《外科護(hù)理》第十五章第二節(jié)胃十二指腸潰瘍

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1、第 十 五 章 胃 腸 疾 病 病 人 的 護(hù) 理第 二 節(jié) 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 外 科 治 療 病 人 的 護(hù) 理 胃的解剖胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層胃分為賁門胃底部、胃體部、幽門部三個(gè)區(qū)域 胃的解剖胃的副交感神經(jīng)來(lái)自左、右迷走神經(jīng)胃的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)迷走神經(jīng)分布至胃的終末支以鴉爪狀進(jìn)入胃竇，臨床上作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標(biāo)志 胃的生理胃具有運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能，通過(guò)其接納、儲(chǔ)藏食物，將食物與胃液研磨、攪拌、混勻，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指腸為其主要的生理功能。此外胃黏膜還有吸收某些物質(zhì)的功能。 胃液分泌胃腺分泌胃液，正常成人每日分

2、泌量約15002500ml。胃液的主要成分為胃酸、胃酶、電解質(zhì)、黏液和水。壁細(xì)胞分泌鹽酸和抗貧血因子，主細(xì)胞分泌胃蛋白酶與凝乳酶原，粘液細(xì)胞分泌堿性因子。 十二指腸十二指腸介于胃與空腸之間，成人長(zhǎng)度為2025cm，管徑 45cm，緊貼腹后壁，是小腸中長(zhǎng)度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段。胰管與膽總管均開(kāi)口于十二指腸。因此，它既接受胃液，又接受胰液和膽汁的注入，所以十二指腸的消化功能十分重要。十二指腸的形狀呈“C”形，包統(tǒng)胰頭，可分球部、降部、水平部和升部四部。 胃十二指腸潰瘍：是指發(fā)生在胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損，是一種極為常見(jiàn)的疾病。 病 因病因 胃酸分泌過(guò)多幽門

3、螺桿菌（HP）感染胃粘膜屏障破壞其他因素 胃酸激活了胃蛋白酶，產(chǎn)生了對(duì)胃黏膜的“自家消化”約90%以上的十二指腸潰瘍病人與約70%的胃潰瘍病人中檢出HP，HP被清除后，胃十二指腸潰瘍易被治愈，且復(fù)發(fā)率低非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素、膽汁、乙醇均可破壞胃粘膜屏障工作高度緊張、精神受刺激、憂傷過(guò)度、遺傳、吸煙等與發(fā)病有一定關(guān)系 了解病人的一般情況，如年齡、性別、職業(yè)、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、性格特征、用藥情況等。護(hù) 理 評(píng) 估 護(hù) 理 評(píng) 估了解病人上腹部疼痛的規(guī)律；有無(wú)腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛、肌緊張等；腹部壓痛的部位、范圍及程度；有無(wú)嘔血與黑便；是否伴有電解質(zhì)失衡和營(yíng)養(yǎng)障礙。 護(hù) 理 評(píng) 估表現(xiàn)為

4、餐后延遲痛（餐后34h）、饑餓痛或夜間痛。胃、十二指腸潰瘍病的臨床表現(xiàn)1十二指腸潰瘍腹痛具有周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多見(jiàn)于青壯年，秋冬季或冬春季好發(fā)。疼痛表現(xiàn)為上腹部或劍突下燒灼痛或鈍痛，服用抗酸藥物及進(jìn)食能使疼痛緩解或停止。 護(hù) 理 評(píng) 估表現(xiàn)為進(jìn)食后0.51h出現(xiàn)疼痛，持續(xù)12h消失。胃、十二指腸潰瘍病的臨床表現(xiàn)1胃潰瘍易發(fā)生大出血、急性穿孔等并發(fā)癥，約有5%的胃潰瘍可能惡變。進(jìn)食后疼痛不能緩解，有時(shí)反而加重，抗酸藥物療效不明顯。 護(hù) 理 評(píng) 估 胃、十二指腸潰瘍疼痛的區(qū)別鑒別要點(diǎn) 胃潰瘍 十二指腸潰瘍性質(zhì) 燒灼或痙攣感 鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛部位 劍突下正中或稍偏左 上腹正中或稍偏右發(fā)生時(shí)間

