2017年 護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

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1、第一部分 護(hù)理管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分） 項(xiàng)目 分值 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 得分 執(zhí)行力 5分 服從組織領(lǐng)導(dǎo)，積極完成醫(yī)院、護(hù)理部下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)，起到上傳下達(dá)的作用。 查看護(hù)理會(huì)議記錄本，缺一次扣1分；無記錄此項(xiàng)不得分；提問護(hù)士對(duì)醫(yī)院、護(hù)理部近期工作安排的相關(guān)內(nèi)容是否了解，了解不全扣1分；不知道此項(xiàng)不得分。 病區(qū) 管理 10分 實(shí)行規(guī)范化管理，病房、護(hù)士站、治療室、處置室、倉庫、污洗間等設(shè)施齊全，各種物品定點(diǎn)、規(guī)范放置，帳物相符，定期清點(diǎn)；各種資料統(tǒng)一、規(guī)范。 實(shí)地查看，及檢查資料 無賬目本項(xiàng)不得分，清點(diǎn)不及時(shí)扣1分；物品放置混亂一處扣1分；

2、資料未按規(guī)定整理、放置扣1分。 管理 制度 10分 管理制度、操作規(guī)范健全，能夠根據(jù)病區(qū)特點(diǎn)制定適合病區(qū)的制度、管理辦法，及時(shí)更新且落實(shí)到位。 查看資料，及落實(shí)情況。 制度不健全扣2分；更新不及時(shí)扣2分；落實(shí)不到位每項(xiàng)扣2分。 護(hù)士長 手冊(cè) 5分 記錄及時(shí)、準(zhǔn)確，目標(biāo)明確，內(nèi)容真實(shí)，落實(shí)到位，并按時(shí)落實(shí)各項(xiàng)工作，及時(shí)總結(jié)。護(hù)士長月報(bào)表每月5號(hào)前上報(bào)護(hù)理部。 查看記錄資料。 記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確、有漏項(xiàng)一處扣0.5分；計(jì)劃未落實(shí)扣1分；月報(bào)表不及時(shí)上報(bào)每次扣1分 檢查 記錄 10分 有護(hù)理質(zhì)量管理小組，各小組每周活動(dòng)不少于一次，并有記錄。

3、實(shí)地查看，及抽查護(hù)士知曉 缺一次扣1分；記錄不真實(shí)一次扣1分；無記錄不得分。 周計(jì)劃 5分 有周計(jì)劃，安排合理，落實(shí)到位。 無計(jì)劃不得分；落實(shí)不好一項(xiàng)扣一分。 落實(shí) 六查房 10分 了解患者動(dòng)態(tài)，熟知科內(nèi)疑難、危重患者的病情及護(hù)理人員工作情況，并積極組織、參與、指導(dǎo)護(hù)理人員配合危重患者的搶救和治療。 查看資料及提問 六查房落實(shí)不到位扣3分，對(duì)病區(qū)內(nèi)患者動(dòng)態(tài)及危重患者病情不了解扣2分。 崗位 職責(zé) 10分 崗位職責(zé)明確，工作流程合理，護(hù)理人力資源有效利用，無超范圍執(zhí)業(yè)，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，按實(shí)際情況做好彈性排班，落實(shí)能級(jí)對(duì)應(yīng)，有相應(yīng)工作流程及

4、工作職責(zé)。 查看排班本是否根據(jù)工作情況合理安排人力資源；崗位職責(zé)與實(shí)際工作是否相符。 未實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理本項(xiàng)不得分；排班、流程及職責(zé)不合理每項(xiàng)扣2分。 帶教 10分 落實(shí)實(shí)習(xí)學(xué)生的帶教工作，有切實(shí)可行的帶教計(jì)劃，并能按計(jì)劃完成帶教任務(wù)。 查看教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃；查看帶教記錄，提問帶教老師、學(xué)生。 無計(jì)劃扣5分、計(jì)劃未落實(shí)扣5分，計(jì)劃落實(shí)不好扣1分。 參會(huì) 5分 護(hù)士長按時(shí)參加護(hù)士長例會(huì)及夜查崗，護(hù)理人員遵守勞動(dòng)紀(jì)律，按要求出勤，按時(shí)上下班。 實(shí)地查看，及檢查夜查崗材料。 護(hù)士長例會(huì)遲到一次扣1分；無故缺勤一次不得分，夜查崗檢查不認(rèn)真扣1分；無故未參加夜值班此

5、項(xiàng)不得分。 護(hù)理 服務(wù) 10分 護(hù)理人員服務(wù)主動(dòng)、熱情、周到，工作期間不佩戴手機(jī)，護(hù)士儀表、語言等符合《護(hù)理服務(wù)規(guī)范》要求，具有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。 詢問1名病人，護(hù)士服務(wù)態(tài)度，是否關(guān)心體貼病人，熱情幫助解決問題；及查看護(hù)士是否按規(guī)范要求著裝，佩戴服務(wù)卡，工作期間不佩戴手機(jī) ⑴病人反饋?zhàn)o(hù)士態(tài)度差扣2分 ⑵發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)處理扣2分 ⑶病人有投訴（經(jīng)調(diào)查情況屬實(shí)）每人次扣5分 ⑷工作期間佩戴手機(jī)扣2分 ⑸工作服不規(guī)范、不整潔扣1分 ⑹上班期間濃妝艷抹扣1分；頭發(fā)散亂、過肩扣1分 ⑺無佩戴服務(wù)卡扣1分 人員 管理 10分 有計(jì)劃地檢查各班次護(hù)理工作，物業(yè)人員

6、管理符合病區(qū)內(nèi)各項(xiàng)工作需要，陪人管理有序。 實(shí)地查看 一處不符合要求扣1分； 第二部分 護(hù)理安全質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分） 項(xiàng)目 分值 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 得分 身份識(shí) 別 6分 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份。 實(shí)地查看。 不符合要求扣2分/人次。 6分 能夠按制度要求使用腕帶，腕帶信息規(guī)范、齊全，管理符合要求。 實(shí)地查看。 未使用腕帶每人扣2分；其他每項(xiàng)不符合要求扣1分。 6分 確認(rèn)患者身份的方法符合要求（包括普

7、通患者、無法陳述姓名的患者、無名氏等）。 實(shí)地查看。 不符合要求全扣 用藥查 對(duì) 6分 護(hù)士熟知查對(duì)制度內(nèi)容，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)能夠嚴(yán)格落實(shí)。 提問護(hù)士查對(duì)制度內(nèi)容，并實(shí)地察看落實(shí)。 ① 回答查對(duì)制度不知曉扣2分；回答不完整扣1分 ② 執(zhí)行每項(xiàng)不符合要求扣2分。 6分 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，查對(duì)有效。如不符合要求不得使用。 實(shí)地察看。 ①檢查漏項(xiàng)扣2分 ②不符合要求使用全扣。 6分 使用毒麻局限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，給予多種藥品時(shí)注意配伍禁忌，高危藥品配制符合要求。 實(shí)地察看，并檢查使用登記。 每項(xiàng)不符合要求扣2

