上肢偏癱者康復(fù)治療中的心理問(wèn)題

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1、上肢偏癱者康復(fù)治療中的心理問(wèn)題 　　關(guān)鍵詞：偏癱；上肢；心理治療　　摘要　偏癱是許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的功能障礙，偏癱上肢的預(yù)后如何對(duì)ADL的恢復(fù)與改善和生活質(zhì)量的高低有著決定性的意義。偏癱上肢的功能恢復(fù)不僅涉及運(yùn)動(dòng)功能問(wèn)題，而且還涉及心理問(wèn)題，偏癱上肢的心理問(wèn)題除涵蓋一般偏癱病人的心理問(wèn)題外，還因偏癱上肢的功能障礙特點(diǎn)而有其特殊性。其中主要包括由于偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)常較下肢緩慢，偏癱上肢伴發(fā)的失認(rèn)、失用，以及肩－手綜合征等引起的心理問(wèn)題，正確地處理好這些心理問(wèn)題將有助于偏癱者整體功能的恢復(fù)。 　 ThePsychologicTreatmentoftheHemipl

2、egicUpperLimb 　　Abstract　Hemiplegiaisthecommonimparirmentcausedbymanydiseasesofnervesystem.TheoutcomeofthehemiplegicupperlimbplaysandimportantroleontheimprovementofADLandthelevelofQOL.Therecoveryofthehemiplegicupperlimbdiosenotonlyinvolvethemotionalfunction,but,becauseofthespecialityofitsfunction

3、alimpairments,alsoinvolvesthepsychologicproblemwhichmainlyincludestheslowerrecoveryofhehemiplegicupperlimbthanthelowerone,agnosia,apraxiaandshoulder-handsyndrone.Apropertreatmenttothesepsychologicproblemsishelpfultothegeneralrecoveryofthehemiplegicpatients. 　　Keywords　hemiplegia;upperlimb;psychol

4、ogictreatment 　　偏癱是腦血管意外、顱腦外傷、腦科手術(shù)后等許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的功能障礙。就偏癱而言，上肢的預(yù)后如何對(duì)日常生活活動(dòng)(ADL)能力的恢復(fù)與改善和生活質(zhì)量的高低有著決定性的意義。因?yàn)樵谶\(yùn)動(dòng)方式上，上肢要承擔(dān)復(fù)雜、精細(xì)、靈巧的動(dòng)作，而下肢只是完成簡(jiǎn)單、粗大、半自動(dòng)的步行，只要維持軀干平衡就能在地面走路[1]。這并不是說(shuō)下肢的康復(fù)治療不重要，只是說(shuō)明上肢的康復(fù)治療更復(fù)雜、更精細(xì)，在康復(fù)治療過(guò)程中，不僅存在運(yùn)動(dòng)功能問(wèn)題，而且還涉及心理問(wèn)題。本文擬就偏癱上肢康復(fù)治療中的心理問(wèn)題作一綜述。 　　1偏癱病人的心理問(wèn)題 　　當(dāng)病人因各種原因?qū)е缕c后，常常會(huì)出現(xiàn)一系列的問(wèn)題。

5、其原因除外源性因素外，還與內(nèi)源性因素有關(guān)。前者是指偏癱后家庭和社會(huì)的支持、經(jīng)濟(jì)狀況、運(yùn)動(dòng)功能、參與家庭和社區(qū)活動(dòng)的能力改變，以及就業(yè)能力的改變等均可導(dǎo)致患者的心理平衡失調(diào)，而后者則是指腦損傷后體內(nèi)去甲腎上腺素和5羥色胺之間的平衡失調(diào)導(dǎo)致病人產(chǎn)生一系列的病態(tài)心理[2,3]。 　　一般來(lái)說(shuō)，偏癱患者都經(jīng)歷這樣一個(gè)心理過(guò)程：(1)否認(rèn)：病人不能接受既成的偏癱事實(shí)，不承認(rèn)偏癱的存在和對(duì)身體的影響，不肯接受別人的幫助，拒絕各種康復(fù)治療，也不愿意對(duì)自己的生活和工作方式進(jìn)行調(diào)整以適應(yīng)偏癱殘疾的實(shí)際情況，有人稱之為“情緒休克”。(2)焦慮：病人對(duì)偏癱的影響和預(yù)后過(guò)分憂慮，精神壓力大，焦慮不安，不知所措，恐懼

