《ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛》PPT課件.ppt

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1、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性薛克棟,,,內(nèi)容提要,ICU患者需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛嗎 應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的目的,,為何要進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜？,Famed alpinist George Mallory was once asked “Why do you climb this mountain?” His classic answer “Because it is there.”,,,,,舒適與安全,危重病醫(yī)護(hù)追求與目標(biāo),* Physiotherapy 75% * Urinary catheter 75% * Thirst 66% * Face mask 66% * Nas

2、ogastric tube 58% * Anxiety 55% * Lack of rest 45% * Pain 40% * Tr acheal tube 38% * Nausea 13% * Neuromuscular paralysis 13%,Patients memory,與ICU病人痛苦有關(guān)的不良事件,不良事件病人可回憶% 痛苦比例% 焦慮55 78 疼痛4066 缺乏休息4563 口渴6660 氣管插管3857 胃管7547,疼痛：與組織損傷或潛在的組織損傷相 關(guān)的一種不

3、愉快感覺(jué)和情感經(jīng)歷 原因： 原發(fā)疾病 侵入性操作 監(jiān)護(hù)和治療：導(dǎo)管，呼吸機(jī)和氣管插管 制動(dòng),疼 痛,教學(xué)醫(yī)院 前瞻性對(duì)照研究n=9105 疼痛：50% -50%的時(shí)間內(nèi)疼痛明顯：15%患者 -15%患者鎮(zhèn)痛效果不滿(mǎn)意 自主行動(dòng)不便、情緒低落、焦慮患者疼痛明顯 老年、體弱患者報(bào)告疼痛者少 腫瘤患者報(bào)告疼痛者多 疼痛在危重病患者中非常多,Pain and sates faction with pain control in seriously ill, 睡眠不足 疲勞和定向力障礙 躁動(dòng) 心動(dòng)過(guò)速 高凝狀態(tài) 免疫抑制 分解代謝增加 全身肌肉僵直或痙攣 胸壁、膈肌運(yùn)動(dòng)受限，甚至呼吸功能不全,疼痛的

4、副作用,感到安全的因素占病人的比例 相信存活40% 可以信賴(lài)的護(hù)士34% 家屬的陪護(hù)16% 護(hù)理/治療前的解釋10%,機(jī)械通氣ICU患者安全感比例,焦慮：一種不安和害怕的感覺(jué)，其特征包括在軀體癥 狀（如心慌、出汗）和緊張感 焦慮的原因 噪音 燈光刺激，室溫過(guò)高或過(guò)低 高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激 未鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)痛不充分 疾病本身的損害以及病人對(duì)自身疾病的擔(dān)心 對(duì)診斷和治療措施的不了解,焦 慮,一種極端易激惹的舒服狀態(tài)，病人緊張度增加、 易怒，或者說(shuō)是一種伴隨著不安、煩躁的極度焦?fàn)顟B(tài) ICU 至少50-71%的病人發(fā)生躁動(dòng) 原因 焦慮、譫妄、疼痛和藥物副作用,躁 動(dòng), 30 pats for 916

5、 patient-days 老年（65 yrs）:63(48%)人 躁動(dòng)：92 pats (70.8%)in 534(58.3%)patient-days 嚴(yán)重躁動(dòng)：60 pats(46.1%)during 273(30%)patient-ds 嗎啡、苯二氮卓類(lèi)和氟派啶醇：72%,62%,and 29% 結(jié)論：NO age-related differences in frequency, severity, and duration of agitation.,Agitation in young versus elderly patients,Medical-Surgical ICU N-

