急性胸痛的診斷與處理策略 PPT課件.ppt

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1、 急 性 胸 痛 的 診 斷 與 處 理 策 略 1. 急 性 胸 痛 及 其 特 征2. 急 性 胸 痛 診 斷 思 路3. 急 診 胸 痛 的 處 理 原 則4. 常 見 高 危 胸 痛 的 診 治內(nèi) 容 Acute Chest Pain急 性 胸 痛胸 痛 或 胸 部 不 適 是 臨 床 上 常 見 的 癥 狀 之 一 ， 其 臨床 表 現(xiàn) 多 樣 而 復(fù) 雜 ；每 一 胸 痛 患 者 表 現(xiàn) 各 異 ， 臨 床 危 險(xiǎn) 性 存 在 較 大 差別 , 因 此 ， 胸 痛 患 者 的 診 斷 與 處 理 對(duì) 臨 床 醫(yī) 師 仍 是一 個(gè) 嚴(yán) 峻 的 挑 戰(zhàn) 。評(píng) 價(jià) 分 析 患 者 胸 痛

2、 癥 狀 的 性 質(zhì) 對(duì) 判 斷 胸 痛 患 者 是否 高 危 或 是 否 需 進(jìn) 入 快 速 通 道 有 重 要 意 義 。 Acute Chest Pain急 性 胸 痛不 僅 要 注 意 一 些 常 見 的 缺 血 性 胸 痛 ， 如 急 性 冠 狀動(dòng) 脈 綜 合 征 (ACS)或 心 肌 梗 死 (MI)這 些 高 危 患 者 ，還 應(yīng) 特 別 關(guān) 注 那 些 同 樣 可 危 及 生 命 的 非 心 源 性 胸 痛患 者 ， 如 主 動(dòng) 脈 夾 層 瘤 、 肺 栓 塞 以 及 氣 胸 ， 這 些 患者 也 應(yīng) 納 入 快 速 處 理 的 通 道 。對(duì) 胸 痛 患 者 的 識(shí) 別 與 診

3、 斷 ， 除 早 期 篩 選 出 高 危 的胸 痛 患 者 進(jìn) 入 快 速 通 道 外 ， 另 一 方 面 要 剔 除 低 危 的胸 痛 患 者 ， 這 對(duì) 減 少 不 必 要 的 醫(yī) 療 資 源 浪 費(fèi) 均 有 重要 價(jià) 值 。 High-risk Chest Pain常 見 的 高 危 胸 痛 高 危 心 源 性 疼 痛 ： 急 性 冠 脈 綜 合 征 高 危 非 心 源 性 疼 痛 ： 急 性 主 動(dòng) 脈 夾 層 、 肺 栓 塞 、 張 力 性 氣 胸 低 危 胸 痛 消 化 系 統(tǒng) 疾 病 ： 反 流 性 食 管 炎 、 食 管 痙 攣 消 化 性 潰 瘍 等 骨 骼 肌 肉 疾 病

4、： 肋 軟 骨 炎 、 肌 肉 疼 痛 、 肋 間 神 經(jīng) 痛 等 帶 狀 皰 疹 精 神 因 素 ： 恐 懼 、 抑 郁 1. 急 性 胸 痛 及 其 特 征2. 急 性 胸 痛 診 斷 思 路3. 急 診 胸 痛 的 處 理 原 則4. 常 見 高 危 胸 痛 的 診 治內(nèi) 容 Diagnosis on Acute Chest Pain急 性 胸 痛 診 斷 思 路 病 史 、 體 格 檢 查 、 輔 助 檢 查 （ EKG、 胸 片 、 酶 學(xué) 等 ） ， 第 一 份 ECG要 求 在 10分 鐘 內(nèi) 完 成 ， 且 ECG動(dòng) 態(tài) 觀 察 。 血 清 標(biāo) 志 物 檢 測(cè) (TNT、 TN

5、I、 心 肌 酶 譜 、 MB、 H-FABP) 若 胸 痛 經(jīng) 動(dòng) 態(tài) 觀 察 ECG等 無 變 化 ， 血 清 標(biāo) 志 物 檢 測(cè) 4-6h不 升 高 ，考 慮 非 心 源 性 胸 痛 區(qū) 分 胸 痛 系 心 源 性 或 非 心 源 性 判 斷 危 險(xiǎn) 度 ： 高 危 ？ 低 危 ？ characteristics of chest pain有 助 于 胸 痛 的 診 斷 和 鑒 別 診 斷 的 特 點(diǎn) 年 齡 疼 痛 的 部 位 疼 痛 的 性 質(zhì) 疼 痛 的 時(shí) 間 及 影 響 因 素 、 緩 解 因 素 疼 痛 的 伴 隨 癥 狀 既 往 史 location of chest pa

