《鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在icu中的應用 課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在icu中的應用 課件（61頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。
1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在ICU的應用的應用 盧德生 西安交通大學第一醫(yī)院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在ICU中的應用應用目的和范圍藥物選擇 劑量和用法鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的增加舒適感 消除焦慮和恐懼 促進睡眠治療急性精神錯亂減少機械呼吸人機對抗 使機械呼吸容易進行解除疼痛完成床邊操作和治療控制肌肉緊張和抽搐減輕和抑制應激反應ICU理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥對呼吸循環(huán)抑制輕微不影響其它藥物的生物降解體內消除不依賴于肝腎功能 消除半衰期短 代謝產物無生物活性無蓄積作用 目前尚無理想藥物 多數鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥缺少上述特性急性精神錯亂常發(fā)生于 代謝性腦病 缺氧性腦病表現 興奮不安 定向障礙 精神錯亂 幻覺
2、震顫 驚厥 也可表現為精神活動減弱 注意力不集中 反應遲鈍 健忘 嗜睡 昏迷治療 以鎮(zhèn)靜藥為主床邊操作和治療下胃管和導尿管 動脈和中心靜脈穿刺置管 床邊拍片 CT檢查鎮(zhèn)靜內窺鏡檢查 支氣管鏡 胃鏡鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛+表麻 氣管切開鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛+局麻機械通氣清醒病人機械通氣常感不適 焦慮 人機對抗鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛(必要時+肌松藥)安靜睡眠人機同步應激反應原因 氣管插管 氣管內吸引 疼痛等表現 HR BP 心律紊亂 心肌耗氧 呼吸作功 顱內壓處理 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥藥物選擇劑量和用法鎮(zhèn)靜藥 地西泮 咪達唑侖 丙泊酚 氯胺酮 氟哌利多鎮(zhèn)痛藥 嗎啡 哌替啶 芬太尼 瑞芬太尼 苯二氮卓類 地西泮（安定 Diazepam）咪達唑
3、侖（咪唑安定 Midazolam）作用 鎮(zhèn)靜 安眠 抗焦慮 順行遺忘 抗驚厥 中樞性肌松 地西泮 咪達唑侖水溶性 不溶于水 溶于水局部刺激 注射痛 靜脈炎 無起效時間 515min 510min維持時間 1560min 1/10 藥效 1 2倍清除半衰期 2448 h 1.52.5h活性代謝產物 1-羥基咪達唑侖 甲地西泮 澳沙西泮 清除慢 清除快臨床應用 0.050.1mg/kg 0.10.2mg/kg 0.050.1mg/(kg.h)丙泊酚丙泊酚（propofol）新型 快速(1min)短效(510min)靜脈全麻藥蘇醒迅速 恢復完全 輸注無蓄積不溶于水 白色乳劑 只可用5%GS稀釋鎮(zhèn)靜
4、催眠 鎮(zhèn)痛 遺忘 抗驚厥 降顱內壓 降腦代謝-腦保護輕度抑制呼吸淺(VT)慢(VM)SpO2 擴張支氣管 抑制喉反射明顯抑制心血管系統(tǒng) 抑制心肌 擴張外周血管抗惡心嘔吐 降眼內壓對肝腎功能無影響ICU鎮(zhèn)靜 12mg/kg 0.51.5mg/(kg.h)丙泊酚輸入綜合征(另述)丙泊酚輸注綜合征丙泊酚輸注綜合征(PIS)是指長時間(48h)和大劑量(5mg/(kg.h)輸注丙泊酚后 病人可能會出現高鉀血癥高脂血癥 肝大 代謝性酸中毒 橫紋肌溶解 甚至心衰等臨床特征 嚴重者可致死亡發(fā)生機制不清 可能與 心臟受體下調心血管抑制作用累積 脂代謝異常 血小板功能抑制 丙泊酚代謝產物的影響等因素有關治療 對
