《急性胸痛的診治》ppt.ppt

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1、 主 要 內(nèi) 容 病 因 發(fā) 病 機(jī) 制 臨 床 表 現(xiàn) 診 斷 及 鑒 別 診 斷 一 、 病 因常 見 的 病 因 有 以 下 幾 類 ： 炎 癥 性 疾 病 內(nèi) 臟 缺 血 腫 瘤 機(jī) 械 壓 迫 和 刺 激 及 損 傷 自 主 神 經(jīng) 功 能 失 調(diào) 風(fēng) 濕 免 疫 性 疾 病 其 他 1.1炎 癥 性 疾 病 胸 壁 炎 性 感 染 帶 狀 皰 疹 皮 下 蜂 窩 織 炎 流 行 性 胸 痛 和 胸 壁 軟 組 織 炎 肋 軟 骨 炎 肋 間 神 經(jīng) 炎 肩 關(guān) 節(jié) 周 圍 炎 癥 等 胸 腔 內(nèi) 臟 感 染 胸 膜 炎 、 膿 胸 、 肺 炎 、 心 包 炎 、 縱 隔 炎 和 食

2、 管 炎 等 腹 腔 內(nèi) 臟 感 染 隔 下 膿 腫 、 肝 膿 腫 、 潰 瘍 病 穿 孔 及 膽 道 化 膿 性 疾 患 等 1.2內(nèi) 臟 缺 血 冠 心 病 心 絞 痛 急 性 心 肌 梗 死 肥 厚 性 心 肌 病 肺 梗 死 肺 栓 塞 脾 栓 塞 主 動 脈 瓣 狹 窄 及 關(guān) 閉 不 全 二 尖 瓣 脫 垂 1.3腫 瘤 的 壓 迫 或 浸 潤 原 發(fā) 性 肺 癌 縱 隔 腫 瘤 骨 髓 瘤 白 血 病 等 1.4機(jī) 械 壓 迫 和 刺 激 及 損 傷 氣 胸 縱 隔 氣 腫 主 動 脈 瘤 侵 蝕 胸 骨 夾 層 動 脈 瘤 外 膜 膨 脹 氣 管 、 食 管 內(nèi) 異 物 的

3、刺 激 胸 部 外 傷 等 1.5自 主 神 經(jīng) 功 能 失 調(diào) 過 度 換 氣 綜 合 征 賁 門 痙 攣 心 臟 神 經(jīng) 官 能 癥 等 1.6風(fēng) 濕 免 疫 性 疾 病 痛 風(fēng) 皮 肌 炎 硬 皮 病 頸 肌 及 前 斜 角 肌 病 變 引 起 胸 廓 入 口 綜 合 征 肩 關(guān) 節(jié) 病 變 胸 肌 痛 等 1.7其 他 腐 蝕 劑 、 毒 氣 等 引 起 食 管 、 氣 管 刺 激 或 損傷 胃 酸 反 流 性 食 管 炎 頸 、 胸 椎 骨 質(zhì) 增 生 椎 間 盤 變 性 后 凸 肋 間 肌 勞 損 等 炎 癥外 傷腫 瘤 或 理 化 因 素造 成 的 損 傷組 織 內(nèi) 所 產(chǎn) 生

4、的各 種 化 學(xué) 物 質(zhì) 或組 織 張 力 肋 間 神 經(jīng) 感 覺 纖 維脊 髓 后 根 的 傳 入 纖 維支 配 心 臟 及 主 動 脈 的 感覺 纖 維 、支 配 氣 管 、 支 氣 管 及 食管 的 迷 走 神 經(jīng) 感 覺 纖 維隔 神 經(jīng) 感 覺 纖 維 等 胸 痛二 、 發(fā) 病 機(jī) 制刺激 與 即 刻 疼 痛 有 關(guān) K+、 H+、 組 胺 與 緩 慢 疼 痛 有 聯(lián) 系緩 激 肽 和 5-羥 色 胺 放 射 性 疼 痛 內(nèi) 臟 疾 病 除 產(chǎn) 生 局 部 疼 痛 外 ，由 于 某 一 內(nèi) 臟 與 體 表 某 一 部 分接 受 相 同 脊 神 經(jīng) 后 根 的 傳 入 神經(jīng) 支 配 ，

