《教學(xué)查房》ppt課件

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1、尿 毒 癥 的 護 理,內(nèi)分泌科 房佳佳,基本資料,科室： 內(nèi)分泌科 床號：+4床 姓名：邵文威 年齡：43歲 性別：男 住院號： B86938 ID號 073891 診 斷：尿毒癥,患者一般病情,主 訴：腰酸、泡沫尿22年，腎替代治療18年，納差3天。 現(xiàn)病史：患者緣于1992年7月勞累后出現(xiàn)腰酸、泡沫尿，顏面及雙下肢浮腫，伴尿少、乏力、未見血尿。無尿頻、尿急、尿痛。就診于解放軍第413醫(yī)院，查尿蛋白(+++)，肌酐548mmol/L，診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭尿毒癥期”3天前患者出現(xiàn)乏力、納差，無惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉。為進一步治療收治入院。自發(fā)病以來，精神欠佳，

2、大便正常，體重?zé)o明顯改變。,健康評估狀態(tài),患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔均為2.5MM對光反射靈敏 體溫：36.6 脈搏：72分 呼吸：19次/分 血壓：12070 復(fù)查生化：血清肌酐1353umol/L，尿素氮25.9mmol/L。,,尿 毒 癥,概述,表現(xiàn),病因,治療,內(nèi) 容,,護理,,,,,,,,尿毒癥的定義,尿毒癥是慢性腎疾病的終末階段，GRF707umol/L，以各系統(tǒng)癥狀和血生化異常為表現(xiàn)的臨床綜合癥。,尿毒癥的病因,原發(fā)性腎臟疾?。?慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、遺傳性腎炎等。 慢性腎小球腎炎是尿毒癥的首要病因 繼發(fā)性腎臟病變： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病、糖尿病腎病、 高血壓腎小動

3、脈硬化、藥物及金屬引 起的腎病等。 尿路梗阻性腎?。?尿路結(jié)石、前列腺肥大等。,尿毒癥的臨床表現(xiàn)系統(tǒng)癥狀（一）,高血壓、心力衰竭、 心包炎、動脈粥樣硬化,心血管系統(tǒng)：,食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、口 腔粘膜潰爛、口氣帶尿味、消化道出血,胃腸道表現(xiàn)：,貧血、出血傾向、白細胞異常,血液系統(tǒng)：,尿毒癥的臨床表現(xiàn)系統(tǒng)癥狀（二）,失眠、注意力不集中、精神 癥狀、肢體麻木、肌無力,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：,瘙癢、面黃浮腫呈“尿毒癥”面容,皮膚癥狀：,支氣管炎、肺炎、胸膜炎等,呼吸系統(tǒng)：,尿毒癥臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),,,高鈉或低鈉血癥,水腫或脫水,高鉀或低鉀血癥,低鈣血癥,代謝性酸中毒,水 電解質(zhì) 酸堿

4、平衡 失調(diào),尿毒癥的治療,,,,,,病 因 治 療,治療原發(fā)病和糾正加重腎衰竭的因素： 及時糾正水電解質(zhì)紊亂、控制感染、消除尿路梗阻、治療心力衰竭等，是防止腎功能進一步惡化，促進腎功能有不同程度恢復(fù)的關(guān)鍵。,,對癥治療（一）,糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)： 水鈉平衡失調(diào)：適當限制鈉水攝入，預(yù)防水腫 鉀平衡失調(diào)：高血鉀時減少鉀的攝入，靜脈使用NAHCO3和CA2+，必要時血透。低鉀時應(yīng)口服或靜脈補鉀 代謝性酸中毒：口服或靜脈 使用NAHCO3,,,對癥治療（二）,改善系統(tǒng)癥狀： 胃腸道癥狀：治療腹脹腹瀉、消化 道出血等。 心血管系統(tǒng)：治療高血壓、心衰、 心包炎等。 血液系統(tǒng)：

