缺血、缺氧、酸中毒、多種體液因子的作用有關。 （1）酸中毒：缺氧引起氧分壓下降，CO2和乳酸堆積而發(fā)生酸中毒。酸中毒導致血管平滑肌對兒茶酚胺反應性降低，使微血管舒張。 （2）局部舒血管代謝產(chǎn)物增多：長期缺血、缺氧、酸中毒刺激肥大細胞釋放組胺增多，ATP分解產(chǎn)物腺苷堆積，激肽類物

62、質(zhì)生成增多，可以引起血管平滑肌舒張和毛細血管擴張。此外，細胞解體時釋出K增多，ATP敏感性K通道開放，K外流增加致使電壓門控性CA通道抑制，CA內(nèi)流減少，血管反應性與收縮性降低，此時此期微血管擴張的重要原因之一。 （3）血液流變學改變：休克進展期血液流速明顯降低，血流緩慢的微靜脈中紅細胞容易聚集，加上組胺的作用毛細血管通透性增加，血漿外滲，血液粘度增高；灌流壓下降，導致白細胞滾動貼壁、黏附于內(nèi)皮細胞，嵌塞毛細血管或者在微靜脈附壁黏著，使得血流受阻，毛細血管后阻力增加。黏附并激活的白細胞通過釋放氧自由基和溶酶體酶導致血管內(nèi)皮細胞和其他組織細胞損傷，進一步引起微循環(huán)障礙以及組織損傷。 （4）內(nèi)

63、毒素等的作用：休克進展期常有腸源性細菌，如大腸桿菌的LPS入血。LPS和其他毒素可通過激活巨噬細胞，促進NO生成增多引起血管平滑肌舒張，導致持續(xù)低血壓。 （5）休克時行程的多種體液因子也參與微循環(huán)紊亂的發(fā)生。休克進展期微血管反應性低下，喪失參與重要生命器官血流調(diào)節(jié)的能力，促使整個心血管系統(tǒng)的功能惡化，機體由代償逐漸演變?yōu)槭Т鷥敗? 3. 微循環(huán)變化對機體的影響 （1）由于內(nèi)臟毛細血管血管血液淤滯，毛細血管內(nèi)流體靜壓升高以及組胺、激肽、前列腺素等的作用引起毛細血管通透性增加，不僅休克早期組織液進入毛細血管的緩慢“自身輸液”停止，反而有血漿滲出到組織間隙；由于酸性代謝產(chǎn)物、溶酶體酶水解產(chǎn)物的

64、作用使得組織間隙膠原蛋白親水性增加，均可促進血漿外滲，引起血液濃縮。靜脈系統(tǒng)容量血管擴張，增大血管床容積，回心血量減少，“自身輸血”效果喪失。 （2）惡性循環(huán)形成：微循環(huán)血管床大量開放，血液淤滯在肝、腸、肺等器官，導致有效循環(huán)血量銳減，回心血量減少，心排出量和血壓進行性下降，使得交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)更為興奮，血液灌流量進一步下降，組織缺氧更趨嚴重。由于血液濃縮，血細胞壓積增大，血液黏制度進一步升高，促進紅細胞聚集，導致有效循環(huán)血量進一步減少，加重惡性循環(huán)。 4、臨床表現(xiàn)：1、血壓進行性下降，心、腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重新分布中的優(yōu)先保證，冠狀動脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心、腦功能障礙，心搏

65、無力，心音低鈍，患者甚至淡漠甚至昏迷。2、腎血流長期嚴重不足，出現(xiàn)少尿甚至無尿。3、皮膚發(fā)涼加重，發(fā)紺，可出現(xiàn)花斑。 （三）休克III期 休克難治期 （refractory stage of shock）（微循環(huán)衰竭期）（irreversible phase） 1、微循環(huán)的改變：微循環(huán)淤滯更加嚴重，微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物失去反應，微血管舒張，微循環(huán)血流停止，不灌不流，組織得不到足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應。并可能發(fā)生DIC。也稱微循環(huán)衰竭期。 （1）微血管反應性顯著下降 （2）DIC的發(fā)生。（但DIC并非所有的休克的必經(jīng)時期）見休克與DIC的關系 2、臨床表現(xiàn)：（1）循

66、環(huán)衰竭：血壓進行性下降，給升壓藥難以恢復；脈搏細弱而頻速，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭。（2）毛細血管無復流現(xiàn)象：大量輸血補液，血壓回升，但是有時仍不能恢復毛細血管血流。原因：白細胞黏著和嵌塞；毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹；并發(fā)DIC后微血管堵塞管腔。（3）由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)血流嚴重不足，細胞受損乃至死亡，心、腦、肺、腎、腸等重要器官功能障礙甚至衰竭。 休克誘發(fā)DIC的機制 由于血液進一步濃縮，血細胞壓積增大和纖維蛋白原濃度增加，血細胞聚集、血液黏制度增高、血液處于高凝狀態(tài)，加上血流速度顯著漸漫，酸中毒越來越嚴重，可能誘發(fā)彌散性尤其是感染性休克，病原微生物和毒素直接和（或）通過單核吞噬細胞分泌促炎細胞因子，可刺激單核細胞和血管內(nèi)皮細胞表達、釋放組織因子，從而激活凝血系統(tǒng)；嚴重創(chuàng)傷性休克時，TF入血，直接啟動凝血過程；異型輸血時引起溶血也容易誘發(fā)DIC。長期缺血、缺氧可損傷血管內(nèi)皮細胞，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；嚴重的組織損傷可導致組織因子入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)。此時微循環(huán)有大量的微血栓形成，隨后由于凝血因子耗竭，纖溶系統(tǒng)活性亢進，可有明顯出血。