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1、老 師 ： 包 嬌 查 房 的 目 的 ： 掌 握 EICU常 見 病 種 腦 出血 的 病 史 采 集 、 體 格 檢 查 、 病 歷 書 寫 、病 史 特 點 概 括 、 以 及 診 斷 、 鑒 別 診 斷 、治 療 原 則 ； 病 人 情 況 ： EICU-07， 邵 東 平 ， 51歲 ，男 性 ， 因 “ 突 發(fā) 神 志 不 清 8小 時 入 院 ”。 住 院 號 ： 550359； 患 者 8小 時 前 無 明 顯 誘 因 下 突發(fā) 神 志 不 清 ， 呼 之 不 應(yīng) ， 無四 肢 抽 搐 ， 無 嘔 吐 ， 無 大 小便 失 禁 ， 家 人 送 至 我 院 急 診就 診 ， 入
2、院 時 血 壓186/113mmHg， 查 CT示 “ 橋腦 出 血 ” ， 予 “ 告 病 危 ， 氣管 插 管 、 丙 泊 酚 鎮(zhèn) 靜 ， 導(dǎo) 尿 ，亞 寧 定 控 制 血 壓 ， 血 凝 酶 止血 ， 泮 托 護(hù) 胃 ， 單 唾 營 養(yǎng) 神經(jīng) ” 等 治 療 ， 經(jīng) 腦 外 科 醫(yī) 師會 診 后 考 慮 無 手 術(shù) 指 征 遂 收住 我 科 。 癥 狀 描 寫 的 八 大 特 征 ？ ？ ？ 該 患 者 描 寫 了 哪 些 特 征 ？ 漏掉 了 哪 些 特 征 ？ 該 疾 病 的 主 要 誘 因 有 哪 些 ？ 鑒 別 意 義 的 陰 性 癥 狀 有 哪 些 ？本次查房病人病史 病歷中病
3、史采集需改進(jìn)的 P 9 8 次 / 分 R 1 0 次 /分 BP161/93mmHgT38.0 ，神 志 不 清 ， 經(jīng) 口 氣 管 插 管 接鼻 導(dǎo) 管 吸 氧 送 入 ， 氧 飽 和 度100%， 雙 側(cè) 瞳 孔 直 徑 2.0mm，對 光 反 應(yīng) 遲 鈍 ， 雙 肺 呼 吸 音基 本 對 稱 ， 未 聞 及 明 顯 干 濕羅 音 ， 心 率 98次 /分 ， 律 齊 ，各 瓣 膜 聽 診 區(qū) 未 聞 及 明 顯 病理 性 雜 音 ， 腹 軟 ， 腸 鳴 音 弱 ，四 肢 肌 張 力 低 ， 雙 側(cè) 巴 氏 征陽 性 ， 肌 力 檢 查 不 配 合 ， 雙下 肢 無 浮 腫 。本次查房病
4、人體格檢查 病歷中體格檢查需改進(jìn)的 2018.11.5急 診 CBC： 紅 細(xì) 胞 ：2.29x1012/L； 血 紅 蛋 白 ：1 0 3 g / L ； 急 診 生 化 ：95.8mmol/L； 天 門 冬 氨 酸 氨基 轉(zhuǎn) 移 酶 ： 151U/L； 凝 血 組合 ： PT： 15.6s； INR： 1.27；PTR： 1.21； TT： 19.5s； 急診 顱 腦 、 胸 部 CT： 橋 腦 出 血 。兩 肺 下 葉 肺 氣 囊 。 顱 腦 CTA：顱 腦 CTA未 見 明 顯 異 常 。 左側(cè) 頸 總 動 脈 分 叉 部 管 壁 鈣 化斑 形 成 ， 管 腔 未 見 狹 窄 。本次查
5、房病人輔檢及實驗室檢查 病歷中輔檢及實驗室檢查教學(xué) 患 者 男 ， 51歲 。 因 “ 突 發(fā) 神 志 不 清 8小 時 ”入 院 。 既 往 有 高 血 壓 病 史 。 入 院 查 體 ：神 志 不 清 ， 經(jīng) 口 氣 管 插 管 接 鼻 導(dǎo) 管 吸 氧 ，氧 飽 和 度 100%， 雙 側(cè) 瞳 孔 直 徑 2.0mm，對 光 反 應(yīng) 遲 鈍 ， 心 肺 查 體 無 殊 ， 腹 軟 ，腸 鳴 音 弱 ， 四 肢 肌 張 力 低 ， 雙 側(cè) 巴 氏 征陽 性 ， 肌 力 檢 查 不 配 合 ， 雙 下 肢 無 浮 腫 。5.輔 助 檢 查 ： 急 診 生 化 ： ： 95.8mmol/L；天
6、門 冬 氨 酸 氨 基 轉(zhuǎn) 移 ： 151U/L； 我 院 急診 顱 腦 、 胸 部 CT： 橋 腦 出 血 。 兩 肺 下 葉肺 氣 囊 。 顱 腦 CTA： 顱 腦 CTA未 見 明 顯異 常 。 左 側(cè) 頸 總 動 脈 分 叉 部 管 壁 鈣 化 斑形 成 ， 管 腔 未 見 狹 窄 。 入 院 診 斷 ： 腦 干出 血 。 入 院 后 予 呼 吸 機(jī) 輔 助 呼 吸 、 泮 托 護(hù) 胃 、 沐 舒 坦 化 痰 、 單 唾 營 養(yǎng) 神 經(jīng) 及 補(bǔ)液 等 綜 合 治 療 。 病 史 特 點 概 括本次查房病人病史 學(xué)員病史概括及教學(xué)： 初 步 診 斷 （ 該 患 者 診 斷 腦 出血 的
7、依 據(jù) ？ ？ ） 鑒 別 診 斷診斷、鑒別診斷教學(xué)病史概括 診 斷 ： 腦 干 出 血 鑒 別 診 斷 ： ？ ？ ？ 鑒 別 診 斷 有 哪 些 ？ 應(yīng) 做 什 么 檢 查 以 協(xié) 助 診 斷 ？診斷、鑒別診斷 進(jìn)一步檢查教學(xué) 診斷、鑒別診斷 治療原則 降 顱 壓 治 療 中 需 要 關(guān) 注 的 問 題 ？ 脫 水 降 顱 壓 療 效 欠 佳 ， 需 考 慮 ？ 治 療 過 程 中 出 現(xiàn) 發(fā) 熱 如 何 考 慮 ？ 治 療 過 程 中 出 現(xiàn) 深 靜 脈 血 栓 如 何 治 療 ？ 氣 管 插 管 已 一 周 如 何 與 患 者 告 知 是 否 行 氣 管 切 開 ？ 治 療 過 程 中 出 現(xiàn) 喂 養(yǎng) 不 耐 受 如 何 處 理 ？
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