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1、糖尿病足介入治療的臨床應用與探索 內(nèi)二科 王俊凱 Company Logo 目 錄 糖尿病足的評估 2 糖尿病足介入治療的適應癥 3 糖尿病足介入治療的目標與特點 4 認識糖尿病足 1 Company Logo 目 錄 認識糖尿病足 1 定義 流行病學 臨床表現(xiàn) 糖尿病足 是指由于糖尿病引起的下肢動脈病變和局部神經(jīng)異常所致的足部感染、潰 瘍和 /或深層組織破壞。 (WHO定義 ) 定 義 糖尿病足是 最嚴重 和 治療費用最高 的慢性并發(fā)癥之一， 嚴重者可導致 截肢。 約 15 的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生糖尿病足潰瘍。 糖尿病足潰瘍常合并廣泛的感染，所以足潰瘍引起的截 肢很常見，足潰瘍病史使得
2、之后的截肢率增加 2 3倍 ， 80 的非創(chuàng)傷性截肢起因于足潰瘍，糖尿病足潰瘍患者 11 24 可發(fā)展到部分截肢。 糖尿病足病的發(fā)生主要與糖尿病 下肢動脈疾病、周圍神 經(jīng)病變、足部感染 及 損傷 有關(guān)，預防和治療足潰瘍可以 明顯地降低 截肢率。 流 行 病 學 糖尿病足潰瘍治療 花費巨大 ，國際糖尿病聯(lián)盟公布了 1997年糖尿病下肢并發(fā)癥的醫(yī)療花費，一般足潰瘍需花 費 16580美元 ，足趾和其他遠端的截肢需花費 25241美 元 ，大截肢需花費 31436美元 。 美國每年花在糖尿病患者的費用占整個衛(wèi)生事業(yè)費的 5%-6%，其中 1/3用在糖尿病足治療上。美國的平均截 肢費用為 25000美
3、元，瑞典為 43000美元。 早期正確的預防和治療，可以使 45%-85%的患者免于截 肢。糖尿病足保守治療成功，可大大減少醫(yī)療費用，瑞 典的資料顯示，可節(jié)省相當于 80%的截肢費用。 流 行 病 學 臨 床 表 現(xiàn) 足潰瘍逐漸加重，重者截肢 足 潰 瘍 截 肢 足 壞 疽 腿、腳 發(fā)冷、麻木 ，肢端感覺遲鈍或喪失。 運動后出現(xiàn)腿部疼痛或 間歇性跛行 ，休息后緩解。 足部畸形，嚴重時下肢潰瘍形成，感染乃至壞疽，危及 生命。 Company Logo 目 錄 糖尿病足的評估 2 高危因素 血管病變篩查 神經(jīng)病變篩查 糖尿病足分級 病 理 糖尿病足 糖尿病 神經(jīng)病變 糖尿病周圍 血管病變 供血不足
4、 損傷不易恢復 感覺減退，失去 自我保護作用 合并感染 截肢 高危足： 糖尿病神經(jīng)病變致保護性感覺缺失、糖尿病下肢 血管病變、足畸形和既往潰瘍或截肢病史等易致足潰瘍發(fā) 生的足。 高 危 因 素 神經(jīng)病變（無論是感覺、運動神經(jīng)還是自主神經(jīng)）； 周圍血管病變，既往有糖尿病足潰瘍病史； 足畸形（如鷹爪足、 Charcot足），并有胼胝； 失明或視力嚴重減退； 合并有腎臟病變尤其是慢性腎功能衰竭； 老年人，尤其是獨立生活者、不能觀察自己足的患者； 糖尿病知識缺乏； 用特殊的尼龍絲檢查時，缺乏知覺。 一些特征性癥狀如間歇性跛行和靜息性疼痛等提示下肢 動脈病變嚴重且有短暫或持續(xù)性的血供失代償； 皮膚蒼白、