6、182 發(fā)生率：52%（95/182） 時(shí)間：入ICU后4.45.6days 持續(xù)時(shí)間：3.94.1days 發(fā)生躁動(dòng)患者的SAPS評(píng)分明顯高于未發(fā)生 獨(dú)立危險(xiǎn)因素： ICU使用精神類(lèi)藥品 有酗酒史 發(fā)熱 感染,躁 動(dòng),躁 動(dòng), 512名37歲兒童 全麻術(shù)后 嚴(yán)重躁動(dòng)：18% 96/521 持續(xù)時(shí)間：3 45min 需要藥物干預(yù)：52% 麻醉后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)：117min vs 101min;P=0.02 危險(xiǎn)因素： 年齡、是否為擇期手術(shù)、兒童的適應(yīng)能力、疼痛、使用七氟醚、異氟醚麻醉、聾啞、麻醉清醒時(shí)間（后三項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素）,Emergence Agitation in the pe

7、diatric post anesthesia Care Unit,,Self-Extubate From Ventilatory support,,缺乏休息、躁動(dòng)和住院期間疾病惡化（BJUN、PCO2升高）是意外拔管獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 意外拔管后患者ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，74%再插管,* 36 Pats in 199 patient-days * 10 pats(28%)removed 42 devices * 88%為胃管和靜脈導(dǎo)管 * 74%的拔管事件前2h出現(xiàn)過(guò)明顯的躁動(dòng) * 估計(jì)每個(gè)拔管事件費(fèi)：$181 * 預(yù)計(jì)一個(gè)42-bed ICU因此增加費(fèi)用$250.000/年,The freque

8、ncy and cost of patient-initiated Device removal in ICU,定義：多種原因引起的暫時(shí)性腦功能紊 臨床特征：短時(shí)間出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變 診斷要點(diǎn)：意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低 發(fā)病率：1456%，機(jī)械通氣患者：7180% 病死率：2533%,譫 妄,261名住院腫瘤患者： Benzodiazepines2mg/d corticosteroids15mg/d Opioids90mg/d 均增加譫妄發(fā)生率,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用不當(dāng)會(huì)加重譫妄,224patients delirium 183(81.7%) MV時(shí)間：2.1d 譫妄患者ICU及總住

9、院時(shí)間明顯延長(zhǎng) 結(jié)論：譫妄是ICU機(jī)械通氣患者常見(jiàn)并發(fā)癥 譫妄明顯增加住院費(fèi)用，譫妄程度越重住院費(fèi)用越高,Costs with delirium in MV,教育對(duì)象：medical and nursing staff 教育內(nèi)容： 1. A 1 hour formal presentation and small group discussion 2. Written management guidelines and follow-up sessions 3.The follow-up sessions, which were based on one-to-one and group

10、 discussions 結(jié)果：接受譫妄教育的醫(yī)護(hù)人員組中，70ys急性病患者譫妄的發(fā)生率明 顯低于對(duì)照組（9.8% VS 19.5% P<0.05） 結(jié)論：醫(yī)護(hù)人員充分了解譫妄、掌握譫妄的高危因素可以減少譫妄的發(fā)生,Educational intervention can Prevent delirium,1987-1998 1159 pats Delirium 5.1%,Effect of postoperative Delirium on Outcome after Hip Fracture,* 一年內(nèi)病死率： 非譫妄患者：18.5% 輕度譫妄：30.3% 嚴(yán)重譫妄：40.0% * 譫妄

11、患者住院病死率危險(xiǎn)度增加62% * 一年內(nèi)存活時(shí)間縮短13%（274ds vs 321ds）,Premature Death Associated with Deliriumat 1-Year Follow-UP, 睡眠是人體不可缺的生理過(guò)程，對(duì)疾病恢復(fù)重要。 睡眠障礙會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能，影響預(yù)后，甚至增加死亡率和病死率。 睡眠障礙的類(lèi)型包括：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙,睡 眠 障 礙,常見(jiàn)原因 持續(xù)噪音（來(lái)自?xún)x器的報(bào)警，工作人員和設(shè)備） 燈光刺激 高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激：頻繁的測(cè)量、查體、 被迫、更換體位 病人對(duì)自身疾病的擔(dān)心和不了解 機(jī)械通氣模式,睡 眠 障 礙的影響因