5、癥支持 咪達唑侖 丙泊酚藥 鎮(zhèn)靜滿意 0.050.1mg/(kg.h)0.52.5mg/(kg.h)理 清除半衰期較長 短特 代謝產物有活性 代謝產物無活性性 長時間用藥恢復時間延長 恢復快而完全 鎮(zhèn)靜水平可控性較差 可控性好鎮(zhèn) 人機對抗發(fā)生率較高 68%較低 43%靜 鎮(zhèn)痛藥需要量較多 較少質 EEG恢復 60min 20min量 顱內高壓 輕度 中度 交感神經活性 輕度 明顯藥理特性比較得普利麻清除半衰期明顯短于咪唑安定，代謝更迅速得普利麻清除半衰期明顯短于咪唑安定，代謝更迅速1.丙泊酚注射液說明書2.Allonen H et al.et al.Clin Pharmacol Ther.19
6、81 Nov;30(5):653-61.清除半衰期（min)30 60144得普利麻：鎮(zhèn)靜起效時間明顯優(yōu)于咪唑安定得普利麻：鎮(zhèn)靜起效時間明顯優(yōu)于咪唑安定曾軍，等.醫(yī)師進修雜志(內科版).2004;27(5):11-2.起效時間(s)28.363（n=30）（n=30）P0.01得普利麻：恢復清醒時間明顯優(yōu)于咪唑安定得普利麻：恢復清醒時間明顯優(yōu)于咪唑安定完全清醒：Ramsay鎮(zhèn)靜2級以上曾軍，等.醫(yī)師進修雜志(內科版).2004;27(5):11-2.22.1124(n=30)(n=30)停藥后完全清醒時間(min)P0.01對于需要鎮(zhèn)靜的肝腎功能受損者對于需要鎮(zhèn)靜的肝腎功能受損者 ICU鎮(zhèn)靜更
7、自信鎮(zhèn)靜更自信 得普利麻適用于肝功能不全的患者得普利麻適用于肝功能不全的患者體內清除率(L/min)1.561.75NS1)Servin F,et al.Br J Anaesth.1990;65(2):177-83.得普利麻適用于肝功能不全的患者得普利麻適用于肝功能不全的患者l得普利麻存在肝外代謝途徑，肝功能不全對其得普利麻存在肝外代謝途徑，肝功能不全對其體內清除率及清除半衰期等無顯著影響體內清除率及清除半衰期等無顯著影響1,2l在低白蛋白水平及肝硬化患者中，咪唑安定的在低白蛋白水平及肝硬化患者中，咪唑安定的代謝明顯受損，清除時間顯著延長代謝明顯受損，清除時間顯著延長3,41)Veroli P
8、,et al.Br J Anaesth.1992;68(2):183-6.2)Servin F,et al.Br J Anaesth.1990;65(2):177-83.3)Vree TB,et al.Clin Pharmacol Ther.1989;46(5):537-44.4.MacGilchrist AJ,et al.Gut.1986;27(2):190-5.得普利麻適用于腎功能不全的患者得普利麻適用于腎功能不全的患者Ickx B,et al.Br J Anaesth.1998;81:854-60.得普利麻適用于腎功能不全的患者得普利麻適用于腎功能不全的患者l 得普利麻的藥代動力學參數在
9、腎衰患者中與正得普利麻的藥代動力學參數在腎衰患者中與正 常腎功能對照組中相似常腎功能對照組中相似l 在急性腎功能不全患者中，咪唑安定及其活性在急性腎功能不全患者中，咪唑安定及其活性 代謝產物的清除半衰期均顯著延長，因此必須代謝產物的清除半衰期均顯著延長，因此必須 注意劑量的調整注意劑量的調整 1)Ickx B,et al.Br J Anaesth.1998;81:854-60.2)Driessen JJ,et al.Acta Anaesthesiol Belg.1991;42(3):149-55.3)Jacobi J,et al.Crit Care Med.2002;30(1):119-41.
