快速康復(fù)外科理念【普外科】-課件

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1、單擊此處編輯標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),ppt課件,快速康復(fù)外科理念,1,ppt課件,影響術(shù)后病恢復(fù)的因素,疼痛,應(yīng)邀反應(yīng),/,器官功能不全,惡心、嘔吐、術(shù)后腸梗阻,低氧血癥、睡眠障礙疲勞,固定、饑餓,引流,/,鼻胃管、限制活動(dòng),手術(shù),延遲恢復(fù),2,ppt課件,新技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)外科的革命,止痛新方法,減輕手術(shù)應(yīng)激,微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用,代謝與營(yíng)養(yǎng)支持,合理的抗生素,新的診斷技術(shù),阻斷或減少應(yīng)激,減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,加速病人康復(fù),3,ppt課件,Fast-track surgery,Wilmore DW,Kehlet H.,Management of

2、 patients in fast track surgery BMJ.2001;322(7284):473-6,1999,年丹麥腹部外科醫(yī)生,Henrik Kehlet,發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹乙狀結(jié)腸切除術(shù)后有效鎮(zhèn)痛能加快病人恢復(fù)，并于,2001,年率先提出快速康復(fù)外科,(fast track surgery,，,FTS),概念。,4,ppt課件,快速康復(fù)外科的概念,Fast Track Surgery,FTS,亦稱術(shù)后促進(jìn)康復(fù),(enhanced recovery after surgery,ERAS,),，指采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的圍手術(shù)期優(yōu)化措施,減少外科應(yīng)激,、加快術(shù)后康復(fù)。,5,ppt課件

3、,Fast-track surgery,Fast-track rehabilitation,Optimized surgery,enhanced recovery after surgery:ERAS,enhanced-recovery programmes,multimodal rehabilitation program,中文：,加速康復(fù)外科治療,快速康復(fù)外科的概念,6,ppt課件,快速康復(fù)外科的概念,病理生理學(xué)的,核心,原則,目的,減少術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)病人康復(fù),縮短住院時(shí)間,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,7,ppt課件,麻醉,微創(chuàng)手術(shù)操作,圍手術(shù),期護(hù)理,快速康復(fù)外科內(nèi)容,8,ppt課件

4、,快速康復(fù)外科內(nèi)容,FTS,是利用多學(xué)科技術(shù)采取多形式的干預(yù)方式。,外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士和患者及家屬的溝通合作是,FTS,成功的關(guān)鍵。,9,ppt課件,快速康復(fù)外科內(nèi)容,麻醉,一,二,1、全身麻醉因其并發(fā)癥較多,將,不作為首選。,2,、區(qū)域麻醉如外周神經(jīng)置管阻滯、脊神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉不僅麻醉滿意還有利于保護(hù)肺功能減少術(shù)后腸麻痹，更有效地止痛等,10,ppt課件,聯(lián)合硬膜外麻醉,+,術(shù)后止痛,11,ppt課件,微創(chuàng)手術(shù)操作,1,、微創(chuàng)技術(shù)可使炎性反應(yīng)最小化（關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、微創(chuàng)化手術(shù)如小切口技術(shù)和規(guī)范化手術(shù)技巧等等）,2,、微創(chuàng)技術(shù)可以減少軟組織損傷、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛、加

5、速康復(fù)、早期出院以及改善美觀。,快速康復(fù)外科內(nèi)容,12,ppt課件,圍手術(shù)期護(hù)理,13,ppt課件,快速康復(fù)外科的主要措施,術(shù)前：,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,術(shù)前告知,器官功能調(diào)整至最佳,戒煙酒,不徹夜禁食，術(shù)前,10h,流質(zhì)飲食，,2 h,口服葡萄糖水,不腸道準(zhǔn)備,術(shù)中：,使用胸段硬膜外麻醉,術(shù)中保溫,控制性輸液,微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用,術(shù)后：,繼續(xù)液體治療,留置硬膜外導(dǎo)管止痛，少用鴉片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,不常規(guī)留置鼻胃管減壓,術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管,早期飲水與進(jìn)食及下床活動(dòng),每日制定治療與護(hù)理計(jì)劃，明確出院標(biāo)準(zhǔn),14,ppt課件,營(yíng)養(yǎng)不良對(duì),FTS,的影響,nutritional risk score(NRS

