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1、心房顫動,,概述,臨床最常見的持續(xù)性心律失常。 成人心房顫動發(fā)生率為0.77% 60歲以上發(fā)生率為2.04.0% 75歲以上發(fā)病率高達8.011.0% 顫動,初發(fā),,首次出現(xiàn),陣發(fā)性,,<7d,持續(xù)性,,7d。自行轉(zhuǎn)復或復律,永久性,,不復律,臨床表現(xiàn),房顫分類,機制及病因 左房,機制及病因,,臨床表現(xiàn),,心電圖及查體,,,,f波 V1、II,,,,,,QRS 無規(guī)律,,,,,,節(jié)律不齊 強弱不等,,,栓塞事件,來源：左心耳(90%) 非瓣膜性房顫卒中：5% /年，一生1/3,,0分,抗血小板/不用藥,,1分,口服抗凝藥/抗血小板,,2分,口服抗凝藥,抗凝治療,2分：抗血小板治療安慰劑 口服抗
2、凝藥：華法林，新型：達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班 INR 2-3 用華法林治療的患者，在抗栓治療的初期至少每周檢驗一次INR，治療穩(wěn)定后（INR在治療范圍）至少每月檢驗一次INR（證據(jù)級別：A）。,總 分,終末期CKD或透析的房顫患者，不推薦直接凝血酶抑制劑達比加群酯或Xa因子抑制劑利伐沙班，由于缺乏權(quán)衡其風險和獲益的臨床試驗證據(jù)（證據(jù)級別：C）。 人工機械瓣膜置換的房顫患者，不應使用直接凝血酶抑制劑達比加群酯（證據(jù)級別：B）,風險分層方案CHA2DS2-VASc評分,最高計分9分，計9分時卒中的風險達15.20%,高血壓（收縮壓160 mm Hg）、肝腎功能異常（各計1分）、 卒中史、出血
3、病史或體質(zhì)、INR不穩(wěn)定、高齡（年齡65歲）、 服用易導致出血的藥物或過量飲酒（各計1分）均計1分， 最高計9分。 評分3分提示出血高風險的可能，需要嚴密監(jiān)查不良風險、INR、或選擇不同劑量的口服抗凝劑或阿司匹林,出血評分（HAS-BLED評分系統(tǒng)）,抗凝治療,對CKD患者，新型抗凝劑需要調(diào)整劑量；但嚴重或終末期CKD的患者，華法林仍然是可選擇抗凝劑。 對透析患者，使用華法林的出血風險可以接受。 嚴重肝損害患者不推薦使用阿哌沙班。,3、抗凝劑的選擇,華法林,新型抗凝劑（利伐沙班或阿哌沙班、達比加群）,三、心室率控制 I類推薦：陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者，推薦使用-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯
4、劑控制心室率（證據(jù)級別：B）。血流動力學不穩(wěn)定的患者需要電復律治療（證據(jù)級別：B）。 a類推薦：對房顫癥狀的管理治療，心率控制（靜息心率<80次/分）策略是合理的（證據(jù)級別：B）。當藥物治療不能充分控制心室率以及節(jié)律控制又無法實現(xiàn)時，房室結(jié)消融聯(lián)合永久性心室起搏治療可合理控制心室率（證據(jù)級別：B）。 IIb類推薦：只要患者保持無癥狀以及左室收縮功能正常，寬松的心室率控制策略（靜息心率<110次/分）可能合理（證據(jù)級別：B）。 III類推薦：有害：失代償性心力衰竭患者，不應使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，由于可導致血流動力學障礙進一步惡化（證據(jù)級別：C）。 房顫合并預激的患者，禁用地高辛、非二氫吡
5、啶類鈣通道拮抗劑或靜推胺碘酮，由于其可能增加心室反應，并可能導致心室顫動（證據(jù)級別：B）。,復律 電復律，胺碘酮,01,藥物 胺碘酮，比索洛爾，普羅帕酮,02,手術(shù) 射頻、冷凍消融，迷宮手術(shù),03,節(jié)律控制,血栓栓塞預防 I類推薦：房撲或房顫持續(xù)48小時或以上患者，或房顫持續(xù)時間不清者，無論CHA2DS2-VASc評分幾分和復律使用何種方法（電復律或藥物復律），至少在復律前3周和復律后4周推薦用華法林抗凝（INR2.0-3.0）（證據(jù)級別：B）。 a類推薦：房撲或房顫持續(xù)48小時以上或持續(xù)時間不清患者，之前3周內(nèi)未進行抗凝治療，合理的建議是復律前進行經(jīng)食道超聲檢查（TEE），如果左房無血栓（包