6、in胸 痛 的 部 位心 絞 痛 與 急 性 心 肌 梗 死 ：胸 骨 后 或 心 前 區(qū) ， 且 放 射 到 左 肩 和 左 上 臂 內(nèi) 側(cè)食 管 疾 患 、 膈 疝 、 縱 隔 腫 瘤 ：胸 骨 后自 發(fā) 性 氣 胸 、 急 性 胸 膜 炎 、 肺 栓 塞 ：患 側(cè) 的 劇 烈 胸 痛 Quality of Chest Pain胸 痛 的 性 質(zhì) 心 絞 痛 或 心 肌 梗 死 ： 壓 榨 樣 痛 并 常 伴 有 壓 迫 感或 窒 息 感 。 主 動(dòng) 脈 瘤 ： 侵 蝕 胸 壁 時(shí) 呈 劇 烈 撕 裂 樣 痛 原 發(fā) 性 肺 癌 、 縱 隔 腫 瘤 ： 胸 部 悶 痛 肋 間 神 經(jīng) 痛

7、： 陣 發(fā) 性 的 灼 痛 或 刺 痛 肌 痛 ： 酸 痛 骨 痛 ： 酸 痛 或 錐 痛 食 管 炎 、 膈 疝 ： 灼 痛 或 灼 熱 感 Associated features影 響 胸 痛 的 因 素 心 絞 痛 常 于 用 力 或 精 神 緊 張 時(shí) 誘 發(fā) ， 呈 陣 發(fā) 性 ， 含 服 硝 酸 甘 油片 迅 速 緩 解 心 肌 梗 死 常 呈 持 續(xù) 性 劇 痛 ， 雖 含 服 硝 酸 甘 油 片 仍 不 緩 解 心 臟 神 經(jīng) 官 能 癥 所 致 胸 痛 則 常 因 運(yùn) 動(dòng) 反 而 好 轉(zhuǎn) 胸 膜 炎 、 自 發(fā) 性 氣 胸 、 心 包 炎 的 胸 痛 常 因 咳 嗽 或 深

8、呼 吸 而 加 劇 胸 壁 疾 病 所 致 的 胸 痛 常 于 局 部 壓 迫 或 胸 廓 活 動(dòng) 時(shí) 加 劇 食 管 疾 病 的 胸 痛 常 于 吞 咽 食 物 時(shí) 發(fā) 作 或 加 劇 Simultaneous phenomenon of chest pain胸 痛 的 伴 隨 癥 狀 胸 痛 常 伴 咳 嗽 ： 氣 管 、 支 氣 管 、 胸 膜 疾 病 、 心 臟 疾 病 。 胸 痛 常 伴 吞 咽 困 難 ： 食 管 、 縱 隔 疾 病 所 致 的 胸 痛 常 伴 有 咯 血 ： 肺 結(jié) 核 、 肺 栓 塞 、 原 發(fā) 性 肺 癌 、 心 源性 （ 心 衰 ） 。 胸 痛 常 伴 有

9、高 血 壓 和 (或 ) 冠 心 病 史 ： 心 絞 痛 、 心 肌梗 死 Simultaneous phenomenon of chest pain胸 痛 的 伴 隨 癥 狀 胸 痛 常 伴 有 呼 吸 困 難 ： 肺 炎 、 氣 胸 、 胸 膜 炎 、 肺 栓 塞 、 過 度 換 氣綜 合 征 等 胸 痛 常 伴 有 特 定 體 位 緩 解 ： 心 包 炎 坐 位 及 前 傾 位 ； 食 管 裂 孔 疝 立 位 胸 痛 伴 起 病 急 劇 ， 胸 痛 迅 速 達(dá) 高 峰 ： 往 往 提 示 胸 腔 臟 器 破 裂 ， 如主 動(dòng) 脈 夾 層 、 氣 胸 、 縱 隔 氣 腫 等 胸 痛 伴 血