5、用EPO糾正貧血、控 制感染、治療出血等。,,透 析 治 療,透析治療： 是替代腎功能的治療方法，分為血液透析和腹膜透析兩種，兩者均只能代替腎的排泄功能，無法代替其內(nèi)分泌功能和代謝功能。,,透析指征,1、急性腎功能衰竭透析指征 、血清肌酐354umol/L,血尿素氮21.4mmol/L 或尿量6.5mmol/L。 、嚴重代謝性酸中毒。 、利尿劑難以控制的水超負荷，如球結(jié)膜水腫、胸腔積液、心包積液、肺水腫、持續(xù)嘔吐、煩躁或嗜睡等。 、敗血癥休克，多臟器衰竭患者提倡腎臟支持治療，即早期開始透析。,,血液透析是如何進行的？,含有廢物的血液進入透析器,透析器,,經(jīng)過凈化的血 液輸回身體里,,

6、,動靜脈內(nèi)瘺,血液,透析液,,潴留水分 毒物,,電解質(zhì),透析膜,,彌散 對流 吸附,超濾 滲透,溶質(zhì)梯度 滲透壓梯度 靜水壓梯度,,腎 移 植 治 療,腎移植： 成功的腎移植可使徹底治療尿毒癥，但術(shù)后長期使用免疫抑制劑，費用高，同時術(shù)后排斥反應(yīng)、感染等并發(fā)癥可導(dǎo)致腎移植失敗。,,尿 毒 癥 病 人 的 護 理,存 在 的 護 理 問 題（一）,活動無耐力：與貧血及心臟負荷過重有關(guān) 體 液 過多：與鈉、水潴留有關(guān) 營 養(yǎng) 失調(diào)：低于機體需要 與限制蛋白 質(zhì)攝入和透析是營養(yǎng)丟失有關(guān) 潛在并發(fā)癥：出血 與血小板功能異常和透 析時使用大量肝素有關(guān),存 在 的 護 理 問 題（二）,

7、潛在并發(fā)癥：心力衰竭 與鈉水潴留所致的心臟 負荷過重及心肌梗死有關(guān) 潛在并發(fā)癥：感染 與白細胞功能下降及機體抵 抗力下降及留置導(dǎo)管有關(guān) 知 識 缺乏：缺乏尿毒癥的相關(guān)知識,護理目標,1、病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善 2、能遵守飲食計劃 3、自訴活動耐力增強 4、住院期間不發(fā)生感染 5、能按照診療計劃配合治療和護理，對治療有信心 6、術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,協(xié)助病員促進內(nèi)瘺成熟,尿 毒 癥 病 人 的 護 理 措 施,護理措施活動無耐力,休息與活動指導(dǎo) 協(xié)助生活護理 必要時吸氧 安全指導(dǎo) 糾正貧血，提高活動耐力,,護理措施體液過多,病情觀察：出入量、水腫等 飲食

8、指導(dǎo)：低鹽、限制入量 定期透析：透析前后護理 皮膚護理：保持皮膚完整,,,如何控制水分的攝?。?1）每日水分的攝取為每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。 2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。 3）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。 4）分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。 5）正確估算食物重量和含水量。 6）清水漱口后吐掉。 7）使用潤唇膏。 ?？勺詣訙p少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。以對于維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3 g/d5 g/d。,護理措施營養(yǎng)失調(diào),飲食護理：A 補充足夠的能量 B 進食優(yōu)質(zhì)蛋白

9、 C 補充維生素 增進食欲 合理用藥，糾正貧血,,,治療飲食：原則是堅持三高、四低，即高碳水化合物、高維生素、高鈣，低鹽、低鉀、低磷、低脂肪及水分。蛋白供給為1.2g/kg。透析間期病人的體重增長不能超過干體重的5%。,,,（1）宜軟食、忌硬食及油炸食品 患者由于毒素在體內(nèi)潴留以及血液微循環(huán)障礙等原因致胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，由于慢性腎衰、尿毒癥患者凝血功能存在障礙，出血難止，就會導(dǎo)致死亡。 （2）飲食宜清淡、忌辛辣刺激性食物 慢性腎衰、尿毒癥患者胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，如進食辣椒、白酒等刺激性食物，常會加重胃腸粘膜的糜爛，導(dǎo)致胃內(nèi)膜血管的滲血。 （3）攝入足夠的蛋白質(zhì) 透析可丟失