6、括左心耳），以及只要TEE前進行抗凝治療以及復律后維持至少4周，就可以進行心臟復律（證據(jù)級別：B）。,1、直流電復律 I類推薦：節(jié)律控制策略中，房撲或房顫患者推薦心臟電復律為轉(zhuǎn)復竇性心律的一種方法；如果復律未成功，調(diào)整電極位置或?qū)﹄姌O加壓后，或使用抗心律失常藥物后，可以進行再次直流電復律嘗試（證據(jù)級別：B）?？焖傩氖衣实姆繐浠蚍款?，藥物治療不能即刻起效以及導致心肌缺血、低血壓或心力衰竭，推薦心臟電復律（證據(jù)級別：C）。,2、藥物復律 I類推薦：氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對房撲或房顫復律有用，只要無藥物禁忌證（證據(jù)級別：A）。 a類推薦：口服胺碘酮是房顫藥物復律的一種合理選擇
7、（證據(jù)級別：A）。除-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼（臨時服藥方法“pill-in-the-pocket”）對院外終止房顫是合理的，只要在監(jiān)控下觀察到該治療對某些有選擇性的患者安全（證據(jù)級別：B）。,維持竇性心律的抗心律失常藥物 I類推薦：胺碘酮、多非利特、決奈達隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾。 使用每種藥物治療前，應該考慮抗心律失常藥物的風險，包括致心律失常作用（證據(jù)級別：C）。 a類推薦：房顫患者，對治療心動過速誘發(fā)的心肌病，用藥物進行的節(jié)律控制策略可能有用（證據(jù)級別：C）。 IIb類推薦：當藥物治療可減少房顫發(fā)作的頻率或減輕房顫癥狀時，以及房顫發(fā)作不頻繁并能良好耐受
8、時，合理的建議是繼續(xù)使用目前應用的抗心律失常藥物治療（證據(jù)級別：C）。 III類推薦: 有害：當房顫變?yōu)橛谰眯詴r，不應繼續(xù)使用抗心律失常藥物進行節(jié)律控制（證據(jù)級別：C），包括決奈達?。ㄗC據(jù)級別：B）。,射頻消融,I類推薦：有癥狀陣發(fā)性房顫患者對至少一種I類或III類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，并期望節(jié)律控制策略時，則房顫導管消融治療有用（證據(jù)級別：A）。 a類推薦：某些有癥狀持續(xù)性房顫患者對至少一種I類或III類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，則房顫導管消融治療是合理的（證據(jù)級別：A）。有癥狀陣發(fā)性房顫復發(fā)的患者，權(quán)衡藥物和消融治療的風險和預后后，在抗心律失常藥物治療試驗之前，
9、導管消融是最初節(jié)律控制策略的合理選擇之一（證據(jù)級別：B）。 b類推薦：有癥狀長期（12個月）持續(xù)性房顫患者，對至少一種I類或III類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，并期望節(jié)律控制策略時，可以考慮房顫導管消融治療（證據(jù)級別：B）。有癥狀持續(xù)性房顫患者，期望節(jié)律控制策略時，在啟動I類或III類抗心律失常藥物治療之前，可以考慮房顫導管消融治療（證據(jù)級別：C）。 III類推薦：有害：消融治療過程和之后不能進行抗凝治療的患者，不應進行房顫導管消融治療（證據(jù)級別：C）。 導管消融治療僅將陣發(fā)性房顫患者推薦為一線治療（a類推薦）,房顫導管消融治療,IIa類推薦：某些房顫患者，由于其他適應證進行心臟手術(shù)
