《外科護(hù)理》第十三章第三節(jié)肺癌病人的護(hù)理

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1、第 十 三 章 胸 部 疾 病 病 人 的 護(hù) 理第 三 節(jié) 肺 癌 病 人 的 護(hù) 理 肺癌：指源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，又稱支氣管肺癌。發(fā)病年齡大多在40歲以上，男性居多。在工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)大城市，肺癌的發(fā)病率已居男性腫瘤發(fā)病的首位。但近年來，女性肺癌的發(fā)病率和死亡率上升較男性更為明顯。 肺癌 病 因吸煙接觸放射類物質(zhì)大氣污染職業(yè)（長(zhǎng)期吸入有害氣體或粉塵）遺傳基因突變 肺癌發(fā)病的一個(gè)重要因素 病 理 分 類病理組織學(xué) 小細(xì)胞癌非小細(xì)胞癌 鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）腺癌大細(xì)胞癌腫瘤位置 中心型肺癌周圍型肺癌 起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的

2、周圍部分者 中心型肺癌 周圍型肺癌 直接擴(kuò)散 淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 1.一般情況：評(píng)估患者年齡、性別、職業(yè)、有無吸煙史和被動(dòng)吸煙史、吸煙的時(shí)間和數(shù)量等。護(hù) 理 評(píng) 估2.既往史：有無肺部疾病史，如肺結(jié)核等；有無其他伴隨疾病，如高血壓、慢性支氣管炎等。3.家族史 了解家庭中有無肺癌病人。 護(hù) 理 評(píng) 估 早期表現(xiàn)1早期肺癌往往無任何癥狀，隨癌腫增大后可有咳嗽、血痰（中心型肺癌多見）?？人宰畛Ｒ?，為刺激性干咳或少量黏液痰。血痰通常為痰中帶血或斷續(xù)地少量咯血，大量咯血少見。若繼發(fā)肺部感染，可有膿性痰，痰量增加。當(dāng)大支氣管不同程度阻塞，可出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣促、哮鳴、發(fā)熱等癥狀。 護(hù) 理 評(píng) 估 晚期表現(xiàn)

3、2肺癌晚期可出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕、食欲減退、倦怠及乏力等全身癥狀。還可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近氣管、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的征象。 護(hù) 理 評(píng) 估壓迫癥狀 壓迫喉返N 聲音嘶啞壓迫食管 吞咽困難上腔V壓迫綜合征 胸腔積液、胸痛、上肢水腫、上肢靜脈怒張、上肢運(yùn)動(dòng)障礙壓迫頸交感N Horner綜合征 護(hù) 理 評(píng) 估轉(zhuǎn)移癥狀 腦轉(zhuǎn)移 頭痛骨轉(zhuǎn)移 骨痛肝轉(zhuǎn)移 肝區(qū)疼痛 護(hù) 理 評(píng) 估 晚期表現(xiàn)2肺癌晚期可出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕、食欲減退、倦怠及乏力等全身癥狀。還可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近氣管、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的征象。少數(shù)病人出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性全身癥狀，如杵狀指、骨膜增生等骨關(guān)節(jié)病綜合征、重癥肌無力、男性乳房發(fā)育等副癌綜

4、合征。 護(hù) 理 評(píng) 估 心理社會(huì)狀況當(dāng)病人被診斷為肺癌時(shí)，會(huì)產(chǎn)生對(duì)癌癥的恐懼，同時(shí)面對(duì)手術(shù)及其他治療帶來的不良反應(yīng)及高額費(fèi)用而感到焦慮、擔(dān)憂、無助甚至絕望。 輔 助 檢 查護(hù) 理 評(píng) 估痰細(xì)胞檢查是肺癌普查和診斷的一種簡(jiǎn)便有效的方法。1病人痰細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞即可確診。 輔 助 檢 查護(hù) 理 評(píng) 估影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺癌最主要的一種方法。2胸部X線和CT檢查可見肺部塊狀陰影，邊緣不清或呈分葉狀，周圍有毛刺。5%-10%無癥狀肺癌可在X線檢查發(fā)現(xiàn)，CT可發(fā)現(xiàn)X線隱藏區(qū)的早期肺癌病變。 輔 助 檢 查護(hù) 理 評(píng) 估纖維支氣管鏡檢查診斷肺癌最可靠的手段。3診斷中心型肺癌的陽(yáng)性率較高，可直接觀察到癌腫大

