《教學(xué)查房》課件

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1、 2016 04 17 Respiratory medicine department Physician in charge:李 永 榮 Chief complaint：反 復(fù) 咳 、 痰 、 喘 十 余 年 ， 加 重一 周 。 吸 煙 史 ： 有 吸 煙 史 20余 年 ， 平 均 每 日 20-60支 ， 已 戒 除 10余 年 。 檢 查 項(xiàng) 目 檢 查 結(jié) 果 檢 查 項(xiàng) 目 檢 查 結(jié) 果11-11-09 11-11-14 血常規(guī) WBCX109 14.6 9.1 大 便 常 規(guī) 、 尿 常 規(guī) 基 本 正 常RBC X1012 4.99 4.65 凝 血 常 規(guī) 正 常Hb g

2、/l 163 154 血 沉 55mm/hN% 89.1 68.7 hs-CRP 94mg/lPLTX10 9 221 243 痰 培 養(yǎng) （ 2次 ） 正 常 菌 群 生 長(zhǎng) 檢 查 項(xiàng) 目 檢 查 結(jié) 果 檢 查 項(xiàng) 目 檢 查 結(jié) 果血?dú)夥治?PH 7.39 肝 腎 功 能 電 解 質(zhì) 正 常PaCO2 42mmHg 空 腹 血 糖 9.25mmol/lPaO2 72mmHg 電 解 質(zhì) 正 常HCO3 25.4mmol/L 血 脂 總 膽 固 醇 6.89mmol/L BE 0.2mmol/L 腫 瘤 指 標(biāo) AFP、 CEA等 均 正 常SO 2 94% NT-proBNP 肺 功

3、能 FEV1/FVC： 38% FEV1占 預(yù) 計(jì) 值 百 分 比 ： 33% 腹 部 B超 脂 肪 肝 ， 膽 胰 脾 腎 輸 尿 管 未 見(jiàn) 異 常 。心 電 圖 竇 性 心 律 ， ST-T改 變 ： 、 、 aVF、 V4 V6下 移0.05mv-0.1mv伴 T波 低 平 胸 部 CT（ 2012-09-26） : 胸 部 CT（ 2012-09-26） : 胸 部 CT（ 2012-09-26） : 胸 部 CT（ 2012-09-26） : 入 院 診 斷 1. 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 2. 2型 糖 尿 病 治 療 1.健 康 教 育 ， 吸 氧 、 糖

4、 尿 病 飲 食 ， 監(jiān) 測(cè) 血 糖 、 血 壓 2.頭 孢 米 諾 鈉 抗 感 染 治 療 , 茶 堿 緩 釋 片 、 異 丙 托 溴 銨 、 硫 酸 沙 丁 胺 醇 解 痙 平 喘 抗 炎 。 3. 舒 利 迭 Chronic Obstructive Pulmonary Disease C0PD是 一 種 可 以 預(yù) 防 和 可 以 治 療 的 常 見(jiàn) 疾 病 ,其 特 征 是 持 續(xù) 存 在 的 氣 流 受 限 。 氣 流 受 限 呈 進(jìn) 行性 發(fā) 展 ,伴 有 氣 道 和 肺 對(duì) 有 害 顆 粒 或 氣 體 所 致 慢 性炎 癥 反 應(yīng) 的 增 加 。 急 性 加 重 和 合 并 癥

5、影 響 患 者 整 體 疾 病 的 嚴(yán) 重 程度 。 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 城 市 農(nóng) 村 總 體12.1 4.9 7.812.7 5.4 8.812.4 5.1 8.202468101214 男 性 女 性 總 體COPD患病率(%) # 男 性 vs女 性 ： P0.01城 市 vs農(nóng) 村 ： P0.01 Zhong et al. AJRCCM， 2007;176:753-760

6、u Cigarette Smokingu Occupational Exposureu Air pollutionu Respiratory Infectionu Imbalance of Trypsin and Anti trypsin u Oxidative Stressu 7. Systemic Inflamation u 8.Other Factors 有 害 顆 粒和 氣 體肺 部 炎 癥抗 氧 化 劑氧 化 應(yīng) 激 COPD 病 理 變 化 修 復(fù) 機(jī) 制 蛋 白 酶 抗 蛋 白 酶 宿 主 因 子Pathogenesis 氣 流 受 限 和 氣 體 陷 閉氣 體 交 換 異 常粘