5、 則 來 自 內(nèi) 臟 的 痛 覺 沖動 到 達(dá) 大 腦 皮 質(zhì) ， 除 可 產(chǎn) 生 局部 疼 痛 外 ， 還 可 出 現(xiàn) 相 應(yīng) 的 體表 疼 痛 感 覺 ， 稱 為 放 射 性 疼 痛 如 心 絞 痛 放 射 至 左 肩 及 左 前 臂內(nèi) 側(cè) 皮 膚 膽 絞 痛 放 射 到 右 肩 背 三 、 臨 床 表 現(xiàn) 胸 壁 病 變 心 血 管 疾 病 呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 其 他 3.1胸 壁 病 變 胸 壁 外 傷 和 感 染 :局 部 有 紅 腫 熱 痛 ， 有 時 出 現(xiàn) 液 波 感 和 淤 點 淤 斑 。 肋 間 神 經(jīng) 炎 : 胸 痛 呈 刺 痛 或 灼 痛 ， 沿 肋 間 神 經(jīng) 分

6、 布 ， 局 部 有 壓 痛 ， 以脊 柱 旁 、 腋 中 線 及 胸 骨 旁 顯 著 。 流 行 性 胸 痛 : 多 發(fā) 生 在 夏 秋 季 ， 青 少 年 、 兒 童 多 見 ， 起 病 突 然 ， 胸腹 部 肌 肉 痛 、 呈 燒 灼 、 刀 割 、 痙 攣 、 尖 銳 刺 痛 ， 隨 呼 吸 活 動 、 咳 嗽 、啼 哭 、 翻 身 而 加 劇 ， 可 伴 有 寒 戰(zhàn) 高 熱 、 頭 痛 、 氣 急 、 嘔 吐 、 腹 瀉 等 。 非 化 膿 性 肋 軟 骨 炎 （ Tietze病 ） : 好 發(fā) 于 第 1-4肋 軟 骨 ， 局 部 增 粗 ，隆 起 、 腫 脹 有 壓 痛 ， 青

7、壯 年 多 見 ， 3-4周 后 可 逐 漸 消 失 。 帶 狀 皰 疹 : 常 驟 然 起 病 ， 沿 肋 間 神 經(jīng) 分 布 ， 呈 粟 粒 至 綠 豆 大 丘 疹 ，繼 變 為 水 皰 ， 常 發(fā) 生 在 胸 部 一 側(cè) 不 越 過 中 線 ， 患 部 皮 膚 感 覺 過 敏 ， 呈刀 割 樣 劇 痛 或 灼 痛 。 3.2心 血 管 疾 病 冠 心 病 心 絞 痛 陣 發(fā) 性 胸 骨 后 或 心 前 區(qū) 壓 榨 性 疼 痛 ， 范 圍 廣 泛 而 無 明 確界 限 ， 病 人 常 用 手 掌 指 示 部 位 向 左 臂 內(nèi) 側(cè) 放 射 ， 可 達(dá) 腕 部 、 小 指 及 環(huán) 指 常 因

8、 勞 累 、 飽 餐 寒 冷 及 情 緒 激 動 而 誘 發(fā) 用 硝 酸 酯 制 劑 及 休 息 后 消 失 急 性 心 肌 梗 死 劇 痛 、 持 久 的 胸 骨 后 絞 痛 可 伴 有 發(fā) 熱 、 心 律 失 常 、 休 克 和 心 力 衰 竭 血 清 心 肌 酶 活 力 增 高 ， 心 電 圖 呈 進(jìn) 行 性 異 常 改 變 多 無 明 顯 誘 因 ， 硝 酸 酯 制 劑 無 效 心 血 管 疾 病 主 動 脈 夾 層 動 脈 瘤 本 病 因 刺 激 血 管 外 膜 而 呈 突 發(fā) 胸 骨 后 持 續(xù) 性 劇痛 ， 向 背 部 放 射 不 隨 呼 吸 及 體 位 變 化 加 重 ； 病