10、 流 動(dòng) 力 學(xué) 異 常 低 血 壓 及 靜 脈 怒 張 ： 提 示 致 命 性 胸 痛（ 心 包 填 塞 、 急 性 心 肌 梗 塞 、 巨 大 肺 栓 塞 、 主 動(dòng) 脈 夾 層 ） 1. 急 性 胸 痛 及 其 特 征2. 急 性 胸 痛 診 斷 思 路3. 急 診 胸 痛 的 處 理 原 則4. 常 見 高 危 胸 痛 的 診 治內(nèi) 容 急 診 胸 痛 的 處 理 原 則 快 速 識(shí) 別 高 危 患 者 ， 并 進(jìn) 入 快 速 救 治 綠 色 通 道 ； 剔 除 幾 乎 沒 有 或 沒 有 威 脅 生 命 疾 病 的 患 者 ； 對(duì) 不 能 明 確 診 斷 的 病 人 應(yīng) 常 規(guī) 留

11、院 觀 察 病 情 的 演變 ， 嚴(yán) 防 患 者 院 外 發(fā) 生 嚴(yán) 重 危 及 生 命 的 事 件 ； 有 條 件 的 醫(yī) 院 建 立 胸 痛 中 心 ， 建 立 一 系 列 胸 痛 診療 程 序 。 急 診 胸 痛 的 處 理 對(duì) 不 能 明 確 病 因 的 病 人 ， 建 議 留 院 觀 察 ； 每 隔 30min復(fù) 查 一 次 心 電 圖 ； 每 隔 4h-6h復(fù) 查 心 肌 損 傷 標(biāo) 志 物 ； 心 電 圖 連 續(xù) 3次 無 變 化 ， 心 肌 損 傷 標(biāo) 志 物 連 續(xù) 2次 無 異 常 者 在 6 12h后 予 出 院 。 胸 痛 中 心 （ CPC） 與 快 速 通 道 的

12、建 立 多 學(xué) 科 聯(lián) 合 、 協(xié) 同 作 戰(zhàn) ； 快 速 的 診 斷 與 處 理 ； 避 免 高 危 患 者 的 漏 診 及 低 危 患 者 的 誤 診 ； 減 少 或 防 范 不 良 事 件 發(fā) 生 ；CPC（ 危 險(xiǎn) 分 層 ， 分 流 患 者 ， 早 期 處 理 ） 導(dǎo) 管 室 CCU 手 術(shù) 室 留 觀 室 1. 急 性 胸 痛 及 其 特 征2. 急 性 胸 痛 診 斷 思 路3. 急 診 胸 痛 的 處 理 原 則4. 常 見 高 危 胸 痛 的 診 治內(nèi) 容 Characters of chest pain in emergency急 診 常 見 高 危 胸 痛 特 點(diǎn) Ang

13、ina Pectoris心 絞 痛 疼 痛 常 因 用 力 、 勞 累 、 飽 食 、 情 緒 激 動(dòng) 而 誘 發(fā) 疼 痛 部 位 在 胸 骨 上 ,中 段 ， 少 數(shù) 在 心 前 區(qū) 或 劍 突 下 ， 有 放 射 痛 。 疼 痛 性 質(zhì) 為緊 縮 壓 榨 感 ， 悶 脹 窒 息 感 、 刺 痛 、 銳 痛 、 灼 痛 甚 至 刀 割 樣 疼 痛 ， 偶 有 瀕 死 樣恐 懼 ， 迫 使 患 者 立 即 停 止 活 動(dòng) 疼 痛 持 續(xù) 時(shí) 間 約 1 5分 鐘 ， 休 息 或 含 服 硝 酸 甘 油 后 1 3分 鐘 內(nèi) 可 緩 解 癥 狀 發(fā) 作 時(shí) 心 電 圖 檢 查 可 見 ST段 壓

14、 低 和 T波 改 變 心 肌 酶 學(xué) 無 改 變 Acute myocardial infarction急 性 心 肌 梗 死 胸 痛 的 性 質(zhì) 和 部 位 與 心 絞 痛 相 似 ， 但 較 劇 烈 而 持 久 ， 持 續(xù) 時(shí) 間 達(dá)數(shù) 小 時(shí) 至 數(shù) 日 ， 休 息 或 含 服 硝 酸 甘 油 不 能 緩 解 常 伴 有 發(fā) 熱 、 惡 心 、 嘔 吐 、 面 色 蒼 白 、 呼 吸 困 難 、 心 律 不 齊 、 血壓 降 低 、 心 力 衰 竭 等 心 電 圖 和 酶 學(xué) 檢 查 有 相 應(yīng) 的 特 異 性 演 變 WHO急 性 心 肌 梗 死 定 義缺 血 性 胸 痛 臨 床 病

