《全額現(xiàn)金墊付住院、門診特殊病費用手工報銷申請表》由會員分享,可在線閱讀,更多相關(guān)《全額現(xiàn)金墊付住院、門診特殊病費用手工報銷申請表(2頁珍藏版)》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險全全額額現(xiàn)現(xiàn)金金墊墊付付住住院院/門門診診特特殊殊病病費費用用手手工工報報銷銷申申請請表表參保單位(社保所)名稱(并蓋章):單位社保登記號:姓名性別年齡病歷號參保人員類別公民身份證號碼就診定點醫(yī)院主要診斷入、出院(特殊?。r間年月日年月日單據(jù)張數(shù)張總金額元住院天數(shù)參保人員填寫參保人簽字:聯(lián)系電話:年月日定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦填寫經(jīng)辦人簽字(并蓋章):聯(lián)系電話:年月日參保單位 (社保所)填寫1、是否已向參保人說明持醫(yī)療保險手冊就醫(yī)。是 否2、單位在該參保人住院期間是否足額繳納醫(yī)療保險費。是 否3、其他情況請附說明。經(jīng)辦人簽字:聯(lián)系電話:年月日填表說明1、根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,
2、參參保保人人員員必必須須持持醫(yī)醫(yī)療療保保險險手手冊冊就就醫(yī)醫(yī),住院、門診特殊病的個人負(fù)擔(dān)部分和自費費用在出院時由個人現(xiàn)金結(jié)清。由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療互助資金支付的定點醫(yī)院先記帳,并按規(guī)定時限內(nèi)向區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報。2、請參保人員、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位分別按責(zé)任權(quán)限出具此次全額現(xiàn)金墊付住院、門診特殊病醫(yī)療保險費用的情況說明,認(rèn)真填寫此表,簽字蓋章。3、此表須與北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審批表、原始收據(jù)、明細(xì)、診斷證明、醫(yī)療保險手冊一同向東城區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)管理中心申報。4、申報材料不得漏報、漏項,缺少者醫(yī)保中心將予以退回。5、異地安置人員住院、特殊病種費用及計劃生育住院費用不用填寫此表。6、個人存檔人員、農(nóng)民工、城鎮(zhèn)老年人、學(xué)生兒童、無業(yè)居民大病醫(yī)療保險參照此表執(zhí)行。北北京京市市東東城城區(qū)區(qū)醫(yī)醫(yī)療療保保險險事事務(wù)務(wù)管管理理中中心心年年月月制制.