6、死亡。(3)抑郁：病人對(duì)前途悲觀失望，情緒低落，悲傷沮喪，對(duì)生活和周圍環(huán)境缺乏自覺(jué)性和積極性，對(duì)康復(fù)沒(méi)有信心，甚至出現(xiàn)自卑、自責(zé)、自罪、輕生等念頭。(4)憤怒：病人開(kāi)始有明顯的心理沖突，怨天尤人，不耐煩，不合作，易發(fā)脾氣，反復(fù)無(wú)常，甚至?xí)袌?bào)復(fù)心理。(5)依賴思想：病人過(guò)分依賴別人幫助和照料，以自我為中心，認(rèn)為別人照顧自己是天經(jīng)地義的，缺乏自立自強(qiáng)的信念，向周圍的人提出各種無(wú)限制的要求，不愿意通過(guò)康復(fù)治療來(lái)達(dá)到個(gè)人生活自理或減少對(duì)別人的依賴。 　　除此之外，腦損傷所致偏癱的病人還常常會(huì)遇到認(rèn)知、情感、行為等方面的神經(jīng)心理問(wèn)題。在認(rèn)知方面，病人會(huì)出現(xiàn)意識(shí)和定向力障礙、記憶障礙、智力障礙，以及語(yǔ)言

7、交流障礙等問(wèn)題；在情感方面，會(huì)出現(xiàn)淡漠、焦慮、易激動(dòng)等；在行為和人格方面出現(xiàn)攻擊行為、幼稚行為、否認(rèn)偏癱及其后果，以及怪異、錯(cuò)亂的思想和行為等[4]。 　　2偏癱上肢的心理問(wèn)題 　　2.1上肢偏癱所引起的主要功能障礙 　　2.1.1運(yùn)動(dòng)功能障礙在典型的大腦中動(dòng)脈卒中時(shí)，往往上肢較下肢受累較重，而且恢復(fù)不完全。除了大腦前動(dòng)脈卒中的病人，其他上肢偏癱的病人運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)需時(shí)較長(zhǎng)，通常近端較快，手指等遠(yuǎn)端功能則最后恢復(fù)。對(duì)中風(fēng)病人來(lái)說(shuō)，若上肢功能可完全恢復(fù)，則在中風(fēng)后1～2周內(nèi)；通常在第一個(gè)月內(nèi)開(kāi)始功能恢復(fù)，大部分病人要在第3個(gè)月內(nèi)獲得充分的自主活動(dòng)。如果在中風(fēng)發(fā)作后超過(guò)6個(gè)月，病人手的隨意運(yùn)動(dòng)功能仍

8、無(wú)所恢復(fù)，則該手的有用功能恢復(fù)的預(yù)后不良[5]。Carroll[6]早就發(fā)現(xiàn)如果在第1周內(nèi)沒(méi)有隨意運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，則病人想再獲得“充分運(yùn)用”的偏癱上肢是不甚可能的。 　　2.1.2感知功能障礙偏癱上肢存在時(shí)，同樣伴隨著一些感知覺(jué)的功能障礙。主要表現(xiàn)在：(1)感覺(jué)缺失：感覺(jué)缺失是偏癱病人致殘的重要因素，在上肢更是如此。偏癱上肢的感覺(jué)缺失長(zhǎng)期存在，往往使病人對(duì)感覺(jué)缺失運(yùn)動(dòng)過(guò)少產(chǎn)生過(guò)度的情緒反應(yīng)[5]。(2)感覺(jué)過(guò)敏：有些病人的偏癱上肢感覺(jué)不是缺失，而是有將所有的刺激當(dāng)作痛覺(jué)的傾向，常因輕微接觸或移動(dòng)上肢而感覺(jué)疼痛，這樣使預(yù)防痙攣的活動(dòng)范圍練習(xí)難以進(jìn)行，更不用說(shuō)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能和ADL的訓(xùn)練了。(3)單側(cè)

