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1、人工關(guān)節(jié)置換 術(shù)后的處理 北京大學(xué)關(guān)節(jié)病研究所 術(shù)后的處理 抗生素的應(yīng)用：廣譜，術(shù)后 7天內(nèi)，查血相 術(shù)后 7-10d皮下注射低分子肝素預(yù)防 DVT及 PE 及時(shí)輸血： 自體或異體，最好全血 生命體征的監(jiān)測(cè)：及時(shí)補(bǔ)充液體 危重病人應(yīng)在術(shù)后不拔除氣管插管送 ICU監(jiān)測(cè) 保護(hù)胃粘膜 : 用甲氰米呱或雷尼替丁 凝血情況的監(jiān)測(cè)：查凝血全套等 術(shù)后 DVT的監(jiān)測(cè) ,彩色多普勒超聲 (7-10)(高危 ) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥防治 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（ TJR）是人 體矯形外科中較大的重建手術(shù)。術(shù) 后容易發(fā)生許多局部和全身的并發(fā) 癥，影響手術(shù)效果。因此，術(shù)后重 點(diǎn)應(yīng)是
2、如何預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā) 生，及一旦發(fā)生如何處理。 常 見(jiàn) 并 發(fā) 癥 術(shù)后感染 血腫 出血 疼痛 脫位 下肢靜脈血栓形成 神經(jīng)損傷 其他 術(shù) 后 感 染 術(shù)后感染是 TJR術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā) 癥，后果是災(zāi)難性的，一旦發(fā)生，常 導(dǎo)致 TJR術(shù)徹底失敗。 術(shù)后感染原因 致病菌：有氧（ G+或 G-），厭氧 高危因素：肥胖、糖尿病、 RA、免 疫抑制劑治療、激素、抗凝制劑 易感因素：牙齦炎、足癬、局部皮 膚、生殖系炎癥、肺炎 術(shù)后感染的分類 近期感染 進(jìn)入關(guān)節(jié) 不進(jìn)入關(guān)節(jié) 遠(yuǎn)期感染 血行傳播 低毒力感染 診 斷
3、 急性感染易于診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC、 CRP、 ESR升高 尿常規(guī)、尿培養(yǎng) 放射學(xué)檢查：假體松動(dòng)、骨膜反應(yīng)、 局限性骨溶解、骨透亮線 核素掃描： 111In特異性、準(zhǔn)確性 關(guān)節(jié)穿刺、局部組織培養(yǎng) 治 療 單純抗生素：老年病人、拒絕手術(shù)者 最近取得共識(shí)，一般用藥 6周 保留假體的關(guān)節(jié)腔切開(kāi)、清創(chuàng)引流術(shù) 關(guān)節(jié)切開(kāi)成形術(shù) 一期關(guān)節(jié)再置換術(shù)：適用于老年患者， 且無(wú)竇道形成、嚴(yán)重感染、骨髓炎、 骨缺損、細(xì)菌培養(yǎng)不明者 二期關(guān)節(jié)成形術(shù)：治療深部感染最常用， 步驟 ： 1 去除關(guān)節(jié)假體、清創(chuàng)炎癥壞死 組織、關(guān)節(jié)骨水泥間隔墊 (
4、spacer) 2 非腸道途徑使用抗生素 6周 3 植入新的假體 截肢術(shù) 預(yù)防感染的方法 防止褥瘡 預(yù)防傷口血腫形成 防止血源性感染：使用抗生素 3-7天 傷口引流管末端作細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏 試驗(yàn) 神 經(jīng) 損 傷 THR術(shù)后神經(jīng)損傷 坐骨神經(jīng)及腓總神經(jīng)是人工髖關(guān)節(jié)置換 術(shù)中最易損傷的外周神經(jīng)，報(bào)道的損傷 率在 0.5 -2.0 。 腓總神經(jīng)損傷主因術(shù)后下肢安放不當(dāng)及 下肢延長(zhǎng)引起，造成感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙。 坐骨神經(jīng)損傷可由臀下血腫壓迫所致， 其主要癥狀在于皮膚感覺(jué)營(yíng)養(yǎng)性變化。 股神經(jīng)損傷可由骨水泥、拉鉤、血 腫壓迫造成，對(duì)于遲發(fā)損傷
5、，應(yīng)考 慮股動(dòng)脈病變。 閉孔神經(jīng)引起腹股溝區(qū)疼痛，閉孔 神經(jīng)切斷術(shù)可緩解疼痛。 TKR術(shù)后神經(jīng)損傷 腓總神經(jīng)損傷多出現(xiàn)于術(shù)后 1-3天， 應(yīng)解除所有敷料，膝關(guān)節(jié)屈曲 20-30 度，減少牽拉 保持踝中立位，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背 伸練習(xí)，避免繼發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足 持續(xù) 3月以上無(wú)恢復(fù)者，行腓總神經(jīng) 減壓術(shù) 血 腫 血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙和增加 感染機(jī)會(huì) ,多出現(xiàn)在老年病人和術(shù) 后 48-72h內(nèi)，關(guān)節(jié)活動(dòng)較多的病人。 血腫的治療 較小者保守治療 血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、 局部劇痛，須切開(kāi)引流和血管 結(jié)扎 出 血 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量 400ml
