病歷書寫常見問題醫(yī)學(xué)PPT

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病歷書寫常見問題與持續(xù)改進,在我們平時病案書寫中常見的錯誤主要為以下幾個方面：,1、字跡潦草； 2、涂改； 3、空項； 4、填寫不準確； 5、填寫錯誤和填寫不全,首頁填寫常見的 問題：,1、損傷、中毒的外部原因：強調(diào)原因。 如“車禍” ；“摔傷” ；“藥物中毒 ” 2、搶救次數(shù)：病情平穩(wěn)24小時 以上，再次出現(xiàn)危重情況需搶救， 可按第二次計算，病程、醫(yī)囑要相符。 3、出院診斷及手術(shù)名稱的錯誤更為突出。 4、診斷名稱書寫不規(guī)范 5、費別忽略；抗生素是否使用；,入院記錄部分,時 限 入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成。,入院記錄書寫要求：,1、要重點突出、簡明扼要，能反映出疾病的本質(zhì)。 2、避免直接使用疾病名稱，應(yīng)使用癥狀學(xué)名詞。 3、描述準確，盡量將部位寫具體，時間要明確。,現(xiàn) 病 史,指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果。睡眠、飲食等一般情況的變比，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。,現(xiàn)病史的主要問題,1、現(xiàn)病史對癥狀的描述不夠具體。缺少重要的陰性癥狀和體征 2、語言不夠簡練，重點不突出，不能夠反映疾病特點及演變過程。 3、有鑒別意義的陰性癥狀沒有引起重視。 4、發(fā)病后治療中的藥物劑量不詳。 5、比較復(fù)雜的病史主線不清，簡單的病史內(nèi)容空洞。 6、現(xiàn)病史與主訴、體格檢查、入院診斷不符 7、入院記錄時間和病歷書寫時間不符；,既往史、個人史、家族史,要求： 在評價既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史以及嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史的書寫質(zhì)量方面，主要是不要遺漏與患者發(fā)病有關(guān)聯(lián)的重要病史，不要遺漏輸血史。 存在問題： 既往史缺藥物過敏史及輸血史；女性月經(jīng)史隨意編寫，絕經(jīng)期在死亡日期之后；,體格檢查,1、應(yīng)按各系統(tǒng)要求循序書寫，注意重點體征不得遺漏。并注意某些部位的書寫特點，如胸、腹部要按望、觸、叩、聽的步驟書寫。 2、對于有診斷及鑒別診斷意義的陰性體征不得忽略。 3、表述要準確。 4、體格檢查中一般情況要注明身高、體重,體格檢查,4、不能用病名及癥狀學(xué)名詞來描述體征。 5、文字說明與圖解要一致。,輔助檢查,指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 要求： 1、寫明檢查日期。 2、如系院外所作的檢查應(yīng)當寫明該醫(yī)療機構(gòu)的名稱。 3、入院前未做任何檢查的應(yīng)在輔助檢查中寫暫缺，不能空項,初步診斷,初步診斷要與主訴相符； 醫(yī)師書寫病歷完成后除簽名外要記錄完成時間；,24 小時內(nèi)入出院記錄要求·：,1、患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。 2、應(yīng)于患者出院后 24小時內(nèi)完成。 3、要寫記錄出院原因，如是患者自愿要求出院，應(yīng)向患者及家屬交待出院后病情變化及危險性，并做好詳細記錄，必要時請患者或直系親屬簽字。,24小時內(nèi)入院死亡記錄要求：,1、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。 2、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 3、要記錄搶救時在場指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師的職稱、姓名。還必須記錄患者家屬何人在場及其意愿等。,病程記錄,是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,首次病程記錄,首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。,首次病程記錄要求：,l、首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。 2、由經(jīng)管床位的住院醫(yī)師書寫，急診入院的患者應(yīng)由當天值班醫(yī)師書寫。 3、簡明扼要地寫出主訴、現(xiàn)病史中的主要內(nèi)容、有關(guān)的重要既往史、體征和其他檢查資料，作出初步診斷。 