8、分。 6分 藥物過敏者床頭牌、腕帶、臨時(shí)醫(yī)囑單、治療本、一欄牌、門診病歷六處有顯著標(biāo)志；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口有無松動(dòng)、裂縫等。 實(shí)地察看。 每項(xiàng)不符合要求扣2分。 6分 準(zhǔn)確、規(guī)范用藥，落實(shí)雙人核對(duì)簽字。 實(shí)地察看 一項(xiàng)不符合要求扣2分；一例用藥差錯(cuò)，本大項(xiàng)不得分。 環(huán) 節(jié)查 對(duì) 2分 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練 查看材料。一項(xiàng)不符合要求扣1分。 6分 1、 危急值接收符合要求，記錄規(guī)范（3分） 2、 對(duì)危急值的處理措施有記錄（3分） 實(shí)地察看，并檢查登記本及護(hù)理記錄。 每項(xiàng)不符合要求扣2分。

9、 8分 輸血嚴(yán)格按規(guī)定程序執(zhí)行 1.輸血記錄單填寫齊全、無漏項(xiàng)（2分） 2.采血及輸血前落實(shí)雙人查對(duì)簽字（2分） 3.輸血環(huán)節(jié)規(guī)范、安全（2分） 4.血液輸注完畢，用完的血袋應(yīng)及時(shí)送回輸血科，并記錄和簽名 （2分） 現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士執(zhí)行輸血治療操作是否遵守規(guī)定流程或提問護(hù)士輸血操作流程。 ①輸血記錄單填寫每漏一項(xiàng)扣1分。 ②查對(duì)程序不完整，采血及輸血前無2人核對(duì)簽字每項(xiàng)扣2分。 ③輸血環(huán)節(jié)執(zhí)行不規(guī)范全扣 ④使用后空血袋、輸血器未及時(shí)送回送血科-2分。 4分 標(biāo)本采集前，仔細(xì)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本類型及特殊要求；采集完畢后，再次

10、核對(duì)上述信息。 實(shí)地查看 每項(xiàng)不符合要求扣2分 8分 嚴(yán)格落實(shí)交接班制度 1.晨會(huì)及床頭交接班符合要求（3分） 2.嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)患者交接班制度（3分） 3.病人轉(zhuǎn)科嚴(yán)格按護(hù)理交接工作制度（2分） 實(shí)地查看交接班制度落實(shí)，及提問1名護(hù)士交接班制度的內(nèi)容 ①危重、大手術(shù)后病人無床邊交接班全扣 ②特殊治療無交班全扣。 ③未按手術(shù)患者交接制度執(zhí)行，每項(xiàng)扣2分 ④未按轉(zhuǎn)科患者交接工作制度執(zhí)行，每項(xiàng)扣2分 ⑤護(hù)士不了解交接班制度內(nèi)容扣2分，回答不全扣1分 6分 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)囑查對(duì)制度。 查看3本病歷醫(yī)囑核對(duì)簽字情況，及檢查查對(duì)登記本。 一處不符合扣2分。

11、 6分 嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理不良事件報(bào)告制度 1.上報(bào)及時(shí)，無遲報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象（2分） 2.《護(hù)理不良事件上報(bào)登記表》及《護(hù)理不良事件討論登記表》填寫規(guī)范、內(nèi)容充實(shí)（2分） 3.原因分析及整改措施準(zhǔn)確，落實(shí)到位（2分） 提問1名護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告制度的內(nèi)容，及查看護(hù)理不良事件討論登記表，有討論、原因分析、整改措施及上報(bào)處理情況 ①未及時(shí)上報(bào)扣2分 ②登記表填寫不規(guī)范扣1分；內(nèi)容不充實(shí)扣1分 ③無原因分析扣2分 ④未提出處理意見及整改措施扣2分 6分 置管有明顯標(biāo)志，并注明留置日期、時(shí)間，有效期內(nèi)使用。 實(shí)地查看。 一項(xiàng)不符合扣2分 6分 嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理

12、安全制度，正確評(píng)估病人壓瘡、跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素，采取有效措施 查看病房存在壓瘡、跌倒、墜床危險(xiǎn)的病人，有無危險(xiǎn)評(píng)估記錄；及措施是否到位。 ①病人評(píng)估不到位扣2分 ②預(yù)防壓瘡護(hù)理措施未落實(shí)扣2分，落實(shí)不到位扣1分 ③預(yù)防跌倒墜床護(hù)理措施無落實(shí)扣2分，落實(shí)不到位扣1分 ④發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床全扣 第三部分 病房管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分） 項(xiàng)目 分值 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 得分 病區(qū)環(huán)境管理 50分 病室 10分 2分 及時(shí)通風(fēng)，保持空氣清新，無異味。 實(shí)地抽查3個(gè)病房。 一處不符合要求

13、扣1分。 2分 床頭櫥上物品擺放、有序，一櫥一抹布，每門擦拭一次。 2分 床鋪平整、整潔，干燥，無污染、碎屑，床頭、床尾系緊，枕口背門，濕法掃床，四角打開，每床床底、窗臺(tái)、暖氣、櫥子、設(shè)備帶上無雜物。 一處不符合要求扣1分。 2分 暫空床按要求鋪好。 一處不符合要求扣1分。 2分 病室門窗玻璃明亮，陽臺(tái)、走廊地面清潔，無患者自帶物品，不晾衣服。 一處不符合要求扣1分。 治療室 換藥室 15分 2分 清潔區(qū)與污染區(qū)界限分明，有標(biāo)牌;人走燈滅，及時(shí)上鎖。 實(shí)地查看。 一處不符合要求扣1分。 2分 物品放置整齊、合理，按

14、要求消毒。 3分 各類物品擺放區(qū)標(biāo)識(shí)清楚，物品按標(biāo)識(shí)規(guī)范放置。 一處不符合要求扣1分。 4分 藥品標(biāo)簽清楚，內(nèi)服、外用藥分別放置，備用藥固定數(shù)目，高危藥品、毒、麻、劇、限藥品管理規(guī)范，嚴(yán)格交接，賬務(wù)相符；看似相似藥品有標(biāo)識(shí)。 一處不符合要求扣1分。 2分 櫥上、窗臺(tái)上禁放雜物，治療室、換藥室內(nèi)禁放垃圾桶。 一處不符合要求扣1分。 2分 冰箱清潔，物品擺放整齊，禁放私人物品，有潮濕度檢測(cè)和記錄。 一處不符合要求扣1分。 辦公室 更衣室 值班室 10分 2分 .辦公室、更衣室、值班室內(nèi)有管理制度，人走燈滅，及時(shí)上鎖。 實(shí)地查

15、看。 一處不符合要求扣1分。 4分 辦公室內(nèi)禁止聊天、干私活、吃東西，保持清潔整齊，物品擺放有序，禁放私人用品及食物，班班清掃。 一處不符合要求扣1分。 2分 更衣室內(nèi)工作衣褲懸掛整齊，個(gè)人物品入櫥，洗刷用品統(tǒng)一擺放，整齊有序。 一處不符合要求扣1分。 2分 值班室被褥整潔、整齊、床下無雜物。個(gè)人衣物、鞋等入櫥，禁放私人用品及食品。 一處不符合要求扣1分。 15分 3分 倉庫：物品按需儲(chǔ)存，定期整理與申領(lǐng)，擺放整齊有序，庫存物品備量原則上不超過一月，無安全隱患。 實(shí)地查看。 一處不符合要求扣1分。 3分 開水間：