10、得普利麻具有出色的安全性得普利麻具有出色的安全性Horn E,et al Gastrointest Endosc Clin N Am.2004;14(2):247-68 得普利麻具有出色的得普利麻具有出色的安全性安全性咪唑安定肝功能受損患者肝功能受損患者 腎功能受損患者腎功能受損患者 對于肝對于肝腎功能受損的患者，需慎用咪唑安定腎功能受損的患者，需慎用咪唑安定但可以放心使但可以放心使用用得得普利麻普利麻得普利麻得普利麻抑菌配方抑菌配方是是ICU鎮(zhèn)靜的首選鎮(zhèn)靜的首選得普利麻具有出色的安全性得普利麻具有出色的安全性抑菌配方的概念抑菌配方的概念抑菌配方是指在與原配方相當的不同濃度水平上加入抑菌配方是
11、指在與原配方相當的不同濃度水平上加入添加劑與二價金屬陽離子（如添加劑與二價金屬陽離子（如Ca2+和和 Mg2+）鰲合（結）鰲合（結合），使其不能被細菌所利用，具有抑菌性。合），使其不能被細菌所利用，具有抑菌性。Pharmaceutical Microbiology.Sixth Edition.Eds W B Hugo and A D Russell.Publishers Blackwell Science抑菌配方的由來抑菌配方的由來臨床麻醉過程中存在著微生物污染，原配方臨床麻醉過程中存在著微生物污染，原配方無法抑制細菌生長。無法抑制細菌生長。Batai et al 1999,European
12、J.Anaesthesiology 16,pp425-440Tessler et al 1993,Canadian Journal of Anaesthesia 40(5)Magee et al 1995,European J Anaesthesiology 12,suppl 12,pp 41-43美國感染群數美國感染群數201612840198919901991199219931994美國開始使用丙泊酚一年后發(fā)生術后感染高峰迎來第二個發(fā)病高峰得普利麻抑菌配方的優(yōu)點得普利麻抑菌配方的優(yōu)點在得普利麻中加入依地酸二鈉，抑制微生物的生長，在得普利麻中加入依地酸二鈉，抑制微生物的生長，使有效的抑菌技術
13、更有保障使有效的抑菌技術更有保障得普利麻抑菌配方，防止發(fā)生意外污染，得普利麻抑菌配方，防止發(fā)生意外污染，更適合長時間更適合長時間ICU鎮(zhèn)靜輸注鎮(zhèn)靜輸注Hart-B European Journal of Anaesthesiology 2000,17(1),pp 71 73Trissel LA,American Journal of Health-System Pharmacy 1997 54(11)1st Jun pp 1287-1292得普利麻抑菌配方抑制細菌生長得普利麻抑菌配方抑制細菌生長Hart 2000,European Journal of Anaesthesiology 18,p
14、p 71-73得普利麻抑菌配方有效抑制鎮(zhèn)靜過程過中的細菌生長得普利麻抑菌配方有效抑制鎮(zhèn)靜過程過中的細菌生長每毫升不同時間存活的菌落數值54.543.532.521.510.50短梗霉菌白色念珠菌綠膿桿菌大腸桿菌NINININI 0 24小時 48小時NI =活菌計數 沒有增加得普利麻抑菌配方防止發(fā)生意外污染得普利麻抑菌配方防止發(fā)生意外污染Hart B.European Journal of Anaesthesiology 2000;17(1):71-73得普利麻抑菌配方使鎮(zhèn)靜后的污染明顯減少得普利麻抑菌配方使鎮(zhèn)靜后的污染明顯減少1989 1990 1991 1992 1993201612840
15、美國感染群數1994 1995 1996 1997 1998 1999年份美國開始使用含有EDTA抑菌配方的得普利麻，逐漸杜絕丙泊酚意外污染所導致的感染得普利麻抑菌配方的安全性得普利麻抑菌配方的安全性含含EDTA抑菌配方的得普利麻和普通得普利麻抑菌配方的得普利麻和普通得普利麻相比：相比：l沒有藥代動力學差異沒有藥代動力學差異l在臨床上，患者的心率和平均動脈壓沒有改變在臨床上，患者的心率和平均動脈壓沒有改變Hannallah R,et al,Anesthesia and Analgesia.1997;84(2S):abs S433Cohen IT,et al.Anesth Analg.2001;