9、人 呈 休 克 狀 ， 但 血 壓 仍 較 高 ， 一 側(cè) 橈 動 脈 搏動 減 弱 或 消 失 ， 主 動 脈 瓣 還 可 聞 及 舒 張 期 雜 音 ； X線 檢 查 主 動 脈 增 寬 ， 心 臟 血 管 彩 超 及 增 強(qiáng) CT可 確 診 。 心 血 管 疾 病 其 他 肥 厚 性 心 肌 病 常 有 心 前 區(qū) 疼 痛 ， 伴 有 心 悸 、 乏 力 、 暈 厥 、 氣 急 等 ； 多 在 勞 累 后 發(fā) 生 ； 心 電 圖 呈 ST-T改 變 、 左 室 肥 厚 、 異 常 Q波 ； 超 聲 心 動 圖 可 確 診 。 急 性 心 包 炎 可 有 胸 部 銳 痛 、 悶 痛 或 壓

10、 迫 感 ， 呈 持 續(xù) 性 或 間 歇 性 ； 多 位 于 心 前 區(qū) 、 背 部 及 劍 突 下 ， 放 射 到 左 肩 、 左 頸 、 左 前 臂 ； 體 檢 可 發(fā) 現(xiàn) 心 包 摩 擦 音 。 法 洛 三 聯(lián) 或 四 聯(lián) 癥 、 主 動 脈 縮 窄 等 均 可 發(fā) 生 胸 痛 ，往 往 伴 有 相 應(yīng) 各 類 疾 病 征 象 。 心 血 管 疾 病 二 尖 瓣 脫 垂 胸 痛 與 勞 累 無 關(guān) ， 含 服 硝 酸 甘 油 無 效 ， 平 臥 位可 緩 解 ， 某 些 病 人 服 普 萘 洛 爾 （ 心 得 安 ） 可 緩解 ； 體 檢 有 二 尖 瓣 收 縮 中 、 晚 期 喀 喇

11、音 ； 可 見 于 10%健 康 青 年 女 性 ； 伴 有 其 他 功 能 性 癥 狀 ， 如 頭 暈 、 憂 慮 、 過 度 換氣 等 。 3.3呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 胸 膜 炎 與 胸 膜 痛 纖 維 素 性 胸 膜 炎 各 種 病 因 所 致 胸 膜 炎 引 起 的 胸 痛 以 纖 維 素 性 胸 膜 炎最 明 顯 ， 呈 刺 痛 或 撕 裂 痛 ， 多 位 于 胸 廓 下 部 腋 中 線 附 近 ， 隨 深 呼 吸 加劇 ， 可 有 胸 膜 摩 擦 音 和 摩 擦 感 ； 隔 胸 膜 炎 可 引 起 下 胸 部 疼 痛 ， 常 向 肩 、 心 前 區(qū) 或 腹 部 放 射 ， 并 伴

12、 有腹 壁 緊 張 及 壓 痛 而 誤 診 為 腹 部 疾 病 ； 滲 出 性 胸 膜 炎 隨 滲 出 液 的 增 加 胸 痛 逐 漸 減 輕 。 自 發(fā) 性 氣 胸 突 然 以 一 側(cè) 劇 烈 胸 痛 而 起 病 ， 并 伴 有 呼 吸 困 難 及 氣 胸 的 體 征 ， 其 胸 痛 常 表 現(xiàn) 為 尖 銳 刺 痛 、 撕 裂 痛 并 向 同 側(cè) 肩 部 放 射 。 但 部 分 積 氣 較 少 的 病 者 可 只 覺 輕 微 胸 痛 ， 而 無 明 顯 的 呼 吸 困 難 及 氣 胸的 體 征 。 呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 縱 隔 氣 腫 多 并 發(fā) 于 自 發(fā) 性 氣 胸 ， 但 也 可 以

