冠心病的分類及危險分層

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1、,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,冠心病的分類及危險分層,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?coronary atherosclerotic heart disease,CHD,）,定義,：冠狀動脈粥樣硬化血管腔狹窄、阻塞、痙攣心肌缺血、缺氧、壞死引起的心臟病，簡稱冠心?。ㄈ毖孕呐K?。?。,缺血性心臟病（冠心?。┑姆诸?冠心病,慢性冠脈病（CAD）,急性冠脈綜合征（ACS）,穩(wěn)定型心絞痛,冠脈,正常,的心絞痛（如X綜合征）,無,癥狀性心肌缺血(隱匿性心肌病),缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,非ST段抬高型心肌梗死（NST

2、EMI）,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,猝死,1979年WHO將CHD分為五型：隱匿性冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,近年趨向于根據(jù)發(fā)病特點和治療原則不同，分為：,慢性冠脈病,1.穩(wěn)定型心絞痛,2.冠脈正常的心絞痛（X綜合征）,3.無癥狀性心肌缺血,4.缺血性心肌病,1.穩(wěn) 定 型 心 絞 痛,定義：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠脈固定性狹窄的基礎上，心肌負荷增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。,疼痛產生機理,：無氧代謝產物（乳酸、多肽類物質）刺激心臟內植物神經的傳入纖維末鞘，經胸交感神經節(jié)大腦,臨 床 表 現(xiàn),發(fā)作性胸痛、胸悶,-主要臨床表現(xiàn),部位,：胸骨體上段或中

3、段或心前區(qū)，手掌范圍大小,性質,：壓迫感、發(fā)悶或緊縮感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛,持續(xù)時間,：多為,3-5min,，一般,不少于1min,、,不超過15min,誘因,：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙等,緩解因素,：休息或含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解,伴面色蒼白、出冷汗、血壓升高、心率增快,穩(wěn)定型心絞痛,臨床表現(xiàn),部 位,放射部位,常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。,輔 助 檢 查,（,1,）,心電圖,：,心肌缺血-相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常。,靜息心電圖,：多無異常,發(fā)作時心電圖,：ST段壓低,0.1mv，發(fā)作緩解后恢復，有時T波倒置。

4、平時T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲ傩哉；?運動負荷試驗,：運動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖示ST段水平或下斜型壓低0.1mv（J點后60-80ms）持續(xù)2min為運動試驗陽性標準。,24hHolter,：可發(fā)現(xiàn)ST-T改變和各種心律失常。,輔 助 檢 查,（,2,）,放射性核素檢查,：,201,TI-和,99,mTc-被正常心肌細胞攝取，冠脈供血不足區(qū)域攝取核素能力減低出現(xiàn)灌注缺損表現(xiàn)基本不做。,冠狀動脈造影,：診斷和治療-,金標準,胸片、UCG,：一般正常，無特異性,CTA,:用于大致判斷冠脈管腔的狹窄程度和管壁鈣化情況,心 絞 痛 分 級,根據(jù)加拿大心血管病學會（CCS）分級,

5、級：,一般體力活動（如步行和登樓）不受限,，僅在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛。,級：,一般體力活動輕度受限。,快步、飯后、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數(shù)小時內發(fā) 作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。,級：,一般體力活動時發(fā)生心絞痛,，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。,級：,靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛,。,2.冠脈正常的心絞痛（x綜合征）,定義：X綜合征是指具有勞力性心絞痛或心絞痛樣不適的癥狀，運動平板試驗有ST段壓低等心肌缺血的證據(jù)，而CAG無異常表現(xiàn),。,特點：病因不清，以絕經期前女性多見，心電圖可正常，也可有非特異性ST-T改變。,注：此類患者占因胸痛