16、整齊、整潔、不放雜物，地面干爽。 實(shí)地查看。一處不符合要求扣1分。 3分 污洗間：物品擺放整齊有序，拖把、掃帚、抹布有標(biāo)記，擺放整齊，按要求浸泡、消毒、晾干。 實(shí)地查看。 一處不符合要求扣1分。 3分 廁所：清潔，無臭味、無尿液、地面干爽。 實(shí)地查看。 一處不符合要求扣1分。 3分 9.出院、轉(zhuǎn)科、死亡患者，立即完成床單位的終末處理。 實(shí)地查看。 一處不符合要求扣1分；一床未做不得分。 病區(qū)安全管理50分 50分 6分 1.對(duì)小兒、老年、危重、昏迷患者等有跌倒墜床高危因素的患者能夠及時(shí)評(píng)估，有落實(shí)防跌

17、倒、防墜床的措施，如床檔、約束帶等。 查看病房存在跌倒、墜床危險(xiǎn)的病人，有無危險(xiǎn)評(píng)估記錄；及措施是否到位。 ①病人評(píng)估不到位扣2分 ②預(yù)防跌倒墜床護(hù)理措施無落實(shí)扣2分，落實(shí)不到位扣1分 ③發(fā)生跌倒、墜床全扣一處 9分 2.靜脈用藥有輸液貼，加藥后在藥名前打“√”并簽名，能夠根據(jù)患者病情及時(shí)進(jìn)行用藥滴速調(diào)整。高危藥品雙簽字，輸液巡視單每瓶有執(zhí)行護(hù)士簽字，最后由家屬簽字確認(rèn)，保留1月。 實(shí)地查看。 用藥滴速與患者病情不相符每人次扣3分。其它一處不符合要求扣1分 5分 3．病區(qū)內(nèi)禁止吸煙，禁止私帶電器；醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)禁用電器，無火災(zāi)隱患。 實(shí)地查看。 一處不符

18、合要求扣1分。 5分 4．滅火器材定點(diǎn)放置，安全通道不亂放雜物，保持暢通。 實(shí)地查看。 一處不符合要求扣1分。 5分 5.開水間、污洗間、廁所地面無積水，有防滑標(biāo)志。 實(shí)地查看。 一處不符合要求扣1分。 10分 6.應(yīng)急預(yù)案齊全，流程合理，有演習(xí)及記錄。 查看安全預(yù)案是否健全。提問一名護(hù)士是否掌握。 ①相關(guān)緊急預(yù)案材料不完整扣1分 ②護(hù)士不了解、未掌握扣1分 ③無演習(xí)及記錄扣1分 5分 7.病歷應(yīng)存放于病歷車內(nèi)妥善保管，使用中的病歷應(yīng)置于視線可及之處，非本病區(qū)工作人員不經(jīng)允許不得翻閱病歷。 實(shí)地查看。 一處不符合要求扣1分；病

19、歷每丟失一份，此項(xiàng)不得分。 一處不符合要求扣1分；治療室物品每丟失一件扣4分；其他區(qū)域物品每丟失一件扣2分。 5分 8.物品妥善保管，不得發(fā)生丟失。 第四部分 護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)（100分） 項(xiàng)目 分值 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 得分 護(hù)理記 錄30 分 5分 1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆書寫，用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字公整，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不得涂改，不得有刮痕。如需修改用雙橫線劃掉，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，并注明修改日期、時(shí)間，修改人簽名。護(hù)士每次記錄后需簽全

20、名，記錄格式符合要求，開頭空兩格。 抽查3份病歷。 筆用錯(cuò)不得分，不用醫(yī)學(xué)術(shù)語扣1分；字跡不清扣1分；書面不潔一處扣1分；涂改一處扣1分；不簽全名、簽名不清楚一處扣1分；未按要求格式書寫者，每處扣1分。 2分 2.眉欄包括：病區(qū)、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、診斷。要填寫完整、清晰、規(guī)范。 每缺一項(xiàng)扣1分。 10分 3.護(hù)理記錄要體現(xiàn)專科特點(diǎn)。并遵循及時(shí)、客觀、完整、準(zhǔn)確、真實(shí)的書寫原則。 違反書寫原則一處扣2-5分。 13分 4.內(nèi)容準(zhǔn)確，病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果，及時(shí)根據(jù)時(shí)間順序記錄下來。手術(shù)病人應(yīng)

21、記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室情況、傷口情況、引流情況等。詳細(xì)記錄患者出入量，各班小結(jié)及24小時(shí)總結(jié)的出入量（必要時(shí)由分量記錄）需用紅雙線標(biāo)識(shí)。 一處不符合要求扣2-5分 體溫單20分 2分 1.眉欄要用黑碳素筆填寫完整、清晰、規(guī)范。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 2分 2.體溫、脈搏的符號(hào)及曲線繪制用紅藍(lán)色水筆，線條粗細(xì)適中，繪制美觀。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 2分 3．正確填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡及日期等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 2分 4.按時(shí)測(cè)量并繪制體溫，正

22、確使用降溫、復(fù)試等符號(hào)。體溫單與體溫記錄本相符。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 2分 5.正確繪制呼吸次數(shù)。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 2分 6.正確填寫術(shù)后天數(shù)。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 2分 7.病人因特殊情況外出，可不測(cè)量和繪制體溫、脈搏、呼吸，回院后的體溫、脈搏與外出前不相連。 錯(cuò)一處扣1分 2分 8.正確繪制大便次數(shù)，三天無大便者結(jié)合臨床情況處理，處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)，并于護(hù)理記錄中作相應(yīng)記錄。 錯(cuò)一處扣1分 2分 9.按時(shí)測(cè)量血壓、體重，記錄規(guī)范。 一項(xiàng)不符合要求扣1分。 2分 10.出入量記錄按醫(yī)囑及病

23、情需要如實(shí)填寫24小時(shí)總量?？崭駲诳勺鳛樾栌^察增加的內(nèi)容和項(xiàng)目。 缺一項(xiàng)扣1分;一項(xiàng)不符合要求扣1分。 手術(shù)清點(diǎn)記 錄15 分 3分 1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項(xiàng)。眉欄項(xiàng)目，填寫正確、齊全、無涂改。 字跡不清晰扣1分；書寫不整潔一處扣1分。 2分 2．術(shù)中植入物條形碼黏貼整齊。 漏粘或錯(cuò)粘一處扣2分。 10分 3.器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。手術(shù)開始前、結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量，核對(duì)無誤，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫，手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。 一處不符合要求扣2分。

24、 醫(yī)囑單20分 8分 1.醫(yī)囑處理后，用藍(lán)黑或碳素筆在護(hù)士簽字欄內(nèi)及時(shí)簽全名、字跡清晰易于辨認(rèn)，簽名不得涂改，不得有漏項(xiàng)。 一項(xiàng)不符合要求扣1分；醫(yī)囑漏簽名扣2分 6分 2.執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)填寫執(zhí)行時(shí)間、并簽全名，執(zhí)行時(shí)間與簽名不得涂改，執(zhí)行時(shí)間與事實(shí)相符。相同時(shí)間執(zhí)行的化驗(yàn)或檢查可上下簽名，中間點(diǎn)點(diǎn)，其他臨時(shí)醫(yī)囑每組均要有執(zhí)行時(shí)間及簽名。 一項(xiàng)不符合要求扣1-2分（執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽字與護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單核對(duì)） 3分 3.空白處無刮痕。不得模仿或代替他人簽字。取消的醫(yī)囑后面不得有執(zhí)行護(hù)士簽字。 一項(xiàng)不符合要求扣1-2分；模仿或代替他人簽字此項(xiàng)不得分。

