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1、第 十 三 章 胸 部 疾 病 病 人 的 護 理第 一 節(jié) 胸 部 損 傷 病 人 的 護 理 胸膜腔胸 部 胸壁胸膜胸腔內臟器解 剖 生 理臟層壁層 心臟肺臟 右肺間隙左肺間隙縱隔胸椎肋骨胸骨 負壓：其大小隨呼吸而變化，吸氣時負壓升高，呼氣時負壓降低 根據(jù)損傷暴力性質不同鈍性傷穿透傷胸部損傷根據(jù)胸膜腔是否與外界相通閉合性開放性胸部損傷 多由暴力擠壓或鈍力撞擊胸部所引起，可造成肋骨骨折、氣胸、血胸，甚至心臟損傷。多由于利器、刀或火器等穿破胸壁所引起，可導致開放性氣胸或血胸，嚴重者導致呼吸和循環(huán)功能衰竭而死亡。解 剖 生 理 肋骨骨折1 肋骨骨折：是暴力直接或間接作用于肋骨，使肋骨的完整性和連
2、續(xù)性中斷，是最常見的胸部損傷。肋骨骨折常發(fā)生于第47肋骨，因其長而薄，最易折斷。 根據(jù)骨折斷端是否與外界相通 開放性肋骨骨折閉合性肋骨骨折根據(jù)損傷程度 單根單處肋骨骨折單根多處肋骨骨折分 類 多根單處肋骨骨折多根多處肋骨骨折 了解病人的年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、社會、文化等。護 理 評 估了解病人的胸部受傷史。了解病人受傷經(jīng)過與時間、受傷部位、暴力大小、有無惡心、嘔吐。 護 理 評 估單根或數(shù)根肋骨單處骨折1其上、下仍有完整肋骨支撐胸廓，對呼吸功能影響不大。主要表現(xiàn)為骨折部位疼痛，當深呼吸、咳嗽或改變體位時加重；受傷胸壁腫脹，壓痛，畸形，有時可觸及骨擦感。若骨折斷端向內移位刺破壁層胸膜和肺組
3、織，可產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫等；若刺破肋間血管，可引起大量出血。 護 理 評 估 多根多處肋骨骨折2 失去完整肋骨支撐胸壁軟化 縱隔撲動兩側胸膜腔內壓力不平衡缺O(jiān) 2，CO2潴留嚴重影響氣體交換連枷胸 反常呼吸 呼吸和循環(huán)衰竭進一步影響肺通氣和靜脈血液的回流 護 理 評 估 護 理 評 估肋骨骨折損傷較輕時，一般病人情緒較穩(wěn)定；當出現(xiàn)反常呼吸、氣急，甚至呼吸困難時，病人可表現(xiàn)出緊張、煩躁及恐懼的情緒反應。心理-社會狀況 輔 助 檢 查護 理 評 估影像學檢查胸部X線和CT檢查可顯示肋骨骨折斷裂線或斷端錯位情況，如并發(fā)氣胸、血胸可顯示相應的肺壓縮及胸腔積氣、積液情況。出血量大者，血常規(guī)檢查示血
4、紅蛋白和血細胞比容下降。實驗室檢查 處 理 原 則閉合性單處肋骨骨折 鎮(zhèn)痛固定胸廓防治并發(fā)癥護 理 評 估 開放性肋骨骨折 清創(chuàng)固定抗感染多根多處肋骨骨折 控制反常呼吸 氣體交換受損 與肋骨骨折導致的疼痛、胸廓運動受限、反常呼吸運動有關。潛在并發(fā)癥 肺部和胸腔感染。急性疼痛 與胸部組織損傷有關。 護 理 措 施急救護理減輕疼痛病情觀察防治感染健康指導 現(xiàn)場急救對于嚴重肋骨骨折，尤其是胸壁軟化范圍大、出現(xiàn)反常呼吸且危及生命的連枷胸病人，應協(xié)助醫(yī)師采取緊急措施給予急救。護 理 措 施 急救護理保持呼吸道通暢及時清理呼吸道分泌物，鼓勵病人咳出分泌物或血性痰；對于咳嗽無力、呼吸道分泌物潴留者應行纖支鏡
5、吸痰和肺部物理治療，呼吸功能障礙者需氣管插管機械通氣，并做好患者呼吸道護理。 護 理 措 施 減輕疼痛妥善固定胸部；病人咳嗽、咳痰時，協(xié)助或指導其用雙手按壓患側胸壁，以減輕疼痛；遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。 護 理 措 施 病情觀察嚴密監(jiān)測生命體征、神志、胸腹部活動及呼吸等情況，若有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。觀察病人有無皮下氣腫，記錄氣腫范圍，若氣腫迅速蔓延，應立即告知醫(yī)師。 防治感染密切監(jiān)測體溫，若體溫超過38.5且持續(xù)不退，應通知醫(yī)師及時處理。鼓勵并協(xié)助病人咳嗽、排痰、深呼吸，以促進肺復張，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。及時更換創(chuàng)面敷料，保持敷料清潔干燥和引流管通暢。遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。護 理 措 施
