急性化膿性腹膜炎 第一節(jié) 急性彌漫性腹膜炎課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,急性化膿性腹膜炎,第三十三章,第一,節(jié) 急性彌漫性腹膜炎,第二,節(jié) 腹腔膿腫,第三,節(jié) 腹腔,間隔室,綜合征,急性彌漫性腹膜炎,第一節(jié),急性化膿性腹膜炎是外科最常見的急腹癥,腹膜炎是腹膜和腹膜腔的炎癥,可,由細(xì)菌,感染，化學(xué),性刺激或者物理性損傷引起,概 述,1.,按病因分類：,細(xì)菌性和非細(xì)菌性,2.,按臨床經(jīng)過分類：,急性、亞急性和慢性,3.,按發(fā)病機(jī)制分類,：,原發(fā)性和繼發(fā)性,4.,按累及范圍分類：,彌漫性和局限性,分 類,壁層腹膜,腹膜,臟層腹膜,腹膜腔,腹腔,腹膜腔,網(wǎng)膜囊,腹膜具有很強(qiáng)的吸收力，可吸收腹腔內(nèi)的

2、積液，血液，空氣和毒素,解 剖,壁腹膜主要受體神經(jīng)（肋間神經(jīng)，腰神經(jīng)的分支）支配，對刺激敏感，痛覺定位準(zhǔn)確。腹前壁腹膜在炎癥時(shí)，可引起,局部疼痛、壓痛和反射性的肌緊張，是診斷腹膜炎主要的臨床依據(jù),。,膈肌中心部分的腹膜受到刺激時(shí)，通過膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或呃逆,解 剖,臟腹膜受自主神經(jīng)（,來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢,）支配，對牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，其性質(zhì)常為鈍痛而定位較差，多感覺局限于臍周痛和腹中部；,重刺激時(shí)?？梢鹦穆首兟?、血壓下降和腸麻痹,解 剖,急性腹痛的機(jī)制,內(nèi)臟痛,臟腹膜 自主神經(jīng),內(nèi)臟神經(jīng),軀體,痛,壁腹膜 脊神經(jīng),牽涉痛,內(nèi)臟痛到達(dá)一定程度

3、,牽涉體表痛,膽囊病變,右側(cè)肩胛,輸尿管痙攣,陰囊附近,腹膜的生理作用：,潤滑作用,吸收和滲出作用,防御作用,修復(fù)作用,大網(wǎng)膜有豐富的血液供應(yīng)和大量的脂肪組織，活動度大，能夠移動到所及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，有修復(fù)病變和損傷的作用,在正常情況,下，腹腔,內(nèi),有,75,100ml,黃色澄清,液體，起,潤滑作用。在病變,時(shí)，腹膜腔,可容納數(shù)升液體或,氣體,腹膜微觀結(jié)構(gòu),腹膜的表面是一層扁平的間皮細(xì)胞，排列規(guī)則。深面依次為基底膜，漿膜下層，富含血管的結(jié)締組織，脂肪細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，膠原和彈力纖維。腹膜有很多皺襞，其面積與全身皮膚面積相等（,1.7,2.0m,2,）,腹膜的電鏡掃描圖像,膈肌

4、下面，間皮細(xì)胞基底膜下方的集合淋巴管經(jīng)小孔開口于腹腔，集合淋巴管的直徑大于細(xì)菌直徑，所以腹膜易于吸收。因而腹膜炎病人采取半臥位時(shí)，腹膜吸收細(xì)菌延遲，減緩腹膜毒素吸收,腹膜是雙向的半透性膜，水、電解質(zhì)，尿素及一些小分子能透過腹膜。腹膜能向腹腔內(nèi)滲出少量液體，內(nèi)含淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和脫落的上皮細(xì)胞。急性炎癥時(shí)，腹膜分泌大量滲出液，以稀釋毒素和減少刺激。滲出液中的巨噬細(xì)胞可吞噬細(xì)菌、異物和破碎組織,。,滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，發(fā)生黏連，以防止感染擴(kuò)散并修復(fù)受損的組織，造成腹腔內(nèi)的廣泛纖維性粘連，若導(dǎo)致腸管成角，扭曲或成團(tuán)塊，則引起腸梗阻,1.,繼發(fā)性腹膜炎（,secondary perit

