《急性化膿性腹膜炎》PPT課件.ppt

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1、急性化膿性腹膜炎,三明市第二醫(yī)院普外科 魏振銓,一、腹膜的解剖生理：,解剖：腹膜分成互相連續(xù)的壁層腹膜和臟層腹膜，前者貼附于腹壁橫膈臟面和盆壁內(nèi)面后者貼附于內(nèi)臟表面，將內(nèi)臟懸垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成網(wǎng)膜系膜和韌帶。二層腹膜間形成腹膜腔，男性封閉，女性則經(jīng)輸卵管陰道與外界相通。 正常情況下內(nèi)僅有75100ml液體起潤(rùn)滑作用，腹膜腔分腹腔和網(wǎng)膜囊兩部份，在盆底于膀胱、子宮、直腸間反折形成凹陷，如直腸膀胱陷凹，直腸子宮陷凹，子宮直腸陷凹為腹膜腔最低位。,二、生理,1分泌功能：減少刺激和稀釋毒素發(fā)生粘連防止感染擴(kuò)散修復(fù)受損組織。 2吸收功能：吸收積液血液毒素。,三、分類：,（一）按病因分

2、 1 原發(fā)性腹膜炎 2 繼發(fā)性腹膜炎 （二）按病變范圍分 1 彌漫性腹膜炎 2 局限性腹膜炎 （三）按臨床經(jīng)過(guò)分 1 急性腹膜炎 2 亞急性腹膜炎 3 慢性腹膜炎,,,,,,,急性彌漫性腹膜炎,一、急性繼發(fā)性腹膜炎,（一）定義：繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器穿孔損傷、破裂、炎癥的腹膜急性炎癥稱繼發(fā)性腹膜炎 （二）病原菌：主要為腸道內(nèi)常駐菌群，如大腸桿菌最多見(jiàn)，其次是鏈球菌，變形桿菌，厭氧擬擴(kuò)菌，多為混合感染。,二、急性原發(fā)性腹膜炎：,（一）定義：腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病癥或病因不明之腹膜炎稱原發(fā)性腹膜炎 病原菌進(jìn)入腹腔途徑： 血行播散：如肺炎泌尿系感染通過(guò)血性播散 上行感染：如女性通過(guò)泌尿生殖系感染 直接擴(kuò)散：如泌尿

3、系感染可通過(guò)腹膜直接進(jìn)腹 透壁性感染：腸腔內(nèi)細(xì)菌在抗體抵抗力下降時(shí)直接穿透腸壁進(jìn)入腹膜腔 （二）病原菌：視原發(fā)病而異，多為溶血性鏈球菌肺炎雙球菌大腸桿菌。,（三）病理與轉(zhuǎn)歸,1病理（略） 2轉(zhuǎn)歸： 決定于兩個(gè)方面 其一：病人全身及腹膜局部防御能力 其二：致病病原菌的性質(zhì)數(shù)量和時(shí)間 轉(zhuǎn)歸： 1炎癥擴(kuò)散中毒嚴(yán)重引起多器官功能障礙加重休克死亡 2炎癥一般局限形成膿腫 3治愈后腹腔遺留輕重不等之粘連,（四）臨床表現(xiàn),根據(jù)病因不同，腹腔炎癥狀出現(xiàn)可急可緩。 1腹痛：最主要臨床表現(xiàn)。部位、性質(zhì)、程度視原發(fā)病而異。 2惡心嘔吐：腹膜受到刺激引起的反射性惡心嘔吐多為胃內(nèi)容物，劇烈嘔吐時(shí)可有膽汁，若麻痹性腸梗阻

4、出現(xiàn)則可能吐腸內(nèi)容物。 3感染中毒癥狀： 如體溫升高，脈搏加快，表情淡漠，呼吸加快。 發(fā)熱、嘔吐可引起水與電解質(zhì)紊亂 出現(xiàn)休克,4體征： （1）望診：腹膨?。ǜ姑洠└故胶粑鼫p弱或消失，皮膚干燥。 （2）觸診：腹部壓病可為局限性亦可為全腹。 腹肌緊張：按壓腹部時(shí)腹部肌肉強(qiáng)直。 （3）叩診：鼓音增強(qiáng)，肝濁音界縮?。ㄏВ?，若有滲液可叩出移動(dòng)性濁音 （4）聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失 其中，腹痛、反跳痛、腹肌緊張為腹膜炎標(biāo)性體征，臨床稱腹膜刺激征 （5）直腸指診：,5實(shí)驗(yàn)室檢查： 血象：WBC、N 血生化：早期無(wú)明顯變化，以后可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，酸中毒等。 6其他輔助檢查： 1腹部平片 2“B”超、CT