5、小、部位及范圍，并可鉗取或穿刺病變組織做病理學(xué)檢查。 處 理 原 則手術(shù)治療化學(xué)治療放射治療靶向治療綜合治療 中醫(yī)中藥和免疫治療 最重要和最有效的治療手段小細(xì)胞癌效果最好敏感性：小細(xì)胞癌鱗癌腺癌 氣體交換障礙 與肺組織病變、手術(shù)、麻醉、腫瘤阻塞支氣管、肺膨脹不全、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等因素有關(guān)。焦慮與恐懼 與擔(dān)心手術(shù)、疼痛、疾病的預(yù)后等因素有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與腫瘤引起機(jī)體代謝增加、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。潛在并發(fā)癥 肺不張、出血、感染、心律失常、支氣管胸膜瘺等。 護(hù) 理 措 施術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康教育 術(shù)前護(hù)理呼吸道管理1指導(dǎo)并勸告病人停止吸煙，術(shù)前應(yīng)戒煙2周以上。護(hù) 理 措 施 改善肺泡的

6、通氣與換氣功能，預(yù)防手術(shù)后感染維持呼吸道通暢，注意觀察痰液的量、顏色、黏稠度及氣味。痰液黏稠者可配合超聲霧化。注意口腔衛(wèi)生，嚴(yán)格控制感染。指導(dǎo)病人練習(xí)腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，以促進(jìn)肺復(fù)張。 術(shù)前護(hù)理改善營(yíng)養(yǎng)，減輕焦慮2術(shù)前伴營(yíng)養(yǎng)不良者，經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，并促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。護(hù) 理 措 施 病情觀察1 監(jiān)測(cè)生命體征，每15分鐘測(cè)1次，麻醉蘇醒，且血壓脈搏平穩(wěn)后改為051小時(shí)測(cè)1次。術(shù)后護(hù)理護(hù) 理 措 施同時(shí)觀察病人神志、面色、末梢循環(huán)情況。檢查切口敷料有無血性液滲出，局部有無皮下氣腫。 體位護(hù)理2病人未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒且血壓穩(wěn)定者，可改為

7、半臥位，以利于呼吸和引流。術(shù)后護(hù)理護(hù) 理 措 施肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)者，盡量選擇健側(cè)臥位。一側(cè)肺葉切除者，如呼吸功能尚可，可取健側(cè)臥位；如呼吸功能較差，則取平臥位。全肺切除術(shù)者，避免過度側(cè)臥，可取1/4側(cè)臥位，以預(yù)防縱隔移位和壓迫健側(cè)肺而致呼吸循環(huán)功能障礙。血痰或支氣管瘺管者，取患側(cè)臥位。 維持呼吸道通暢3常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧24L/min，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度。 術(shù)后護(hù)理護(hù) 理 措 施病人清醒后立即鼓勵(lì)并協(xié)助其深呼吸和咳嗽，每12小時(shí)一次，咳嗽前給病人叩背，叩背時(shí)由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩。呼吸道分泌物黏稠者可用糜蛋白酶、地塞米松等藥物行超聲霧化。對(duì)于咳痰無力、呼吸道分泌物滯留的病