10、一定量的蛋白質(zhì)和氨基酸，同時有促進蛋白異化作用，造成負氮平衡。蛋白攝入量以1.2 kg/d較合適,注意蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)化，優(yōu)質(zhì)蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質(zhì)的利用率高，產(chǎn)生代謝廢物(如尿素)少。,,（4） 攝入適量的熱卡 充足的熱量能夠抑制蛋白異化并維持理想的體重；若熱量不足，食物中的蛋白質(zhì)就會作為熱量來源被消耗。由于蛋白分解代謝加快，糖原異生增加，可產(chǎn)生更多的代謝廢物。應(yīng)多攝取不飽和脂肪酸如植物油，可降低膽固醇、游離脂肪酸和三酰甘油，以免加重動脈硬化。 （5）維持水平衡， 限制食鹽攝入 病人少尿或無尿，嚴格控制水的攝入，飲食中盡量少吃水分多的食物。維持水平衡是預(yù)防并發(fā)癥、提

11、高存活率的重要環(huán)節(jié)。原則上每日進水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數(shù)+500 ml。判斷水分限制的最好指標是體重的變動，兩次透析間期體重增加應(yīng)控制在1.5 kg以內(nèi)為宜。,,（6）限制鉀、磷的攝入 血鉀過高會引起心律不齊、心臟麻痹，避免使用高鉀蔬菜，水果。及時監(jiān)測血鉀濃度，并根據(jù)尿量隨時調(diào)整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。 高磷血癥是引起腎性骨病重要因素，所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。低磷飲食是透析病人避免高磷血癥的第一步措施。 （7）增加鈣的攝入，補充水溶性維生素 由于病人活性維生素d缺乏以及機體對活性維生素d作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應(yīng)在嚴密監(jiān)測血清鈣

12、磷水平條件下，給病人補充足夠的鈣劑和維生素d。特別是葉酸和維生素b。,護理措施皮膚完整性受損的危險,保護皮膚完整 緩解皮膚瘙癢 水腫的護理,,,皮膚護理患者由于體內(nèi)尿素氮及毒素經(jīng)汗腺由皮膚毛孔排出時，體表皮膚會出現(xiàn)大量脫屑，瘙癢，患者常會用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數(shù)患者手足部皮膚有水腫，極易出現(xiàn)皮膚感染。故患者應(yīng)每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚。尤應(yīng)注意患者皮膚有無發(fā)生壓瘡。壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。應(yīng)做好壓瘡的預(yù)防工作。,護理措施潛在并發(fā)癥 出血,觀察出血癥狀 避免誘發(fā)因素 一

13、旦出血，及時處理,,護理措施潛在并發(fā)癥 感染,觀察感染癥狀: T、血象等 避免誘因：環(huán)境、保暖、自身衛(wèi)生 增強免疫力：飲食、用藥（PO升白胺，IH吉賽新、胸腺肽等） 合理使用抗生素,,,日常護理 病室宜安靜、舒適、整潔、安全，室內(nèi)空氣清新，必要時凈化空氣，盡量做到1人1間，避免交叉感染，周邊噪音應(yīng)低于3540分貝，溫度保持在1822，相對濕度為50%60%，濕度過高，蒸發(fā)作用弱，抑制出汗，病人會感到潮濕、氣悶，尿排出量增加，加重腎臟負擔，濕度過低可造成空氣干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、煩渴等不適感覺。病人應(yīng)臥床休息，減少活動量，以降低代謝率，從而改善水鈉潴留，利于病情恢復(fù)。 嚴防上呼吸道感染由于

14、慢性腎衰病程長，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水腫等，患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染，而感染常使本病加重或復(fù)發(fā)。護理上應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮流通，禁止患者去公共場所，避免交叉感染。要求病人預(yù)防感冒，適時增減衣物、被褥，避免受涼。,健康教育,1、動靜脈內(nèi)瘺管的護理 (1)避免劇烈活動以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫, 在穿脫衣服時需特別注意一旦滑出立即壓迫局部止血。 (2)做好個人衛(wèi)生保持局部清潔干燥,如需淋浴應(yīng)先將導(dǎo)管及皮膚出口處用3M膠布密封,以免淋濕后導(dǎo)致感染,淋浴后及時更換敷料。 (3)每日監(jiān)測體溫變化,觀察置管處有無腫、痛等現(xiàn)象.如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員,及時處理。 (4) 選擇合適的臥