5、變薄、干燥、無汗或皮溫下降甚至毛發(fā)脫落 、趾甲增厚等均提示遠端肢體血供不良； 改變下肢體位時足部皮膚顏色發(fā)生變化，如下肢上抬時 皮膚蒼白，下垂時紫紅，提示足部循環(huán)不良； 脛后動脈及足背動脈的搏動是反映肢端供血情況最直接 的體征，脈搏消失多提示肢體肢體嚴重缺血，應高度警 惕糖尿病足危險。 血管病變篩查 可用手摸足背動脈、脛后動脈、腘動脈，了解動脈的搏動 情況以明確有無動脈病變。 血管病變篩查 踝肱指數(shù)： 即用踝動脈壓除以肱動脈壓。正常人踝的血管動 脈收縮壓要高于肱動脈的收縮壓，所以指數(shù)正常值大于 1。 ABI 1.30 提示動脈彈性差； 0.91 ABI 1.30 為正常； 0.41 ABI 0
6、.90 提示有輕到中度外周動脈疾?。?0.00 ABI 0.40 提示有嚴重的外周動脈疾病。 血管病變篩查 優(yōu)點： 無創(chuàng)；價格低、簡便、可重復性高；能篩查 早期 PAD；可預測今后發(fā)生心腦血管事件的風險。 缺點： 受側(cè)支循環(huán)的影響；不能預測運動時的血供 ；對動脈硬化、鈣化患者準確性低；不能可靠預測 缺血程度。 評估頻率： 2型糖尿病患者應該每年進行一次 ABI篩 查；對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年 齡，應進行全面的動脈病變檢查及評估。 血管病變篩查 踝肱指數(shù)（ ABI） 血管病變篩查 腳趾血壓測定（ TBI）： 有的病人由于周圍動脈病變的鈣 化，導致血管不閉合，造成假性動脈壓的升高。
7、對于這種 血管鈣化的病人 ABI值一般反映不出，此時便可做腳趾血 壓的測定，稱為 TBI。因為腳趾的動脈一般不會鈣化，所 以腳趾的血壓值能夠反映病人下肢的情況。 經(jīng)皮氧分壓（ TCPO2）監(jiān)測： 直接反映組織血氧供應情 況，且為一種無創(chuàng)、低成本、可重復使用的檢查方法?？?協(xié)助判斷病人的潰瘍能否愈合以及是否需要截肢治療，預 測傷口的愈合情況。同時在靜脈潰瘍的診治、慢性腳傷的 研究、治療定量評價方面都有很重要的作用。 血管病變篩查 下肢超聲檢查 檢查下肢動脈血管狹窄程度及血流量情況 ,是一種方便且 無創(chuàng)的檢查方法。 MRI和 CTA檢查 檢查接近無創(chuàng) ,方便 ,經(jīng)三維重建后可以顯示血管的形態(tài)和 病
8、變情況 。 血管造影 嚴重的缺血，或者非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應該行血管造 影，通常用于外科治療（血管重建或截肢）或介入治療前 對病變的定位 , 能夠全面了解血管病變范圍 ,程度以及側(cè)枝 循環(huán)形成的情況。 血管病變篩查 針刺痛覺檢查： 用大頭針輕刺足底 1、 3、 5足趾腹部及 跖底皮膚，詢問有無疼痛及疼痛程度，若無疼痛，再刺 足外側(cè)及足背皮膚。 結(jié)果：正常、減弱或消失、過敏 神經(jīng)病變篩查 溫度覺檢查： Tip-Therm（ Germany）涼熱感覺檢查器 來判定病人是否感覺有異常。 結(jié)果：正常、減弱、消失 神經(jīng)病變篩查 尼龍絲檢查（ 10g單纖維尼龍絲）： 用工具觸病人不同足 部部位（注意避開
9、生繭部位），要求病人閉上雙眼，探針 與皮膚接觸，用力使探針彎曲，持續(xù) 2秒，詢問病人感覺。 神經(jīng)病變篩查 音叉震動感覺檢查 ： 將振動的 128Hz音叉末端置于雙足拇 趾背面的骨隆突處各測試 3次，在病人閉眼的狀況下，詢 問能否感覺到音叉的振動， 3次中 2次以上回答錯誤判為振 動覺缺失， 3次中 2次以上回答正確則判為振動覺存在。 神經(jīng)病變篩查 糖尿病足分級 糖尿病足病變一般有幾種分類方法：一種是按照病因?qū)W 的分類，糖尿病足潰瘍分為神經(jīng)性、缺血性和混合性的 。還有是按照病情的嚴重程度、癥狀進行分級，如 Wagner分級、 Fontaine分期與 Rutherford分類法。 Wagner 分