7、 液 高 分 泌肺 動(dòng) 脈 高 壓 不 吸 煙 正 常 人 COPD Saetta. 1 9 9 8 ： ： 指 除 外 慢 性 咳 嗽 的 其 它 各 種 原 因 后 ， 患 者 每 年 慢 性 咳 嗽 ， 咳 痰3個(gè) 月 以 上 ， 并 連 續(xù) 兩 年 。 并 不 一 定 伴 有 氣 流 受 限 。（ 臨 床 范 疇 /臨 床 流 行 病 學(xué) ）充 血 性 心 衰慢 性 支 氣 管 炎 遠(yuǎn) 端 的 氣 室 到 末 端 的 細(xì) 支 氣 管 出 現(xiàn) 異 常 持 久 的 擴(kuò) 張 ， 并 伴 有 肺 泡壁 和 細(xì) 支 氣 管 的 破 壞 而 無(wú) 明 顯 的 纖 維 化 。 “ 破 壞 ” 是 指

8、呼 吸 性 氣 室 擴(kuò)大 且 形 態(tài) 缺 乏 均 勻 一 致 ， 肺 泡 及 其 組 成 部 分 的 正 常 形 態(tài) 被 破 壞 和喪 失 。 （ 病 理 解 剖 學(xué) 術(shù) 語(yǔ) ）肺 氣 腫 氣 流 受 限哮 喘 肺 氣 腫慢 支 肺 泡 附 著 破 壞腔 內(nèi) 炎 性 滲 出支 氣 管 周 圍 纖 維 化淋 巴 濾 泡 氣 管 壁 增 厚 伴 炎 性 細(xì) 胞 浸 潤(rùn)Source: Peter J. Barnes, MD 外 周 氣 道 （ 內(nèi) 徑 CD 4+) 纖 維 母 細(xì) 胞結(jié) 構(gòu) 變 化 ： 氣 道 壁 增 厚 ,支 氣 管 周 圍 纖 維 化 氣 道 腔 炎 性 滲 出 ,氣 道 狹 窄

9、 黏 液 腺 增 生杯 狀 細(xì) 胞 增 生黏 液 過(guò) 渡 分 泌 痰 液 中 性 粒 細(xì) 胞 上 皮 鱗 狀 化 生巨 噬 細(xì) 胞 無(wú) 基 底 膜 增 厚氣 道 平 滑 肌 增 生 不 明 顯 CD8+ 淋 巴 細(xì) 胞 Source: Peter J. Barnes, MD中 央 氣 道 （ 氣 管 內(nèi) 徑 2 mm的 支 氣 管 ）炎 癥 細(xì) 胞 ： 巨 噬 細(xì) 胞 、 CD8+T淋 巴 細(xì) 胞結(jié) 構(gòu) 變 化 ： 杯 狀 細(xì) 胞 、 粘 液 腺 增 大 、 鱗 狀 上 皮 化 生 危 險(xiǎn) 因 素 臨 床 表 現(xiàn) 肺 功 能 檢 查Diagnosis of COPD History of CO

10、PD吸 煙 史 ：長(zhǎng) 期 大 量 吸 煙 史 家 族 史 ： 家 族 聚 集 傾 向發(fā) 病 年 齡 及好 發(fā) 季 節(jié) 職 業(yè) 性 、 環(huán) 境 有 害 物 質(zhì) 接 觸 史 Chronic cough Sputum production Exertional dyspnea:標(biāo) 志 性 癥 狀 喘 息 和 胸 悶 全 身 性 表 現(xiàn) ： 體 重 下 降 食 欲 減 退 外 周 肌 肉 萎 縮 和 功 能 障 礙 精 神 抑 郁 和 (或 )焦 慮 等 早 期 體 征 不 明 顯 。 疾 病 進(jìn) 展 后 體 征 ： 視 診 及 觸 診 ：l 呼 吸 變 淺 ， 頻 率 增 快 ， 輔 助 呼 吸 肌

11、 如 斜 角 肌 及 胸 鎖 乳突 肌 參 入 呼 吸 ， 重 癥 可 見(jiàn) 胸 腹 矛 盾 運(yùn) 動(dòng) ;縮 唇 呼 吸l 前 傾 坐 位 叩 診 ： 心 濁 音 界 縮 小 ,肺 肝 界 降 低 ,肺 叩 診 呈 過(guò) 度 清 音 聽(tīng) 診 ：l 兩 肺 呼 吸 音 可 減 低 ,呼 氣 相 延 長(zhǎng)l 平 靜 呼 吸 時(shí) 可 聞 干 性 啰 音 ,兩 肺 底 或 其 他 肺 野 可 聞 濕啰 音l 心 音 遙 遠(yuǎn) ， 劍 突 部 心 音 較 清 晰 響 亮 判 斷 氣 流 受 限 的 客 觀 指 標(biāo)重 復(fù) 性 好 ， 對(duì) 診 斷 、 嚴(yán) 重 度 評(píng) 價(jià) 、 疾 病 進(jìn) 展 、 預(yù) 后 及 治 療 反