5、餐后0.51h 餐后34h,空腹時(shí)或夜間持續(xù)時(shí)間 12h 24h規(guī)律 進(jìn)食-疼痛-緩解 疼痛-進(jìn)食-緩解 護(hù) 理 評(píng) 估 胃十二指腸潰瘍常見(jiàn)的并發(fā)癥2病人突發(fā)上腹部劇痛，呈“刀割樣”，腹痛很快波及全腹，常伴有惡心、嘔吐。病人蜷曲姿態(tài)、表情痛苦、面色蒼白、出冷汗，嚴(yán)重時(shí)脈搏細(xì)速、血壓下降。全腹有壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈“板狀腹”，腸鳴音減弱或消失，肝濁音界縮小或消失。胃十二指腸潰瘍急性穿孔 嚴(yán)重并發(fā)癥 護(hù) 理 評(píng) 估 胃十二指腸潰瘍常見(jiàn)的并發(fā)癥2胃、十二指腸潰瘍出血是上消化道大出血中最常見(jiàn)的原因。主要表現(xiàn)為急性嘔血及黑便，出血量大且速度快，甚至出現(xiàn)暈厥或休克癥狀。查體上腹部輕壓痛，腹部稍脹，腸鳴

6、音亢進(jìn)。胃十二指腸潰瘍大出血 護(hù) 理 評(píng) 估出血量達(dá)5080ml的即可出現(xiàn)柏油樣血便，突然大量出血即出現(xiàn)嘔血。如果十二指腸潰瘍出血量大而迅猛，可出現(xiàn)色澤較鮮紅的血便。短期內(nèi)失血量超過(guò)400ml時(shí)，出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏快速有力、血壓正常但脈壓差小的循環(huán)代償現(xiàn)象。根據(jù)臨床表現(xiàn)可評(píng)估失血的程度：當(dāng)失血量超過(guò)800ml時(shí)，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細(xì)速、呼吸淺促、血壓降低等。 護(hù) 理 評(píng) 估 護(hù) 理 評(píng) 估 胃十二指腸潰瘍常見(jiàn)的并發(fā)癥2病人主要表現(xiàn)為腹痛和反復(fù)嘔吐，伴噯氣、惡心、嘔吐，嘔吐量大，不含膽汁。長(zhǎng)期嘔吐可致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、低氯低鉀性堿中毒。查體上腹部可見(jiàn)胃型和胃蠕動(dòng)波，晃動(dòng)上腹部可

7、聞及“振水音”。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 護(hù) 理 評(píng) 估 心理社會(huì)狀況了解病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度；有何思想負(fù)擔(dān)；家屬對(duì)病人的關(guān)心和支持程度；家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。 輔 助 檢 查護(hù) 理 評(píng) 估內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法，可明確潰瘍部位、大小，可取活組織行幽門螺桿菌檢測(cè)及病理學(xué)檢查。1 輔 助 檢 查護(hù) 理 評(píng) 估X線檢查X線鋇餐檢查在胃十二指腸潰瘍部位顯示一周圍光滑、整齊的龕影或見(jiàn)十二指腸球部變形。2急性穿孔病人，腹部立位X線檢查可見(jiàn)膈下新月形游離氣體。 輔 助 檢 查護(hù) 理 評(píng) 估實(shí)驗(yàn)室檢查急性穿孔病人血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。3 大量出血后，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅

8、蛋白、血細(xì)胞比容均呈進(jìn)行性下降。 輔 助 檢 查護(hù) 理 評(píng) 估胃酸測(cè)定迷走神經(jīng)切斷術(shù)前后測(cè)定胃酸對(duì)評(píng)估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助。4 成功的迷走神經(jīng)切斷術(shù)后最大胃酸排出量應(yīng)下降70%。 處 理 原 則外科手術(shù)治療方法穿孔縫合術(shù)胃大部切除術(shù) 適用于胃或十二指腸潰瘍急性穿孔適用于胃十二指腸潰瘍非手術(shù)治療無(wú)效或者并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者迷走神經(jīng)切斷術(shù) 主要用于治療十二指腸潰瘍，目前已很少應(yīng)用 處 理 原 則畢式胃大部切除術(shù)畢式胃大部切除術(shù)胃空腸Roux-en-Y式吻合術(shù)胃大部切除術(shù) 切除的范圍是：胃遠(yuǎn)端2/33/4的胃組織，并包括幽門、近胃?jìng)?cè)部分十二指腸球部。 處 理 原 則畢式胃大部切除術(shù)

