《闌尾炎 教學(xué)查房 -經(jīng)典教案.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《闌尾炎 教學(xué)查房 -經(jīng)典教案.ppt（42頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、急性闌尾炎 診 療 九江學(xué)院附屬醫(yī)院急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地 廖圓兵 病 例資料 病人李，男， 40歲，住院號(hào)： 201323955。因轉(zhuǎn)移性 右下腹痛 12小時(shí)來(lái)醫(yī)院急診就診。 既往 無(wú)類似發(fā)作史。 患者 12小時(shí)前開(kāi)始出現(xiàn)腹痛。起先是臍周圍的模糊不清的 疼痛，從睡夢(mèng)中疼醒。隨后出現(xiàn)厭食和惡心，嘔吐 2次， 均為晚餐時(shí)吃進(jìn)的食物。腹痛一直持續(xù)不斷，并逐漸加重， 但未向其他部位放射?；颊咦约悍靡恍┪杆帲ň唧w藥名 不詳），用熱水袋在臍周熱敷均沒(méi)有效果。至清晨腹痛仍 無(wú)緩解趨勢(shì)，患者感覺(jué)腹痛逐漸集中在右下腹，自覺(jué)身體 發(fā)熱，但未測(cè)體溫。天亮后患者即坐車前往醫(yī)院，途中患 者感覺(jué)在汽車顛簸時(shí)腹痛
2、更加嚴(yán)重。 患者既往體健，以前從未出現(xiàn)過(guò)類似的腹痛。這次腹痛時(shí) 曾經(jīng)排便一次，正常成形。排便后腹痛也沒(méi)有好轉(zhuǎn)。 體格檢查：體溫為 37.8 ，脈搏血壓正常 腹部平坦，腹 式呼吸存在，未見(jiàn)到胃腸型和蠕動(dòng)波，未見(jiàn)手術(shù)疤痕。 全腹軟，肝脾肋下未及。右下腹壓痛明顯，伴有肌緊 張但無(wú)肌強(qiáng)直。右下腹反跳痛陽(yáng)性，未及包塊。腹部 叩診鼓音，肝濁音界正常，無(wú)叩擊痛。腎區(qū)無(wú)叩擊痛， 無(wú)移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診腸鳴音 23次 /分，未聞高調(diào)腸鳴 及氣過(guò)水聲。直腸指診無(wú)壓痛。腰大肌征陰性，閉孔 肌征陰性，結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（外生殖器未見(jiàn)異常， 雙腹股溝未及腫物）。 輔助檢查： 血常規(guī)提示 WBC16.5 109/L.N89%；
3、尿 常規(guī) RBC3-5/HP。 生化指標(biāo)正常。右下腹 B超見(jiàn)圖 5-1. 5-1 下腹 CT見(jiàn)圖 5-2. 5-2 問(wèn)題：該患者的 診斷？ 鑒別診斷？進(jìn)一步診療 方案？ 1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型 2.掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療 3.熟悉闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥 4.了解特殊類型闌尾炎 重點(diǎn) ： 急性闌尾炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則 難點(diǎn) ： 急性闌尾炎鑒別診斷 學(xué)習(xí)要求 一、闌尾的解剖特點(diǎn) 1 盲管狀 ， 長(zhǎng)約 6 8cm,直徑約 0.6 0.8cm。 2 闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織 。 3 闌尾動(dòng)脈為一終未動(dòng)脈 ， 無(wú)側(cè)支循環(huán) 。 4 闌尾系膜較闌尾短
4、 ， 故闌尾易迂曲 。 闌尾解剖圖 闌尾的位置解剖 二、急性闌尾炎 （ 一 ） 病因 ： 解剖學(xué)基礎(chǔ)：盲管 、 細(xì)菌寄居 1 、 管腔阻塞： 淋巴濾泡增生 （ 60 ） ， 糞石 （ 35 ） 2 、 血運(yùn)障礙： 扭轉(zhuǎn) 、 腸道功能紊亂 （ 二 ） 臨床分型 1、 急性 單純性 闌尾炎 2、 急性 化膿性 闌尾炎 3、 急性 壞疽及穿孔性 闌尾炎 4、 闌尾 周圍膿腫 （ 三 ） 臨床表現(xiàn) 癥狀 （ 1） 轉(zhuǎn)移性右下腹痛： 上腹或臍周 右下腹部 （ 2） 胃腸道癥狀： 惡心 、 嘔吐 。 （ 3） 全身癥狀： 發(fā)熱 、 乏力 、 休克等 。 （ 可有可無(wú) ， 可輕可重 ） 體征 （ 1） 右下
5、腹壓痛 最常見(jiàn) 、 最主要體征 （ 2） 腹膜刺激征 反跳痛 、 肌緊張 、 腸鳴音減弱或消失 。 （ 3） 右下腹包塊 邊界不清 ， 固定 考慮闌尾周圍膿腫 。 為什么急性闌尾炎會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn) 移性右下腹痛？（提示：請(qǐng) 從解剖學(xué) 、病理生理學(xué)角度 分析） 討論 臍周痛 :炎癥早期 ,闌尾的 管腔阻塞 , 管壁劇烈地收 縮 ,表現(xiàn)為純內(nèi)臟痛 ,伴惡 心、嘔吐 , 炎癥出現(xiàn)后 ,痛覺(jué)感受閾 降低 ,興奮性增加 ,影響了 脊髓背根中的體神經(jīng) ,發(fā) 生牽涉痛 ,部位轉(zhuǎn)移到右 下腹。 炎癥波及腹膜壁層 , 出現(xiàn)腹膜皮膚反射 痛 ,疼痛的程度更劇 烈 ,伴有壓痛 ,反跳痛 和肌緊張。 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) 腰大肌征