12、 應(yīng) 等 均 有 重 要 意 義 Pulmonary Function Test IRV 正常人EILVEELVTLCIC IC02 04 06 08 01 0 01 2 01 4 0肺容積 (% 肺總量預(yù)計(jì)值) COPDVtFRC TLC = 肺 總 量 ; Vt = 潮 氣 量 ; IC = 深 吸 氣 量 ;EILV = 吸 氣 末 肺 容 積 EELV = 呼 氣 末 肺 容 積 ;IRV = 補(bǔ) 吸 氣 量 ; FRC=功 能 殘 氣 量氣 流 受 限 肺 總 量 ， 功 能 殘 氣 量 ， 殘 氣 容 積 殘 氣 容 積 /肺 總 量 深 吸 氣 量 (IC)， 肺 活 量彌 散

13、功 能 受 損 一 氧 化 碳 彌 散 量 (DLCO) DLCO /VA比 單 純 DLCO更 敏 感 COPD影 像 學(xué)主 要 X 線 征 ： 肺 過(guò) 度 充 氣肺 容 積 增 加 ， 胸 腔 前 后 徑 增大 ， 肋 骨 走 向 變 平 ， 肺 野 透 亮度 增 高橫 膈 位 置 低 平 ,心 臟 懸 垂 狹 長(zhǎng) ,肺 門(mén) 血 管 紋 理 呈 殘 根 狀肺 野 外 周 血 管 紋 理 纖 細(xì) 稀 少等 肺 氣 腫 和 肺 大 泡 形 成 COPD晚 期 并 發(fā) 肺 動(dòng) 脈 高壓 和 肺 原 性 心 臟 病肺 動(dòng) 脈 高 壓 和 右 心 增 大的 X線 征 ： 肺 動(dòng) 脈 圓 錐 膨 隆

14、肺 門(mén) 血 管 影 擴(kuò) 大 右 下 肺 動(dòng) 脈 增 寬 等 旁 間 隔 氣 腫 全 小 葉 肺 氣 腫 FEV1 40%預(yù) 計(jì) 值 時(shí) 或 呼 吸 衰 竭 或 右 心 衰 竭 者 應(yīng)做 血 氣 分 析 表 現(xiàn) 為 輕 、 中 度 低 氧 血 癥 。 隨 疾 病 進(jìn) 展 低 氧 血 癥 加 重 ,出 現(xiàn) 高 碳 酸 血 癥呼 吸 衰 竭 的 血 氣 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)靜 息 狀 態(tài) 海 平 面 呼 吸 室 內(nèi) 空 氣 時(shí)動(dòng) 脈 血 氧 分 壓 (PaO 2)50mmHg COPD嚴(yán) 重 度 分 級(jí) 是 基 于 氣 流 受 限 的 程 度 ， 目 前分 為 4級(jí) 氣 流 受 限 是 診 斷 COPD的

15、 主 要 指 標(biāo) ， 也 反 映 了 病理 改 變 的 嚴(yán) 重 度 FEV1下 降 與 氣 流 受 限 有 很 好 的 相 關(guān) 性 ， FEV1變 化是 嚴(yán) 重 度 分 級(jí) 的 主 要 依 據(jù) 同 時(shí) 結(jié) 合 臨 床 癥 狀 及 合 并 癥 的 程 度 COPD嚴(yán) 重 程 度 的 肺 功 能 分 級(jí)分 級(jí) 特 征I:輕 度 FEV1 /FVC70%FEV1 80%預(yù) 計(jì) 值II:中 度 FEV1 /FVC70%50%FEV1 80%預(yù) 計(jì) 值III:重 度 FEV1 /FVC70%30%FEV 1 50%預(yù) 計(jì) 值IV:極 重 度 FEV1 /FVC70%FEV1 30%預(yù) 計(jì) 值 ,或 FE

16、V1 50%預(yù) 計(jì) 值 合 并 慢 性 呼 衰 改 良 英 國(guó) MRC呼 吸 困 難 指 數(shù) （ mMRC）分 級(jí) mMRC評(píng) 估 呼 吸 困 難 嚴(yán) 重 程 度0 我 僅 在 費(fèi) 力 運(yùn) 動(dòng) 時(shí) 出 現(xiàn) 呼 吸 困 難1 我 平 地 快 步 行 走 或 步 行 爬 小 坡 時(shí) 出 現(xiàn) 氣 短2 我 由 于 氣 短 ,平 地 行 走 時(shí) 比 同 齡 人 慢 或 者 需 要停 下 來(lái) 休 息3 我 在 平 地 行 走 100米 左 右 或 數(shù) 分 鐘 后 需 要 停 下來(lái) 喘 氣 4 我 因 嚴(yán) 重 呼 吸 困 難 以 至 于 不 能 離 開(kāi) 家 ,或 在 穿衣 服 、 脫 衣 服 時(shí) 出 現(xiàn)

