《發(fā)熱待查診斷思路》PPT課件.ppt

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1、發(fā) 熱 的 鑒 別 診 斷 思 路 第 一 部 分 概 論 一 、 發(fā) 熱 的 定 義 人 體 正 常 體 溫 范 圍19世 紀(jì) ， Carl Reinhoid August Wunderlich對 25000人 進(jìn)行 了 近 100萬 次 的 腋 溫 測 量 ：平 均 體 溫 37.0 ， 波 動(dòng) 范 圍 36.2 37.5早 晨 6點(diǎn) 最 低 ， 午 后 4 6點(diǎn) 最 高 。 發(fā) 熱 的 定 義 口 溫 高 于 37.3 ， 肛 溫 高 于 37.6 ， 或 一 日 體 溫 變 動(dòng)超 過 1.2 產(chǎn) 熱 器 官 安 靜 時(shí) ： 骨 骼 肌 、 肝 臟運(yùn) 動(dòng) 或 有 疾 病 伴 發(fā) 熱 時(shí)

2、： 骨 骼 肌 為 主散 熱 器 官 直 接 導(dǎo) 致 發(fā) 熱甲 亢 、 劇 烈 運(yùn) 動(dòng) 、 驚 厥 、 癲 癇 持 續(xù) 狀 態(tài) 等主 要 是 皮 膚 （ 對 流 、 輻 射 、 傳 導(dǎo) 、 蒸 發(fā) ）廣 泛 的 皮 膚 病 變 、 心 力 衰 竭 等二 、 發(fā) 熱 的 機(jī) 理 下丘腦 前 部后 部 密 集 的 溫 覺 感 受 器少 數(shù) 冷 覺 感 受 器 刺 激 散 熱 反 應(yīng)產(chǎn) 熱 反 應(yīng)神 經(jīng) “ 情 報(bào) ” 整 合 處 理 的 部位體 溫 調(diào) 節(jié) 中 樞 發(fā) 熱 的 機(jī) 理 發(fā) 熱 的 機(jī) 理人 體 的 大 部 分 發(fā) 熱 均 可 能 與 致 熱 原 （ pyrogene） 作 用 于

3、體 溫 調(diào) 節(jié) 中 樞 有 關(guān)調(diào) 定 點(diǎn) 學(xué) 說外 源 性 致 熱 原 ： LPS、 病 毒 、 支 原 體 、 衣 原 體 、 立 克 次 體 、螺 旋 體 、 細(xì) 菌 及 其 毒 素 、 真 菌 、 原 蟲 、 抗 原 -抗 體 復(fù) 合 物 、致 熱 類 固 醇 （ 如 尿 睪 酮 ） 、 尿 酸 結(jié) 晶 等內(nèi) 源 性 致 熱 原 ： IL-1、 IL-6、 IFN-、 IFN-、 TNF等 發(fā) 熱 的 機(jī) 理發(fā) 熱 的 目 的 ： 增 加 炎 性 反 應(yīng) 、 抑 制 細(xì) 菌 生 長 、 創(chuàng) 造 一 個(gè) 不 利于 感 染 或 其 他 疾 病 發(fā) 生 的 病 理 生 理 環(huán) 境 。發(fā) 熱 可

4、 作 為 臨 床 許 多 類 疾 病 的 共 同 表 現(xiàn) 三 、 常 見 引 起 發(fā) 熱 的 疾 病 總 體 分 類發(fā) 熱 性 質(zhì) 病 因 疾 病 各 種 病 原 體 （ 細(xì) 菌 、 病 毒 、 急 性 、 慢 性 全 身 或 局 灶 感 染 感 染 性 支 原 體 、 衣 原 體 、 螺 旋 體 、 發(fā) 熱 立 克 次 體 和 寄 生 蟲 等 ） 血 液 病 淋 巴 瘤 、 惡 組 、 噬 血 細(xì) 胞 綜 合 征 、 白 血 病 等 風(fēng) 濕 熱 、 藥 物 熱 、 SLE、 皮 肌 炎 、 變 態(tài) 反 應(yīng) 及 結(jié) 締 組 織 病 多 肌 炎 、 結(jié) 節(jié) 性 多 動(dòng) 脈 炎 、 結(jié) 節(jié) 性 脂