5、3診斷性腹腔穿刺或直腸、陰道后穹隆穿刺。,,,,,,,,,（五）治療,1非手術(shù)治療 （1）適應(yīng)證： 病情較輕或病程超過(guò)一天且腹部癥狀體征有所緩解 原發(fā)性腹膜炎，且一般情況尚可，腹部體征輕 亦可能為術(shù)前準(zhǔn)備,（2）方法： 體位：一般取半臥位，使膿液積聚于下腹部及盆腔，減少中毒反應(yīng)和利于引流 禁食胃腸減壓 糾正水電解質(zhì)紊亂 注意補(bǔ)充熱量和能量 用抗生素,2手術(shù)治療 （1）適應(yīng)證： 經(jīng)上述非手術(shù)6-8h無(wú)效，觀察時(shí)間一般不超過(guò)12h，腹膜炎癥狀和體征不緩解反而加重者。 腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重:如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致腹膜炎。 原因不明（原發(fā)性腹膜炎）者，但癥狀體征無(wú)明顯局限

6、趨勢(shì)者 腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。,（2）方法： 手術(shù)原則 處理原發(fā)病 徹底清潔腹腔 放置必要的腹腔引流 放置引流指征 壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無(wú)法清除 壞死病灶已切除或穿孔已修補(bǔ)，預(yù)防發(fā)生漏液 手術(shù)部位有較多的滲液或滲血 已形成局限性膿腫,術(shù)后處理,1.繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液； 2.應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療； 3.保證引流管通暢；,二、腹腔膿腫,（一）膈下膿腫 （二）盆腔膿腫 （三）腸間膿腫,膈下膿腫(subphrenic abscess),橫膈以下橫結(jié)腸及其系膜以上稱結(jié)腸上區(qū)或膈下區(qū)，此間隙發(fā)生的感染謂之膈下感染，如形成膿腫即為膈

7、下膿腫。 急性腹膜炎膿液積聚或細(xì)菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下，30%病人可發(fā)生膿腫。 小膿腫非手術(shù)治療可吸收 大膿腫長(zhǎng)期消耗、衰竭死亡。 反應(yīng)性胸腔積液、胸膜炎，穿破膈肌引起膿胸，穿透消化道致出血、腸或胃瘺，可并發(fā)膿毒癥。,臨床表現(xiàn),全身: 發(fā)熱、中毒癥狀。 局部: 上腹肋緣下持續(xù)性鈍痛向肩部放射， 深呼吸或咳嗽時(shí)加重，常伴發(fā)呃逆。 并發(fā)癥: 膿胸，支氣管胸膜瘺， 嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等。 輔查:WBC 和N升高、X線、B超、CT B超引導(dǎo)穿刺,治療,非手術(shù): 抗生素、支持治療、 經(jīng)皮穿刺置管引流(常用) 手術(shù)引流: 經(jīng)腹前壁肋緣下斜切口或探查切口:適用于各部位的膿腫但可能污染腹腔。 經(jīng)后

8、腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流徹底。只適用于肝右后及膈左下膿腫，應(yīng)避免誤入胸腔。,經(jīng)后腰部切口,,盆腔膿腫(pelvic abscess),腹膜炎癥局限或手術(shù)后并發(fā)癥 主要癥狀是發(fā)熱、直腸或/和膀胱刺激征: 下腹墜脹不適、大便次數(shù)增多、里急后重 尿頻、排尿困難等 肛診、穿刺、B超、CT檢查 治療: 非手術(shù)抗生素，溫鹽水保留灌腸和坐浴 穿刺引流(經(jīng)直腸、經(jīng)陰道后穹窿),經(jīng)直腸前壁穿刺引流,插入止血鉗 擴(kuò)大引流,穿刺抽膿,橡皮管引流,經(jīng)陰道后穹隆穿刺切開(kāi)引流,,腸間膿腫,膿液積聚于腸管、腸系膜、腹壁及網(wǎng)膜之間。 腹痛、發(fā)熱及不全腸

9、梗阻為主要癥狀 實(shí)驗(yàn)室、X線、B超、CT等檢查協(xié)助診斷 治療: 非手術(shù)為主，無(wú)效或完全梗阻時(shí)考慮手術(shù),思考題,男，40歲，主訴:右下腹突然劇痛持續(xù)18小時(shí)。 現(xiàn)病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3-4小時(shí)，因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈持續(xù)性,刀割樣。伴惡心，嘔吐數(shù)次，吐出物為食物和酸水，但無(wú)咖啡色物和鮮血，腹痛很快擴(kuò)展到全腹后略有緩解，但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自覺(jué)畏寒發(fā)熱，始終無(wú)肛門排氣排便，小便無(wú)異常。18小時(shí)后轉(zhuǎn)來(lái)我院。既往史:無(wú)右下腹疼痛病史，但有反復(fù)發(fā)作的中上腿疼痛及嘔酸、噯氣史6年，服“ 胃痛藥” 或少量食物能緩解，無(wú)黑便及嘔血史。檢查:T38.5，P88次/分，BP16/10