15、 史 ： 75 AMI表 現(xiàn) 胸 痛 。 應(yīng) 注 意 非 典 型疼 痛 部 位 、 無 痛 性 心 肌 梗 死 和 其 他 不 典 型 表 現(xiàn) ,女 性 常 表現(xiàn) 為 不 典 型 胸 痛 ,而 老 年 人 更 多 地 表 現(xiàn) 為 呼 吸 困 難 。ECG系 列 變 化 ： 段 抬 高 對(duì) 診 斷 的 特 異 性 為 91 % ,敏 感 性 為 46 %。 50 病 人 不 表 現(xiàn) ST抬 高 。血 清 心 肌 標(biāo) 志 物 的 升 高 并 動(dòng) 態(tài) 演 變 。 心 電 圖 檢 查對(duì) 疑 似 STEMI胸 痛 患 者 ， 應(yīng) 在 到 達(dá) 急 診 室 后 10 min內(nèi) 完 成心 電 圖 檢 查 （

16、下 壁 心 肌 梗 死 時(shí) 需 加 做 V3R一 V5R和 V7V9） 。如 早 期 心 電 圖 不 能 確 診 時(shí) ， 10 min后 可 重 復(fù) 測(cè) 定 。T波 高 尖 可 出 現(xiàn) 在 STEMI超 急 性 期 。 與 既 往 心 電 圖 進(jìn) 行 比較 ， 有 助 于 診 斷 。左 束 支 傳 導(dǎo) 阻 滯 患 者 發(fā) 生 心 肌 梗 死 時(shí) ， 心 電 圖 診 斷 困 難， 需 結(jié) 合 臨 床 情 況 仔 細(xì) 判 斷 。強(qiáng) 調(diào) 盡 早 開 始 心 電 監(jiān) 測(cè) ， 以 發(fā) 現(xiàn) 惡 性 心 律 失 常 。 心 電 圖 檢 查不 穩(wěn) 定 型 心 絞 痛 非 Q波 梗 死 Q波 梗 死 無 ST段

17、 抬 高 的 心 梗 Acute inferior myocardial infarction急 性 下 壁 心 肌 梗 死 心 肌 壞 死 的 生 化 標(biāo) 志 物敏 感 的 心 臟 標(biāo) 志 物 測(cè) 定 可 發(fā) 現(xiàn) 無 心 電 圖 改 變 的 小 灶 性 梗 死。建 議 于 人 院 即 刻 、 2-4 h、 6-9h、 l2-24 h測(cè) 定 血 清 心 臟 標(biāo)志 物 。肌 鈣 蛋 白 是 診 斷 心 肌 壞 死 最 特 異 和 敏 感 的 首 選 標(biāo) 志 物 ， AMI癥 狀 發(fā) 生 后 2-4 h開 始 升 高 ， 10-24 h達(dá) 到 峰 值 ， 肌 鈣 蛋 白 超過 正 常 上 限 結(jié)

18、合 心 肌 缺 血 證 據(jù) 即 可 診 斷 AMI。肌 酸 激 酶 同 工 酶 (CK-MB)對(duì) 判 斷 心 肌 壞 死 的 臨 床 特 異 性 較 高， AMI時(shí) 其 測(cè) 值 超 過 正 常 上 限 并 有 動(dòng) 態(tài) 變 化 。 心 肌 壞 死 的 生 化 標(biāo) 志 物心 臟 肌 鈣 蛋 白 其 心 臟 特 異 性 幾 乎 達(dá) 100 ， 同 時(shí) 其 敏 感性 高 。如 果 不 能 測(cè) 定 心 臟 肌 鈣 蛋 白 ， 最 佳 的 替 代 方 法 就 是 測(cè)定 CK-MB。 由 于 首 次 STEMI后 肌 鈣 蛋 白 將 持 續(xù) 升 高 一 段時(shí) 間 (7-14 d)， CK-MB適 于 診 斷

19、 再 發(fā) 心 肌 梗 死 。由 于 磷 酸 肌 酸 激 酶 (CK)廣 泛 分 布 于 骨 骼 肌 ， 缺 乏 特 異性 ， 因 此 不 再 推 薦 用 于 診 斷 AM1。天 門 冬 氨 酸 氨 基 轉(zhuǎn) 移 酶 、 乳 酸 脫 氫 酶 和 乳 酸 脫 氨 酶 同工 酶 對(duì) 診 斷 AMI特 異 性 差 ， 也 不 再 推 薦 用 于 診 斷 AMI。肌 紅 蛋 白 測(cè) 定 有 助 于 早 期 診 斷 ， 但 特 異 性 較 差 。 的 血 清 心 肌 標(biāo) 記 物 及 其 檢 測(cè) 時(shí) 間項(xiàng) 目 肌 紅 蛋白 肌 鈣 蛋 白 CK CK-MB ASTcTnI cTnT出 現(xiàn) 時(shí) 間 ( ) 12