10、級 Wagner0級：即有發(fā)生糖尿病足潰瘍危險因素的足，目 前沒有潰瘍。 Wagner 分級 Wagner1級：即表面有潰瘍，臨床上沒有感染。 Wagner 分級 Wagner2級：即比較深的穿透性的潰瘍，常常合并有蜂 窩組織炎，無膿腫或骨的感染，潰瘍部位可存在一些特 殊的細菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣桿菌等。 Wagner 分級 Wagner3級：即有深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部 膿腫或骨髓炎。 Wagner 分級 Wagner4級：即有缺血性潰瘍，局部的或足特殊部位的 壞疽，壞死組織可合并感染，合并神經(jīng)病變，沒有疼痛 的壞疽即提示神經(jīng)病變。 Wagner 分級 Wagner5級：即全足壞疽，大
11、動脈阻塞起著主要作用。 Company Logo Fontaine分期與 Rutherford分類法 糖尿病足患者，應積極對其癥狀進行評估。目前常用 的評估體系是 Fontaine分期與 Rutherford分類法。 Fontaine分期在 期以上或 Rutherford分級在 級 3 類以上、臨床表現(xiàn)為靜息痛或缺血性潰瘍壞疽時，診 斷為 嚴重肢體缺血（ CLI） 。 分級 Rutherford分級 Fontaine分期 分類 臨床評估 分類 臨床評估 0 0 無癥狀 無癥狀 1 輕度間歇性跛行 a 輕度間歇性跛行 2 中度間歇性跛行 b 中到重度間歇性跛行 3 重度歇性跛行 4 缺血性靜息痛
12、 缺血性靜息痛 5 小部分組織缺失 潰瘍或壞疽 6 大部分組織缺失 Company Logo 目 錄 糖尿病足介入治療的適應癥 3 什么是介入治療 適應癥 禁忌癥與并發(fā)癥 Company Logo 介入治療： 通過局部穿刺技術(shù)，運用特殊的導管導絲 和球囊，將病變段血管進行擴張，置入或不置入支架 ，以達到重新開通狹窄或閉塞的血管的目的以改善肢 體的血供，從而改善潰瘍及其鄰近組織的微循環(huán)與氧 代謝，為缺損組織的修復創(chuàng)造有利條件，可比較好地 實現(xiàn)潰瘍愈合和保肢的治療目標。 Company Logo 評估血供情況 經(jīng)皮氧分壓 足趾血壓 踝臂指數(shù) 血管超聲 糖尿病足介入治療的適應癥 篩選出合并有下肢動脈
13、病變的糖尿病足患者是糖尿病足介入治療的第一步。 1 糖尿病足發(fā)展至 CLI 階段，臨床表現(xiàn)為 靜息痛或缺血性潰 瘍的患者，為保肢 和降低截肢平面， 都應該考慮積極進 行血管重建治療。 2 對于 Fontaine 期 或 Rutherford 級的間歇性跛行 患者，血管評估流 出道好、病變位于 髂動脈、股動脈， 內(nèi)科藥物治療效不 佳，應該積極創(chuàng)造 條件進行血管重建 治療。 3 由于糖尿病患者常 合并神經(jīng)病變，糖 尿病下肢血管病變 臨床癥狀比較隱匿 ，所以當神經(jīng)病變 經(jīng)治療療效不佳時 ，應積極評估下肢 血管情況，考慮行 下肢血管重建手術(shù) 。 4 經(jīng)皮氧分壓測定降 低（ tcPO2 30mmHg）是