25、 3分 4.醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄時(shí)間相符。 一項(xiàng)不符合要求扣2分 其他15分 2分 1.病歷車按要求進(jìn)行存放、管理。運(yùn)行病歷按要求順序排列正確、整齊、完整。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 2分 2.醫(yī)囑按要求進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)后簽名。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 2分 3.轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接等記錄單做到填寫項(xiàng)目齊全，簽字清晰易辯。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 4分 4.護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單、各種評(píng)估單應(yīng)做到填寫項(xiàng)目齊全，簽字按要求并清晰易辨。護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單保留至患者出院一周。 一項(xiàng)不符合要求扣1-3分 5分 5.護(hù)理日夜交接班報(bào)告按要求用藍(lán)黑、碳素墨

26、水筆填寫，字跡清晰，不得空項(xiàng)、涂改。保留至患者出院一年。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 第五部分 危重癥患者護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分） 項(xiàng)目 分值 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 得分 病 情 觀 察 25分 16分 1．了解患者的病情（姓名、病情、觀察要點(diǎn)、治療、檢查與化驗(yàn)、營養(yǎng)狀況及飲食、自理能力、心理），及時(shí)、客觀填寫護(hù)理記錄單。 實(shí)地抽查一名一級(jí)護(hù)理患者，考核責(zé)任護(hù)士。 1、不了解病情扣10分，了解不全面每個(gè)要點(diǎn)扣3分。 2、觀察要點(diǎn)回答不全面扣3分。 3、以原始護(hù)理病歷記錄為準(zhǔn)，主要護(hù)理問題或主要護(hù)理措施與患者實(shí)際情況或與護(hù)理病歷記

27、錄不符一處扣3分；護(hù)理措施回答不全面扣2分。 9分 2．能說出該患者主要護(hù)理問題和護(hù)理措施。 專 科 護(hù) 理 25分 5分 1．用藥及時(shí)準(zhǔn)確，安排合理（時(shí)間、順序、速度、方法）。能說出搶救藥物的作用和副作用。 實(shí)地抽查，考核責(zé)任護(hù)士。 1、包括各種給藥，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、安排合理，一處不符合要求扣2分。 2、一般護(hù)理措施不落實(shí)扣3分；輸液巡視不符合要求扣0.5分；輸液速度不正確扣1分；液體外滲未及時(shí)發(fā)現(xiàn)扣3分；液體外滲后未及時(shí)處理扣5分。 3、病情變化時(shí)，未給予或未及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理措施扣5分。 4、抽查正在使用的儀器，考核一位護(hù)士，不能正確使用者扣7分。

28、5、搶救藥物作用和副作用回答錯(cuò)誤者扣1分，回答不全扣0.5分。 8分 2．護(hù)理措施落實(shí)：（1）各種導(dǎo)管位置固定牢固、通暢、符合規(guī)范要求；（2）液體滴速符合要求；（3）靜脈置管固定符合要求；（4）外科患者敷料清潔干燥，不脫落等；（5）出入量按要求記錄，每次有記錄內(nèi)容和量，24小時(shí)出入量與體溫單一致，護(hù)士掌握正常尿量、少尿、無尿概念，掌握記錄24小時(shí)出入量的正確方法。 5分 3、病情變化時(shí)，能及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理措施。 7分 4、能熟練掌握各種搶救、監(jiān)護(hù)儀器的使用。 5、能處理?？萍本惹闆r，掌握監(jiān)護(hù)基本理論。 基 礎(chǔ) 護(hù) 理 25分 4分 1．床單位：床單位清潔、

29、平整，無頭發(fā)、碎屑。 實(shí)地抽查，查看措施落實(shí)情況，每處不符合要求扣1分；應(yīng)由護(hù)士做的由家屬完成的每發(fā)現(xiàn)一例扣5分。 9分 2．臥位、著裝：（1）臥位舒適符合病情要求，保持良好的功能位。（2）協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者床上移動(dòng)、更換臥位和使用便器；指導(dǎo)有效咳嗽，對(duì)不能有效咳嗽的患者及時(shí)拍背、吸痰。（3）按要求穿著病號(hào)服、穿著舒服、得體。 12分 3、患者衛(wèi)生達(dá)到“六潔四無”：（1）面部清潔，頭發(fā)整潔無異味；（2）口腔無異味，口腔黏膜、牙齒整潔，無殘?jiān)?，口唇黏膜濕潤；昏迷、禁食患者按要求?shí)施口腔護(hù)理。（3）會(huì)陰部清潔，無異味，留置尿管患者按要求實(shí)施會(huì)陰護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理時(shí)注意保護(hù)患者的隱

30、私；（4）耳后、勁部、指、趾縫、手心、足部皮膚清潔，指（趾）甲剪短。 護(hù)理并發(fā)癥 10分 2分 1．根據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施有效評(píng)估。 實(shí)地抽查，查看措施落實(shí)情況 1．未實(shí)施有效評(píng)估，扣2分； 2．高?；颊邿o預(yù)防措施扣1分，出現(xiàn)并發(fā)癥未采取有效的治療護(hù)理措施扣2分。 3．發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥未及時(shí)上報(bào)扣2分；隱瞞不報(bào)此項(xiàng)不得分。 4分 2．對(duì)跌倒、墜床、壓瘡等高?；颊卟扇∮行У念A(yù)防措施，對(duì)出現(xiàn)壓瘡、墜床的患者采取有效的治療護(hù)理措施。 4分 3．發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，按要求及時(shí)上報(bào)。 健 康 教 育 10分 3分 1．做好患者的入院宣教（介紹住院制度、病房設(shè)施使用、

31、住院環(huán)境、主管醫(yī)護(hù)人員）。 查看相關(guān)記錄，與患者交談，查看健康教育落實(shí)情況 1．入院宣教未做扣3分；已做但主要問題患者不了解一處扣1分。 2．患者或家屬不知道責(zé)任護(hù)士扣3分。 3．詢問患者或家屬，對(duì)主要疾病知識(shí)、用藥、飲食、注意事項(xiàng)等一處未講解扣2分；講解達(dá)不到預(yù)期效果一處扣1分。 3分 2．患者或家屬知道責(zé)任護(hù)士。 4分 3．按健康教育計(jì)劃及病程及時(shí)向患者介紹疾病及康復(fù)、飲食、活動(dòng)等知識(shí)，特殊治療及檢查、手術(shù)前、中、后均有介紹相關(guān)配合知識(shí)，講解注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)患者掌握用藥知識(shí)。 護(hù) 理 記 錄 5分 1分 1．用藍(lán)黑、碳素墨水筆書寫，用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字

32、工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。不得涂改，修改處需簽全名，并保持原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。護(hù)士每次記錄后需簽全名，記錄格式符合要求。 實(shí)地查看護(hù)理記錄書寫 1．筆用錯(cuò)不得分；不用醫(yī)學(xué)術(shù)語扣1分，字跡不清扣1分；書寫不潔1處扣1分；涂改1處扣1分；不簽全名、簽名不清楚1處扣1分；未按要求格式書寫者，每處扣1分。 2．護(hù)理記錄的內(nèi)容不準(zhǔn)確，未體現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)變化1處扣2分。 3．內(nèi)容不準(zhǔn)確或與病情不符合，一處扣2分。 1分 2．眉欄填寫完整、清晰、規(guī)范。 1分 3．護(hù)理記錄根據(jù)?？频奶攸c(diǎn)書寫，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄后需簽全名。及時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具