5、 膜 炎 、 成 人 Still病 等 實(shí) 體 腫 瘤 腎 癌 、 腎 上 腺 癌 、 肝 癌 、 肺 癌 等 理 化 損 傷 熱 射 病 、 大 的 手 術(shù) 、 創(chuàng) 傷 及 燒 傷 等 神 經(jīng) 源 性 發(fā) 熱 腦 出 血 、 腦 干 傷 、 植 物 神 經(jīng) 功 能 紊 亂 等 其 他 甲 亢 、 內(nèi) 臟 血 管 梗 塞 、 組 織 壞 死 、 痛 風(fēng)非 感 染 性 發(fā) 熱感 染 、 腫 瘤 、 結(jié) 締 組 織 病 最 常 見 四 、 鑒 別 發(fā) 熱 總 體 上 應(yīng) 把 握 的 兩 個(gè) 要 點(diǎn)1. 即 使 是 疑 難 病 人 ， 非 特 征 性 表 現(xiàn) 的 常 見 病 仍 較 罕 見 病 常

6、見 。 注 意 把 握 一 些 常 見 病 的 非 特 征 表 現(xiàn) 例 如 ： 心 內(nèi) 膜 炎 心 臟 雜 音 ； 肝 膿 腫 肝 區(qū) 腫 痛 、 叩 痛 ；膽 道 感 染 黃 疸 、 墨 菲 征 ； 粟 粒 性 結(jié) 核 結(jié) 素 試 驗(yàn) 等 沈 碩 果 ， 男 ， 26歲 ， 江 西 人 。 上 海 某 大 學(xué) 學(xué) 生 。 1993年 寒 假 后 返 滬 途 中 驟 發(fā) 高 熱 ， 體 溫 39 40 ， 呈 稽 留 熱 ，2天 后 出 現(xiàn) 性 格 行 為 異 常 ， 譫 妄 ， 來 我 院 急 診 。 無 頭 痛 、腹 痛 、 腹 瀉 、 惡 心 、 嘔 吐 ， 無 皮 疹 及 咳 嗽 、

7、咯 痰 ， 十 余 小時(shí) 未 小 便 。 查 體 ： T 39.8 ， 譫 妄 ， 應(yīng) 答 不 切 題 ， 查 體 不配 合 ， 有 癔 癥 表 現(xiàn) ， 全 身 無 皮 疹 ， 中 上 腹 壓 痛 ， 伴 肌 衛(wèi) 及反 跳 痛 ， 膀 胱 充 盈 ， 余 無 特 殊 。 血 像 WBC 6.8 109/L， N 0.80。WBC 2.8 109/L， N 0.62， E 0/L。 血 、 尿 淀 粉 酶 升 高病 例確 診 ： 甲 型 副 傷 寒 ， 伴 胰 腺 炎肥 達(dá) 反 應(yīng) O 1:160， A 1:320， 骨 髓 培 養(yǎng) 為 甲 型 副 傷 寒 沙 門 菌 四 、 鑒 別 發(fā) 熱 總

8、 體 上 應(yīng) 把 握 的 兩 個(gè) 要 點(diǎn)1. 即 使 是 疑 難 病 人 ， 非 特 征 性 表 現(xiàn) 的 常 見 病 仍 較 罕 見 病 常 見 。 注 意 把 握 一 些 常 見 病 的 非 特 征 表 現(xiàn) 例 如 ： 心 內(nèi) 膜 炎 心 臟 雜 音 ； 肝 膿 腫 肝 區(qū) 腫 痛 、 叩 痛 ；膽 道 感 染 黃 疸 、 墨 菲 征 ； 粟 粒 性 結(jié) 核 結(jié) 素 試 驗(yàn) 等2. 注 意 發(fā) 現(xiàn) “ 定 位 ” 線 索 ， 對 可 疑 診 斷 作 初 步 分 類無 論 是 感 染 或 非 感 染 性 疾 病 ， 往 往 具 有 其 常 見 的 受 累 部 位 ，即 具 有 一 定 特 征

9、性 的 “ 定 位 ” 表 現(xiàn) 第 二 部 分 診 斷 步 驟 一 、 采 集 病 史 與 體 格 檢 查兩 個(gè) 原 則 有 的 放 矢 的 原 則“重 復(fù) ” 原 則 . 有 的 放 矢 的 原 則1961年 ， Petersdorf 和 Beeson 發(fā) 表 論 著 ， 推 廣 著名 的 “ Sutton法 則 ” Willie Sutton“為 什 么 ？ 那 個(gè) 地 方 有 錢 啊 。 ”詢 問 病 史 和 查 體 時(shí) ， 也 要 帶 有 這 樣 明 確 的 目 的 性 。 “ 我 希 望 發(fā) 現(xiàn) 什 么 ？ 那 里 可 能 有 什 么 線 索 會(huì) 幫 助 我 明 確 診 斷 ？ ”