13、 由 于 外 傷 等 原 因 導(dǎo) 致 ； 縱 隔 氣 腫 較 嚴(yán) 重 時 可 引 起 胸 痛 ， 劇 痛 時 可 引 起 呼 吸 困 難 、 發(fā) 紺 及 心 動 過速 ， 頸 部 及 前 胸 部 可 出 現(xiàn) 皮 下 氣 腫 ； 常 位 于 胸 骨 后 區(qū) ， 并 放 射 至 背 、 頸 、 肩 以 及 臂 等 處 。 肺 栓 塞 與 肺 梗 死 突 然 發(fā) 生 呼 吸 困 難 、 發(fā) 紺 、 咳 嗽 、 咯 血 、 休 克 以 及 胸 骨 后 疼 痛 等 癥 狀 ； 胸 痛 呈 刺 痛 、 絞 痛 ， 如 累 及 胸 膜 ， 胸 痛 常 于 吸 氣 時 加 劇 ， 如 累 及 隔 肌 ，疼 痛

14、 可 向 頸 及 肩 部 放 射 ； 重 者 可 因 突 然 胸 痛 、 昏 厥 休 克 而 死 亡 。 呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 肺 炎 球 菌 性 肺 炎 常 波 及 胸 膜 ， 引 起 胸 部 刺 疼 ； 疼 痛 隨 呼 吸 和 咳 嗽 而 加 劇 ； 伴 有 畏 寒 發(fā) 熱 、 咳 鐵 銹 色 痰 等 癥 狀 。 肺 動 脈 高 壓 肺 動 脈 壁 有 痛 覺 神 經(jīng) 末 梢 ； 當(dāng) 肺 動 脈 高 壓 時 ， 可 因 動 脈 管 壁 擴(kuò) 張 而 出 現(xiàn) 胸 痛 ； 常 伴 有 心 悸 、 氣 急 、 咯 血 、 發(fā) 紺 等 癥 狀 ； 右 心 導(dǎo) 管 造 影 可 確 診 。 3.4其

15、他 腹 部 臟 器 疾 病 潰 瘍 病 穿 孔 時 可 引 起 劇 烈 的 上 腹 痛 ， 有 時 也 可 伴 有 下 胸 部 疼 痛 ，可 有 典 型 的 腹 部 體 征 ； 亞 急 性 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎 并 發(fā) 脾 梗 死 ， 可 出 現(xiàn) 左 上 腹 及 左 下 胸 持 續(xù)性 劇 痛 ， 疼 痛 向 左 肩 背 部 放 射 ， 可 伴 有 發(fā) 熱 ， 惡 心 嘔 吐 ， 脾 腫 大壓 痛 并 伴 有 摩 擦 音 ； 肝 癌 、 肝 炎 和 肝 淤 血 等 可 引 起 右 下 胸 痛 ， 但 各 病 均 具 有 其 他 典 型表 現(xiàn) ； 膽 石 癥 、 膽 囊 炎 病 人 有 時

16、可 類 似 心 絞 痛 發(fā) 作 ， 但 隨 著 膽 囊 切 除 ，此 癥 可 消 失 ， 稱 為 膽 心 綜 合 征 。 心 電 圖 、 B超 等 檢 查 有 利 于 鑒 別 其 他 食 管 疾 病 急 性 食 管 炎 、 食 管 賁 門 失 弛 緩 癥 ， 彌 漫 性 食 管 痙 攣 ， 食 管 裂 孔 疝 、食 管 癌 、 食 管 憩 室 等 均 可 引 起 胸 痛 。 胸 痛 特 點 是 疼 痛 常 位 于 胸 骨 后 ， 多 在 吞 咽 時 發(fā) 作 或 加 劇 ， 常 伴 有吞 咽 困 難 。 X線 攝 片 及 鋇 餐 、 纖 維 食 管 胃 鏡 可 幫 助 確 診 。 精 神 性 胸