6、 加強自我保護，避免損傷和其他意外傷害。飲食清淡且富含營養(yǎng)的食物，多食水果、蔬菜，保持大便通暢。護 理 措 施 健康指導骨折已愈合者可逐漸練習床邊站立、室內步行等活動，并系好肋骨固定帶。遵醫(yī)囑按時服藥，定期復查，不適隨診。 氣胸2 損傷性氣胸：創(chuàng)傷后空氣進入胸膜腔，使胸膜腔內積氣。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或胸壁傷口穿破胸膜，外界空氣進入胸膜腔所致。 分 類閉合性氣胸（單純性氣胸）1 開放性氣胸（交通性氣胸）2 張力性氣胸（高壓性氣胸）3 閉合性氣胸（單純性氣胸）1病 因多并發(fā)于肋骨骨折，由于肋骨斷端刺破肺，空氣通過胸壁或肺的傷道進入胸膜腔后，傷道立即閉合
7、，氣體不再進入胸膜腔， 胸膜腔與大氣不相通。特 點 氣胸穩(wěn)定病理生理 胸膜腔內壓力仍低于大氣壓 閉合性氣胸（單純性氣胸）1身體狀況 小量氣胸：肺萎陷50% 無明顯癥狀低氧血癥的癥狀：胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難 閉合性氣胸（單純性氣胸）1處理原則 小量氣胸：肺萎陷50% 無需特殊處理，一般在12周內可自行吸收胸膜腔穿刺抽氣，胸腔閉式引流術 開放性氣胸（交通性氣胸）2病 因多并發(fā)于刀刃銳器或彈片火器等導致的胸部穿透傷。胸膜腔通過胸壁傷口或軟組織缺損處與外界大氣相通，外界空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔。特 點 吸吮樣聲音病理生理 胸膜腔內壓力接近大氣壓 開放性氣胸（交通性氣胸）2身體狀況癥狀：明顯呼吸困
8、難、鼻翼煽動、口唇發(fā)紺，重者有休克體征：縱隔撲動；吸吮性傷口 “嘶嘶”聲 開放性氣胸（交通性氣胸）2身體狀況癥狀：明顯呼吸困難、鼻翼煽動、口唇發(fā)紺，重者有休克體征：縱隔撲動；吸吮性傷口 “嘶嘶”聲處理原則急救處理：緊急封閉傷口，立即變開放性氣胸為閉合性氣胸。?？铺幚恚呵鍎?chuàng)縫合；胸膜腔閉式引流；剖胸探查；預防及處理并發(fā)癥。 病 因主要由于較大的肺泡破裂、較深較大的肺裂傷或支氣管裂傷引起。傷后傷口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，致吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內，呼氣時活瓣關閉，空氣只能進入而不能排出，腔內隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大。病理生理 胸膜腔內壓力高于大氣壓張力性氣胸（高壓性氣胸）3 張力
9、性氣胸（高壓性氣胸）3身體狀況癥狀：嚴重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、發(fā)紺、大汗淋漓、休克，甚至窒息體征：皮下或縱隔氣腫 由于胸膜腔內壓力高于大氣壓，使氣體經(jīng)支氣管、器官周圍疏松結蹄組織或壁層胸膜裂口處進入縱隔或胸壁軟組織，并向皮下擴散，形成縱隔氣腫或頸、面、胸部等處的皮下氣腫。 張力性氣胸（高壓性氣胸）3處理原則急救處理：立即行胸膜腔排氣減壓轉運處理：“指套活瓣”?？铺幚恚盒啬で婚]式引流術；剖胸探查；應用抗生素 在病人轉運過程中，將一橡膠手指套附扎在針頭的針栓外，指套的頂端剪1大小的小口，可起活瓣作用，即呼氣時張開瓣口排氣，吸氣時瓣口閉合，防止空氣進入。 了解病人的性別、年齡、體形、職業(yè)等