6、-800ml左右，膝關(guān)節(jié)為 400- 2000ml， 大部分依靠自體血和引流 血回輸技術(shù)能安全渡過(guò)圍手術(shù)期， 無(wú)需輸入異體血。 出血的治療 術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)家族出血傾向、既 往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、 激素、抗凝藥物的應(yīng)用情況 。 密切觀察生命體征及尿量的變化。 密切觀察引流量，術(shù)后 1-2h內(nèi)應(yīng)在 200- 400ml以內(nèi)，如術(shù)后 10-12h內(nèi)持續(xù)出血 量超過(guò) 1000ml， 則需引起重視。 疼 痛 疼痛是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，除造成病 人痛苦不安外，重者還影響各器官的生 理功能及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的正常恢復(fù)， 必須予以有效的解決。 疼痛的治療 評(píng)估疼痛的性
7、質(zhì)。 術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。 對(duì)于術(shù)后 1-2d內(nèi)疼痛嚴(yán)重者 可適當(dāng)加大止痛劑藥物的劑 量或使用強(qiáng)效止痛劑。 鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用 病人自控鎮(zhèn)痛泵 (PCA) 麻醉師放在硬膜外的自控鎮(zhèn) 痛泵 疼痛的治療 脫 位 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常 見(jiàn)的并發(fā)癥之一。 并發(fā)癥發(fā)生率為 0.5 -3 。 北京 9個(gè)醫(yī)院，在 145個(gè)全髖置換術(shù)后， 有 9個(gè)髖脫位，占 6.3 。 對(duì) 1973-1987文獻(xiàn)的綜合分析，在 35894例全髖置換術(shù)中，脫位率 3.2 。 臨床表現(xiàn)及診斷 活動(dòng)性疼痛，主被動(dòng)活動(dòng)受限， 下肢異常內(nèi)旋、外旋或短縮 早期脫位發(fā)生術(shù)后 3周內(nèi)，后脫位 多
8、見(jiàn) X線易于診斷 脫位的防治 避免過(guò)度的內(nèi)收屈髖，保持患肢 外展中立位 觀察雙下肢是否等長(zhǎng) 指導(dǎo)病人正確翻身 指導(dǎo)病人正確取物 指導(dǎo)病人自助下床 下肢靜脈血栓形成 深層靜脈血栓（ DVT） 是 THR術(shù)后最常見(jiàn) 的并發(fā)癥，發(fā)生率在 40 -70 ， DVT繼 發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在 4.6 -19.7 ，如 不采取積極的防治措施， 0.5 -2 的肺 栓塞病人有致死的危險(xiǎn)。 臨床表現(xiàn)及診斷 下肢腫脹，表淺靜脈充盈， 皮膚顏色、溫度改變 Homman征陽(yáng)性 靜脈造影 超聲多普勒檢查 下肢靜脈血栓形成的預(yù)防 術(shù)后抗凝藥物預(yù)防：低分子肝素（速碧林
9、、克 賽等） 應(yīng)用足底靜脈泵： 能使 THR術(shù)后 DVT發(fā)生率從 45 -50 下降到 10 -20 .不宜雙下肢同時(shí)應(yīng)用，特別是老 年心臟功能不全者 鼓勵(lì)病人作踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng) 穿有壓力階差的彈力襪 抬高患肢 術(shù)中不用止血帶 肺栓塞 肺栓塞是 TJR術(shù)后猝死的主要原因 可無(wú)臨床癥狀，突發(fā)性胸膜炎、呼 吸短促、青紫、痰中帶血，低熱 選擇性肺動(dòng)脈造影及肺灌注造影有 助于提高診斷 氣管切開(kāi)、插管，大量抗凝劑、溶 栓治療 肺栓塞的診斷 呼吸困難，胸悶，呼吸短促，青紫 典型的心電圖表現(xiàn)： Q III、 T III 動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮撼掷m(xù)低
10、于正常 凝血檢查： D二聚體 1000-2000ng/ml 或呈持續(xù)上升 不能用藥物維持的持續(xù)低血壓 肺栓塞的治療 吸氧甚至是正壓吸氧 選擇性肺動(dòng)脈造影及肺灌注造影 碎栓術(shù) 局部用溶栓藥如尿激酶或鏈激酶 預(yù)防感染 術(shù)后骨折 髖關(guān)節(jié)多發(fā)生在股骨柄遠(yuǎn)端，應(yīng) 考慮假體穩(wěn)定性是否受影響 治療方法：牽引、切開(kāi)復(fù)位、保 留假體的骨折內(nèi)固定、假體翻修 修術(shù) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨骨折發(fā)生率為 0.1-8.5% 上下極骨折，未累及伸膝裝置，管形石 膏固定 4周，反之切開(kāi)內(nèi)固定 內(nèi)外緣骨折，輕度移位，保守治療，骨 折片大，切除骨片，松解側(cè)方支持帶 中段橫行骨折，石膏固定，部分切除 水平剪切骨折，部分髕骨切除 謝 謝
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