33、體到分鐘。 2分 4．內(nèi)容準(zhǔn)確，病情應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。手術(shù)病人應(yīng)記錄傷口情況、引流情況等。詳細(xì)記錄患者出入量。（必要時(shí)有分量記錄） 第六部分 消毒隔離考核標(biāo)準(zhǔn)（100分） 項(xiàng)目 分值 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 得分 制度及 落實(shí) 10分 4分 1.各病區(qū)成立醫(yī)院感染管理小組，有制度，定期學(xué)習(xí)制度和院感知識(shí)，有記錄。工作人員掌握相關(guān)院內(nèi)感染、消毒隔離及防護(hù)知識(shí)。 查看資料及記錄，提問護(hù)士，一項(xiàng)不符合要求扣1分。 3分 2.實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

34、，根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施。 一項(xiàng)不符合要求扣1分。 3分 3.醫(yī)療垃圾分類放置。具有傳染性垃圾用雙層黃色垃圾袋嚴(yán)密封閉，袋外有警示標(biāo)志及產(chǎn)生科室標(biāo)志，進(jìn)行無害化處理，嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)運(yùn)交接登記手續(xù)。 一項(xiàng)不符合要求扣1分。 無菌原則 12分 4分 4.無菌操作前洗手、戴口罩、按無菌操作規(guī)程進(jìn)行操作。 實(shí)地查看。 一人次不符合要求扣2分 4分 5.侵入性診療用物一人一用一滅菌。接觸病人粘膜物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存。 實(shí)地查看。 一人次不符合要求扣4分 4分 6.各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照清潔傷口、感染傷口、

35、隔離傷口依次進(jìn)行。處置患者后應(yīng)進(jìn)行手消毒，病房門口應(yīng)有快速手消毒劑，注明開瓶日期。 實(shí)地查看。 一項(xiàng)不符合要求扣2分 治療室要求 24分 4分 7.合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚。治療室、換藥室清潔整齊。 實(shí)際查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣2分 6分 8.無菌物品按滅菌日期依次擺放，標(biāo)識(shí)清晰，包裝符合要求，取用符合原則；無過期物品。 實(shí)際查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣2分；存在無菌物品過期扣6分 6分 9.無菌敷料、無菌物品、抽出的藥液、開啟后的無菌液體及消毒液應(yīng)注明日期和時(shí)間；保存方法、時(shí)間符合無菌原則要求。 一項(xiàng)

36、不符合要求扣2分 6分 10.治療車上的物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病房的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消劑，每診療一個(gè)病人、接觸污染物品后嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范處置。 實(shí)際查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣2分 2分 11.紫外線燈管無灰塵，記錄燈管使用時(shí)間，每周用無水酒精擦拭燈管并記錄。 實(shí)際查看，及檢查記錄本 一處不符合要求扣1分 環(huán)境管理 20分 4分 12.病房地面濕式清掃，被血液、體液、嘔吐物、排泄物、分泌物污染的地面要及時(shí)用適合的消毒液進(jìn)行有效消毒。 實(shí)際查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣2分

37、 4分 13.病室、治療室、走廊、衛(wèi)生間的拖把要分別使用，有專用標(biāo)志，用后懸掛晾干。 一項(xiàng)不符合要求扣2分。 2分 14.病床濕式清掃，一床一套，床頭桌、床檔等物體表面每天擦拭，一桌一抹布，用后消毒，懸掛晾干，有污染物的物體表面隨時(shí)用消毒液擦拭。 一項(xiàng)不符合要求扣2分。 2分 15.患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后要及時(shí)對(duì)床單元進(jìn)行終末處理。 一項(xiàng)不符合要求扣2分。 4分 16.患者衣褲、床單、被罩、枕套，每周至少更換1-2次，被褥、枕芯、床墊要定期消毒清洗，污染后要及時(shí)更換消毒。禁止在病房、走廊清點(diǎn)被服。 一項(xiàng)不符合要求扣2分。 2分 17

38、.病房環(huán)境整潔，無污染，空氣清新、無異味，患者安置符合原則；傳染病人有隔離標(biāo)志，操作、物品放置、使用符合要求。病室要定時(shí)開窗通風(fēng)。 一項(xiàng)不符合要求扣2分。 2分 18．嚴(yán)格探視陪住制度，加強(qiáng)病房陪人管理。 一項(xiàng)不符合要求扣2分。 物 品管 理 14分 10分 19.止血帶、吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路等要一人一用一消毒，消毒后干燥保存。濕化液為無菌蒸餾水，每日更換。 實(shí)際查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。 4分 20.彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。 一處不符合要求扣1分。 檢 測(cè)指

39、標(biāo) 20分 21.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握正確的洗手方法。 22.存在過期物品，本項(xiàng)單項(xiàng)否決。 病區(qū)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一人次不按要求進(jìn)行手衛(wèi)生處置扣5分。本項(xiàng)低于15分視為本病區(qū)此項(xiàng)不合格。每病區(qū)抽查2名護(hù)士行六步洗手法操作每處不合格扣2分 第七部分 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)（100分） 項(xiàng)目 分值 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 得分 臨床 護(hù)理 管理 （40分） 制定并落實(shí)護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干的培訓(xùn)制度（6分）。 2分 1.科室有各級(jí)各類關(guān)于護(hù)理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃； 1、查閱在職培訓(xùn)工作計(jì)

40、劃、實(shí)施記錄； 2、護(hù)理管理人員、新護(hù)士、?？茘徫蛔o(hù)士的培訓(xùn)制度少一項(xiàng)扣0.5分 2分 2.有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容及相關(guān)規(guī)定； 2分 3.有培訓(xùn)的實(shí)施及考核記錄。 科室有健全的護(hù)理工作規(guī)章制度、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)（3分） 1分 1.科室護(hù)理工作規(guī)章制度； 1、隨機(jī)抽查科室的規(guī)章制度和規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，少一項(xiàng)各扣0.5分； 2、是否體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理和《指南》要求，少一項(xiàng)扣0.5分 1分 2.常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)； 1分 3.各類疾病護(hù)理常規(guī)。 制定護(hù)士的分層管理制度，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)（11分）。 2分 1.根據(jù)工作能力、技術(shù)水平、工作

41、年限、職稱和學(xué)歷等要素，對(duì)護(hù)士分層管理； 1、查看有關(guān)文件，少一項(xiàng)扣0.5分 2、抽查3名護(hù)士分層管理情況，著重體現(xiàn)工作能力和技術(shù)水平，一項(xiàng)不合要求扣1分； 　 2分 2.護(hù)士分層管理，每一個(gè)護(hù)士均對(duì)工作負(fù)責(zé)，依法執(zhí)業(yè)； 4分 3.對(duì)每一層級(jí)均有明確的劃分標(biāo)準(zhǔn)、能力要求和工作職責(zé)； 3分 4.對(duì)護(hù)士的培養(yǎng)培訓(xùn)也按照層級(jí)要求進(jìn)行。 建立護(hù)士崗位責(zé)任制，探索實(shí)施護(hù)士的崗位管理（10分）。 5分 1.制定各級(jí)各類護(hù)士的崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程； 查閱崗位管理制度、崗位職責(zé)與能級(jí)相對(duì)應(yīng)各類護(hù)士考核標(biāo)準(zhǔn)，少一項(xiàng)扣0.5分 　 5分 2.制定各級(jí)各類護(hù)士的護(hù)理質(zhì)