9、空間忽略：通常是對(duì)偏癱側(cè)的忽略，是病人對(duì)病灶對(duì)側(cè)空間的刺激不能判斷和作出反應(yīng)[7]。(4)失用癥：偏癱病人常因失用而影響上肢，特別是手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)持技能，而不是影響軀干和下肢的功能[8]。關(guān)于腦損傷后出現(xiàn)失認(rèn)和失用的機(jī)制，Heilman[9]等認(rèn)為偏癱者能否發(fā)現(xiàn)自已無(wú)力依賴于自己有否試圖活動(dòng)，有些病人的失認(rèn)可能是因?yàn)樗麄儧](méi)有運(yùn)動(dòng)，認(rèn)知障礙者常常對(duì)自己的功能缺損無(wú)所察覺(jué)[10]。Geminiani[11]等的研究結(jié)果顯示，多巴胺能神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)可通過(guò)不同途徑，同時(shí)作為單側(cè)忽略綜合征的感知和運(yùn)動(dòng)前成分的中介。 　　2.1.3肩－手綜合征較多的完全卒中病人會(huì)出現(xiàn)偏癱上肢的肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛和手的下垂性水腫

10、，生理性和心理性因素同時(shí)使之存在與持續(xù)，影響著偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。 　　2.2偏癱上肢的心理問(wèn)題及相應(yīng)的處理由于偏癱病人在不同的時(shí)期有不同的心理特點(diǎn)，康復(fù)工作者應(yīng)及時(shí)地發(fā)現(xiàn)病人的不良心理狀況，予以指出，并引導(dǎo)病人建立合理的情緒。同時(shí)，根據(jù)偏癱上肢的功能障礙特點(diǎn)，引發(fā)出相應(yīng)的偏癱上肢心理問(wèn)題的處理方法。 　　首先，由于大多數(shù)偏癱上肢的恢復(fù)較下肢慢，病人容易產(chǎn)生焦慮情緒，擔(dān)心上肢，特別是手功能不能恢復(fù)和改善。焦慮情緒會(huì)導(dǎo)致病人盲目地、急切地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，而不是循序漸進(jìn)地按照神經(jīng)發(fā)育進(jìn)程合理地進(jìn)行治療與訓(xùn)練，其結(jié)果只能是事倍功半，欲速則不達(dá)，并可繼發(fā)出其他的軀體癥狀。另一方面，有的偏癱病人則可能會(huì)因

11、為偏癱上肢恢復(fù)緩慢而喪失對(duì)康復(fù)治療的信心，情緒低落，對(duì)治療不積極、不主動(dòng)。通常采用認(rèn)知治療方法可以避免這些負(fù)性的心理問(wèn)題出現(xiàn)。當(dāng)病人的生命體征穩(wěn)定后，在病人意識(shí)清醒時(shí)，及時(shí)地將其病情進(jìn)展、功能恢復(fù)順序和預(yù)測(cè)的功能恢復(fù)程度告訴病人，更改或修正病人已有的曲解的、片面的認(rèn)知;同時(shí)，可采用支持性的心理治療，讓病人將內(nèi)心的矛盾與情感表達(dá)出來(lái)，理解其情緒變化與心理活動(dòng)，繼而給予安慰、鼓勵(lì)和指導(dǎo)，喚起偏癱者的安全感與自信，喚起其生存的欲望，使其能按照設(shè)定的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練[1,2]。 　　對(duì)于有感知覺(jué)障礙的偏癱患者，感覺(jué)缺失和患側(cè)忽略常使偏癱者不注意患側(cè)肢體，這不僅容易導(dǎo)致偏癱上肢的損傷，而且會(huì)延緩