12、素,* ICU sleep quality was significantly poorer Than sleep at home (P=0.0001),Effect of environmental stimuli on sleep disturbances in the ICU,疾病對(duì)睡眠的影響,University teaching Hospital Site selectio -ICU:Medical ICU Three-bed room -BRCU:Three-bed RCU room -SRCU:Single RCU room -PR:Private room on a genra

13、l medical floor Light monitoring Sound monitoring Patient Interrruptions -Vital sign,medication dosing,nursing care, respiratory care,diagnostic studies,medical exams,time with visitors,Adverse Enviromental Condition in ICU,Interruption level over 24h,Average number of sound values80 dB for each 6

14、h period,Light levels (lux) and sound levels (dB) Averaged over 7d,ICU患者需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛嗎？ 應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的目的,內(nèi) 容 提 要,Stress response Change endocrine function Hypermetabolism Sodium and water retention Increase lipolysis Sympathetic overactivity:HR RR Mvo2 Increase global and respiVo2,鎮(zhèn) 靜 不 足,Increase risk of DVT an

15、d PE Decrease in testinal motility Hypotension Reduce tissue oxygen extraction Prolong ICU stay Increase cost,Excessive sedation,Medical lCU 242 pats with MV Ramsay level-3 觀察持續(xù)鎮(zhèn)靜對(duì) MV時(shí)間的影響,持續(xù)鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)MV時(shí)間,Effect of spontaneous breathing on Ventilation-perfusion distribution in ARDS,Keep patient comfortab

16、le But easily aroused,鎮(zhèn) 靜 目 標(biāo),對(duì)于需要快速蘇醒的患者，丙泊酚為美國(guó)指南推薦的ICU鎮(zhèn)靜首選藥物,美國(guó)危重病成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實(shí)踐指南 需要快速蘇醒時(shí)（例如，進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評(píng)價(jià)或拔管），首選丙泊酚 鎮(zhèn)靜 咪唑安定僅建議短期使用，因?yàn)槌掷m(xù)輸入48-72小時(shí)以上時(shí)，它的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間無(wú)法預(yù)測(cè).,中國(guó)指南推薦的ICU鎮(zhèn)靜藥物,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（初稿）.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)2006年全國(guó)學(xué)術(shù)研討會(huì), 5月1115日,江蘇南京.,All excuses are too weak to release the burthen on our heart,

17、Care givers contribution,Unexpected Extubation,Am J Respir Crft Care Med 1994;157:1131,Previous Literatures Review(2001 2006),Percentage of patients with anxiety in their ICU stay 54 % 73 %,Conducted by Chinese Society of CCM Nationwide Survey (32 ICUs)Data collected from June 15-July 15, 234 ICU su

18、rvivor were interviewed,Current data in Chinese ICU,Most of them felt discomfort,,,,,,,,,,,,45%,10%,15%,30%,Serious discomfort,Comfort & Amnesia,Middle discomfort,Slight discomfort,,Emotion------Fear,,,,,,,No Fear,,,,,33%,17%,24%,26%,,Slightly,,Serious,,,Meddle,Emotion Anxiety,,,,,,,,,,,,55.5%,8.1%,

19、14.3%,22.1%,,No Anxiety,,Slightly,Serious,Meddle,Physical Abnormalities,Sleeping,Whats happened in Germany,Sangeeta M.et at.Crit care Med 2006,ICU 實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況調(diào)查 (N=234),,,,,,,,,,,,47%,10%,12%,31%,無(wú)鎮(zhèn)靜,,有鎮(zhèn)靜計(jì)劃,間斷鎮(zhèn)靜,,持續(xù)鎮(zhèn)靜,CSCCM unpublished,Whats happened in Chian,Adequate Sedation,停止輸注后血藥濃度迅速下降,成人加強(qiáng)監(jiān)護(hù)期鎮(zhèn)