6、而行冠脈造影檢查患者總數(shù)的10%-30%,3.無癥狀性心肌缺血,定義：無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病。,特點：心電圖有ST段壓低、T波倒置等或放射性核素心肌顯像示心肌缺血表現(xiàn)。可認為是早期的冠心病，可突然轉變?yōu)樾慕g痛或MI，亦可演變?yōu)槿毖孕募〔　?4.缺血性心肌病,病理基礎,：心肌纖維化，為心肌的血供長期不足，心肌萎縮或大面積MI后，纖維組織增生所致。,臨床特點,：心臟逐漸擴大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。,ECG,：可見心律失常，ST段壓低、T波低平或倒置、QT間期延長、QRS波群電壓低等。,UCG,：室壁運動異常，,EF40%,；,放射性核素檢查示,：心肌缺血和室壁運動異常。,

7、亦稱缺血性心力衰竭,ACS,是指,冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎上，,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一,組臨床綜合征。,急性冠脈綜合征(ACS),不穩(wěn)定型心絞痛（UA,）,非ST段抬高性心肌梗死（NSTMI,）,ST段抬高性心肌梗死（STMI,）,猝死,急性冠脈綜合征,非 ST 段抬高,ST,段抬高,不穩(wěn)定型心絞痛,非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死,非ST段抬高的心梗,血管完全閉塞,心肌酶譜,CK,MB,或肌鈣蛋白,肌鈣蛋白升高或不升高,非,ST,段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,ST,段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,血管未完全閉塞,不穩(wěn)定心絞痛，非,ST,段抬高心梗,ST,段抬高心梗,心電圖,血管腔,診斷

8、,預后嚴重性,猝死,進展為,ST,段抬高心梗,ACSUA/NSTEMI臨床表現(xiàn),NSTE-ACS替代不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI,2014版非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南,強調不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI在病理生理方面是連續(xù)的，其臨床表現(xiàn)無根本差異。,ACSUA/NS,TEMI臨床表現(xiàn),1.根據(jù)臨床表現(xiàn)可將UA分為以下3種:,靜息型心絞痛,:心絞痛發(fā)作于休息時，持續(xù)時間通常在,20 min以上,;,初發(fā)型心絞痛,:,1個月內,新發(fā)心絞痛，很輕的體力活動可誘發(fā)，疼痛分級在III級以上;,惡化型心絞痛,:既往有心絞痛病史，,近 1個月內,心絞痛,惡化,加重，,發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾

9、降低。,變異性心絞痛,也是UA的一種特殊類型，發(fā)病機制為冠脈痙攣。其特點是靜息心絞痛，,一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少數(shù)可演變成心肌梗死。,ACSUA/NSTEMI臨床表現(xiàn),NSTEMI,的臨床表現(xiàn)與UA相似，但是,比UA更嚴重，持續(xù)時間更長。,UA可發(fā)展為NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。,2.體征,：多不明顯。高?；颊呖捎蟹尾繂艋蛟袉粼黾?，S3、心動過速或心動過緩，及二尖瓣關閉不全等。,ACSUA/NSTEMI臨床表現(xiàn),3.ECG表現(xiàn),：,ST-T動態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)。,靜息心電圖：,可出現(xiàn) 2個或更多的相鄰導聯(lián),ST段下移0.1

10、mV,。靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時記錄到一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時倒置T波呈偽性改善,(假性正常化),發(fā)作后恢復原倒置狀態(tài)更具有診斷價值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴重冠狀動脈疾病。,發(fā)作時心電圖：,胸前導聯(lián)對稱的,T波深倒置,并呈動態(tài)改變，多提示左前降支嚴重狹窄。心肌缺血發(fā)作時偶有一過性束支阻滯。持續(xù)性ST段抬高是心肌梗死心電圖特征性改變。,變異性心絞痛ST段常呈一過性抬高。,注：UA/NSTEMI,主要區(qū)別：是否檢測到血中心肌損傷標記物。,NSTEMI/UA的TIMI危險評分,UA嚴重程度分級,(Braunwald分級）,NSTE-ACS,早期危險分層,A