10、采 集 病 史 與 體 格 檢 查 分 析 舉 例反 復(fù) 出 現(xiàn) 一 過 性 畏 寒 、寒 戰(zhàn) ， 繼 之 高 熱 菌 血 癥局 部 感 染 灶詢 問 、 尋 找 “ 定 位 ” 線 索如 牙 齦 紅 腫 、 溢 膿 、 皮 膚 癤 腫 ； 心 臟 雜 音 、肺 部 呼 吸 音 改 變 及 羅 音 、 腹 部 壓 痛 等采 集 病 史 與 體 格 檢 查 病 例重 肝 患 者 ， 每 日 午 后高 熱 ， 伴 菌 血 癥 表 現(xiàn) ，血 像 明 顯 升 高 有 局 灶 感 染腹 腔 感 染 可 能 性 大未 發(fā) 現(xiàn) 病 灶 兩 次 B 超 檢 查病 人 頑 固 呃 逆 ， 且 隨 體 位 變 動(dòng)

11、 而 加 劇膈 肌 刺 激 右 膈 下 膿 腫復(fù) 查 B超 采 集 病 史 與 體 格 檢 查 . 有 的 放 矢 的 原 則 . “ 重 復(fù) ” 原 則 采 集 病 史 、 查 體 、 重 要 檢 查采 集 病 史 與 體 格 檢 查入 院 初 期 的 詢 問 病 史 和 檢 查 有 時(shí) 不 可 避 免 地 會(huì) 有 所 遺 漏醫(yī) 生 遺 漏 或 忽 視病 人 遺 忘 、 忽 視 ， 甚 至 隱 瞞疾 病 的 發(fā) 展 有 其 自 身 的 時(shí) 間 規(guī) 律 ， 有 些 癥 狀 、 體 征 是 逐 步 顯 現(xiàn) 出 來 的 采 集 病 史 與 體 格 檢 查（ 一 ） 起 病 姿 態(tài)一 般 感 染 性

12、 疾 病 起 病 較 急 ， 尤 其 是 細(xì) 菌 、 病 毒 感 染 傷 寒 、 結(jié) 核 等 除 外非 感 染 性 疾 病 發(fā) 病 相 對 較 慢 惡 組 、 淋 巴 瘤 、 噬 血 細(xì) 胞 綜 合 征 等 血 液 系 統(tǒng) 疾 病 ， 可 以 表 現(xiàn) 為 急 驟 起 病 ， 且 病 情 兇 險(xiǎn) 不 能 以 發(fā) 病 的 急 緩 作 為 重 要 的 鑒 別 診 斷 依 據(jù) 二 、 熱 型 稽 留 熱 ： 傷 寒 、 斑 疹 傷 寒 、 大 葉 性 肺 炎 等 ；弛 張 熱 ： 風(fēng) 濕 熱 、 敗 血 癥 、 膿 毒 血 癥 、 肝 膿 腫 、 嚴(yán) 重 肺 結(jié) 核 等 ；間 歇 熱 ： 瘧 疾 、

13、腎 盂 腎 炎 、 布 魯 菌 病 等 ；波 狀 熱 ： 布 魯 菌 病 ；消 耗 熱 ： 敗 血 癥 ；馬 鞍 熱 ： 登 革 熱 ；回 歸 熱 ： 回 歸 熱 、 何 杰 金 病 等 ；不 規(guī) 則 熱 ： 風(fēng) 濕 熱 、 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎 、 流 感 、 阿 米 巴 肝 膿 腫 、 肺 結(jié) 核 、 惡 性 腫 瘤 等 。 熱 型 大 多 數(shù) 病 例 發(fā) 熱 的 高 低 、 熱 型 和 間 歇 時(shí) 間 與 診 斷 無 關(guān)動(dòng) 態(tài) 觀 察 熱 型 的 變 化 可 能 對 診 斷 更 有 幫 助體 溫 單 和 醫(yī) 囑 記 錄 單 中 往 往 隱 藏 著 重 要 的 診 斷 線 索勿 濫

14、用 退 熱 藥應(yīng) 注 意 ： 37 38 39 40 41 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12治 療 時(shí) 間 （ 天 ） 當(dāng) 日 最 高 體 溫 （提 示 ： 治 療 得 當(dāng) ， 病 情 恢 復(fù) 情 況 1 37 38 39 40 41 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12治 療 時(shí) 間 （ 天 ） 當(dāng) 日 最 高 體 溫 （ 情 況 2提 示 ： 用 藥 劑 量 不 足 或 出 現(xiàn) 耐 藥 菌 株 ； 可 能 出現(xiàn) 真 菌 等 二 重 感 染 ， 尤 其 是 應(yīng) 用 廣 譜 抗 菌 藥 物 時(shí) 37 38 39 40 41 1 2 3 4 5 6 7 8 9