20、靜：劑量依據(jù)所需鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)，通常輸注速度為0.34 mg/kg/h 給藥方式：可用5%葡萄糖溶液溶解，稀釋濃度不應(yīng)超過(guò)1:5。稀釋液需無(wú)菌制備，在給藥前配置，稀釋液需在6小時(shí)內(nèi)使用,使用前，請(qǐng)參閱詳細(xì)處方資料,ICU鎮(zhèn)靜的用法及用量,本品不推薦作為小兒鎮(zhèn)靜藥物使用，因其安全性和有效性尚未被證明,,,,,應(yīng)用注意事項(xiàng),使用前，請(qǐng)參閱詳細(xì)處方資料,得普利麻只能由接受過(guò)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室醫(yī)師給藥，應(yīng)備有維持呼吸道通暢的人工通氣和供氧設(shè)備 對(duì)于心臟、呼吸道、腎或肝臟損害者，循環(huán)血容量不足及衰弱的病人，使用得普利麻應(yīng)十分謹(jǐn)慎 有脂肪超載特殊危險(xiǎn)的病人，給予得普利麻時(shí)，建議監(jiān)測(cè)血脂水平 得普利

21、麻和含有得普利麻的任何注射器，都應(yīng)一次性使用，在輸注結(jié)束時(shí)或達(dá)12小時(shí)的時(shí)候，得普利麻的貯器和輸液線(xiàn)必須丟棄或替換 使用前應(yīng)該振搖，使用后剩余的丙泊酚注射液不管多少，均應(yīng)該丟棄,十 ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法,疼痛傳導(dǎo)路徑 感覺(jué) 脊髓 骨骼肌 下丘腦 感覺(jué)皮層 運(yùn)動(dòng)皮層,,十 ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法,,,,,,,,,,疼痛產(chǎn)生的機(jī)理 感覺(jué)神經(jīng)元興奮、釋放介質(zhì) 接受神經(jīng)元接受痛覺(jué) 腦啡肽神經(jīng)元調(diào)節(jié)痛覺(jué),十 ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法,客觀評(píng)估指標(biāo) 痛閾測(cè)定 生理生化指標(biāo),十 ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法,生理生化指標(biāo) 潮氣量 由于疼痛刺激,呼吸淺快,因此潮氣量降低 心率和血壓 各種程度的疼痛均可通

22、過(guò)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)而使心率增快,血壓升高并可伴有出汗或心率不齊 心電圖 由于交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),R-R間期縮短,ST-T變化或明顯的心率不齊,十 ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法,主觀評(píng)估指標(biāo) (Visual Analogue Scale),十 ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法,,十 ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法,鎮(zhèn)痛劑分類(lèi),阿片類(lèi),人工合成藥,延胡索乙素和顱通定,,常用鎮(zhèn)痛劑的藥理作用,十 ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法,阿片類(lèi)藥物,,鎮(zhèn)痛效果確實(shí) 呼吸抑制 惡心、嘔吐 尿潴留 便秘,嗎啡鎮(zhèn)痛作用部位（腦內(nèi)）,第三腦室尾端,第四腦室頭端,,丘腦,,尾核,,殼核,,蒼白球,,十 ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法,阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制 與不同腦區(qū)(腦

23、室導(dǎo)管周?chē)屹|(zhì)、丘腦、脊髓背角膠質(zhì)區(qū)等) 的阿片受體(嗎啡受體)結(jié)合,摸擬內(nèi)阿片肽(-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽)的作用。,十 ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法,阿片類(lèi)藥物副作用,十 ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法,平滑肌,,胃腸道蠕動(dòng)減少,膽道括約肌痙攣性收縮,誘發(fā)膽絞痛,抑制消化分泌,支氣管收縮,可誘發(fā)哮喘發(fā)作,膀胱括約肌張力提高,導(dǎo)致尿潴留,阿片類(lèi)藥物副作用,十 ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法,心血管系統(tǒng),,降低血壓：擴(kuò)張外周容量血管及阻力血管,其機(jī)制與促進(jìn)組胺釋放和中樞交感張力降低有關(guān)。,增加顱內(nèi)壓:由于抑制呼吸引起CO2潴留繼發(fā)性引起腦血管擴(kuò)張、腦脊液壓力高,阿片類(lèi)藥物副作用,十 ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法,呼吸系統(tǒng),,抑制咳嗽中樞