16、93(1):106-111鎮(zhèn)靜質量比較得普利麻是得普利麻是ICU鎮(zhèn)靜的首選鎮(zhèn)靜的首選得普利麻幫助達到滿意的鎮(zhèn)靜效果得普利麻幫助達到滿意的鎮(zhèn)靜效果得普利麻能迅速調節(jié)鎮(zhèn)靜深度得普利麻能迅速調節(jié)鎮(zhèn)靜深度最新美國危重病成年患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實踐指南建議：對于需要快速蘇醒的患者（例如，進對于需要快速蘇醒的患者（例如，進行神經學評價或拔管），首選丙泊酚鎮(zhèn)靜行神經學評價或拔管），首選丙泊酚鎮(zhèn)靜得普利麻幫助達到滿意的鎮(zhèn)靜效果（得普利麻幫助達到滿意的鎮(zhèn)靜效果（1）Chamorro C et al Crit Care Med 1996;24:932-939得普利麻更容易達到滿意的靶鎮(zhèn)靜療效得普利麻更
17、容易達到滿意的靶鎮(zhèn)靜療效76.5%66.2%達到滿意鎮(zhèn)靜的比例（達到滿意鎮(zhèn)靜的比例（%）P0.01得普利麻幫助達到滿意的鎮(zhèn)靜的效果（得普利麻幫助達到滿意的鎮(zhèn)靜的效果（2）得普利麻治療期間達到靶鎮(zhèn)靜評分的時間顯著增加得普利麻治療期間達到靶鎮(zhèn)靜評分的時間顯著增加Boyd o,et al Can J Anaesth.1993;40:1142-11471009080706050403020100P0.01達到靶鎮(zhèn)靜評分的時間達到靶鎮(zhèn)靜評分的時間(%)得普利麻得普利麻咪唑安定咪唑安定53.9%25.7%得普利麻迅速調節(jié)鎮(zhèn)靜深度（得普利麻迅速調節(jié)鎮(zhèn)靜深度（1）得普利麻治療后靶鎮(zhèn)靜水平恢復更迅速，得普利麻治
18、療后靶鎮(zhèn)靜水平恢復更迅速，且不需要任何拮抗劑且不需要任何拮抗劑Boyd o,et al Can J Anaesth.1993;40:1142-1147咪唑安定咪唑安定1009080706050403020100P0.05治療后恢復至鎮(zhèn)靜水平治療后恢復至鎮(zhèn)靜水平3級的時級的時間（分鐘）間（分鐘）得普利麻得普利麻8.392.8得普利麻迅速調節(jié)鎮(zhèn)靜深度（得普利麻迅速調節(jié)鎮(zhèn)靜深度（2）1501401301201101009080706050403020100P0.05至蘇醒的時間至蘇醒的時間(分鐘分鐘)得普利麻得普利麻咪唑安定咪唑安定23137使用得普利麻縮短蘇醒時間使用得普利麻縮短蘇醒時間Chamo
19、rro C,et al Crit Care Med.1996;24:932-939得普利麻迅速調節(jié)鎮(zhèn)靜深度（得普利麻迅速調節(jié)鎮(zhèn)靜深度（3）使用得普利麻縮短脫機時間使用得普利麻縮短脫機時間1.Barrientos-Vega R,et al Crit Care Med.1997;25:33-402.Hall RI,et al.Chest.1997;112(suppl):34s1009080706050403020100P0.0001至拔管的時間至拔管的時間(小時小時)得普利麻得普利麻N=54咪唑安定咪唑安定N=5434.897.9氯胺酮氯胺酮(ketamine)是一種靜脈全麻藥 有極強的鎮(zhèn)痛作用
20、同時也有鎮(zhèn)鎮(zhèn)和遺忘作用曾廣范用于臨床麻醉 但因顯著的副作用(譫妄夢幻 血壓 顱內壓 眼內壓)應用范圍減少與其它藥復合 可用于ICU鎮(zhèn)靜(血動學不穩(wěn)者)小劑量氯胺酮(0.250.75mg/kg)+地西泮(o.10.2mg/kg)或咪達唑侖(0.050.1mg/kg)氟哌利多氟哌利多(droperidol)神經安定藥 有強的鎮(zhèn)靜作用 鎮(zhèn)吐作用對循環(huán)影響較氯丙嗪輕作用時間長 36 h不良反應 錐體外系癥狀 QT間期延長臨床應用 0.010.02mg/kg 嗎啡嗎啡(morphine)阿片類藥物 有強效鎮(zhèn)痛和消除焦慮作用常與咪達唑侖合用于機械通氣病人消除半衰期24h 代謝產物有生物活性 反復應用易產生
21、蓄積作用不良反應 抑制呼吸 抑制咳嗽 組織胺釋放(血壓 支氣管痙攣 瘙癢)便秘 惡心 嘔吐 尿潴留臨床應用 0.1o.2mg/kg 1050g/(kg.h)芬太尼芬太尼（fentanyl）人工合成的鎮(zhèn)痛藥 臨床常用鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的100倍作用時間短 30min胸腹壁肌肉僵硬其它不良反應較嗎啡輕 依賴性較小 不釋放組織胺臨床應用 1.02.0g/kg 2.04.0g/(kg.h)瑞芬太尼瑞芬太尼(remifentanyl)芬太尼族中最新成員起效快 時效短 體內無蓄積最適于靜脈輸注效價及其它作用與芬太尼相似臨床應用 1.56.0g/(kg.h)ICU應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥劑量應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥劑量 藥物 單次