6、),NRS=3,，術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，應(yīng)自,FTS,中剔除,Hbner M,et al.Dig Surg 2010,15,ppt課件,手術(shù)前患者會(huì)產(chǎn)生焦慮和恐懼，增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。,1,、護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)給予相應(yīng)的疏導(dǎo)。,2,、注意耐心傾聽(tīng)患者的想法和要求，進(jìn)行充分的術(shù)前宣教。,術(shù)前心理護(hù)理,16,ppt課件,術(shù)前,“,常規(guī),”,術(shù)前,12,小時(shí)禁食禁水,糖耐量受損,胰島素抵抗,生理?yè)p傷和應(yīng)激狀態(tài),意外創(chuàng)傷,燒傷,膿毒血癥,擇期手術(shù),過(guò)早禁食禁水,加重低血糖,增加術(shù)中,術(shù)后補(bǔ)液,17,ppt課件,新理念,術(shù)前,1,天晚上進(jìn)食,清流質(zhì),，術(shù)前,2,小時(shí)給予

7、口服或靜注,10%,糖類(lèi)液體,200400ml,不增加術(shù)中反流、誤吸及術(shù)后并發(fā)癥,減輕術(shù)后胰島素敏感性下降,減輕手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng),18,ppt課件,在胃功能正常的情況下，進(jìn)固體食物6,h,后胃可排空，而液體,2,h,內(nèi)即可排空，術(shù)前給予碳水化合物的目的是促進(jìn)病人體內(nèi)胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性。這對(duì)于幫助病人耐受手術(shù)是非常有利的。同時(shí)，也證明進(jìn)食含糖液90分鐘后，胃已排空，所以，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)等滲糖液，麻醉時(shí)不增加嘔吐和誤吸的危險(xiǎn)。,19,ppt課件,Mechanical bowel preparation,術(shù)前腸道準(zhǔn)備已有百年的歷史,通過(guò)機(jī)械的方法清除腸內(nèi)容物能夠降低結(jié)腸手術(shù)并發(fā)癥和死亡

8、率,20,ppt課件,術(shù)前,“,常規(guī),”,結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥和灌腸等機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,提倡避免嚴(yán)格的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量,增加術(shù)后腹腔感染,增加術(shù)后吻合口瘺,機(jī)械性,腸道準(zhǔn)備,病人不適,腸道菌群易位,電解質(zhì)失衡,酸堿失衡,丟失液體過(guò)多,21,ppt課件,放置鼻胃管,傳統(tǒng)方法,常規(guī)放置,減輕腹脹和嘔吐,發(fā)熱、肺炎、肺不張,對(duì)減低胃腸吻合口瘺、切口裂開(kāi)的發(fā)生率并無(wú)益處,FTS,不常規(guī)放置,減少肺部感染,平均進(jìn)食時(shí)間在于置管者,不增加并發(fā)癥的發(fā)生率,22,ppt課件,尿道引流,放置,3-4,天,影響病人術(shù)后的早期活動(dòng),增加尿路感染的幾率,FTS,硬膜外止痛時(shí)，一天后拔除,直腸經(jīng)腹前切低

9、位前切除時(shí)，放置,2,天左右。,傳統(tǒng)方法,23,ppt課件,術(shù)后惡心、嘔吐的治療,應(yīng)避免使用可能引起嘔吐的藥物,使用副反應(yīng)少的藥物,預(yù)防性地使用止吐藥如昂丹斯瓊、地塞米松等,多模式預(yù)防止吐,24,ppt課件,預(yù)防腸麻痹以及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),使用硬膜外止痛,避免或減少使用阿片類(lèi)藥,避免過(guò)量液體輸入,早期恢復(fù)口服進(jìn)食等,早期下床活動(dòng),25,ppt課件,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療,傳統(tǒng)方法,必須等到通氣后方可進(jìn)食，口服輔助營(yíng)養(yǎng)常在術(shù)后,4-5,天進(jìn)行,營(yíng)養(yǎng)不良,FTS,手術(shù)結(jié)束后,6h,少量進(jìn)水,術(shù)后第一天進(jìn)食少量流質(zhì),術(shù)后第三天完全口服，停止靜脈輸液,少量多餐、逐漸增量,不增加術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生率,維護(hù)腸粘