15、 10 11 12治 療 時(shí) 間 （ 天 ） 當(dāng) 日 最 高 體 溫 （ 情 況 3提 示 ： 細(xì) 菌 感 染 的 診 斷 是 否 正 確 ； 感 染 菌 可能 對 所 用 抗 菌 藥 物 耐 藥 ； 是 否 出 現(xiàn) 藥 物 熱 熱 型 許 多 病 人 常 常 在 病 程 中 曾 經(jīng) 使 用 過 不 止一 種 抗 菌 素 ， 此 時(shí) 詳 細(xì) 了 解 用 藥 時(shí) 間 與 體 溫曲 線 變 化 情 況 可 能 會(huì) 發(fā) 現(xiàn) 重 要 的 診 斷 線 索 。 （ 三 ） 熱 度 與 熱 程1. 急 性 發(fā) 熱 ：指 自 然 熱 程 在 2周 以 內(nèi) 者絕 大 多 數(shù) 為 感 染 性 發(fā) 熱病 毒 是 主

16、 要 病 原 體非 感 染 者 僅 占 少 數(shù) 2.原 因 不 明 發(fā) 熱 （ Fever of Unknown Origin， FUO） ：定 義 ： 指 發(fā) 熱 持 續(xù) 2 3周 以 上 ， 體 溫 幾 度 超 過 38.5 ， 經(jīng) 完 整 的 病 史 詢 問 、 體 格 檢 查 以 及 常 規(guī) 的 實(shí) 驗(yàn)實(shí) 檢 查 不 能 明 確 診 斷 者 。FUO 病 因 感 染腫 瘤 性 疾 病結(jié) 締 組 織 病最 終 診 斷 不 明 者 80%5 10% FUO不 同 年 齡 組 FUO 的 病 因 具 有 各 自 不 同 的 規(guī) 律 ：6歲 以 下 患 兒 感 染 性 疾 病 的 發(fā) 病 率

17、最 高 ， 特 別 是 原 發(fā) 性 上 呼 吸 道 、 泌 尿 道 感 染 或 全 身 感 染 ；6 14歲 結(jié) 締 組 織 血 管 性 疾 病 和 小 腸 炎 癥 性 疾 病 為 最 常 見 的 病 因 ；14歲 以 上 的 成 人 感 染 性 疾 病 仍 占 首 位 ， 但 腫 瘤 性 疾 病 的 發(fā) 病 率 明 顯 增 高 。 FUO美 國 FUO中 最 常 見 的 疾 病 分 類 感 染 腫 瘤 結(jié) 締 組 織 病 其 他 夾 雜 病心 內(nèi) 膜 炎 白 血 病 成 人 Still病 藥 物 熱骨 髓 炎 淋 巴 瘤 顳 動(dòng) 脈 炎 人 工 熱導(dǎo) 管 感 染 惡 組 風(fēng) 濕 、 類 風(fēng)

18、濕 家 族 性 地 中 海 熱 肝 炎 胰 腺 炎 結(jié) 節(jié) 病 甲 亢前 列 腺 膿 腫 骨 髓 發(fā) 育 不 良 綜 合 征 干 燥 綜 合 征 肺 栓 塞鼻 竇 炎 肉 瘤 韋 格 納 肉 芽 腫 周 期 性 粒 細(xì) 胞 減 少 癥結(jié) 核 病 良 性 心 房 粘 液 瘤 結(jié) 節(jié) 性 紅 斑 心 肌 梗 塞 腹 腔 內(nèi) 膿 腫 直 腸 癌 克 隆 病HIV 感 染 肝 腫 瘤 FUO據(jù) 統(tǒng) 計(jì) ， 美 國 FUO 中 ： 最 常 見 的 腫 瘤 性 疾 病 為 淋 巴 瘤 最 常 見 的 實(shí) 體 瘤 是 腎 細(xì) 胞 癌 最 常 見 的 全 身 性 細(xì) 菌 感 染 是 結(jié) 核 病 3.長 期 低

19、 熱 （ 慢 性 微 熱 ）定 義 ： 體 溫 37.5 38.4 ， 持 續(xù) 4周 以 上非 功 能性 疾 病 功 能 性疾 病 結(jié) 核 、 鏈 球 菌 感 染 后 狀 態(tài) 、 慢 性 尿 路 感 染 、 慢 性 病灶 性 感 染 （ 牙 周 膿 腫 、 鼻 竇 炎 、 膽 道 感 染 、 前 列 腺炎 、 慢 性 盆 腔 炎 等 ） 、 慢 性 病 毒 性 肝 炎 、 CMV感 染 、梅 毒 等甲 亢 、 結(jié) 締 組 織 病 、 肝 硬 化 、 消 化 性 潰 瘍 、 原 因 未明 的 腸 炎 、 血 液 病 、 惡 性 腫 瘤 、 間 腦 綜 合 征 、 原 發(fā)性 選 擇 性 IgA缺