10、。護 理 評 估了解病人受傷時間及經(jīng)過、受傷部位、暴力大小、有無惡心、嘔吐等。了解病人有無胸部手術史、服藥史。 護 理 評 估局部1 評估受傷時間、部位及性質；是否有肋骨骨折、反常呼吸運動或呼吸時空氣進出傷口的吸吮樣音，氣管是否偏移；有無皮下氣腫及頸靜脈怒張等。 護 理 評 估全身2 評估生命體征是否平穩(wěn)，是否有呼吸困難或發(fā)紺，有無休克表現(xiàn)；是否有咳嗽、咳痰、咯血及其性狀。 輔 助 檢 查護 理 評 估閉合性氣胸：顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時可伴有少量胸腔積液。影像學檢查1 主要為胸部X線檢查開放性氣胸：顯示傷側胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側。張力性氣胸：顯示胸腔嚴重積氣，肺完全
11、萎陷、縱隔移位，并可能有縱隔和皮下氣腫。 輔 助 檢 查護 理 評 估胸腔穿刺既能明確有無氣胸的存在，又能抽出氣體降低胸腔內壓，緩解癥狀。診斷性穿刺2 張力性氣胸穿刺有高壓氣體向外沖出，外推針筒芯。 處 理 原 則護 理 評 估以搶救生命為首要原則。處理包括封閉胸壁開放性傷口，通過胸腔穿刺抽吸或胸腔閉式引流排除胸腔內的積氣、積液，防治感染。 護 理 評 估 胸腔閉式引流引流胸膜腔內積氣、滲液和積血重建胸膜腔負壓，保持縱隔正常位置促進肺復張目 的 中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸胸腔穿刺術治療下肺無法復張者剖胸手術后引流適應證 護 理 評 估 胸腔閉式引流氣胸引流一般在患側前胸壁鎖骨中線第2
12、肋間隙置管位置胸腔積液在患側腋中線或腋后線間第68肋間隙膿胸常選擇膿液積聚的最低位置進行置管根據(jù)臨床診斷和胸部X線檢查結果決定 護 理 評 估 胸腔閉式引流單瓶水封閉式引流：集液瓶的橡膠瓶塞上有兩個孔，分別插入長、短玻璃管。瓶中盛約500ml無菌生理鹽水，短玻璃管下口遠離液面，使瓶內空氣與外界大氣相通，而長玻璃管的下口插至液面下34cm。胸膜腔引流的裝置雙瓶水封閉式引流：包括與上述相同的集液瓶和1個水封瓶（即吸引瓶），在引流液體時，水封下的封閉系統(tǒng)不會受到引流量的影響。 三瓶水封閉式引流：在雙瓶式基礎上增加了一個施加抽吸力的控制瓶。 氣體交換障礙 與胸部損傷、疼痛、胸廓活動受限或肺萎陷有關。潛
13、在并發(fā)癥 胸腔或肺部感染。急性疼痛 與組織損傷有關。 護 理 目 標1.病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)。2.病人疼痛得到緩解或控制，自述疼痛減輕。3.病人病情變化能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生胸腔或肺部感染。 護 理 措 施急救護理胸腔閉式引流的護理并發(fā)癥的觀察及護理健康教育 現(xiàn)場急救開放性氣胸者，立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，再按閉合性氣胸處理。護 理 措 施 急救護理閉合性或張力性氣胸積氣量多者，應立即協(xié)助醫(yī)師行胸膜腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流。1 保持呼吸道通暢呼吸困難和發(fā)紺者，立即給予氧氣吸入，及時清除患者口腔、呼吸道內的分
14、泌物、血液及痰液等，保持呼吸道通暢。護 理 措 施 急救護理痰液黏稠不易咳出者，可配合超聲霧化吸入，以稀釋痰液利于排出。2不能有效排痰或呼吸衰竭者，實施纖維支氣管鏡下吸痰或氣管切開給氧、吸痰。病情穩(wěn)定后給予半臥位，以便膈肌下降，有利呼吸，吸痰。 緩解疼痛病人咳嗽、排痰時，協(xié)助或正確指導病人及家屬用雙手按壓患側胸壁，以減輕傷口震動產(chǎn)生疼痛；必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。護 理 措 施 急救護理3 護 理 措 施 胸腔閉式引流的護理妥善固定，保持管道密閉性1 觀察引流，保持通暢2 嚴格無菌技術操作，防止逆行感染3 拔管4 護 理 措 施 并發(fā)癥的觀察及護理切口感染保持切口敷料清潔、干燥并及時更換，密切觀