17、 痛 表 現(xiàn) 多 樣 、 易 變 、 短 暫 或 持 續(xù) ； 常 訴 心 尖 部 痛 ； 自 感 呼 吸 困 難 ， 嘆 氣 樣 呼 吸 。 循 環(huán)呼 吸 消 化胸 痛骨 骼 肌 肉 神 經(jīng) 系 統(tǒng)明 確 病 因四 、 診 斷 及 鑒 別 診 斷 急 診 鑒 別 要 素體 格 檢 查詳 問 病 史 輔 助 檢 查相 結(jié) 合 ， 快 判 斷 4.1詳 細(xì) 詢 問 病 史 胸 痛 的 部 位 很 多 疾 病 引 起 的 胸 痛 ， 常 有 一 定 的 部 位 ， 胸 痛部 位 有 助 于 病 因 判 斷 。 如 胸 壁 疾 病 所 致 的 胸 痛 常 固 定 于 病 變 部 位 ， 且局 部 多

18、有 明 顯 壓 痛 ； 胸 膜 炎 所 致 胸 痛 在 胸 側(cè) 部 或 胸 廓 前 部 較 明 顯 ； 心 絞 痛 常 在 胸 骨 后 或 心 前 區(qū) 。 胸 痛 的 性 質(zhì) 胸 痛 的 性 質(zhì) 隨 多 種 疾 病 而 有 差 異 ， 疼 痛 程 度 有利 于 了 解 病 情 危 急 情 況 。 如 肋 間 神 經(jīng) 痛 呈 陣 發(fā) 性 灼 痛 或 刀 割 樣 痛 ； 心 絞 痛 常 呈 壓 榨 性 痛 ， 并 伴 有 壓 迫 感 或 窒 息 感 ； 原 發(fā) 性 肺 癌 、 縱 隔 腫 瘤 可 有 胸 部 悶 痛 。 詳 細(xì) 詢 問 病 史 胸 痛 的 時 間 及 影 響 胸 痛 的 因 素 胸

19、 痛 可 呈 陣 發(fā) 性 或 持 續(xù) 性 ， 許 多 疾 病 發(fā) 生 胸 痛 的 時 間 頗 具 典 型 特點 心 絞 痛 常 于 用 力 或 精 神 緊 張 時 誘 發(fā) ， 呈 陣 發(fā) 性 ， 一 般 持 續(xù) 1-5min即 緩 解 心 肌 梗 死 常 呈 持 續(xù) 性 劇 痛 ， 雖 含 服 硝 酸 酯 類 藥 物 不 能 緩 解 疼 痛 心 臟 神 經(jīng) 官 能 癥 所 致 胸 痛 常 因 咳 嗽 或 深 呼 吸 而 加 劇 食 管 疾 病 的 疼 痛 常 于 吞 咽 時 發(fā) 作 或 加 劇 詳 細(xì) 詢 問 病 史 胸 痛 的 伴 隨 癥 狀 許 多 疾 病 除 胸 痛 外 ， 常 伴 有

20、其 他 癥 狀 ， 在 診 斷 上 具 有 一 定 價 值 如 氣 管 、 支 氣 管 、 胸 膜 疾 病 所 致 胸 痛 常 伴 咳 嗽 食 管 疾 病 所 致 的 胸 痛 常 伴 吞 咽 困 難 肺 結(jié) 核 、 肺 梗 死 、 原 發(fā) 性 肺 癌 的 胸 痛 伴 有 咯 血 既 往 病 史 既 往 病 史 對 胸 痛 診 斷 具 有 一 定 的 參 考 價 值 心 絞 痛 、 心 肌 梗 死 常 有 高 血 壓 、 高 脂 血 癥 、 動 脈 硬 化 或 糖 尿 病 等 病 史 肺 梗 死 常 有 心 臟 病 或 近 期 手 術(shù) 史 等 急 性 縱 隔 炎 有 頸 部 炎 性 病 變 及