20、陷 病 等感 染非 感 染月 經(jīng) 前 低 熱 、 妊 娠 期 低 熱 、 夏 季 微 熱 、 神 經(jīng) 功 能 性 微 熱 、感 染 后 低 熱 等 長 期 低 熱 長 期 低 熱 者 如 伴 有 血 沉 明 顯 增 快 ， 一般 不 能 用 功 能 性 疾 病 解 釋 ， 而 應(yīng) 考 慮 結(jié)核 、 腫 瘤 或 結(jié) 締 組 織 病 等 可 能 。 （ 四 ） 伴 隨 癥 狀 與 體 征1. 寒 戰(zhàn)以 某 些 細(xì) 菌 感 染 和 瘧 疾 最 為 常 見結(jié) 核 病 、 傷 寒 、 立 克 次 體 病 與 病 毒 感 染 者 罕 見 有 寒 戰(zhàn) ， 一 般 也 不 見 于 風(fēng) 濕 熱 。 感 染 性

21、疾 病 引 起 的 寒 戰(zhàn) 與 輸 液 反 應(yīng) 相 鑒 別 ：輸 液 反 應(yīng) 輸 液 后 不 久 即 開 始輸 液 前 無 反 復(fù) 發(fā) 作 的 病 史顫 抖 更 劇 烈 ， 而 無 明 顯 的 乏 力 、 納 差 、 萎 靡 等 全 身 毒 血 癥 表 現(xiàn)停 止 補(bǔ) 液 并 給 予 糖 皮 質(zhì) 激 素 等 處 理 后 ，10 15分 鐘 內(nèi) 寒 戰(zhàn) 即 可 終 止 。 2.面 容傷 寒 面 容 、 酒 醉 貌 、 蝶 形 紅 斑 、 口 圍 蒼 白 等口 唇 皰 疹 多 見 于 ： 大 葉 性 肺 炎 、 間 日 瘧 、 流 行 性 腦 膜 炎 等一 般 不 見 于 ： 小 葉 性 肺 炎 、

22、 干 酪 性 肺 炎 、 惡 性 瘧 和 結(jié) 核 性 腦 膜 炎 3.皮 疹 、 粘 膜 疹玫 瑰 疹 、 巴 氏 線 、 柯 氏 斑 、 搔 抓 狀 出 血 點(diǎn) 、 恢 復(fù)期 袖 套 樣 脫 皮 等認(rèn) 識 幾 種 特 征 性 皮 疹 ：萊 姆 病 慢 性 移 行 性 紅 斑皮 肌 炎 淡 紫 色 眼 瞼 Gotton 征結(jié) 節(jié) 性 脂 膜 炎 皮 下 結(jié) 節(jié) 4.淋 巴 結(jié)全 身 性 淋 巴 結(jié) 腫 大 可 見 于 ：傳 染 性 單 核 細(xì) 胞 增 多 癥 、 結(jié) 核 病 、 兔 熱 病 、 弓 形 蟲 病 、HIV感 染 ， 以 及 白 血 病 、 惡 性 淋 巴 瘤 、 結(jié) 締 組 織

23、病 等局 部 淋 巴 結(jié) 腫 大 可 見 于 ：局 限 性 感 染 、 惡 性 淋 巴 瘤 、 惡 性 腫 瘤 的 轉(zhuǎn) 移 等注 意 檢 查 引 流 區(qū) 惡 性 淋 巴 瘤 與 淋 巴 結(jié) 腫 大 ：16% 30%的 患 者 以 發(fā) 熱 為 首 發(fā) 癥 狀約 70%有 頸 部 淋 巴 結(jié) 腫 大 ， 但 少 數(shù) 病 人 僅 有 深 部 淋 巴 結(jié) 受 累有 些 病 例 腫 大 的 淋 巴 結(jié) 甚 至 可 以 一 過 性 自 行 縮 小 ， 易 誤 診淺 表 淋 巴 結(jié) 腫 大 的 程 度 與 發(fā) 熱 的 高 低 不 一 定 呈 正 比 。 5. 其 他 伴 隨 癥 狀 和 體 征對 疑 診 結(jié)