15、察切口周圍有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，如有異常，及時報告醫(yī)師采取抗感染措施。密切觀察患者體溫變化及痰液性狀，如病人畏寒、持續(xù)高熱或咳膿痰等感染征象，及時通知醫(yī)師并配合處理。肺感染和胸腔內感染 健康教育向病人及家屬講解腹式呼吸和有效咳嗽、咳痰的意義及方法。鼓勵病人早期功能鍛煉并循序漸進。出院后須定期來院復診。護 理 措 施 血胸3 血胸：是指胸膜腔積血，與氣胸同時存在稱為血氣胸。 病 因 病 理多由胸部損傷所致，肋骨斷端或利器損傷胸部均可能刺破肺、心臟、血管而導致胸膜腔積血。胸膜腔積血可使患側肺萎縮，影響呼吸功能；同時由于血容量丟失及腔靜脈血回流受阻，又影響循環(huán)功能。病因病理 類 型持續(xù)大量出
16、血所致胸膜腔積血。進行性血胸 當血液在胸腔迅速積聚且積血量超過肺、心包及膈肌運動所起的去纖維蛋白作用時，胸腔內積血發(fā)生凝固。凝固性血胸 少數(shù)傷員因肋骨斷端活動刺破肋間血管或血管破裂處凝血塊脫落，發(fā)生延遲出現(xiàn)的胸腔內積血。遲發(fā)型血胸 血液是良好的培養(yǎng)基，細菌經(jīng)傷口或肺破裂口侵入后，會在血液中迅速滋生繁殖，形成感染性血胸，最終導致膿血胸。感染性血胸 護 理 評 估了解病人性別、年齡、基礎疾病，有無胸部受傷史，評估病人發(fā)生血胸的可能性。 護 理 評 估小量血胸：0.5L中量血胸：0.51.0L大量血胸：1.0L 無明顯癥狀癥狀：低血容量性休克；呼吸困難體征：肋間隙飽滿；患側胸部叩診呈濁音；氣管向健側
17、移位；呼吸音減弱或消失 護 理 評 估 輔 助 檢 查護 理 評 估實驗室檢查血常規(guī)檢查顯示血紅蛋白和血細胞比容下降。1 影像學檢查胸部X線：小量血胸者，胸部X線檢查僅顯示肋膈角消失。大量血胸時，顯示胸膜腔有大片陰影，縱隔移向健側。2 胸部B超：可明確胸腔積液的位置和量。 護 理 評 估 輔 助 檢 查護 理 評 估胸膜腔穿刺抽出不凝固血性液體可明確診斷。3原因：肺、心、膈肌運動有去纖維蛋白作用，少量胸腔積血可不凝固。 處 理 原 則護 理 評 估非進行性血胸根據(jù)積血量多少采取相應措施，小量血胸可自行吸收。中、大量血胸早期行胸膜腔穿刺抽除積血，必要時行胸腔閉式引流術治療以促進肺復張。進行性血胸
18、及時補充血容量，防治休克，立即開胸探查手術止血。凝固性血胸盡早手術、清除血塊，并剝除胸膜表面凝血塊和機化的包膜。 已感染血胸按膿胸處理，及時做胸腔引流，排盡積血、積膿。 外周組織灌注無效 與失血引起的血容量不足有關。潛在并發(fā)癥 感染等。氣體交換障礙 與肺組織受壓有關。 護 理 措 施維持有效循環(huán)血量和組織灌注量 維持呼吸功能 病情觀察健康指導 建立兩組以上靜脈通路，遵醫(yī)囑合理安排輸注晶體和膠體溶液，根據(jù)血壓和心肺功能狀態(tài)等控制補液速度。護 理 措 施 維持有效循環(huán)血量和組織灌注量 護 理 措 施 維持呼吸功能嚴密觀察呼吸型態(tài)、頻率和有無反常呼吸運動；根據(jù)病情給予吸氧，觀察血氧飽和度變化；若生命體征平穩(wěn)，可取半臥位，以利呼吸；協(xié)助并指導患者有效咳嗽，排痰，深呼吸。 護 理 措 施 病情觀察密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、體溫及引流變化，若發(fā)現(xiàn)有活動性出血的征象，應立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。 健康指導保持大便通暢，以免用力排便引起胸腔內壓力升高，引起傷口疼痛；合理休息；戒煙；注意保暖，以免上呼吸道感染。護 理 措 施 謝 謝
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