9、即在胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合，多用于胃潰瘍。 處 理 原 則 處 理 原 則畢式胃大部切除術(shù)即在胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合，多用于胃潰瘍。優(yōu)點(diǎn)：重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，膽汁、胰液反流入殘胃較少，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥亦較少。缺點(diǎn)：有時(shí)為避免殘胃與十二指腸吻合的張力過(guò)大致使切除胃的范圍不夠，增加了術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。 處 理 原 則畢式胃大部切除術(shù)即胃大部切除后，殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉。適用于各種胃十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。 處 理 原 則 處 理 原 則畢式胃大部切除術(shù)即胃大部切除后，殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉。適用于各種胃十二指腸

10、潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。優(yōu)點(diǎn)：即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致張力過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn)：吻合方式改變了正常的解剖關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢式多。 處 理 原 則胃空腸Roux-en-Y式吻合術(shù)是胃大部切除后，十二指腸斷端關(guān)閉，取Treitz韌帶以遠(yuǎn)1015cm空腸橫斷，遠(yuǎn)端與殘胃吻合，距此吻合口以下4560 cm處，將空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。此法可防止術(shù)后膽胰液進(jìn)入殘胃的優(yōu)點(diǎn)，但臨床使用較少。 處 理 原 則 處 理 原 則常見(jiàn)并發(fā)癥的處理原則非手術(shù)治療：包括禁食、胃腸減壓、輸液和營(yíng)養(yǎng)支持、控制感染、應(yīng)用抑酸藥物等，生命體征穩(wěn)定者予以半臥位。手術(shù)治療：包括單純穿孔縫合

11、術(shù)、徹底性潰瘍切除手術(shù)。胃十二指腸潰瘍急性穿孔 處 理 原 則常見(jiàn)并發(fā)癥的處理原則非手術(shù)治療：包括鎮(zhèn)靜、臥床休息、補(bǔ)充血容量、禁食、留置胃管、經(jīng)胃管注入止血藥或行冷生理鹽水灌洗、靜滴抑酸藥和止血藥；在胃鏡直視下，施行激光灼凝、注射或噴灑藥物、鈦夾夾閉止血等措施。手術(shù)治療：行出血部位貫穿縫合術(shù)、胃大部切除術(shù)。胃十二指腸潰瘍大出血 處 理 原 則常見(jiàn)并發(fā)癥的處理原則非手術(shù)治療：留置胃管行胃減壓和引流；溫生理鹽水洗胃，減輕胃壁水腫；補(bǔ)充水、電解質(zhì)，維持酸解平衡和營(yíng)養(yǎng)。手術(shù)治療：目的是解除梗阻，消除病因，首選胃大部切除術(shù)。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 焦慮 與潰瘍反復(fù)發(fā)作、發(fā)生并發(fā)癥及對(duì)手術(shù)擔(dān)憂有關(guān)。

12、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥 出血、十二指腸殘端破裂、吻合口破裂或吻合口瘺、術(shù)后梗阻、胃排空障礙、傾倒綜合征等。急性疼痛 與胃十二指腸黏膜受侵蝕、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。 護(hù) 理 措 施術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康指導(dǎo) 術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理1 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)態(tài)度和藹，理解與關(guān)心病人的感受，認(rèn)真傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，講解疾病治療的有關(guān)知識(shí)及手術(shù)治療必要性，解答病人的各種疑惑，樹立病人治愈疾病的信心；使病人能積極配合疾病的治療和護(hù)理。護(hù) 理 措 施 術(shù)前護(hù)理飲食護(hù)理2 飲食宜少量多餐，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化及無(wú)刺激性的食物，如蛋、魚、乳等，并添加富含維生素C的蔬菜和水果，主食以易消化食物為主