24、 締 組 織 病 者 ， 應(yīng) 特 別 注 意 了 解 皮膚 、 關(guān) 節(jié) 、 肌 肉 等 部 位 的 表 現(xiàn) 。 二 、 輔 助 檢 查 及 化 驗(yàn)常 規(guī) 血 、 尿 、 糞 常 規(guī) ， 胸 片 、 B 超 、 血 沉 等感 染 病 血 、 中 段 尿 、 糞 、 骨 髓 及 痰 等 病 原 體 培 養(yǎng) ； 冷 凝 集 試 驗(yàn) 、嗜 異 凝 集 反 應(yīng) 、 肥 達(dá) 反 應(yīng) 、 外 斐 試 驗(yàn) 、 結(jié) 核 菌 素 試 驗(yàn) 等 ；中 性 粒 細(xì) 胞 堿 性 磷 酸 酶 積 分 ， C反 應(yīng) 蛋 白 ； 咽 拭 子 、 痰 、 尿 、糞 涂 片 查 真 菌 ； 痰 、 糞 涂 片 查 寄 生 蟲 卵

25、； 影 像 學(xué) 檢 查 感 染病 灶 等結(jié) 締 組織 病 自 身 抗 體 、 類 風(fēng) 濕 因 子 、 狼 瘡 細(xì) 胞 等 ； 蛋 白 電 泳 、 免 疫 球蛋 白 定 量 ； 皮 膚 肌 肉 或 腎 組 織 活 檢 ； 肌 電 圖 等惡 性腫 瘤 CT、 MRI、 同 位 素 掃 描 等 影 像 學(xué) 檢 查 ； 支 氣 管 鏡 、 胃 鏡 、 腸 鏡 等 內(nèi) 鏡 檢 查 ； 骨 髓 、 淋 巴 結(jié) 及 相 應(yīng) 組 織 穿 刺 活 檢 或 手 術(shù) 探查 、 AFP 、 本 周 蛋 白 等 輔 助 檢 查 及 化 驗(yàn)特 別 提 示 ：血 象 檢 查 時(shí) 應(yīng) 注 意 嗜 酸 性 粒 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)

26、的 變 化輕 度 增 多 ： 可 見 于 猩 紅 熱 、 何 杰 金 病 、 結(jié) 節(jié) 性 多 動(dòng) 脈 炎 及 藥 熱 等明 顯 增 多 ： 常 見 于 寄 生 蟲 病 或 過 敏 性 疾 病缺 失 ： 是 診 斷 傷 寒 或 副 傷 寒 的 有 力 證 據(jù)血 沉 檢 查 特 異 性 不 強(qiáng)但 傷 寒 早 期 血 沉 一 般 不 加 快 ， 有 助 于 和 敗 血 癥 鑒 別有 時(shí) 骨 髓 穿 刺 應(yīng) 多 部 位 、 多 次 復(fù) 查血 培 養(yǎng) 標(biāo) 本 采 集 要 求 應(yīng) 盡 可 能 在 應(yīng) 用 抗 生 素 治 療 前 ， 于 畏 寒 、 寒 戰(zhàn) 期 多 次 采 血 采 血 量 應(yīng) 在 8 ml以

27、 上 ， 兼 顧 厭 氧 菌 及 L-型 細(xì) 菌 已 接 受 抗 菌 素 治 療 的 病 人 ， 必 要 時(shí) 可 停 藥 48 72小 時(shí) 后 采 血 培 養(yǎng) 或 取 血 凝 塊 培 養(yǎng) 對 疑 診 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎 者 ， 采 動(dòng) 脈 血 培 養(yǎng) 可 提 高 檢 出 率 三 、 診 斷 性 治 療不 能 單 純 根 據(jù) 治 療 結(jié) 果 來 肯 定 或 排 除 所 懷 疑 的 疾 病 ，尤 其 應(yīng) 該 避 免 無 原 則 地 或 在 未 經(jīng) 嚴(yán) 格 觀 察 的 情 況 下 對無 明 確 適 應(yīng) 癥 的 發(fā) 熱 病 人 使 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 作 所 謂 診 斷性 治 療 。 就

28、診 斷 價(jià) 值 而 言 ， 對 特 效 治 療 的 反 應(yīng) ， 一 般 否 定 的 意義 較 肯 定 的 意 義 為 大 診 斷 性 治 療選 用 抗 菌 藥 物 作 診 斷 性 治 療 時(shí) ， 應(yīng) 盡 量 選 用 針 對 所 懷 疑 的 致 病 菌 有 特 效 的 藥 物 ， 注 意 兼 顧 厭 氧 菌金 葡 菌 、 表 葡 菌 等 G 球 菌 萬 古 霉 素 ；綠 膿 桿 菌 阿 米 卡 星 、 頭 孢 他 定 、 亞 胺 配 能 （ 泰 能 ） 等 ；支 原 體 、 衣 原 體 等 紅 霉 素 、 阿 齊 霉 素 等 ；土 拉 倫 斯 菌 （ 兔 熱 病 ） 鏈 霉 素 、 慶 大 霉