4、診斷依據(jù)及鑒別診斷要寫出疾病的具體特點及鑒別點，不得寫成“根據(jù)病史、體檢及頭CT檢查可確立診斷”。 5、診療計劃要具體，類似“完善各項檢查，擇期手術(shù)”的記錄是不妥當?shù)摹?首次病程中的常出現(xiàn)的問題,1、病例特點不突出，將現(xiàn)病史照搬到首次病程中來。 2、鑒別診斷不具體，如神經(jīng)科的病人沒有定位定性診斷。 3、治療計劃簡單。,日常記錄,1、由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。但要經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)的，正式醫(yī)師審閱、修改、簽字。 2、寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。 3、對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。,日常記錄,4、對病重患者；至少2天記錄一次病程記錄。 5、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 6、內(nèi)科系統(tǒng)新入院頭3天、外科系統(tǒng)手術(shù)后頭3天應(yīng)每天記錄一次病程。,日常記錄主要問題：,1、病情動態(tài)變化描述的不及時、不具體，體現(xiàn)不出病程的進展及病情演變過程。如搶救記錄缺少病人出現(xiàn)病情加重的具體時間。 2、化驗檢查結(jié)果不分析，異常檢查不復(fù)查，重要的治療依據(jù)記錄不夠。 3、 向病人或家屬交代病惰時未記錄家屬的意見，或缺少家屬簽字。 4、階段小結(jié)、交接班記錄內(nèi)容不全,甚至是完全拷貝。,上級醫(yī)師查房記錄要求：,1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。 2、 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。 3、首次查房記錄要求上級醫(yī)師核實下級醫(yī)師書寫的病史有無補充，體征有無新發(fā)現(xiàn)；陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療和具體醫(yī)囑。應(yīng)避免使用“同意目前診斷治療”“無特殊意見”等語句。,,4、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房應(yīng)每周查房一次，病?；颊哂谌朐寒斕?、病重患者入院后次日應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。 5、三級甲等醫(yī)院的查房內(nèi)容除要求解、疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。,上級醫(yī)師查房主要問題,l、對下級醫(yī)師查體的補充和修改欠缺。 2、對病情的分析及治療措施的依據(jù)記錄不夠。 3、無教學(xué)意識。 4、缺乏對國內(nèi)外最新醫(yī)療進展的介紹。,交（接）班記 錄 要求,要求： 交班記錄應(yīng)有交班注意事項 接班記錄應(yīng)當有接班診療計劃 交接班日期應(yīng)相同,轉(zhuǎn)科記錄 要求,1、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。 2、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當前的病情及其治療，以及有什么需要特別注意的事項，例如特殊用藥、有什么引流管等。以防轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。 3、轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)有轉(zhuǎn)入診療計劃,階段小結(jié)的要求：,l、住院1個月以上病例，不論確診與否均應(yīng)寫階段小結(jié)，此后每隔1個月書寫1次。 2、階段小結(jié)要求有實質(zhì)性內(nèi)容，重點是入院后至本階段小結(jié)前的一段時間內(nèi)患者的病情演變、診療經(jīng)過及其結(jié)果、目前治療情況及今后治療計劃。 3、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,搶救記錄要求：,1、搶救記錄作當具體到分鐘。 2、記錄參加、指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師。 3、在場的家屬、向家屬交待病情的內(nèi)容以及家屬對搶救措施的意見。 