42、量考核標(biāo)準(zhǔn)； 建立并完善科學(xué)的績效考核制度，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性（10分） 2分 1.根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求，制（修）訂護(hù)士績效考核制度； 1、查閱績效考核制度或方案、責(zé)任制整體護(hù)理要求，少一項(xiàng)扣0.5分； 2、詢問3位不同級(jí)別護(hù)士對(duì)績效考核的滿意程度 4分 2.績效考核側(cè)重護(hù)士的實(shí)際工作能力，包括：護(hù)理工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意程度等； 2分 3.將績效考核結(jié)果與護(hù)士的收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進(jìn)修、獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)優(yōu)等結(jié)合； 2分 4.充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。 臨床 護(hù)理 服務(wù)

43、 （60分） 病房管理有序 （8分） 1分 1.醫(yī)院或科室有病房管理制度和探視管理制度； 1、實(shí)地查看病房環(huán)境，一項(xiàng)不合要求扣 0.5分； 2、存在以陪代護(hù)現(xiàn)象，一次扣2分； 　 2分 2.病房環(huán)境安全、整潔； 5分 3.不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。 公示并落實(shí)服務(wù)項(xiàng)目（5分）。 1分 1.根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，結(jié)合科室?？茖?shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)涵； 1、實(shí)地查看病房的有關(guān)情況，少一項(xiàng)扣0.5分； 2、未結(jié)合?？茖?shí)際扣3分； 　 3分 2.細(xì)化后

44、的內(nèi)容能夠充分體現(xiàn)本科室疾病特色； 1分 3.將細(xì)化后的內(nèi)容在病房的醒目位置公示。 改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式（10分） 2分 1.病房實(shí)行責(zé)任制分工方式，根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求，對(duì)護(hù)士合理分工； 1、抽查病房的排班，一項(xiàng)不合要求扣1分； 2、未體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理模式的，扣2分； 3、每個(gè)病房詢問護(hù)士長、不同年限護(hù)士共3人對(duì)責(zé)任制分工方式的掌握情況，一人未掌握扣1分。 　 1分 2.責(zé)任護(hù)士職責(zé)清晰（1分），分工實(shí)現(xiàn)扁平化，使有資質(zhì)的護(hù)士獨(dú)立分管患者； 2分 3.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者患者； 2分 4.護(hù)理量大或一級(jí)護(hù)理患者

45、較多的病房，護(hù)士人數(shù)適當(dāng)增加； 2分 5.護(hù)士排班體現(xiàn)根據(jù)患者需要和尊重護(hù)士意愿，減少交接班次數(shù)；保證夜班、節(jié)假日的護(hù)理人力。 全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)（22分） 2.5分 1.責(zé)任護(hù)士的工作內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：病情觀察（0.5分）、基礎(chǔ)護(hù)理（0.5分）、治療（0.5分）、康復(fù)（0.5分）和健康指導(dǎo)（0.5分）等； 請(qǐng)每個(gè)病房2個(gè)責(zé)任護(hù)士陳述每日工作內(nèi)容和流程，每人少一項(xiàng)扣0.5分 對(duì)照病歷檢查2名責(zé)任護(hù)士，對(duì)所負(fù)責(zé)2名患者情況的掌握程度，一項(xiàng)不合要求扣0.5分； 抽查2名患者，少一項(xiàng)扣0.5分 抽查護(hù)士長，少一項(xiàng)扣0.5分 　 1.5分

46、 2.根據(jù)患者的個(gè)體情況，提供有針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)； 13分 3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，有效開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理： （1）一般資料：床號(hào)、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師（1分）； （2）主要診斷、第一診斷及合并癥（1分）； （3）主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動(dòng)情況、心理狀況等（2分）； （4）治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期（2分）； （5）主要輔助檢查的陽性結(jié)果（2分）； （6）主要護(hù)理問題及護(hù)理措施（3分）； （7）病情變化的觀察重點(diǎn)（2分）。 2分 4.患者的護(hù)理級(jí)別和病情、

47、自理能力相符，基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)到位； 3分 5.護(hù)士長每天評(píng)估科室重點(diǎn)患者（1分），有調(diào)整護(hù)士的原則（1分），有指導(dǎo)護(hù)士的規(guī)定（1分）。 不斷提高患者滿意度（5分） 1分 1.患者知曉自己的責(zé)任護(hù)士，對(duì)責(zé)任護(hù)士服務(wù)滿意； 1、隨機(jī)詢問3名患者，一人不滿意扣1分； 2、查閱滿意度調(diào)查資料和改進(jìn)措施的記錄與落實(shí)，一項(xiàng)不合要求扣0.5分； 3、查閱投訴的調(diào)查處理記錄，一項(xiàng)不合要求扣0.5。 　 1分 2.定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查；調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高； 1分 3.根據(jù)患者反饋意見，采取可持續(xù)改進(jìn)的措施； 2分 4.對(duì)患者的投訴進(jìn)行調(diào)查處理。 規(guī)范護(hù)理文

48、件書寫（10分） 2分 1.科室有護(hù)理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)； 1、查閱護(hù)理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定，少一項(xiàng)扣0.5分； 2、抽查2份護(hù)理記錄，一處不合要求扣1分。 　 2分 2.完善各專科護(hù)理記錄，突出?？铺攸c(diǎn)； 2分 3.護(hù)理文件書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語； 1分 4.采用表格式護(hù)理文書，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)； 3分 6、護(hù)理文書定期進(jìn)行質(zhì)量檢查、分析評(píng)價(jià)、指導(dǎo)改進(jìn)的記錄。 第八部分 注射室考核標(biāo)準(zhǔn)（100分） 項(xiàng)目 分值 考核標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分原因 規(guī)章 制度8分 4 1、規(guī)

49、章制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案等健全，組織演練，有記錄。 查看材料，及提問一名護(hù)士科室相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容。一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 3、有職業(yè)暴露危險(xiǎn)防護(hù)措施。 實(shí)地查看。 無措施扣2分，有措施未落實(shí)扣2分 環(huán)境 管理8分 3 1、布局合理，環(huán)境整潔、安靜、舒適。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 3 2、各區(qū)域物品分類放置，保持安全、有序。 實(shí)地查看。 一項(xiàng)不符合規(guī)范要求扣1分 2 3、拖把標(biāo)識(shí)明顯，分開清洗、懸掛，有消毒措施。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 人員 管理 16分 4 1、各級(jí)各類人員嚴(yán)格掌握注射室

50、規(guī)章制度、崗位職責(zé)，并切實(shí)履行。護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理規(guī)范。 抽查一名護(hù)士規(guī)章制度、崗位職責(zé)的掌握，及落實(shí)情況，一項(xiàng)未掌握扣1分；未履行職責(zé)扣2分；無專科護(hù)士資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序，扣4分；未進(jìn)行專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核就獨(dú)立上崗，扣4分. 4 2、堅(jiān)守崗位，儀表規(guī)范，不談?wù)撆c工作無關(guān)的事；進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)禁接打手機(jī)。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 3、護(hù)士熟練掌握藥物過敏性休克的搶救程序。 提問護(hù)士過敏性休克的搶救程序 不符合要求扣4分 4 4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和各項(xiàng)操作規(guī)程，確保無差錯(cuò)事故。 實(shí)地查