22、靜注 靜脈輸注地西泮 0.10.2mg/kg 0.1mg/(kg.h)咪達唑侖 0.050.1mg/kg 0.050.1mg/(kg.h)丙泊酚 12mg/kg 0.51.5mg/(kg.h)氯胺酮 12mg/kg 12mg/(kg.h)氟哌利多 0.010.02mg/kg 嗎啡 0.10.2mg/kg 1050g/(kg.h)芬太尼 12g/kg 24g/(kg.h)瑞芬太尼 24g/kg 1.56.0g/(kg.h)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥均有程度不同的不良反應 常見有呼吸抑制循環(huán)抑制 呼吸道梗阻 窒息心律紊亂等 死亡率為1/15萬 監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測 鎮(zhèn)靜水平監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測氧合 觀看皮膚粘膜
23、顏色 SpO2通氣 觀察胸廓 呼吸囊活動度 聽呼吸音 PETCO2循環(huán) 觸摸脈搏 聽心音 ECG其它 體溫 尿量等鎮(zhèn)靜水平監(jiān)測 目前尚無簡單試驗室方法 只有以藥效學為基礎的臨床客觀評分法Ramsay評分White評分OAA/S評分警覺/鎮(zhèn)靜評分Ramsay評分評分 1分 清醒 激動不安 2分 清醒 平靜合作 定向力好 3分 嗜睡 對指令有反應 4分 入睡 對壓眶反應活躍 5分 入睡 對壓眶反應遲鈍 6分 深睡 對壓眶無反應 該法以睡眠程度和反應性 評價藥物鎮(zhèn)靜水平 但沒對焦慮程度進行定量White評分評分 與Ramsay評分相似 1分 清醒 警覺 2分 清醒 但嗜睡 3分 嗜睡 易喚醒 4分
24、入睡 加物理刺激才可喚醒 5分 入睡 不能喚醒OAA/S(警覺/鎮(zhèn)靜)評分評分 反應性 語言能力 面部表情 眼部特征 評分對正常語調呼名 正常 正常 清澈 5(清醒)反應快 無瞼下垂對正常語調呼名 稍減慢 稍放松 凝視 4 反應冷淡 或含糊 或輕下垂僅對大聲和/或反復 不清 明顯放松 凝視和 3(淺睡)呼各有反應 或明顯變饅 明顯下垂僅對輕推動有反應 吐字不清 2對推動無反應 1(深睡)EEGBIS(雙頻譜指數)與鎮(zhèn)靜深度相關性好 10085意識清楚 8565鎮(zhèn)靜 6540全身麻醉 4030深麻醉 300腦電爆發(fā)性抑制 EEGPSI(病人狀態(tài)指數)與BIS類似 100代表清醒狀態(tài) 0完全無腦電
25、活動 有證據表明 PSI對意識水平改變的分辨力和敏感性 比BIS更好肌松藥在ICU中的應用 肌松藥在ICU中的應用范圍和使用劑量越來越小 使用時宜取謹慎態(tài)度適應征 在使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后 仍不能達預期目的消除自主呼吸或人機對抗控制驚厥降低顱內壓降低全身氧耗應用肌松藥注意事項使用有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥選擇合適的肌松藥 琥珀膽堿(司可林)高血鉀 相阻滯 甾類肌松藥(維庫溴銨潘庫溴銨)長期使用 尤其同時應用大劑量皮質激素時易產生甾類肌松藥綜合征(AQMS)AQMS 長期大劑量使用甾類肌松藥 停藥后長時間肌張力不恢復 出現呼吸無力 四肢癱瘓 肌肉壞死 血肌酸激酶 需繼續(xù)人工通氣維持 常歷時數月 發(fā)生率15%40%
26、相關因素 營養(yǎng)不良 高血糖 肝腎功能不全 氨基糖甙類 高燒 環(huán)胞素 嚴重水電解質紊芐異喹啉類(阿曲庫銨)時效短 在生理環(huán)境下自行水解 不依賴肝腎功能清除 停藥后肌力恢復迅速 AQMS發(fā)生率低給藥方法 小劑量間斷靜注 不可冒然輸注追加藥前 要有肌張力恢復的確切證據 方可給藥要有肌松監(jiān)測 TOF應保留T1或T1 T2反應長時間大劑量使用 病人肌膜和血腦屏障受損 可引起骨骼肌損害和CNS毒性長時間臥床不動 氣道保護性反射消失 肺不張 肺部感染 深靜脈血栓形成肺動脈栓塞(肺梗死)褥瘡 眼部損傷ICU常用肌松藥劑量常用肌松藥劑量 肌松藥 首次劑量(mg/kg)單次劑量(mg/kg)輸注(mg/(kg.h)潘庫溴銨 0.060.1 0.010.05哌庫溴銨 0.060.1 0.010.05維庫溴銨 0.060.15 0.010.04 (0.0750.1)阿曲庫銨 0.40.5 0.10.15 0.30.6
鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在icu中的應用 課件