10、時，房顫外科消融手術(shù)是合理的（證據(jù)級別：C）。 IIb類推薦：某些患者房顫癥狀嚴重，其他方法治療不佳，單純房顫外科消融手術(shù)可能合理（證據(jù)級別：B）,外科迷宮手術(shù),左心耳封堵術(shù),,5、上游治療,a類推薦：左室射血分數(shù)（LVEF）減低的心衰患者，對預防新發(fā)房顫的一級預防，使用一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）藥物治療是合理的（證據(jù)級別：B）。 IIb類推薦：冠脈移植術(shù)后，對預防新發(fā)房顫的一級預防，他汀治療是合理的（證據(jù)級別：A）。,特殊人群患者和心房顫動 1、肥厚型心肌?。℉CM） 抗凝治療適應于合并房顫的HCM患者 IIa類推薦：為防止HCM患者房顫復發(fā)，抗心
11、律失常藥物治療可能有用；胺碘酮、或雙異丙吡胺聯(lián)合一種-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑是合理的治療選擇（證據(jù)級別：C）。 2、合并急性冠狀動脈綜合征（ACS）的房顫患者 I類推薦：血流動力學障礙、持續(xù)缺血、或心室率控制不佳患者，推薦ACS臨床背景下緊急直流電除顫轉(zhuǎn)復。 ACS合并CHA2DS2-VASc評分2的房顫患者，除非禁忌，否則推薦華法林抗凝治療（證據(jù)級別：C）。 3、甲狀腺功能亢進癥 I類推薦：除非禁忌，房顫合并甲狀腺機能亢進患者推薦使用-阻滯劑控制心室率（證據(jù)級別：C）。不能使用-阻滯劑時，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心室率（證據(jù)級別：C）,4. WPW和預激綜合征 I類推薦：房
12、顫合并WPW患者，出現(xiàn)快速心室率導致血流動力學障礙時，推薦立即直流電復律（證據(jù)級別：C）。 合并預激波的房顫患者，發(fā)作快速的心室率但無血流動力學障礙，推薦靜脈用普魯卡因胺或伊布利特以恢復竇律或減慢心室率（證據(jù)級別：C）。 房顫合并預激并有癥狀的患者，尤其旁路不應期短可導致快速的前向傳導時，推薦導管消融旁路（證據(jù)級別：C）。 III類推薦: 有害：WPW綜合征出現(xiàn)預激波房顫患者，靜脈用胺碘酮、腺苷、地高辛（口服或靜推）、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（口服或靜推）可能有害，由于這些治療可使心室率加快（證據(jù)級別：B）。,5、心力衰竭 I類推薦：射血分數(shù)保留（HFpEF）的代償性心衰患者合并持續(xù)性或永久性
13、房顫，推薦使用-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制靜息心率（證據(jù)級別：B）。房顫不合并預激時，急性期推薦靜脈用-阻滯劑（或射血分數(shù)保留的心衰患者推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑）以減慢房顫的快速心室率，但明顯充血、低血壓或左室射血分數(shù)減低的心衰患者需謹慎（證據(jù)級別：B）。心衰患者不合并預激時，推薦靜推地高辛或胺碘酮快速控制心室率（證據(jù)級別：B）。 b類推薦：使用-阻滯劑（或射血分數(shù)保留的心衰患者用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑）或地高辛，單用或聯(lián)合不能滿意控制靜息和運動心率時，可以考慮口服胺碘酮（證據(jù)級別：C）。當心率不能被控制以及懷疑心動過速誘導的心肌病時，可以考慮房室結(jié)消融（證據(jù)級別：C） 6、心臟和胸外手術(shù)后 I類推薦：除非禁忌，推薦用-阻滯劑治療心臟術(shù)后發(fā)生的房顫（證據(jù)級別：A）。手術(shù)后房顫患者，當-阻滯劑不能滿意控制心率時，推薦使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（證據(jù)級別：B）。 IIa類推薦：心臟手術(shù)前使用胺碘酮減低患者房顫的發(fā)生率，以及對術(shù)后房顫高危的患者作為預防性治療是合理的（證據(jù)級別：A）。 術(shù)后發(fā)生房顫的患者，使用抗栓治療是合理的，與非手術(shù)患者建議相同（證據(jù)級別：B）。,小結(jié) 思維導圖,,THANKS,謝謝聆聽,
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