11、SC-急 性 心 肌 梗 死,(acute myocardial infarction，AMI）,定義,：,冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死,。,心肌梗死,定義,心肌嚴重持久缺血,冠脈血供急劇中斷,心肌缺血性壞死,病 因,基本病因：,冠狀動脈粥樣硬化,血管腔嚴重狹窄，血栓形成，側支循環(huán)不充分。,少見病因：,冠狀動脈痙攣、栓塞、炎癥、先天性畸形。,心肌梗死,臨床表現(xiàn),-1,癥狀,疼痛：,胸痛：第一癥狀，比心絞痛更嚴重,全身癥狀：,出汗，,HR,，,T,，,WBC,，,ESR,胃腸道癥狀：,惡心、嘔吐、上腹脹痛、呃逆,心律失常：,室性心律失常,前壁 房室傳導阻滯,下壁

12、,休克：,疼痛引起周圍血管擴張，血容量不足。心肌壞死、收縮力,心衰：,左心衰竭、右心衰竭,24h內最多見：,室性心律失常,心肌梗死,臨床表現(xiàn),-2,體征,心界擴大,心率加快 心律失常,S,1,減弱,心包摩擦音,心尖部,SM,全身表現(xiàn),心肌梗死,輔助檢查,-1,缺血區(qū),T,波倒置,損傷區(qū),ST,段弓背向上抬高,壞死區(qū) 病理性,Q,波,ECG,特征,性改,變,心 電 圖,動態(tài)性改變,早期僅有,T,波高尖,隨之,ST,段抬高，弓背向上形成單相曲線,數(shù)小時后出現(xiàn)病理性,Q,波,數(shù)天后,ST,段下降至基線水平、,T,波導置,僅殘留病理性,Q,波,ECG定位診斷,實 驗 室 檢 查,起病初WBC、N、ES

13、R、嗜酸性粒細胞減少。,心肌壞死標記物,心肌壞死標記物的測定應綜合評價：,肌紅蛋白,在AMI后出現(xiàn)最早，十分敏感，但,特異性不高,；,cTnI和cTnT特異性高,，出現(xiàn)延遲，癥狀出現(xiàn)6h內陰性，6h后應再復查；,CK-MB,敏感性不如肌鈣蛋白，對早期（4h）及再梗死有獨特價值；,心肌梗死,輔助檢查,超聲心動,：了解心室壁的運動、左心室射血分數(shù)、心腔大小、有無乳頭肌功能失調、有無附壁血栓、心包積液。,放射性核素檢查,：目前可采用PET觀察心肌代謝變化，判斷心肌的存活性缺點（輻射、價格昂貴）。,AMI,心功能分級,Killip分級：,級,：尚無明顯心力衰竭,級,：有左心衰竭，但,肺部啰音50%),

14、級,：心源性休克,心肌梗死分期,根據(jù)ECG分期：,超急性期,：AMI數(shù)分鐘后，T波高尖、后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高,急性期,：AMI后數(shù)小時-數(shù)日，ST弓背向上抬高 逐漸,下降,T波隨之變?yōu)榈怪?，并逐漸加深，出現(xiàn)Q波,亞急性期,：ST段恢復正常，T波倒置較深逐漸變淺，Q波,陳舊期,：ST段和T波正常，僅殘留病理性Q波,STEMI的TIMI危險評分,注：TIMI心肌梗溶栓試驗，該實驗認為評分和30天和1年的死亡率有較好的相關性，從而針對該評分，選擇最佳治療方案。,GRACE分層（ACS）,GRACE危險評分方法,GRACE分層（ACS）,GRACE危險評分方法,為什么進行危險分層？,迅速評估ACS患者，對及時有效的治療非常重要，低?；颊呖杀Ｊ刂委?，高危患者可入住冠心病監(jiān)護病房，接受多種藥物治療，急診進行冠脈造影與血管重建術。,ACS-猝死型冠心病,定義：指自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。WHO規(guī)定發(fā)病后6h死亡者為猝死，心臟病的猝死中一半以上為冠心病所引起。,特點：好發(fā)于隆冬，年齡多不太大，半數(shù)患者生前無癥狀。目前認為，心臟驟停的發(fā)生是由于動脈粥樣硬化 冠脈痙攣或栓塞 心肌缺血 嚴重心律失常 猝死。,謝謝！,