29、素 第 三 部 分 常 見 病 因 分 析 舉 例 一 、 感 染 性 疾 ?。?一 ） 細(xì) 菌 感 染 結(jié) 核 病結(jié) 核 病 是 FUO 中 最 常 見 的 全 身 性 感 染 之 一近 年 來 ， 國 內(nèi) 外 結(jié) 核 的 發(fā) 病 率 有 升 高 的 趨 勢 ， 且 結(jié) 核 耐 藥 性 問 題 也 日 益 尖 銳不 典 型 結(jié) 核 常 見 粟 粒 性 結(jié) 核 并 非 少 見 ， 且 結(jié) 素 試 驗(yàn) 常 可 陰 性肺 外 結(jié) 核 約 50% 胸 部 放 射 學(xué) 檢 查 正 常 近 年 發(fā) 現(xiàn) ， 局 灶 性 感 染 如 肝 內(nèi) 及 膽 道 感 染 、 膈 下膿 腫 、 齒 齦 膿 腫 等 占

30、了 FUO相 當(dāng) 大 的 比 例 。 對 于 局 灶 性 感 染 ， 最 常 見 的 線 索 是 菌 血 癥 的 表 現(xiàn) 。而 不 同 的 感 染 部 位 又 各 有 其 相 應(yīng) 的 特 點(diǎn) 常 有 右 上 腹 痛 伴 惡 心 、 嘔 吐 等 ， 進(jìn) 食 （ 尤 其 是 油 膩 食 物 ） 后 易 誘 發(fā) 或 加 劇 ，黃 疸 并 非 其 必 備 表 現(xiàn)影 像 學(xué) 檢 查 （ B超 最 常 用 ） 往 往 提 示 膽 道 有 慢 性 炎 癥 或 結(jié) 石 。1 膽 道 感 染 2 肝 膿 腫不 典 型 病 例 ： 早 期 肝 區(qū) 疼 痛 可 缺 如 或 晚 至 起 病 3個(gè)月 后 出 現(xiàn) ， 往

31、 往 經(jīng) 影 像 學(xué) 檢 查 而 證 實(shí)3 膈 下 膿 腫 以 右 側(cè) 居 多病 人 常 感 患 側(cè) 上 腹 有 搏 動(dòng) 性 疼 痛 ， 胸 廓 運(yùn) 動(dòng) 時(shí) 加 劇 ， 并 可 向 同 側(cè) 肩 部 放 射有 時(shí) 可 出 現(xiàn) 膈 肌 刺 激 征局 部 可 有 不 同 程 度 的 壓 痛 、 叩 擊 痛 與 水 腫結(jié) 合 影 像 學(xué) 檢 查 或 穿 刺 可 明 確 診 斷 。 4 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎可 無 心 臟 雜 音 ， 如 累 及 右 側(cè) ， 心 臟 者 雜 音 可 始 終 缺 如有 近 7% 28%的 病 例 血 中 不 能 培 養(yǎng) 出 細(xì) 菌 。心 臟 彩 超 探 查 贅 生 物

32、 及 心 臟 瓣 膜 損 害 情 況 有 助 診 斷必 要 時(shí) 應(yīng) 作 厭 氧 菌 及 L型 細(xì) 菌 培 養(yǎng)不 典 型 病 例 ： （ 二 ） 病 毒 感 染特 點(diǎn) ：畏 寒 、 寒 戰(zhàn) 等 癥 狀 常 較 輕 或 無血 白 細(xì) 胞 升 高 不 明 顯 （ 乙 型 腦 炎 、 腎 綜 合 征 出 血 熱 及 傳 染 性 單 核 細(xì) 胞 增 多 癥 等 除 外 ）自 然 病 程 較 短 ， 一 般 不 超 過 2周臨 床 確 診 仍 依 賴 血 清 學(xué) 檢 測 或 病 原 體 分 離 二 、 結(jié) 締 組 織 病 及 過 敏 性 疾 病系 統(tǒng) 性 紅 斑 狼 瘡 、 多 發(fā) 性 肌 炎 、 皮 肌