20、 24 24 6 34 612100%敏 感 時(shí) 間 48 812 812 812 峰 值 時(shí) 間 ( ) 48 1024 1024 24 1024 2428持 續(xù) 時(shí) 間 ( ) 0.51 510 514 34 24 35注 ： 應(yīng) 同 時(shí) 測(cè) 定 丙 氨 酸 轉(zhuǎn) 氨 酶 (ALT)， AST ALT方 有 意 義 ； CK：肌 酸 激 酶 ； CK MB： 肌 酸 激 酶 同 工 酶 ； AST： 天 冬 氨 酸 轉(zhuǎn) 氨 酶心 肌 壞 死 的 生 化 標(biāo) 志 物 新 心 臟 標(biāo) 志 物 H-FABP Heart-type Fatty Acid Binding Protein結(jié) 構(gòu) 功 能

21、人 心 肌 型 脂 肪 酸 結(jié) 合 蛋 白 分 子 量 為 15,000道 爾 頓釋 放 形 式在 急 性 心 肌 梗 死 發(fā) 病 20分 鐘 后 就 可 在 血 中 檢 測(cè) 到 增 高6-7小 時(shí) 達(dá) 到 峰 值24小 時(shí) 后 恢 復(fù) 正 常臨 床 意 義高 度 的 敏 感 性 和 特 異 性 ， 是 目 前 能 反 映 心 肌 壞 死 最 早 的 生 化 標(biāo) 志 物 之 一H-FABP 的 陰 性 有 助 于 排 除 AMI的 診 斷 用 于 AMI的 早 早 期 診 斷用 于 復(fù) 發(fā) 性 AMI的 診 斷 各 種 心 肌 損 傷 生 化 標(biāo) 志 物 的 釋 放 劑 量 -時(shí) 間 曲 線

22、急 性 心 肌 梗 死 急 診 處 理吸 氧 、 心 電 監(jiān) 護(hù) 、 建 立 靜 脈 通 道 、 準(zhǔn) 備 除 顫 儀檢 查 ： 血 常 規(guī) 、 BT、 CT、 DIC全 套 、 電 解 質(zhì)再 灌 注 治 療靜 脈 溶 栓急 診 PTCA靜 脈 溶 栓 +急 診 PTCA急 診 冠 脈 搭 橋?qū)?有 適 應(yīng) 證 的 患 者 在 就 診 后 30min內(nèi) 開 始 溶 栓 治 療 或 90min內(nèi) 開 始 直 接 急 診 經(jīng) 皮 冠 狀 動(dòng) 脈 腔 內(nèi) 成 形 術(shù) (PCI)。對(duì) 癥 治 療 ： 心 律 失 常 、 心 衰 、 心 源 性 休 克 Aortic dissection主 動(dòng) 脈 夾 層

23、 本 病 多 見 于 40歲 以 上 的 男 性 ， 多 有 高 血 壓 和 動(dòng) 脈 粥 樣硬 化 病 史 突 發(fā) 性 撕 裂 樣 或 刀 割 樣 胸 痛 ， 向 胸 前 及 背 部 放 射 X線 見 上 縱 隔 或 主 動(dòng) 脈 影 增 寬 UCG、 CT、 MRI明 確 診 斷 主 動(dòng) 脈 造 影 ： 診 斷 的 準(zhǔn) 確 率 95 主 動(dòng) 脈 夾 層分 型 De bakey分 型 : 型 ： 起 源 于 升 主 動(dòng) 脈 并 累 及 腹 主 動(dòng) 脈 型 ： 局 限 于 升 主 動(dòng) 脈 型 ： 起 源 于 胸 部 降 主 動(dòng) 脈 主 動(dòng) 脈 夾 層 主 動(dòng) 脈 重 要 分 支 口 狹 窄 或 閉