21、鄰 近 器 官 疾 病 病 史 4.2體 格 檢 查胸 痛 病 人 應(yīng) 進(jìn) 行 全 面 體 格 檢 查 ， 特 別 注 重 心 肺 體 檢 生 命 體 征 首 先 應(yīng) 注 意 脈 搏 、 呼 吸 、 體 溫 、 血 壓 等 生 命 體 征的 檢 查 ， 血 壓 檢 查 應(yīng) 注 意 四 肢 血 壓 的 差 異 ， 注 意 有 無 奇 脈 ； 一 般 狀 態(tài) 包 括 有 無 皮 膚 蒼 白 ， 出 汗 、 有 無 發(fā) 紺 、 氣 逼 、 有無 頸 靜 脈 怒 張 、 氣 管 移 位 對 胸 痛 診 斷 也 有 一 定 意 義 ， 不 應(yīng) 遺 漏 ； 胸 部 檢 查 對 于 胸 壁 外 傷 、 炎

22、癥 等 胸 壁 病 變 ， 往 往 經(jīng) 視 診及 觸 診 即 可 做 出 診 斷 ， 所 以 應(yīng) 注 意 胸 部 有 無 皮 疹 、 紅 腫 、 局 部 壓 痛等 ； 體 格 檢 查 肺 部 體 檢 包 括 視 、 觸 、 叩 、 聽 ， 有 無 濁 音 、 過 清 音 、 呼吸 音 強(qiáng) 弱 改 變 ， 有 無 支 氣 管 呼 吸 音 、 胸 膜 摩 擦 音 ， 對 呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 診斷 有 重 要 意 義 ； 心 臟 體 檢 包 括 心 界 大 小 、 心 率 及 心 律 、 心 音 強(qiáng) 弱 、 附 加音 、 心 臟 雜 音 、 心 包 摩 擦 音 ， 可 幫 助 心 血 管 疾 病

23、 的 診 斷 ； 腹 部 體 檢 有 無 壓 痛 、 反 跳 痛 、 肌 緊 張 及 莫 非 征 等 ， 有 助于 腹 部 疾 病 的 鑒 別 。 其 它 部 位 另 外 還 應(yīng) 注 意 有 無 脊 柱 畸 形 、 壓 痛 、 叩 擊 痛 等 。 4.3輔 助 檢 查 X線 胸 片 心 電 圖 實 驗 室 檢 查 超 聲 檢 查 其 他 輔 助 檢 查 X線 胸 片 凡 胸 痛 病 因 不 清 楚 者 常 規(guī) 攝 胸 片 ，對 鑒 別 肺 、 縱 隔 、 胸 膜 、 心 臟 和 腹 腔 疾 患有 幫 助 ， 必 要 時 可 行 肺 部 CT平 掃 或 MRI檢 查 。 心 電 圖 凡 疑 有

24、心 臟 疾 病 者 ， 都 應(yīng) 作 心 電 圖檢 查 ， 心 電 圖 對 心 絞 痛 及 心 肌 梗 死 有 及 時準(zhǔn) 確 的 診 斷 作 用 。 實 驗 室 檢 查 可 行 血 、 痰 常 規(guī) 、 血 細(xì) 胞 沉 降速 度 、 血 細(xì) 胞 比 容 等 檢 查 ， 懷 疑 急 性 心 肌梗 死 者 應(yīng) 急 查 心 肌 酶 譜 、 肌 鈣 蛋 白 等 。 輔 助 檢 查 超 聲 檢 查 可 行 胸 部 腫 塊 及 胸 水 的 B超 檢 查 ，懷 疑 心 包 積 液 ， 主 動 脈 夾 層 動 脈 瘤 者 應(yīng) 行超 聲 心 動 圖 檢 查 及 血 管 數(shù) 字 減 影 或 MRI檢 查 。 其 他 纖 維 支 氣 管 鏡 、 食 管 鏡 、 胃 鏡 等 檢 查有 助 于 肺 腫 瘤 和 食 管 胃 疾 病 的 診 斷 。