15、位休息,以臥向健側(cè),避免搔抓置管局部,以免導(dǎo)管脫出。 (5)中心靜脈留置導(dǎo)管是患者透析專用管路,一般不作其它用途,如輸血血、輸液、抽血等。,,2、控制飲食，對于慢性腎衰竭患者是一種基本的治療方式，可以減低尿毒素的產(chǎn)生，亦可維持身體最低的營養(yǎng)需求量和電解質(zhì)的平衡。 (1)首先應(yīng)該根據(jù)理想體重確定每天需要攝入的蛋白質(zhì)和熱量 理想體重應(yīng)該是多少？ 標準體重（kg）=身高（cm）-1000.9體重浮動在10%都是正常的體重 需要的蛋白和熱量如何計算？ 總蛋白（克）=每公斤標準體重蛋白質(zhì)攝入標準體重（公斤） 總熱量（千卡）=每公斤標準體重?zé)崃繑z入標準體重（公斤） 因植物性蛋白質(zhì)在體內(nèi)的利用率較低，代謝后

16、產(chǎn)生較多含氮廢物（尿素），所以不可任意食用，如：豆類（紅豆、綠豆、毛豆、蠶豆、毛豆、碗豆仁），豆類制品（豆腐、豆干、豆?jié){），面筋制品（面筋、面腸、烤麩），核果類（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。,,3、如何避免攝入含鉀高的食物 1）不用菜湯或肉湯拌飯。 2）蔬菜水煮3min再炒；薯類切片后泡水20min后汁液倒掉不用。 3）不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。 4）超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3。 高鉀蔬菜：綠葉蔬菜（如菠菜、空心菜、莧菜、萵苣）、菇類、紫菜、海帶、胡蘿卜、馬鈴薯。 高鉀水果：香蕉、番茄、棗子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、楊桃（容易打嗝），建議每次以一種水果為主，份

17、量約1/6為宜。 低鉀水果：鳳梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、檸檬等，但也不宜吃大量。,,(4)降低磷的措施： 1）吃飯同時咀嚼磷的結(jié)合劑如碳酸鈣或醋酸鈣。必須注意鈣磷結(jié)合劑要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血鈣的作用。 2）注意烹調(diào)的方法如熬骨頭湯或燉排骨應(yīng)將其在清水中煮沸3分鐘棄去水后加水熬燉，可除去骨中磷1/3-1/2。 3）攝入膳食纖維，保持大便通暢可以增加毒素的排出，減少磷的吸收。一天保持1-2次大便較好。 磷主要存在于奶制品、蛋黃、動物內(nèi)臟（心、肝）、蝦仁、花生、堅果類、豆制品等食物中，注意適當控制；菜湯中含有溶解的磷，應(yīng)少喝為佳。,出院指導(dǎo),,預(yù)防感染、糾正貧血、作息規(guī)律，加強

18、社會支持和自我護理，提高生活質(zhì)量。,自我檢測,病人自己每日檢測2次或3次瘺管有無震顫或血管雜音，以免瘺管閉塞，發(fā)現(xiàn)問題立即來醫(yī)院就診。如有假性動脈瘤，應(yīng)用彈力繃帶加以保護，避免繼續(xù)擴張或意外撞破。,防止瘺管受壓,避免瘺側(cè)肢體受壓、提重物、戴手表，睡眠時不壓向瘺側(cè)肢體，禁在瘺側(cè)靜脈注射、測血壓、輸液，防止發(fā)生靜脈炎。內(nèi)瘺僅限于透析用。不得用于取血或注射藥物，且不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體側(cè)量血壓。,鼓勵病人進行功能鍛煉,瘺側(cè)肢體適當活動，但要注意防止外傷。經(jīng)?；顒游丛殳浿w，以促進血液循環(huán)。穿刺點愈合后可洗澡和從事日?；顒樱⒁夥乐垢腥?。,護理評價,1、病人身體營養(yǎng)狀況有所改善，貧血有所好轉(zhuǎn) 2、能遵守飲食計劃, 3、自訴活動耐力增強 4、體溫正常未發(fā)生感染 5、情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，定時服藥和透析 6、術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,病員能主動觀及保護內(nèi)瘺和股靜脈置管,,,謝謝,