51、看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 物資 管理 10分 4 1、一次性無菌物品集中定點(diǎn)放置、無過期；無菌物品與非無菌物品分開并專柜放置，柜內(nèi)清潔，標(biāo)識(shí)明顯，物品陳設(shè)規(guī)范，無潮濕、過期，按效期時(shí)間順序使用。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 6 3、各種急救儀器保持應(yīng)急狀態(tài)，定期保養(yǎng)，檢修有記錄；所有急救藥品、物品做到定量、定位放置、定人管理、定期清點(diǎn)、檢查維修，完好率100%，標(biāo)簽清楚，標(biāo)識(shí)醒目，無過期、變質(zhì)，按批次使用，用后及時(shí)補(bǔ)充，班班交接，有記錄。 實(shí)地查看，及檢查記錄本。 一項(xiàng)不符合要求扣2分 護(hù)理 工作 質(zhì)量 36分 4 1、護(hù)士長有年計(jì)劃

52、、月安排、周重點(diǎn)、年終總結(jié)；護(hù)士長手冊(cè)記錄及時(shí)、準(zhǔn)確，目標(biāo)明確，內(nèi)容真實(shí)，落實(shí)到位，及時(shí)總結(jié)。 查看護(hù)士長資料。一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 2、熱情接待病人，落實(shí)首問負(fù)責(zé)制；嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)”和注射原則。 實(shí)地查看，及詢問1名病人。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 3、輸液（注射）流程合理；合理安排人力資源，縮短患者等候時(shí)間。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 4、輸液需核對(duì)門診病歷；瓶貼標(biāo)示完整、清晰；收藥筐號(hào)與患者輸液號(hào)一致。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 5、操作中注意保護(hù)病人隱私；按病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，隨時(shí)巡視輸

53、液患者，觀察患者病情變化及藥物反應(yīng)，有無外滲等；及時(shí)更換液體；如有異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 6、對(duì)做藥物過敏試驗(yàn)者，須密切觀察其反應(yīng)，及時(shí)查看皮試結(jié)果并記錄于藥袋及病歷本；皮試陽性者有醒目標(biāo)志,并告知病人清楚。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 6、對(duì)輸液（注射）患者提供健康教育，為患者提供人性化服務(wù)，隨時(shí)與患者及家屬溝通，收集合理化建議，及時(shí)整改。 實(shí)地查看，及詢問患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 7、各種登記本記錄完善，三基學(xué)習(xí)理論及操作考試記錄規(guī)范。 檢查資料，及提問一名護(hù)士相關(guān)內(nèi)容。

54、 一項(xiàng)不符合扣1分 4 8、發(fā)生護(hù)理不良事件及時(shí)上報(bào)，做好分析、討論、改進(jìn)；質(zhì)控小組，每周有質(zhì)量自查；每月進(jìn)行質(zhì)量分析，有追蹤、持續(xù)改進(jìn)措施。 提問1名護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告制度的內(nèi)容，及查看護(hù)理不良事件討論登記表，有討論、原因分析、整改措施及上報(bào)處理情況；檢查科室質(zhì)控記錄。一項(xiàng)不符合扣1分 消毒 隔離 20分 4 1、嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范；實(shí)行一人一管一帶。 實(shí)地查看，及提問1名護(hù)士手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)。 一項(xiàng)不符合扣1分 4 2、無菌物品在有效期內(nèi)使用，標(biāo)明開啟時(shí)間。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合扣1分 4 3、紫外線消毒及時(shí)登記，時(shí)間充足，有

55、記錄，燈管保持清潔，開關(guān)處有警示標(biāo)語。 實(shí)地查看，及查看登記本。 一項(xiàng)不符合扣1分 4 4、定期更換消毒液及無菌器皿，消毒液的濃度配置準(zhǔn)確。 實(shí)地查看，及查看登記本。 一項(xiàng)不符合扣1分 4 5、醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開放置，集中處理后由專人運(yùn)送至醫(yī)用垃圾存放處，登記規(guī)范齊全。 實(shí)地查看，及檢查登記本。 一項(xiàng)不符合扣1分 監(jiān)測(cè)2分 2 各項(xiàng)檢測(cè)符合標(biāo)準(zhǔn)，資料保存完整。 檢查資料。一項(xiàng)不符合扣1分 第九部分 供應(yīng)室考核標(biāo)準(zhǔn)（100分） 項(xiàng)目 分值 檢查標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 得分

56、 規(guī)章制 度 8分 4 1、規(guī)章制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案健全，組織演練，有記錄。 查看材料，及提問一名護(hù)士科室相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 2、有職業(yè)暴露危險(xiǎn)防護(hù)措施。 實(shí)地查看。無措施扣2分，有措施未落實(shí)扣2分 環(huán)境管 理 8分 4 1、環(huán)境整潔，室內(nèi)布局合理，嚴(yán)格區(qū)分工作區(qū)域和輔助區(qū)域；各區(qū)域標(biāo)志明顯，設(shè)實(shí)際屏障，物品由污到潔；空氣流有潔到污，不交叉、不逆流。 實(shí)地查看。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 2 2、各工作區(qū)物品分類放置，保持整潔、安全、有序。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合規(guī)范要求扣1分 2 4、拖把標(biāo)識(shí)明顯

57、，分開清洗、懸掛，有消毒措施。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合規(guī)范要求扣1分 人員管理 13分 4 1、各級(jí)各類人員嚴(yán)格掌握供應(yīng)室規(guī)章制度、崗位職責(zé)，并切實(shí)履行。護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理規(guī)范。 抽查一名護(hù)士規(guī)章制度、崗位職責(zé)的掌握，及落實(shí)情況。一項(xiàng)未掌握扣1分；未履行職責(zé)扣2分；無專科護(hù)士資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序，扣4分；未進(jìn)行專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核就獨(dú)立上崗，扣4分. 2 2、工作人員入室更衣、換鞋；定期進(jìn)行健康體檢，患有傳染病期間不得從事供應(yīng)室工作。 實(shí)地察看，及檢查資料。一項(xiàng)不符合要求扣1分 3 3、各區(qū)域人員相對(duì)

58、固定，根據(jù)崗位穿戴防護(hù)用品，不得跨越工作區(qū)。 實(shí)地察看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 4、定期對(duì)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，并符合要求。 查看資料，提問1名護(hù)士對(duì)內(nèi)容的知曉 一項(xiàng)不符合要求扣1分 物資管理 27分 3 1、無菌物品放置于離地面≥20cm，離天花板≥50 cm，離墻≥5 cm的無菌物品 儲(chǔ)存架上，標(biāo)記明顯，無過期、破損、霉變。 實(shí)地察看。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 2、無菌物品與非無菌物品分開放置，標(biāo)識(shí)醒目；滅菌物品按滅菌日期依次排列放置，無菌包干燥，無破損、過期，包外有物品名稱，滅菌日期、有效期或失效期、鍋號(hào)、批次，包裝者及核對(duì)者姓名