10、KPa 。營(yíng)養(yǎng)發(fā)育中等，急性病容，神志清楚，右側(cè)臥位，兩腿屈曲。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，五官正常，頸軟，心肺正常。腹部輕度膨隆，全腹肌緊張、拒按，明顯壓痛及反跳痛，以右下腹為明顯，肝脾捫診不滿意。肝濁音界消失。移動(dòng)性濁音可疑，未聞及腸鳴音。腎區(qū)及腰背部無(wú)叩痛，四肢、脊柱正常，肛指檢查:直腸窩飽滿未捫及腫塊，右側(cè)觸痛明顯?；?yàn):血:WBCl1.8109/L，中性粒細(xì)胞10856106/L，淋巴細(xì)胞944106/L 。腹部透視:全部腸曲明顯充氣，未見(jiàn)腸腔積液，膈下游離氣體可疑。 1.診斷及診斷依據(jù)。2. 請(qǐng)寫(xiě)出手術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。,病例分析,男，35歲，司機(jī)。主訴:腹痛4小時(shí)

11、。病史:4小時(shí)前， 患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無(wú)咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來(lái)本院就診，近年來(lái)反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，檢查合作，表情痛苦，平臥不愿翻動(dòng)體位。頭頸無(wú)異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚， 肝濁音界縮小，腸鳴音消失。 1.為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做哪些最有意義的輔助檢查? 2.寫(xiě)出本病的診斷及診斷依據(jù)。 3.若需做手術(shù)，請(qǐng)寫(xiě)出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。,第三節(jié) 腹腔間隔室

12、綜合征(ACS),定義:腹內(nèi)壓12mmHg為腹腔高壓，腹內(nèi)壓20mmHg，伴有與腹腔高壓有關(guān)的器官功能衰竭稱為ACS。 正常腹腔內(nèi)壓接近大氣壓，為57mmHg,病 因,任何可引起腹腔內(nèi)容量增加或腹腔容積相對(duì)減小的因素都可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加 1.腹壁因素：腹壁深度燒傷焦痂、腹壁缺血和水腫、巨大腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后 2.腹腔因素：腹腔大出血、器官嚴(yán)重水腫、胃腸擴(kuò)張、腸系膜靜脈栓塞、腹腔積液或積膿、腹腔內(nèi)大量紗布填塞等。需要大量補(bǔ)液復(fù)蘇的如燒傷、重癥胰腺炎、出血性休克等病人。,病理生理,腹腔內(nèi)壓力升高，下腔靜脈受壓，回心血流減少，血壓下降； 血液循環(huán)阻力增大，心排出量減少； 腹腔壓力向胸腔傳遞，膈肌抬高，呼

13、吸道和肺血管阻力增加，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥； 胸腔內(nèi)壓力增高也可升高頸靜脈壓力，影響腦靜脈回流； 腸系膜血流減少，門靜脈血流減少，導(dǎo)致腸道和肝臟缺血； 心排血量減少和血壓下降導(dǎo)致腎血流量減少，同時(shí)腎靜脈受壓，靜脈壓升高，腎小球率過(guò)濾降低，出現(xiàn)少量或無(wú)尿；,臨床表現(xiàn),胸悶氣短、呼吸困難，心率加快 腹部膨隆，張力高可伴有腹痛、腸鳴音減弱或消失。 早期可有高碳酸血癥（PaCO2）50mmHg和少量，后期出現(xiàn)無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、呼衰及低心排出量綜合征,診斷,1.臨床懷疑ACS的應(yīng)常規(guī)檢測(cè)腹腔壓力。 膀胱測(cè)壓是診斷ACS最常用的方法 插導(dǎo)尿管排空尿液后注入NS100ml連接測(cè)壓計(jì) 2.CT檢查,治療,1.非手術(shù)治療積極綜合治療 科學(xué)的液體復(fù)蘇，利尿脫水，早期大流量持續(xù)性血液濾過(guò)，機(jī)械輔助正壓通氣，合理的營(yíng)養(yǎng)支持等。經(jīng)皮穿刺引流腹腔積液是創(chuàng)傷小且有效的治療方法， 2.手術(shù)治療：非手術(shù)治療無(wú)效，腹腔內(nèi)壓持續(xù)25mmHg且威脅生命時(shí)，應(yīng)實(shí)施腹腔開(kāi)放術(shù)。,