4、搶救收費：各種搶救（大、中、?。┮蠘藴?。,搶救記錄存在主要問題,1、缺少患者病情變化的具體時間、搶救措施。 2、參加搶救的醫(yī)師記錄不具體。 3、家屬意見未記錄。,特殊檢查、特殊治療同意書,內(nèi)容包括 特殊檢查、特使治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名等。 要求： 1、應(yīng)將特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況如實告訴患者，因?qū)嵤┍Ｗo性措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況通知其親屬或法定代理人。 2、必須有患者（或其近親屬或法定代理人）簽名、醫(yī)師簽名及簽署同意日期。,出院記錄要求：,l、應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。 2、另頁書寫，一式兩份。一份存于住院病歷，一份存于門診病歷，以供復(fù)診或隨訪時參考。 3、出院時情況應(yīng)交代清楚，如出院時患者的癥狀、體征及化驗結(jié)果，或尚遺有什么傷口、引流、或固定的石膏等。 4、出院醫(yī)囑要詳細， 繼續(xù)服用的藥物要寫清楚， 藥名、劑量、用法等。出院后復(fù)查時間及注意事項要交代明白．,出院記錄存在的主要問題：,出院記錄書寫簡單、記錄不全，包括治療經(jīng)過記錄不全，出院后檢查、治療及用藥不具體，門診或外院治療缺乏參考價值。,死亡記錄,是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。 內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。 要求： 應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。,死亡病歷討論記錄,是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。,醫(yī)囑,要求： 1、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。 2、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消” 字樣并簽名。,醫(yī)院質(zhì)量管理的要求：,1、記錄具有合法性，能完全按《醫(yī)療事故處理條例》及兩個病案配套文件要求書寫。 2、病情判斷準確，各項輔助檢查針對性強。診斷及治療體現(xiàn)出現(xiàn)代科枝手段的運用，體現(xiàn)出治療的先進性。 3、病程記錄中明顯反映出病程的進展、演變、特殊變化、并發(fā)癥的發(fā)生及病情的細微變化，反映治療措施的及時性與有效性。,醫(yī)院質(zhì)量管理的要求：,4、上級醫(yī)師查房有記錄中體現(xiàn)對診斷、治療的意見及指導(dǎo)性建議。 5、上級醫(yī)師查房及病例討論記錄中體現(xiàn)了國內(nèi)外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新進展、新動向、新理論、新知識，具有科學(xué)性、科研性。,醫(yī)療糾紛隱患需注意的問題：,1、病程記錄完整、及時、準確，能夠反映患者病情變化。 2、患者知情問意書要詳盡、具體、家屬意見要簽名。 3、手術(shù)相關(guān)記錄全面。 4、 搶救記錄。,醫(yī)療糾紛隱患需注意的問題：,5、藥品使用方面應(yīng)注意①用藥適應(yīng)癥①抗菌素的藥敏情況③用藥目的及更換藥物品種要注明原因。④上級醫(yī)生意見⑤自費部分病人協(xié)議書。 6、病程記錄要將以上情況記錄完整。 7、藥品應(yīng)注意適應(yīng)癥的上限范圍。,診療措施注意的問題：,根據(jù)病情及時調(diào)整：1、吸氧：病程上要記錄病人需要吸氧的依據(jù)，根據(jù)病情變化更改醫(yī)囑，注意起始、停止時問。 2、各項檢查：化驗單與病情相符合，項目與醫(yī)囑相符合。及時追回報告結(jié)果完整粘貼好，以防遺漏。尤其是大型檢查，要寫明做大型檢查的依據(jù)、目的，檢查結(jié)果及上級醫(yī)生意見。,診療措施注意的問題,3、監(jiān)護室：記錄病人如監(jiān)護室的原因，每天應(yīng)記錄病程；使用多功能重癥監(jiān)護儀器在病程上要有所反映，如心律失常、呼吸狀況、血氧飽和度等等。病情平穩(wěn)應(yīng)及時轉(zhuǎn)出，醫(yī)保病人在監(jiān)護室住14天之后仍需住監(jiān)護室，按規(guī)定病人每天只能報銷房費（需簽自費協(xié)議）。 4、出院診斷：記錄全面，要與住院其間的檢查、治療相對應(yīng)。大型檢查后明確診斷者，出院診斷不要遺漏。并要注意其他科的診斷。,,,謝謝,