33、 炎 、 結(jié) 節(jié) 性 多 動(dòng)脈 炎 、 風(fēng) 濕 熱 、 類 風(fēng) 濕 關(guān) 節(jié) 炎 、 混 合 結(jié) 締 組 織 病 等診 斷 往 往 依 賴 病 人 特 征 性 的 關(guān) 節(jié) 、 皮 膚 或 血 管 損 害 表 現(xiàn) ， 并 結(jié) 合 相 應(yīng) 的 免 疫 學(xué) 檢 查 。 1. 藥 物 熱致 熱 藥 物 ：較 常 見 的 有 抗 生 素 、 磺 胺 類 、 異 煙 肼 、 丙 基 硫 氧 嘧 啶 、 對 氨 水 楊 酸 、 苯 妥 英 鈉 等實(shí) 際 上 ， 任 何 藥 物 都 可 以 引 起 發(fā) 熱 ， 包 括 哪 些 曾 長 期 使 用 或 以 前 曾 使 用 過 而 未 出 現(xiàn) 過 問 題 的 藥 物

34、 。 尤 其 常 見 的 是 ， 在 使 用 -內(nèi) 酰 胺 類 似 物 引 起 藥 熱 后 ， 換 用 其 他 -內(nèi) 酰 胺 類 制 劑 或 其 類 似 物 ， 仍 可 持 續(xù) 發(fā) 熱人 體 在 過 敏 條 件 下 ， 對 許 多 平 時(shí) 不 過 敏 的 物 質(zhì) 也 易 產(chǎn) 生 過 敏 反 應(yīng) 如 ： 米 飯 、 林 格 液 藥 物 熱藥 熱 的 臨 床 特 征 ：一 般 于 用 藥 后 7 10天 出 現(xiàn) ， 短 者 僅 48 72小 時(shí)起 病 常 為 原 發(fā) 疾 病 所 致 發(fā) 熱 掩 蓋熱 型 無 特 殊可 伴 有 藥 物 疹 、 關(guān) 節(jié) 肌 肉 疼 痛 等 表 現(xiàn)病 程 后 期 外 周

35、 血 嗜 酸 性 粒 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 可 輕 到 中 度 增 多一 般 停 藥 后 24 72小 時(shí) 熱 退 ， 但 退 熱 時(shí) 間 與 藥 物 代 謝 和 排 泄 速 度 有 關(guān) 在 嚴(yán) 密 觀 察 下 停 藥 常 常 是 鑒 別 藥 物 熱 的 常 用 而 有 效 的 手段 ， 尤 其 是 對 那 些 長 期 使 用 多 種 抗 菌 素 治 療 無 效 的 病 人 。 2.變 應(yīng) 性 亞 敗 血 癥 （ 成 人 Still病 ）好 發(fā) 于 年 輕 人 ， 成 年 后 有 自 愈 傾 向臨 床 表 現(xiàn) 與 敗 血 癥 極 為 相 似 ， 癥 狀 無 特 異 性一 般 以 發(fā) 熱 伴 多 形

36、性 皮 疹 為 常 見 表 現(xiàn) ， 可 有 頑 固 而 劇 烈 的 咽 痛糖 皮 質(zhì) 激 素 治 療 有 特 效診 斷 應(yīng) 慎 重 ， 須 嚴(yán) 格 排 除 感 染 性 疾 病 的 可 能 三 、 腫 瘤 性 發(fā) 熱全 身 中 毒 癥 狀 不 甚 明 顯以 淋 巴 瘤 、 惡 性 組 織 細(xì) 胞 病 、 白 血 病 、 腎 上 腺 瘤 、 肝 臟 腫 瘤 及 腸 道 腫 瘤 較 常 見大 多 實(shí) 體 性 腫 瘤 出 現(xiàn) 發(fā) 熱 病 程 較 晚 ， 熱 度 也 較 低 。 惡 性 組 織 細(xì) 胞 病病 情 較 惡 性 淋 巴 瘤 更 兇 險(xiǎn) ， 平 均 病 程 2 4個(gè) 月以 高 熱 、 外 周 血 三 系 進(jìn) 行 性 減 少 、 出 血 傾 向 、 肝 脾 腫 大（ 脾 大 尤 為 明 顯 ） 及 明 顯 的 惡 液 質(zhì) 為 特 點(diǎn)確 診 依 賴 多 部 位 反 復(fù) 骨 髓 穿 刺 活 檢 ， 查 到 惡 性 組 織 細(xì) 胞本 病 與 噬 血 細(xì) 胞 綜 合 征 極 為 相 似 ， 鑒 別 往 往 依 賴 骨髓 的 病 理 檢 查 。 后 者 雖 也 有 組 織 細(xì) 胞 吞 噬 現(xiàn) 象 ，但 其 細(xì) 胞 核 較 成 熟 ， 無 異 形 性 THE END