12、偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。因此，應(yīng)隨時(shí)將患者的注意力集中到偏癱側(cè)，加強(qiáng)對(duì)偏癱上肢的刺激(包括各種皮膚接觸刺激和言語(yǔ)聲音刺激)；有知覺(jué)障礙的偏癱者常會(huì)有一系列的病態(tài)心理過(guò)程，如抑郁、疲勞、不易耐受挫折，以及認(rèn)知過(guò)程有缺陷、持續(xù)動(dòng)作、記憶力不佳和缺乏洞察力等，此時(shí)可用行為療法，典型的條件反射方法是將中性的刺激與引起所需反應(yīng)的刺激匹配起來(lái)。例如，如果偏癱病人拒絕起床到運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所接受治療，而且變得極為焦急不安時(shí)，就要在治療場(chǎng)所才給予病人提供飲食或給予他所期望得到的東西(如會(huì)見(jiàn)親人、欣賞音樂(lè)、觀看電視等)，這樣幾天后，病人就有可能變得愿意起床到治療場(chǎng)所接受治療，此時(shí)，再通過(guò)一定的方式予以強(qiáng)化[8]。 　　偏

13、癱上肢一旦出現(xiàn)肩－手綜合征，病人易對(duì)偏癱上肢的活動(dòng)產(chǎn)生恐懼心理，害怕活動(dòng)偏癱上肢會(huì)出現(xiàn)更加劇烈的肩痛，并進(jìn)一步加重肩關(guān)節(jié)的半脫位和手的水腫。當(dāng)遇到這種情形時(shí)，除給予患者適當(dāng)?shù)闹雇刺幚恚约凹珀P(guān)節(jié)的上托固定外，還要使病人明白偏癱上肢出現(xiàn)肩－手綜合是一種常見(jiàn)的、可以改善和消除的現(xiàn)象，正確的、適當(dāng)?shù)钠c上肢運(yùn)動(dòng)不僅不會(huì)加重肩－手綜合征，而且有利于肩痛的減輕、肩關(guān)節(jié)的復(fù)位和手的水腫的消退。只要病人能夠克服恐懼心理，積極的進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，肩－手綜合征將會(huì)逐漸減輕，以至消失。 　　總之，偏癱上肢的心理治療方法與一般偏癱的心理治療方法大致相同，其主要方式有：(1)個(gè)別心理治療：了解患者的個(gè)性特點(diǎn)和成長(zhǎng)經(jīng)歷

14、，給予針對(duì)性的解釋與干預(yù)。由于偏癱者的心理比常人脆弱和易受傷害，常伴有抑郁、焦慮等情緒，故多需要進(jìn)行個(gè)別治療；(2)集體心理治療：讓偏癱者在既有正常人，也有其他偏癱病人(如小組形式)中進(jìn)行生活與學(xué)習(xí)，使偏癱者既容易與同病患者溝通，互相交流，也可以有更多的機(jī)會(huì)模仿正常的行為，這樣不僅可以使患者建立和保持良好的心理狀態(tài)，而且可以學(xué)會(huì)建立良好的人際關(guān)系。(3)家庭治療：有家人的理解與支持，偏癱者會(huì)較容易克服各種負(fù)性心理，建立對(duì)未來(lái)的信心，盡早進(jìn)入到康復(fù)治療的角色當(dāng)中，而且，一旦在治療過(guò)程中遇到挫折，也會(huì)很快過(guò)渡。因此，對(duì)偏癱者的心理治療應(yīng)充分發(fā)揮其家庭成員的積極作用。 　　無(wú)論以何種方式進(jìn)行心理治療，其目的都是使偏癱者及時(shí)地克服各種不利于功能康復(fù)的心理，建立起合理的情緒，保持良好的心理狀態(tài)，積極地投入到康復(fù)功能訓(xùn)練中，盡早回歸家庭，回歸社會(huì)。