5、onitis,）,1,）消化道急性穿孔,急性闌尾炎壞疽穿孔,：含有細(xì)菌的滲出液,腹腔擴(kuò)散,腹膜炎,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,：,胃腸內(nèi)容物流入腹腔,化學(xué)刺激,化學(xué)性腹膜炎,繼發(fā)感染,化膿性腹膜炎,急性膽囊炎,：,膽囊壁壞死穿孔,膽汁性腹膜炎,極為嚴(yán)重,急性彌漫性腹膜炎的病因,1.,繼發(fā)性腹膜炎（,secondary peritonitis,）,2,）腹腔內(nèi)急性炎癥和感染：急性闌尾炎，急性膽囊炎,，,急性胰腺炎，壞死性腸炎，憩室炎，克羅恩?。桓文撃[，急性輸卵管炎,3,）急性,腸梗阻：腸扭轉(zhuǎn),，腸套疊，嵌頓疝，腸系膜血管栓塞引起的絞窄性腸梗阻,4,）腹部,外傷：腹,壁穿透性損傷，腹部閉合性,損傷,5

6、,）,醫(yī)源性：胃腸道,吻合口瘺，膽瘺，胰瘺，術(shù)后近期腹腔內(nèi)出血，異物存留,急性彌漫性腹膜炎的病因,繼發(fā)性腹膜炎的常見原因,繼發(fā)性腹膜炎的病原菌：主要是胃腸道內(nèi)的常住菌群大腸埃希菌最多見，其次是厭氧,擬桿菌，鏈球菌，變形桿菌。一般都是混合性感染，故毒性較強(qiáng),2.,原發(fā)性腹膜炎（,primary peritonitis,）,細(xì)菌進(jìn)入腹腔途徑：,1,）血行播散,：致病菌（鏈球菌，肺炎雙球菌）從呼吸道或泌尿系的感染灶，通過血行播散,至,腹膜,2,）上行性感染：女性生殖道的細(xì)菌，通過輸卵管直接向上擴(kuò)散至腹腔,3,）直接擴(kuò)散：泌尿系感染時(shí)，細(xì)菌可通過腹膜層直接擴(kuò)散至腹膜腔,4,）透壁性感染：肝硬化并發(fā)腹水

7、、腎病、猩紅熱等機(jī)體抵抗力低下時(shí)，腸腔內(nèi)細(xì)菌即有可能,通過腸壁進(jìn)入腹膜腔,又稱為自發(fā)性腹膜炎，即腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶,原發(fā)性腹膜炎的病原菌：,多為單一細(xì)菌感染,常見的溶血性鏈球菌，產(chǎn)生膿液稀薄無臭氣,病理生理,腹腔內(nèi)進(jìn)入細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物后，機(jī)體立即產(chǎn)生反應(yīng)，腹膜充血、水腫并失去原有的光澤。接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液，以稀釋腹腔內(nèi)的毒素。大量,巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞滲出，加以壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)闇啙岫蔀槟?液。以,大腸埃希菌,為主的膿液呈黃綠色，常與其他致病菌混合感染而變得稠厚，并有糞便的特殊臭味,早期,破壞細(xì)菌和毒素,后期,損害器官,阻斷三羧酸循環(huán),MOSF,細(xì)菌及其產(chǎn)

8、物（內(nèi)毒素）刺激病人的,細(xì)胞防御機(jī)制，,激活許多炎性介質(zhì)，其中血中腫瘤壞死因子,（,TNF,）、白介素,-1,（,IL-l,）、,IL-6,和彈性蛋白酶等可升高，其在腹腔滲出液中的濃度更高。細(xì)胞因子多來自巨噬細(xì)胞，細(xì)胞因子的濃度能夠反映腹膜炎的嚴(yán)重程度,NO,細(xì)胞缺氧,腹內(nèi)臟器浸泡在大量膿性液體中，腹膜嚴(yán)重充血、廣泛水腫并滲出大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白減低和貧血，加之發(fā)熱，嘔吐，腸麻痹，腸腔內(nèi)大量積液使得血容量明顯減少，導(dǎo)致低血容量休克，同時(shí)細(xì)菌毒素入血而引發(fā)感染性休克,腹膜炎結(jié)局的決定因素,1.,病人全身的和腹膜局部的防御能力,2.,污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間,年輕體壯，抵抗力