6、羅 氏 征 實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 增高， 1020 109/L 中性粒細(xì)胞比例 增高 尿檢查 陰性 尿鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞 炎癥闌尾與輸尿管 或膀胱靠近 單純性闌尾炎或老年病人 白細(xì)胞 計(jì)數(shù)可不高 影像學(xué)檢查 腹部平片 盲腸擴(kuò)張和液氣平面， 偶見(jiàn)鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。 B超 腫大的闌尾、膿腫或糞石。 CT 有助于診斷闌尾周圍膿腫。 診 斷 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 或右下腹疼痛 右下腹部固定點(diǎn)壓痛 白細(xì)胞升高 三個(gè)決定性因素（ 80%） 外科疾病 消化道穿孔 1、多有潰瘍病病史 2、突發(fā)上腹 劇痛 （刀割樣） 3、上腹部壓痛明顯 外科疾病 1、病程反復(fù) 2、右上腹為主 3、 Murphy陽(yáng)性 急性膽
7、囊結(jié)石、 膽囊炎 外科疾病 輸尿管結(jié)石 1、腰部酸痛或絞痛 2、叩擊痛、放射痛 3、大量血尿 內(nèi)科疾病 急性胃腸炎 1、不潔飲食 2、嘔吐、腹瀉 3、發(fā)熱、腹痛 內(nèi)科疾病 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 1、多發(fā)于兒童及青少年 2、上感或腸道感染病史 3、右下腹壓痛點(diǎn)不固定 婦產(chǎn)科疾病 異位妊娠 1、停經(jīng)史、貧血 2、陰道不規(guī)則流血 3、絨毛膜促性腺激素陽(yáng)性 異位妊娠囊 婦產(chǎn)科疾病 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 1、突發(fā)絞痛 2、腹部腫塊 婦產(chǎn)科疾病 黃體破裂 濾泡破裂 1、月經(jīng)中期 2、癥狀和宮 外孕類似 轉(zhuǎn) 歸 炎癥 消退 ：?jiǎn)渭冃躁@尾炎、慢性闌尾炎 炎癥 局限 ：急性化膿、壞疽性闌尾炎 闌尾周圍膿腫、內(nèi)外瘺 炎癥
8、 擴(kuò)散 ：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門 靜脈炎、感染性休克 治 療 非手術(shù)治療 手術(shù)治療：切除、引流 內(nèi)鏡治療：嚴(yán)格適應(yīng)癥 絕大多數(shù)闌尾炎診斷明確后均應(yīng)行手術(shù)治療！ 腹腔鏡下闌尾切除術(shù) Kurt Semm (1983) 傳統(tǒng)闌尾切除術(shù) McBurney(1889) 闌尾手術(shù) 適應(yīng)證 1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。 2、化膿性或壞疽性闌尾炎。 3、小兒、老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。 4、妊娠早期（ 3個(gè)月）中晚期都可做手術(shù)。 5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。 6、闌尾周圍膿腫切開(kāi)引流后或非手術(shù)療法 3個(gè) 月治愈的可做手術(shù)。 特 殊 準(zhǔn) 備 妊娠期闌尾炎須肌注 黃體酮 ，減少宮 縮，預(yù)防流產(chǎn)或早
9、產(chǎn)。 疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。 結(jié)扎血管 切斷闌尾系膜 結(jié)扎闌尾 荷包縫合 切除闌尾 包埋闌尾殘端 術(shù)后 并發(fā)癥 切口感染 出血 腸瘺 殘株炎 腸梗阻 老人 闌尾炎的特點(diǎn) 闌尾壁變薄，腔變細(xì)，血管硬化，網(wǎng)膜 萎縮，易穿孔、壞死、擴(kuò)散； 臨床癥狀輕而病理改變重，容易延誤診 斷和治療； 常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全 等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重； 治療原則：一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并注 意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。 妊娠期 闌尾炎特點(diǎn) 盲腸和闌尾被增大的子宮推向右 上腹，壓痛部位上移； 大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，腹膜炎不 易局限； 腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕； 手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮； 盡量不放腹腔引流管。 小兒 闌尾炎特點(diǎn) 闌尾壁薄，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，極易穿 孔、不易局限，死亡率較高 病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高 熱，嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀； 右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不 典型，少有肌緊張 教 學(xué) 小 結(jié) 闌尾的解剖學(xué)特點(diǎn)及位置變化 急性闌尾炎的臨床、病理分型 急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷 急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸 急性闌尾炎的治療 闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥
闌尾炎 教學(xué)查房 -經(jīng)典教案.ppt