17、呼 吸 困 難中 華 結(jié) 核 和 呼 吸 雜 志 。 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 診 治 指 南 .2 0 0 7 ;3 0 (1 )： 8 -1 7 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale 患 者 特 征 肺 功 能 分 級(jí) 每 年 急 性 mMRC CAT 加 重 次 數(shù) A組 低 風(fēng) 險(xiǎn) ,癥 狀 少 GOLDl2 1 0l 10 B組 低 風(fēng) 險(xiǎn) ,癥 狀 多 GOLD12 l 2 10 C組 高 風(fēng) 險(xiǎn) ,癥 狀 少 GOLD34 2 01 10 D組 高 風(fēng) 險(xiǎn) ,癥 狀 多 GOLD34 2 2 10 暴 露 于 危 險(xiǎn)

18、 因 子煙 草職 業(yè)室 內(nèi) /室 外 污 染肺 功 能 測(cè) 定癥 狀咳 嗽咳 痰勞 力 性 呼 吸 困 難 COPD和 哮 喘 的 鑒 別 診 斷COPD 哮 喘中 年 后 起 病 青 少 年 發(fā) 病 (常 在 兒 童 期 )癥 狀 緩 慢 進(jìn) 展活 動(dòng) 后 呼 吸 困 難 每 日 癥 狀 變 化 大常 在 夜 間 或 者 清 晨 出 現(xiàn) 癥 狀可 同 時(shí) 并 發(fā) 過(guò) 敏 性 鼻 炎 和 或 蕁 麻 疹長(zhǎng) 期 吸 煙 史 哮 喘 家 族 史氣 流 受 限 ,大 完 全 不 可 逆 氣 流 受 限 ,大 部 分 可 逆 心 源 性 哮 喘 肺 基 底 部 可 聞 及 細(xì) 濕 羅 音 ;胸 片 示

19、 心 臟 擴(kuò) 大 ,肺 水 腫 ;肺 功 能 示 :限 制 性 通 氣 障 礙 (非 氣 流 受 限 )支 氣 管 擴(kuò) 張 大 量 膿 痰 ； 伴 有 細(xì) 菌 感 染 ； 粗 濕 啰 音 、 杵 狀 指 ；胸 片 或 CT示 :支 氣 管 擴(kuò) 張 、 管 壁 增 厚結(jié) 核 病 所 有 年 齡 均 可 發(fā) 病 ;胸 片 示 肺 浸 潤(rùn) 性 病 灶 或 結(jié) 節(jié) 狀 陰影 ； 微 生 物 檢 查 可 確 診 ； 流 行 地 區(qū) 高 發(fā) 閉 塞 性細(xì) 支 氣 管 炎 發(fā) 病 年 齡 較 輕 ,不 吸 煙 ； 可 能 有 類(lèi) 風(fēng) 濕 關(guān) 節(jié) 炎 病 史 或煙 霧 接 觸 史 ;CT檢 查 在 呼 氣 相

20、 顯 示 低 密 度 影彌 漫 性 泛細(xì) 支 氣 管 炎 大 多 為 男 性 非 吸 煙 者 ;患 者 均 有 慢 性 鼻 竇 炎 ;胸 片 和 高分 辨 率 CT 顯 示 彌 漫 性 小 葉 中 央 結(jié) 節(jié) 影 和 過(guò) 度 充 氣 征 支 氣 管舒 張 藥 祛 痰 藥長(zhǎng) 期 家庭 氧 療LTOT糖 皮 質(zhì)激 素 動(dòng) 脈 血 氧 分 壓 55 mmHg或 動(dòng) 脈 血 氧 飽 和 度 88%。 PaO25560mmHg或 S02 89%。 ,并 有 肺 動(dòng) 脈高 壓 、 心 力 衰 竭 水 腫 或 紅 細(xì) 胞 增 多 癥 。 (1) 2受 體 激 動(dòng) 劑 長(zhǎng) 效 2受 體 激 動(dòng) 劑 ： sal