8、人用鼻導(dǎo)管行深部吸痰。 維持胸腔引流通暢4定時(shí)觀察胸腔引流管是否通暢，注意負(fù)壓波動(dòng)，定期擠壓，防止堵塞。 術(shù)后護(hù)理護(hù) 理 措 施全肺切除術(shù)后病人的胸腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，以保證術(shù)后患側(cè)胸壁有一定的滲液，減輕或糾正縱隔移位。但要根據(jù)胸腔內(nèi)壓力的改變酌情放出適量的氣體或液體，以維持氣管、縱隔于中間位置。每次放液量不超過100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起縱隔突然移位，導(dǎo)致心臟停搏。 維持體液平衡和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)5嚴(yán)格掌握輸液量和速度，全肺切除術(shù)后應(yīng)控制鈉鹽攝入量，24小時(shí)補(bǔ)液量控制在2000ml內(nèi)，速度宜慢，以2030滴/分鐘為宜，并記錄出入液量，維持液體平衡。術(shù)后護(hù)理護(hù) 理 措 施當(dāng)病人意識(shí)恢

9、復(fù)且無惡心現(xiàn)象，拔除氣管插管后無任何不適即可開始飲水。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可開始進(jìn)食，飲食宜高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化。 活動(dòng)與休息6目的是預(yù)防肺不張，改善呼吸循環(huán)功能。術(shù)后護(hù)理護(hù) 理 措 施麻醉清醒后，可協(xié)助病人進(jìn)行臂部、軀干和四肢的輕度活動(dòng)，每4小時(shí)1次，術(shù)后第1日開始作肩、臂的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如術(shù)側(cè)手臂上舉、爬墻及肩關(guān)節(jié)旋前旋后運(yùn)動(dòng)，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，防止肩下垂。術(shù)后生命體征平穩(wěn)后，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。 護(hù) 理 措 施 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理7 術(shù)后護(hù)理護(hù) 理 措 施01 出血02 肺炎和肺不張03 心律失常04 支氣管胸膜瘺 護(hù) 理 措 施密切觀察病人的生命體征，定時(shí)檢查傷口

10、敷料及引流管周圍的滲血情況，胸腔引流液的量、顏色和性狀。如出現(xiàn)引流液每小時(shí)100200ml，有鮮血及血凝塊，應(yīng)考慮活動(dòng)性出血，并立即通知醫(yī)師，在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓下加快輸血、補(bǔ)液速度，遵醫(yī)囑給予止血藥，必要時(shí)做好開胸探查止血準(zhǔn)備。01 出血 護(hù) 理 措 施病人表現(xiàn)為煩躁不安、不能平臥、心動(dòng)過速、體溫升高、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀，血?dú)夥治鲲@示低氧血癥。應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，痰液黏稠者予以超聲霧化，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管深部吸痰，病情嚴(yán)重時(shí)可行氣管切開。 02 肺炎和肺不張 護(hù) 理 措 施多發(fā)生于術(shù)后4日內(nèi)，全肺切除術(shù)后的病人約20%可出現(xiàn)心動(dòng)過速、心房纖顫等心律失常表現(xiàn)。術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)

11、師。03 心律失常遵醫(yī)囑酌情使用抗心律失常藥，并密切監(jiān)測(cè)。 護(hù) 理 措 施是肺切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為術(shù)后314日仍可從胸腔引流管持續(xù)引出大量氣體，病人有發(fā)熱、刺激性咳嗽、呼吸困難等癥狀?？捎脕喖姿{(lán)注入胸膜腔，病人咳出帶有亞甲藍(lán)的痰液即可確診。一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)師；并置病人于患側(cè)臥位，使用抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)行胸腔閉式引流。04 支氣管胸膜瘺 護(hù) 理 措 施 健康教育1.早期診斷 40歲以上人群應(yīng)定期進(jìn)行胸部X線普查，尤其是反復(fù)呼吸道感染、咳血痰者，應(yīng)提高警惕，作進(jìn)一步的檢查。2.讓病人了解吸煙的危害，力勸戒煙。3.保持良好的口腔衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道感染。術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)避免出入公共場(chǎng)所或與上呼吸道感染者接觸，避免與煙霧、化學(xué)刺激物接觸。 4.出院后定期復(fù)查。如有進(jìn)行性疲倦、傷口疼痛、劇烈咳嗽、咯血等癥狀，應(yīng)考慮復(fù)發(fā)的可能，及時(shí)返院復(fù)診。 謝 謝