59、，化學(xué)指示膠帶封口。 實(shí)地察看。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 3、一次性無菌物品集中定點(diǎn)放置；拆除外包裝后方進(jìn)入無菌物品存放區(qū)，定點(diǎn)、分類、按效期存放，發(fā)放時(shí)監(jiān)測(cè)外觀及滅菌有效期。 實(shí)地察看。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 4、污染物品封閉回收，不落地，特殊污染物品回收時(shí)，采用雙層封閉包裝，注 明感染性疾病名稱；回收的污染物品在CSSD去污區(qū)進(jìn)行清點(diǎn)、核對(duì)。 實(shí)地察看。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 3 5、貴重儀器（高壓蒸汽滅菌器、超聲清洗機(jī)）有操作程序，人員使用有記錄；各類儀器及時(shí)維修，保持完好狀態(tài)，有維修記錄。 實(shí)地察看，及檢查資料記錄。 一項(xiàng)不符

60、合要求扣1分 3 6、物品（包括手術(shù)物品）、器械、敷料定期查對(duì)（公物每月總清點(diǎn)一次），帳物相符，有記錄和簽名。 實(shí)地察看，及檢查資料記錄 一項(xiàng)不符合要求扣1分 3 7、各種消毒液、潤滑劑定點(diǎn)放置，標(biāo)識(shí)清晰，配置濃度符合要求，標(biāo)明效期， 無過期現(xiàn)象，各類物品浸泡時(shí)間符合要求，消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用，有監(jiān)測(cè)記錄。 實(shí)地察看，及檢查資料記錄。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 3 8、診療包供應(yīng)及時(shí)，滿足臨床需要。 實(shí)地察看，及臨床科室反饋。一項(xiàng)不符合要求扣1分 護(hù)理工作質(zhì)量 42分 3 1、護(hù)士長有年計(jì)劃、月安排、周重點(diǎn)、年終總結(jié)；護(hù)士長手冊(cè)記錄及時(shí)、準(zhǔn)

61、確，目標(biāo)明確，內(nèi)容真實(shí)，落實(shí)到位，及時(shí)總結(jié)。 查看資料。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 2、崗位技術(shù)操作規(guī)程規(guī)范，污染物品洗滌符合消毒技術(shù)規(guī)范要求，有器械清洗流程并嚴(yán)格執(zhí)行，執(zhí)行查對(duì)制度。 實(shí)地查看，及提問1名護(hù)士查對(duì)制度內(nèi)容。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 3、穿刺針配套，針尖銳利無鉤，針梗通暢無彎曲；玻璃制品清晰、透明，無裂痕；金屬制品無銹、無漏、關(guān)節(jié)靈活；橡膠制品無粘連、變形、管腔通暢。 實(shí)地查看。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 4、器械包內(nèi)物品齊全，配置、擺放合理，標(biāo)記清楚。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 5、物品包裝松緊適宜、大

62、小及重量符合規(guī)范要求，棉質(zhì)包皮應(yīng)一用一清洗。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 6、按消毒技術(shù)規(guī)范要求放置指示卡及指示膠帶。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 7、物品滅菌時(shí)裝載量、擺放方法符合標(biāo)準(zhǔn)。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 8、滅菌物品取出時(shí)操作方法符合規(guī)范，標(biāo)志清楚，滅菌合格率100%。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 9、專人、專車封閉收送物品，標(biāo)識(shí)明顯，潔污分開，供、接及時(shí)，與科室交接 有記錄。 實(shí)地查看，及檢查記錄資料。一項(xiàng)不符合要求扣1分 3 10、每月下臨床征求意見，對(duì)提出的意見應(yīng)有改進(jìn)措

63、施，有記錄。 檢查記錄資料，及詢問臨床科室。一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 11、發(fā)生護(hù)理不良事件及時(shí)上報(bào)，做好分析、討論、改進(jìn)；質(zhì)控小組，每周有質(zhì)量自查；每月進(jìn)行質(zhì)量分析，有追蹤、持續(xù)改進(jìn)措施。 提問1名護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告制度的內(nèi)容，及查看護(hù)理不良事件討論登記表，有討論、原因分析、整改措施及上報(bào)處理情況；檢查科室質(zhì)控記錄。 一項(xiàng)不符合扣1分 監(jiān)測(cè)2分 2 各項(xiàng)檢測(cè)符合標(biāo)準(zhǔn)，資料保存完整。 檢查記錄資料 一項(xiàng)不符合扣1分 第十部分 手術(shù)室護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分） 項(xiàng)目 分值 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查

64、方法及扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 得分 規(guī)章制度 8分 4 1、規(guī)章制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案等健全，組織演練，有記錄。 查看材料，及提問一名護(hù)士科室相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容。一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 2、有職業(yè)暴露危險(xiǎn)防護(hù)措施。 實(shí)地查看。 無措施扣2分，有措施未落實(shí)扣2分 環(huán)境管理 7分 3 1、嚴(yán)格分區(qū)，并有明顯的標(biāo)識(shí)；各區(qū)域陳設(shè)規(guī)范、清潔、整齊、安全、有序。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 2 2、外出衣、鞋、內(nèi)外交換車有明顯標(biāo)識(shí)，定點(diǎn)放置。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合規(guī)范要求扣1分 2 3、拖把標(biāo)識(shí)明顯，分開清洗、懸掛，有消毒措施。

65、實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 人員管理 15分 4 1、各級(jí)各類人員嚴(yán)格掌握手術(shù)室規(guī)章制度、崗位職責(zé)，并切實(shí)履行。護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理規(guī)范。 抽查一名護(hù)士規(guī)章制度、崗位職責(zé)的掌握，及落實(shí)情況，一項(xiàng)未掌握扣1分；未履行職責(zé)扣2分；無?？谱o(hù)士資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序，扣4分；未進(jìn)行專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核就獨(dú)立上崗，扣4分 2 2、工作人員必須按規(guī)定著裝，頭發(fā)、指甲均符合要求。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分 2 3、非手術(shù)人員不經(jīng)護(hù)士長同意不得進(jìn)入手術(shù)室。進(jìn)入手術(shù)室參觀的人員，必須遵守手術(shù)室的管理制度。 實(shí)地

66、查看。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 3 4、手術(shù)中人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離開，嚴(yán)格交接班；態(tài)度認(rèn)真，保持手術(shù)室安靜，嚴(yán)禁接打手機(jī)。 實(shí)地查看。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 4 5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和各項(xiàng)操作規(guī)程，確保無差錯(cuò)事故。 實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣2分 物資管理 20分 4 1、一次性無菌物品集中定點(diǎn)放置、無過期；無菌物品與非無菌物品分開并專柜放置，柜內(nèi)清潔，標(biāo)識(shí)明顯，物品陳設(shè)規(guī)范，無潮濕、過期，按效期時(shí)間順序使用。 實(shí)地查看。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 2 2、各種常規(guī)手術(shù)包，處于備用狀態(tài)，能應(yīng)急使用。 實(shí)地查看。未呈備用狀態(tài)扣2分 2 3、物品（包括手術(shù)物品）、器械、敷料定期查對(duì)（公物每月總清點(diǎn)一次），帳物相符，有記錄和簽名。 實(shí)地查看，及檢查記錄本。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 2 4、貴重儀器專人管理，定期保養(yǎng)、檢修、更新、有記錄。 實(shí)地查看，及檢查記錄本。 一項(xiàng)不符合要求扣1分 2 5、空氣消毒濾網(wǎng)定期清潔保養(yǎng)，記錄并簽字。 實(shí)地查看，及檢查記錄本。 一項(xiàng)不符合要求扣1分一