14、糖尿 病肢端潰瘍發(fā)生的 獨立預測因子，也 是下肢血管重建的 指征之一。 糖尿病足介入治療的適應癥 Company Logo 開放旁路手術(shù)治療 的優(yōu) 點在于遠期通暢率較高， 但手術(shù)創(chuàng)傷大，糖尿病人 手術(shù)創(chuàng)面愈合困難，多數(shù) 糖尿病人血管閉塞累及膝 下血管，行搭橋手術(shù)通常 率極低，手術(shù)很難重復進 行。 血管重建 介入治療 雖遠期通暢率 不如開放旁路手術(shù)治療， 但只要能開通直達足部的 搏動性血流通道，持續(xù)通 暢不低于 6個月，便是理 想的治療結(jié)果。增加的血 供配合保守治療，共同促 進潰瘍的愈合。一旦潰瘍 愈合，組織對血供的需求 便會下降，遠期通暢帶來 的收益相應降低。 并發(fā)癥常見的有血腫、假性動脈瘤等
15、， 故手術(shù)結(jié)束時必須于穿刺部位造影觀察 后方可退出導絲導管，穿刺部位加壓包 扎并制動 24 h，制動期間應被動活動下 肢避免靜脈血栓形成。有時選用球囊直 徑過大偶可造成動脈破裂，或球囊擴張 后易形成動脈夾層。選用小直徑、長球 囊可減少動脈夾層的發(fā)生，但若形成的 夾層顯著影響血流速度，則需用球囊貼 附，必要時使用支架貼附。術(shù)前使用抗 血小板藥物及術(shù)中選用抗凝藥物可減少 術(shù)后動脈急性閉塞的發(fā)生。 介入治療創(chuàng)傷小，局麻下即 可完成手術(shù)，對重要器官的 功能影響較小，相關(guān)的禁忌 證不多，主要包括無法耐受 介入局麻手術(shù)、全身感染性 疾病和造影劑過敏等。 介入治療的禁忌癥與并發(fā)癥 Company Logo
16、目 錄 糖尿病足介入治療的策略與要點 4 糖尿病足介入治療的目標 糖尿病足介入治療的策略 Company Logo 1 保存肢體功能，降低截肢平面 2 建立直達足部病損部位的血供，促進足潰瘍愈合 糖尿病足介入治療的目標 3 改善癥狀如缺血性疼痛，提高生活質(zhì)量 糖尿 病足患者病變特點以 膝下動脈多支多節(jié)段長段閉塞 性 病變 為主，病變血管鈣化嚴重，遠端流出道差，最常 見的膝下病損血管為 脛前、脛后動脈 ；腓動脈常為膝下 三支主血管中最后發(fā)生病變的血管。 糖尿 病患者因膝下動脈閉塞缺血所產(chǎn)生的反應性血管增 生和側(cè)枝血管形成的能力較差，其側(cè)枝血管分布少、循 環(huán)差，甚至當患者出現(xiàn)單一脛動脈閉塞時，也往
17、往因其 側(cè)枝循環(huán)不足而發(fā)展成 CLI和足潰瘍。 糖尿病足介入治療的策略 介入治療以血管區(qū)域理論為指導，源自小腿的三支動脈 將足部分為五個血管區(qū)域。開通潰瘍所在區(qū)域的直接供 血動脈是治療首選，無法實現(xiàn)時，開通相鄰的間接供血 動脈有時也能收到較好的臨床效果。 腓動脈的解剖末端位于踝關(guān)節(jié)以上且延伸至足部的側(cè)枝 較少，單純治療腓動脈并不能提供有效血供以防止踝關(guān) 節(jié)以上的截肢，因而對 糖尿 病患者應盡量開通脛前、后 動脈以獲得直達足部的血運。脛前、后動脈分別提供足 趾和足跟的血供，臨床上應根據(jù)足部血管分布的解剖學 特點以及病損部位的不同，選擇性地開通供應病損部位 的血管。 糖尿病足介入治療的策略 病 例 患者張 XX，女， 76歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高 17余年，左足壞疽 3月 ”入院。既往高血壓病史。 2月前曾于外院行清創(chuàng)截趾術(shù)。 左足壞疽 wagner4級 病 例 下肢動脈造影： 病 例 下肢動脈造影： 病 例 PTA術(shù)后： 病 例 PTA術(shù)后： 病 例 左足清創(chuàng)截趾 +VSD引流 Company Logo Company Logo Company Logo
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