21、meterol ormoterol 短 效 2受 體 激 動(dòng) 劑 ： 沙 丁 胺 醇 特 布 他 林 (2)抗 膽 堿 能 藥 ： 異 丙 托 溴 銨 噻 托 溴 銨(3)茶 堿 類(lèi) 氨 溴 索 富 露 施 稀 化 黏 素氟 替 卡 松 (Seretide) 布 地 奈 德 (Symbicort) 甲 潑 尼 龍（1 ）穩(wěn)定時(shí)期的藥物治療Treatment 健 康教 育長(zhǎng) 期 家庭 氧 療LTOT 動(dòng) 脈 血 氧 分 壓 55 mmHg或 動(dòng) 脈 血 氧 飽 和 度 88%。 PaO25560mmHg或 S02 89%。 ,并 有 肺 動(dòng) 脈高 壓 、 心 力 衰 竭 水 腫 或 紅 細(xì) 胞

22、增 多 癥 。（2 ）穩(wěn)定時(shí)期的非藥物治療Treatment通 氣支 持外 科治 療 戒 煙 又 創(chuàng) 通 氣 無(wú) 創(chuàng) 通 氣 肺 大 皰 切 除 術(shù) 、 肺 減 容 術(shù) 、肺 移 植 術(shù) （ 不 可 行 ） （ 2） 急 性 加 重 時(shí) 期 的 治 療抗 生 素支 氣 管舒 張 藥 ：同 穩(wěn) 定 期 糖 皮 質(zhì)激 素甲 強(qiáng) 龍低 流 量吸 氧 ：28 30% 內(nèi) 酰 胺 類(lèi) / 內(nèi) 酰 胺 酶 抑 制劑 二 、 三 代 頭 孢 菌 素 喹 諾 酮 類(lèi) 抗 生 素支 氣 管舒 張 藥 ：同 穩(wěn) 定 期 糖 皮 質(zhì)激 素甲 強(qiáng) 龍低 流 量吸 氧 ： 心 血 管 疾 病 ： 缺 血 性 心 臟 病

23、 、 心 力 衰 竭 、 心 房 顫 動(dòng) 、 高 血 壓 骨 質(zhì) 疏 松 焦 慮 和 抑 郁 肺 癌 感 染 代 謝 綜 合 征 和 糖 尿 病 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD穩(wěn) 定 期 治 療 包 括 藥 物 治療 和 非 藥 物 治 療強(qiáng) 調(diào) C0PD疾 病 評(píng) 估 的 重 要 性 ,提 出 了 C0PD綜 合 評(píng) 估 的 新 方 法 。 COPD2011診 治 新 進(jìn) 展 總 結(jié) 1、 熟 悉 COPD的 病 因 ， 掌 握 了 診 斷 及 治 療 原 則2、 了 解 了 COPD的 發(fā) 病 機(jī) 制

24、、 病 理 生 理 及 病 理 表 現(xiàn) 3、 了 解 了 COPD的 新 進(jìn) 展 1、 COPD與 慢 支 、 肺 氣 腫 的 關(guān) 系 ？2、 阻 塞 性 肺 氣 腫 的 肺 功 能 診 斷 條 件 ？參 考 書(shū) ：1、 中 國(guó) 呼 吸 與 危 重 監(jiān) 護(hù) 雜 志 12年 1月 第 H卷 第 1期2、 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 ： 2011診 治 新 進(jìn) 展 思 考 題 ： ： 指 除 外 慢 性 咳 嗽 的 其 它 各 種 原 因 后 ， 患 者 每 年 慢 性 咳 嗽 ， 咳 痰3個(gè) 月 以 上 ， 并 連 續(xù) 兩 年 。 并 不 一 定 伴 有 氣 流 受 限 。（ 臨 床 范 疇 /臨 床 流 行 病 學(xué) ）充 血 性 心 衰慢 性 支 氣 管 炎 遠(yuǎn) 端 的 氣 室 到 末 端 的 細(xì) 支 氣 管 出 現(xiàn) 異 常 持 久 的 擴(kuò) 張 ， 并 伴 有 肺 泡壁 和 細(xì) 支 氣 管 的 破 壞 而 無(wú) 明 顯 的 纖 維 化 。 “ 破 壞 ” 是 指 呼 吸 性 氣 室 擴(kuò)大 且 形 態(tài) 缺 乏 均 勻 一 致 ， 肺 泡 及 其 組 成 部 分 的 正 常 形 態(tài) 被 破 壞 和喪 失 。 （ 病 理 解 剖 學(xué) 術(shù) 語(yǔ) ）肺 氣 腫 FEV1/FVC% 60%、 MVV% 70%、RV/TLC 40%， 7分 鐘 呼 氣 末 N2%2.5%。