24、 抑制咳嗽反射,降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性 抑制呼吸 治療量 呼吸頻率減慢中毒量 呼吸衰竭死亡,,,,,新生兒、嬰兒易中毒死亡 肺氣腫、肺心病禁用,阿片類(lèi)藥物副作用,十 ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法,其它,,催吐:初次使用時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔 吐、反復(fù)使用可減輕。,縮瞳:針尖樣瞳孔為中毒特征。,常用鎮(zhèn)痛劑 嗎啡 哌替定 芬太尼 舒芬太尼,十 ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法,,常用鎮(zhèn)痛劑的藥理作用,十 ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法,,藥名 等效劑量 峰值時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 (mg) (min) (h) 嗎啡 10 2030 34 哌替定 80 57

25、23 芬太尼 0.1 35 0.51 舒芬太尼 0.01 35 0.51,,,,,十 ICU鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法,藥物劑量,嗎啡: 首劑 35mg，維持 0.1mg/min。,其他藥物可根據(jù)嗎啡劑量換算。,,PCA鎮(zhèn)痛法 (Personal Control Analgesia) 可以通過(guò)靜脈注射泵 來(lái)精確控制患者鎮(zhèn)痛 藥的輸入劑量。,十 ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法,十 ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法,PCA鎮(zhèn)痛法 (Personal Control Analgesia),歐洲16國(guó)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥情況,十 ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法,,適應(yīng)癥 氣管插管 創(chuàng)傷、大手術(shù)后肌振顫 血管吻合修補(bǔ)

26、術(shù) 氣管吻合術(shù) 高顱壓躁動(dòng)患者 在ICU中肌松劑不是必需的,十一 ICU肌松劑的應(yīng)用方法,,十一 ICU肌松劑的應(yīng)用方法,,副作用,心理效應(yīng)頻死感 抑制咳嗽反射,,長(zhǎng)期或持續(xù)應(yīng)用,肌力恢復(fù)延遲 肌無(wú)力、軟癱 肌萎縮,,,運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo),十一 ICU肌松劑的應(yīng)用方法,,常用肌松劑,十一 ICU肌松劑的應(yīng)用方法,,琥珀酰膽堿,去極化肌松劑 作用迅速（3060秒） 作用時(shí)間短（510min） 可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩甚至竇性停搏 血鉀升高、心律失常 劑量 12mg/Kg iv,,常用肌松劑,十一 ICU肌松劑的應(yīng)用方法,,藥名 劑量 起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 特點(diǎn) (mg/Kg) (min)

27、 (min) 潘庫(kù)溴銨 0.1 35 4060 心率加快、血壓上升 （Pancuronium） 阿曲庫(kù)銨 0.5 1.52 2060 輕度血壓下降 (Atracurium) 維庫(kù)溴銨 0.1 23 2530 無(wú)心血管副作用 (Vecuronium) 羅庫(kù)溴銨 0.6 2 20 作用時(shí)間短 (Rocuronium),,,,鎮(zhèn)靜水平 呼吸頻率和深度（潮氣量） 心率、血壓 胃腸道蠕動(dòng)狀況、胃液性質(zhì)等,十二 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛中的監(jiān)護(hù),,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是ICU必備的治療手段 選擇個(gè)體化給藥 時(shí)時(shí)監(jiān)護(hù),,十三 小 結(jié),謝謝大家,