13、，如稀飯、面條等。護(hù) 理 措 施 術(shù)前護(hù)理合并急性穿孔病人的護(hù)理3無(wú)休克者可取半坐臥位護(hù) 理 措 施立即禁飲食持續(xù)胃腸減壓以防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔，有利于腹膜炎的好轉(zhuǎn)或局限輸液維持水、電解質(zhì)平衡應(yīng)用抗生素抗感染治療嚴(yán)密觀察病人血壓、脈搏及腹部體征變化，并做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備 術(shù)前護(hù)理合并急性大出血病人的護(hù)理4病人取平臥位，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑護(hù) 理 措 施暫禁食，從胃管內(nèi)注入冷生理鹽水或去甲腎上腺素液、云南白藥等建立靜脈雙通道，快速補(bǔ)液、輸血、輸入止血藥。密切觀察病人生命體征和神志變化，記錄及判斷嘔血、便血量，注意有無(wú)口渴、四肢濕冷、尿少、血壓下降等休克表現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞比

14、容經(jīng)治療后出血仍在繼續(xù)者，應(yīng)立即手術(shù) 術(shù)前護(hù)理合并瘢痕性幽門梗阻病人的護(hù)理5根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食或暫禁食，完全梗阻者行胃腸減壓護(hù) 理 措 施術(shù)前3日每晚用溫生理鹽水（300500ml）洗胃，以減輕胃黏膜水腫和炎癥糾正脫水、低鈉、低氯、低鉀、代謝性堿中毒、貧血和低蛋白血癥 體位與活動(dòng)1病人回病房后，取平臥位，待血壓平穩(wěn)后取半臥位。 術(shù)后護(hù)理護(hù) 理 措 施鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后腸粘連和下肢深靜脈血栓形成。 病情觀察2 術(shù)后護(hù)理護(hù) 理 措 施術(shù)后每30分鐘測(cè)量一次生命體征，直至病情穩(wěn)定，同時(shí)觀察神志、尿量、腹部體征、傷口滲血滲液及引流液情況，準(zhǔn)確記錄24h出入量。 引流管護(hù)理3

15、胃十二指腸潰瘍術(shù)后病人常留置胃管、腹腔引流管和尿管。 術(shù)后護(hù)理護(hù) 理 措 施術(shù)后妥善固定引流管，防止受壓、扭曲、折疊和堵塞，保持引流通暢，觀察記錄引流液量、顏色和性狀。 禁食、輸液護(hù)理4 禁食期間應(yīng)靜脈補(bǔ)充液體，必要時(shí)輸血、血漿、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，以利于切口愈合。術(shù)后護(hù)理護(hù) 理 措 施 飲食護(hù)理5 病人術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣排便，可拔除胃管。術(shù)后護(hù)理護(hù) 理 措 施拔除胃管當(dāng)日可少量飲水，如無(wú)不適，第2日可進(jìn)半量流質(zhì)飲食，每次5080ml；第3日進(jìn)全量流質(zhì)飲食，每次100150ml；第4日進(jìn)半流質(zhì)飲食。食物宜溫、軟、易于消化，少量多餐。逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加進(jìn)

16、餐量，逐步恢復(fù)到正常飲食。 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理6 術(shù)后護(hù)理護(hù) 理 措 施 01 術(shù)后出血02 十二指腸殘端破裂03 吻合口破裂或吻合口瘺04 術(shù)后梗阻05 胃排空障礙06 傾倒綜合征 護(hù) 理 措 施表現(xiàn)：術(shù)后短期內(nèi)持續(xù)從胃管內(nèi)引流出大量鮮紅色液，甚至嘔血和黑便，系術(shù)后出血。01 術(shù)后出血處理：嚴(yán)密觀察病人血壓、脈搏、呼吸、神志和尿量，配合醫(yī)生處理。若非手術(shù)治療不能有效止血，應(yīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。胃大部切除術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，可從胃管引出少量暗紅或咖啡色胃液，一般不超過(guò)300ml，以后量逐漸減少、色變淡。 護(hù) 理 措 施表現(xiàn)：突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，腹腔穿刺可抽出膽汁樣液體。處