24、 塞 至 器 官 缺 血 壞 死 A型 可 致 冠 脈 口 閉 塞 ， 導(dǎo) 致 心 肌 梗 死 死 亡 率 高 ， 65-70%死 于 急 性 期 ， 未 及 時(shí) 治 療 的 病人 25 死 于 24h之 內(nèi) 主 動(dòng) 脈 夾 層 的 處 理 鎮(zhèn) 靜 、 鎮(zhèn) 痛 ： 嗎 啡 控 制 血 壓 ： 硝 普 鈉 控 制 心 率 ： 受 體 阻 滯 劑 介 入 與 外 科 治 療 ：主 動(dòng) 脈 近 端 （ Debakey 型 和 型 ） ： 手 術(shù)Debakey 型 ： 介 入 Pulmonary Embolism肺 栓 塞 主 要 表 現(xiàn) 為 突 發(fā) 性 胸 痛 、 呼 吸 困 難 與 紫 紺 。 同

25、 時(shí) 伴 有 發(fā) 熱 、咳 嗽 、 咯 血 白 檢 查 病 變 部 位 有 濁 音 ， 并 可 聽 到 胸 膜 摩 擦 音 D二 聚 體 初 步 篩 選 , D-dimer 500 /L可 排 除 PE ECG S Q T 少 見 ， V1- ST-T改 變 血 氣 分 析 X線 攝 片 見 梗 死 部 位 呈 楔 形 致 密 影 ， 底 邊 近 胸 膜 ， 尖 端 向 肺門 ， 亦 可 為 圓 形 或 多 發(fā) 性 小 片 狀 影 。 選 擇 性 肺 動(dòng) 脈 造 影 和 放 射 性 核 素 肺 掃 描 可 確 診 肺 栓 塞心 電 圖 ： 急 性 肺 動(dòng) 脈 高 壓 和 右 心 負(fù) 荷 過 重

26、 S Q T 肺 栓 塞 的 處 理 第 一 步 處 理鎮(zhèn) 痛 、 鎮(zhèn) 靜 、 吸 高 濃 度 氧 、 建 立 靜 脈 通 道 、 心 電 監(jiān) 護(hù)繼 續(xù) 處 理循 環(huán) 不 穩(wěn) 定 循 環(huán) 不 穩(wěn) 定對(duì) 因 處 理 以 抗 凝 為 主 ： 靜 脈 肝素 （ APTT 1.5-2.5）溶 栓 治 療 、 外 科 手 術(shù) 取 栓 急 性 肺 栓 塞 溶 栓 治 療（ 1） 指 征 ：肺 栓 塞 發(fā) 生 14天 以 內(nèi) 并 有 以 下 一 項(xiàng) 者超 過 2個(gè) 肺 葉 血 管 的 大 塊 肺 栓 塞休 克 或 動(dòng) 脈 低 灌 注右 心 功 能 不 全 急 性 肺 栓 塞 溶 栓 治 療（ 2） 禁 忌

27、癥絕 對(duì) 禁 忌 癥 活 動(dòng) 性 內(nèi) 出 血 、 近 期 自 發(fā) 性 顱 內(nèi) 出 血相 對(duì) 禁 忌 癥 2周 內(nèi) 大 手 術(shù) 、 分 娩 、 器 官 活 檢 或 不 能 用 壓 迫 止 血 部 位 的血 管 穿 刺 ； 2個(gè) 月 內(nèi) 的 缺 血 性 中 風(fēng) ； 10天 內(nèi) 的 胃 腸 道 出 血； 15天 內(nèi) 的 嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 ； 一 個(gè) 月 內(nèi) 的 神 經(jīng) 外 科 或 眼 科 手 術(shù) ；難 以 控 制 的 重 度 高 血 壓 ； 近 期 曾 行 心 肺 復(fù) 蘇 ； 血 小 板 計(jì) 數(shù)100 10 9/L； 妊 娠 ； 細(xì) 菌 性 心 內(nèi) 膜 炎 ； 嚴(yán) 重 肝 腎 功 能 不全 ； 糖 尿 病 出 血 性 視 網(wǎng) 膜 病 變 ； 出 血 性 疾 病 等 急 性 肺 栓 塞 溶 栓 治 療（ 3） 藥 物 的 選 擇尿 激 酶鏈 激 酶重 組 組 織 型 纖 溶 酶 原 激 活 劑 （ rt PA） 抗 凝 治 療（ 1） 指 征 ： 防 止 血 栓 再 形 成 和 復(fù) 發(fā)（ 2） 禁 忌 證 ： 活 動(dòng) 性 出 血 、 凝 血 功 能 障 礙 、 血小 板 減 少 、 未 經(jīng) 控 制 的 嚴(yán) 重 高 血 壓（ 3） 藥 物 ： 肝 素 /低 分 子 肝 素 華 法 令