9、強(qiáng),致病菌毒力弱,病變損害輕,局限性腹膜炎,吸收痊愈,局限性膿腫,年老體弱，抵抗力差,致病菌毒力強(qiáng),病變損害重,MOSF,由于病因不同，腹膜炎的癥狀可以是突然發(fā)生，也可能是逐漸出現(xiàn)的,1.,腹痛,：是最主要的臨床表現(xiàn)：疼痛的程度與發(fā)病原因、炎癥的輕重、年齡及身體素質(zhì)有關(guān)。一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽及轉(zhuǎn)動身體時(shí)疼痛加劇。病人多不愿改變體位。疼痛先從原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴(kuò)散至全腹,2.,惡心、嘔吐,：早期為腹膜受到刺激，引起反射性惡心，吐出物為胃內(nèi)容物。發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)可嘔吐黃綠色膽汁，或者棕褐色糞水樣物,臨床,表現(xiàn),3.,體溫、脈搏,：與炎癥輕重有關(guān)。開始時(shí)正常，以后體

10、溫逐漸升高。腹膜炎之前已升高，腹膜炎后更高。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快；如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化征象之一,4.,感染中毒癥狀,：高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。進(jìn)展后可出現(xiàn)面色蒼白，虛弱，眼窩凹陷，皮膚干燥，四肢發(fā)涼，呼吸急促，口唇發(fā)紺，舌干苔厚，脈細(xì)微弱，血壓下降，神志恍惚等。后期重度缺水、代謝性酸中毒及休克,臨床,表現(xiàn),5.,腹部體征：,明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的重要標(biāo)志。,腹部壓痛（,tenderness,）、腹肌緊張（,rigidity,）和反跳痛（,rebound tenderness,）是腹膜炎的典型體征，,尤在原發(fā)病灶部位最為明顯。

11、腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不一。胃腸或膽囊穿孔可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，木板樣強(qiáng)直。老年人，幼兒或極度衰弱者腹肌緊張可不明顯，易被忽略。,臨床,表現(xiàn),5.,腹部體征：,叩診鼓音,胃腸脹氣,肝,濁音界縮小或消失,胃十二指腸穿孔,腹腔內(nèi)積液較多時(shí)可叩出移動性濁音,聽診腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴,音可能完全消失,直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫,血液分析,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。病情險(xiǎn)惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下的病人，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高，僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn),輔助,檢查,血液分析檢查報(bào)告單示例,立位腹部平,片,小腸普遍脹氣并有多個小液平面的腸麻痹征

12、象,胃腸穿孔時(shí)多數(shù)可見有膈下游離氣體,超聲檢查,：,無創(chuàng)、便捷、費(fèi)用低、可,查出腹腔內(nèi)積液，并能夠動態(tài),觀察,超聲引導(dǎo)下,腹腔穿刺,：,根據(jù)叩診或超聲檢查進(jìn)行定位，一般在兩側(cè)下腹部髂前上棘內(nèi)下方進(jìn)行診斷性穿刺抽液,輔助,檢查,根據(jù)抽出液性質(zhì)判斷病因,結(jié)核性腹膜炎,為草綠色透明腹水,胃,十二指腸急性穿孔抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無臭味。飽食后穿孔時(shí)可含食物殘?jiān)?急性,闌尾炎穿孔時(shí)抽出液為稀膿性略有臭氣,絞窄性腸梗阻,抽出液為血性、臭味重,出,血性壞死性胰腺炎抽出液為血性，胰腺淀粉酶含量高,輔助,檢查,CT,：,無創(chuàng)、準(zhǔn)確,、,費(fèi)用高,，,病因?qū)W診斷,腹膜炎時(shí)腹脹明顯，超聲檢查難以確診。,CT,

13、檢查對腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變診斷幫助較大，準(zhǔn)確率可達(dá),95,%,其他輔助,檢查,經(jīng)肛門直腸穿刺：盆腔膿腫,陰道后穹隆穿刺：針對盆腔積液,輔助,檢查,病史癥狀和體征,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類,腹部,X,線檢查,腹腔穿刺,直腸指診,后穹隆穿刺檢查,超聲、,CT,、,MRI,等影像學(xué)檢查,診斷,應(yīng)仔細(xì)分析是原發(fā)性腹膜炎，還是由肺部炎癥刺激肋間神經(jīng)所致,診 斷,腹膜炎治療原則,在糾正感染中毒的同時(shí)，盡快找到急性腹膜炎的原因并根除,分為非手術(shù)和手術(shù)治療,治 療,1.,非手術(shù)療法,適應(yīng)證：,病情較輕，或病史較長超過,24,小時(shí)，且腹部體征減輕或有減輕趨勢者，或伴有心肺等臟器疾患而禁忌手術(shù)者,體位：一般取半臥,位,半臥