17、理：立即進(jìn)行手術(shù)。是畢式胃大部切除術(shù)后近期嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在畢式術(shù)后2448h。02 十二指腸殘端破裂 護(hù) 理 措 施表現(xiàn)：高熱、脈速、腹膜炎癥狀，腹腔引流管引出含腸內(nèi)容物的渾濁液體。處理：立即禁食、留置胃管行胃腸減壓，應(yīng)用抗生素和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，出現(xiàn)腹膜炎體征立即手術(shù)。是胃大部切除術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)。03 吻合口破裂或吻合口瘺 護(hù) 理 措 施 04 術(shù)后梗阻輸入袢梗阻輸出袢梗阻吻合口梗阻根據(jù)梗阻部位 護(hù) 理 措 施 輸入袢梗阻急性完全梗阻 慢性不完全性梗阻表現(xiàn)：上腹部劇烈腹痛伴嘔吐，嘔吐物不含膽汁，易發(fā)生腸絞窄。處理：應(yīng)緊急手術(shù)處理。 表現(xiàn)：進(jìn)食后上腹脹痛和絞痛，隨即

18、突然噴射性嘔吐，嘔吐物為不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀緩解。處理：包括禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等，若癥狀在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)不能緩解，亦需手術(shù)治療。 護(hù) 理 措 施 護(hù) 理 措 施表現(xiàn)：上腹部飽脹，嘔吐食物和膽汁。處理：若非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。 輸出袢梗阻 護(hù) 理 措 施表現(xiàn)：進(jìn)食后上腹部飽脹感和溢出性嘔吐，嘔吐物含或不含膽汁。處理：經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀通?？梢跃徑?，若非手術(shù)治療無(wú)效，可手術(shù)解除梗阻。 吻合口梗阻 護(hù) 理 措 施表現(xiàn)：上腹飽脹、鈍痛和嘔吐，嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。處理：包括禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥，一般經(jīng)非手術(shù)治療能治愈。常

19、發(fā)生在術(shù)后410日05 胃排空障礙 護(hù) 理 措 施胃大部切除術(shù)后，由于失去了幽門的節(jié)制功能，導(dǎo)致胃排空過(guò)快，產(chǎn)生一系列臨床癥狀，稱為傾倒綜合征，多見(jiàn)于畢II式吻合術(shù)。06 傾倒綜合征早期傾倒綜合征晚期傾倒綜合征 護(hù) 理 措 施表現(xiàn)：多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，病人出現(xiàn)心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、乏力、面色蒼白等血容量不足的表現(xiàn)，并伴有惡心、嘔吐、腹部絞痛和腹瀉。處理：指導(dǎo)病人少量多餐，避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃的高滲飲食，用餐時(shí)限制飲水喝湯，進(jìn)餐后平臥20分鐘。多數(shù)病人經(jīng)飲食調(diào)節(jié)后半年到一年內(nèi)能逐漸治愈。早期傾倒綜合征 護(hù) 理 措 施表現(xiàn)：多發(fā)生在進(jìn)食后24h，病人出現(xiàn)心慌、頭暈、出冷汗、面色蒼白、脈搏細(xì)速、乏力甚至虛脫等表現(xiàn)。處理：采用飲食調(diào)整，減少飲食中碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐等措施可防止其發(fā)生。晚期傾倒綜合征 護(hù) 理 措 施 健康指導(dǎo)1.強(qiáng)調(diào)保持樂(lè)觀的重要性，指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)情緒，避免精神過(guò)度緊張。2.保持規(guī)律生活，戒煙、戒酒。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。3.合理安排飲食，飲食應(yīng)選擇高蛋白、低脂、易消化飲食，補(bǔ)充鐵劑與足量維生素，少食腌臘食品，避免過(guò)冷、過(guò)燙、過(guò)辣及煎炸食物，食物宜少量多餐。4.指導(dǎo)藥物的服用時(shí)間、方式、劑量，說(shuō)明藥物副作用。 5.定期門診隨訪，若有不適，及時(shí)就診。 謝 謝