10、膜的功能,26,ppt課件,圍手術(shù)期限制液體輸入,傳統(tǒng)：手術(shù)當(dāng)天輸入3500-5000ml液體，隨后的3-4d輸入約2,5,00ml/d液體，體重增加3-6kg。,FTS：術(shù)后,3,天內(nèi)2,0,00ml/d（包括術(shù)后當(dāng)天）,研究表明在維持生命體征正常的情況下減少液體輸入量，可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間，因?yàn)辂}溶液過(guò)多將延緩胃腸功能恢復(fù)。,27,ppt課件,術(shù)后早期活動(dòng),傳統(tǒng)：術(shù)后早期臥床休息,FTS：強(qiáng)調(diào)在充分地止痛，盡量不使用引流管的前提下鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)。早期進(jìn)行功能鍛煉，制定護(hù)理計(jì)劃表，確定康復(fù)治療目標(biāo)。,28,ppt課件,術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水,咀嚼口香糖的“假飼”治療，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢

11、復(fù)，縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間。,有研究表明術(shù)后早期可恢復(fù)進(jìn)食進(jìn)水，無(wú)需等到腸道通氣后。,29,ppt課件,不放置不必要的引流,1、傷口感染、血腫、傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥與是否放置引流管無(wú)關(guān)系，且放置引流管增加了需要輸血的概率。,2、術(shù)中必須仔細(xì)充分止血，,不常規(guī)放置引流,，這樣不僅不會(huì)增加并發(fā)癥的幾率，而且利于患者早期下地活動(dòng)鍛煉，加速康復(fù)過(guò)程。,30,ppt課件,疼痛的護(hù)理,1、護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者面部表情及語(yǔ)言描述評(píng)估患者疼痛度。,2、運(yùn)用暗示、分散注意力、音樂(lè)或藥物等方法減輕疼痛。,3、良好的鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵48h）可以改善患者的焦慮心情，保證患者早期活動(dòng)和進(jìn)食。,31,ppt課件,術(shù)前：,不腸道準(zhǔn)備,不徹夜

12、禁食 術(shù)前,10h,，,2 h,口服葡萄糖水共,1500ml,術(shù)中：,使用胸段硬膜外麻醉,留置硬膜外導(dǎo)管止痛,術(shù)中保溫 控制性輸液,術(shù)后：,不常規(guī)留置鼻胃管減壓,術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管,早期飲水及進(jìn)食,早期下床活動(dòng),快速康復(fù)外科的主要措施,32,ppt課件,快速康復(fù)外科的一點(diǎn)思考,大量臨床證據(jù)表明,FTS,確實(shí)可以減少外科應(yīng)激，加速病人恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。,然而，,FTS,的種種優(yōu)勢(shì)卻沒(méi)有帶來(lái)全球外科界的廣泛認(rèn)同和實(shí)踐。對(duì)澳大利亞和德國(guó)的,461,個(gè)外科中心進(jìn)行的調(diào)查顯示：大部分病人術(shù)前仍常規(guī)行腸道準(zhǔn)備,(,澳大利亞，,91,；德國(guó)，,94,),。,對(duì),FTS,的質(zhì)疑也不絕于耳

13、：縮短住院時(shí)間可能加大醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度、導(dǎo)致更高的返院率，病人出院后可能會(huì)發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。,33,ppt課件,快速康復(fù)外科的一點(diǎn)思考,分析,FTS,在全球推廣緩慢的原因可能為：,臨床醫(yī)生并未意識(shí)到或不認(rèn)同,FTS,的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,臨床醫(yī)生的個(gè)人技術(shù)或相關(guān)科室技術(shù)還未達(dá)到實(shí)施,FTS,的要求。,部分,FTS,的措施尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。,34,ppt課件,快速康復(fù)外科的一點(diǎn)思考,FTS,并非僅限于上述治療手段。只要病人圍手術(shù)期的遠(yuǎn)、近期療效不低于或優(yōu)于傳統(tǒng)治療，任何促進(jìn)病人快速康復(fù)的措施都應(yīng)屬于,FTS,范疇。,FTS,觀念和原則,比,FTS,某一具體措施更有意義。,35,ppt課件,勿忘初心,“tocuresometime;torelieveoften;tocomfortalways.”,“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。,36,ppt課件,謝謝,蘇州市吳中人民醫(yī)院,Nevinliu,37,ppt課件,