14、位促使腹腔積液流向盆腔，減少吸收和減輕中毒癥狀，有利于局限和引流；且促使臟器下移，腹肌松弛，減輕擠壓膈肌而改善呼吸和循環(huán),禁食,、胃腸減壓,抽出胃腸道內(nèi)容物和氣體，減少流入和積氣，改善胃腸壁血運(yùn)，有利于炎癥局限和吸收，促進(jìn)蠕動,治 療,1.,非手術(shù)療法,糾正,水電解質(zhì)紊亂,計(jì)算出入量，補(bǔ)充晶體，膠體，糾正缺水和酸堿平衡。病情嚴(yán)重者應(yīng)輸血漿和白蛋白。調(diào)整輸液速度，維持尿量,30,50ml/h,。重癥合并休克時(shí)，可應(yīng)用激素以減輕病情。適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物,抗生素,大多是混合感染，廣譜抗生素，第三代頭孢菌素足以殺死大腸埃希菌。細(xì)菌培養(yǎng),+,藥敏試驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整選用抗生素是科學(xué)合理的,抗生素治療不能替代

15、手術(shù)治療,治 療,1.,非手術(shù)療法,補(bǔ)充,熱量和,營養(yǎng)支持,急性腹膜炎的代謝率為正常人的,140%,，每日需要的熱量達(dá),3000,4000kcal,。輸入葡萄糖，白蛋白，氨基酸，脂肪乳等。腸外營養(yǎng)和腸內(nèi),營養(yǎng),鎮(zhèn)靜,、止痛、吸氧,已經(jīng)確診，治療方案確定的病人，可用鎮(zhèn)痛劑，診斷不清的暫時(shí)不能,用,治 療,2.,手術(shù)治療,目的,消除,污染來源,清理,感染病灶,去除,腹腔內(nèi)感染積液,降低,細(xì)菌數(shù)量,治 療,（,1,）手術(shù)適應(yīng)證,經(jīng),非手術(shù)治療,68,小時(shí)后（一般不超過,12,小時(shí)），癥狀及體征不緩解反而加重,者,腹腔,內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，絞窄性腸梗阻，胃腸道或膽管壞死穿孔，胃腸手術(shù)后

16、短期內(nèi)吻合口漏所致的,腹膜炎,腹膜炎,重，腹腔積液多，腸麻痹重或中毒癥狀嚴(yán)重，尤其是有休克表現(xiàn),者,腹膜炎,病因不明，無局限趨勢,治 療,（,3,）處理原發(fā)病,切口選擇：病變部位、旁正中切口、二次手術(shù),切口,探查：保護(hù)腸管、不要過多地解剖和分離以免感染擴(kuò)散、為了找到病灶可分離一部分,粘連,處理方法：胃十二指腸潰瘍穿孔，穿孔時(shí)間不超過,12,小時(shí)，可做胃大部切除術(shù)，壞疽的闌尾及膽囊應(yīng)切除，如果局部炎癥嚴(yán)重，解剖層次不清，全身情況不能耐受手術(shù)時(shí)，只宜做應(yīng)急處理，行腹腔引流或膽囊造口術(shù)。壞死的結(jié)腸如不能切除吻合，可行壞死腸段,外置等,（,2,）麻醉方法：,全麻或硬膜外麻醉,治 療,（,4,）清理腹腔,開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及滲出液，清除食物殘?jiān)?糞便和異物,等。膿液多積聚在病灶附近、膈下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔,內(nèi),生理鹽水灌洗腹腔至,清潔,病人高熱時(shí)可用,4,10,生理鹽水灌洗，有助于,降溫,腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時(shí)，應(yīng)予清除以,利于引流,是否向腹腔內(nèi)放入抗生素，尚有爭議,治 療,（,5,）充分引流,目的：把腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液引出體外，以防止發(fā)生腹腔膿腫,引流