非結(jié)核分枝桿菌病 診斷與處理PPT課件

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非結(jié)核分枝桿菌病 診斷與處理,What is the Disease of NTM ?,It caused by Nontuberculous Mycobacteria. They are acid-fast but different from tuberculous Mycobacteria complex （including M. tuberculous,M. bovis, M.africanum, M.microti）and M.leprae.,,發(fā)達(dá)國(guó)家NTM病流行日漸突出,,,0.82,3.52,133.1,15.2,日本NTM和PTB疫情變化,PTB,NTM,1971年,1997年,患病率（1/10萬(wàn)）,,,HIV/AIDS的流行使NTM疫情加劇,,MAC >95%,Status of Epidemiology,Other NTMs <5%,,,,,Status of Epidemiology,,The Infection Rats of NTM from Different Areas (China 1990),2000年 11.1%,院內(nèi)感染,1979年4.2%,,1990年 4.9%,Classification of NTM,,By Bergy’s Manual of Systematic Bacteriology,,· Rapid growers · Slow growers,Wayne分類(lèi)法（1982年） 特點(diǎn)：以NTM對(duì)人和動(dòng)物的致病性以及生物學(xué)特征作 為分類(lèi)的基礎(chǔ)。 I. 鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群：鳥(niǎo)-胞內(nèi)、瘰疬、副結(jié)核等 II. 戈登分枝桿菌復(fù)合群：戈登、亞洲、蘇爾加等 III.堪薩斯分枝桿菌復(fù)合群：堪薩斯、胃等 IV.地分枝桿菌復(fù)合群：地、不產(chǎn)色、次要等 V .偶然分枝桿菌復(fù)合群：偶然等 根據(jù)上述特點(diǎn)，稱(chēng)之為NTM復(fù)合菌群分類(lèi)法。,數(shù)值分類(lèi)技術(shù)—語(yǔ)義學(xué)分析 國(guó)際分枝桿菌分類(lèi)學(xué)工作組(IWGMT)根據(jù)培養(yǎng)和生化得到的試驗(yàn)結(jié)果，在數(shù)值分類(lèi)技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)分枝桿菌進(jìn)行了新的研究—語(yǔ)義學(xué)分析，使用核糖體RNA(16sRNA)構(gòu)建NTM樹(shù)狀譜， 菌種關(guān)系一目了然。研究結(jié)果表 明，在表型、化學(xué)分類(lèi)組和語(yǔ)義 分析鑒定的分枝桿菌組間有 很好的一致性。,臨床分類(lèi)法 按NTM引起人疾病的臨床類(lèi)型分類(lèi)； 部位命名，有條件再加菌種名。 附：臨床X線(xiàn)分型（有待進(jìn)一步探討） I型：初染原發(fā)型（纖維型和胸膜肥厚型） II型：胸膜下空洞型（薄壁空洞型和厚壁空洞型） III型：肺野病變型（空洞型、浸潤(rùn)型、纖維型、 結(jié)節(jié)型和支氣管囊腫型） IV型：支氣管胸膜瘺型,Runyon分類(lèi)（1959年） 特點(diǎn)：根據(jù)細(xì)菌的生物學(xué)特征區(qū)分。,☆與生長(zhǎng)速度有關(guān)： 生長(zhǎng)緩慢型和快速生長(zhǎng)型,☆突出色素形成與否及形成的條件： 光產(chǎn)色、暗產(chǎn)色和不產(chǎn)色,☆以上述二點(diǎn)作為主要條件共分為I、 II、III、IV群。,,,,,Status of Epidemiology,The Detectable Rates of NTM in 681 Cases of Sputum Positive,M.phlei,M.scrofulaceum,M.fortuitum,M.intracellulare,M.flavescens,M.kansassi,M.nonclassified,6 0.88,4 0.59,3 0.44,3 0.44,,3 0.44,2 0.29,6 0.88,〖定義〗,1、非結(jié)核分枝桿菌（NTM)：指結(jié)核分枝桿菌 復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其它分枝桿菌。,2、非結(jié)核分枝桿菌感染（infection of non- tuberculous mycobecterium）：感染 了NTM，但未發(fā)病。,3、非結(jié)核分枝桿菌?。╠isease of non- tuberculous mycobecterium）：感染了NTM， 并引起相關(guān)組織、臟器的病變。,〖NTM的生態(tài)環(huán)境與傳播〗,是腐物寄生菌，存在于自然環(huán)境中,尚未證實(shí)NTM可以通過(guò)人進(jìn)行傳播,可通過(guò)動(dòng)物傳播給人,醫(yī)院供水及飲水系統(tǒng)可能是院內(nèi)感染的 主要來(lái)源之一,現(xiàn)在普遍被接受的觀(guān)點(diǎn)是,,★人可從環(huán)境中感染NTM而患病,★水和土壤是重要的傳播途徑,〖菌種致病性〗,1、肺部病變 主菌種：MAC，堪薩斯，膿腫，蟾。 次菌種：猿，蘇加，瑪爾摩，偶然，龜。,2、淋巴結(jié)炎癥 主菌種：MAC，瘰疬。 次菌種：偶然，龜，膿腫，堪薩斯。,3、皮膚病變 主菌種：海，偶然，龜，膿腫，潰瘍。 次菌種：MAC，堪薩斯，土地， 恥垢，嗜血。,,,,5、其它 海分枝桿菌、偶然分枝桿菌 和龜分枝桿菌還趨向侵犯 醫(yī)源性創(chuàng)傷部位，在院內(nèi) 感染中占有一席之地。,,4、播散性病變 主菌種：MAC，堪薩斯，龜，膿腫，嗜血。 次菌種：偶然，蟾蜍。,〖病理改變〗,大體標(biāo)本：干酪少和空洞特點(diǎn),發(fā)生部位：健康組織/原有病變組織,病理組織所見(jiàn)：,以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和 干酪樣壞死為主的滲出性反應(yīng),以類(lèi)上皮細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)胞性肉芽腫 形成為主的增殖性反應(yīng),以浸潤(rùn)細(xì)胞消退伴有肉芽細(xì)胞的萎縮、 膠原纖維增生為主的硬化性反應(yīng),,,臨床表現(xiàn),,具有與結(jié)核病相似的 全身中毒癥狀和局部損害表現(xiàn),,,,,,Community-Acquired,The Clinical Characters,Age of disease being old Course of disease being long Most of them being type Ⅲ and type Ⅳ Their symptom being not so serious and disassociated with x-ray show High frequency of cave genesis High incidence of pleura-in-trouble High incidence of drug resistance,,,,,Community-Acquired,,The Composition of 109 Cases of NTM Pulmonary Disease,,,,Hospital-Acquired,,Infection of M.Chelonae after Operation,57.53%,40.85%,62.90%,,,,,Hospital-Acquired,,The main exhibition of that post-surgery infection were:,abscess or sinus tuberculous granuloma epitheliumoid hyperplasia soakage of peripheral lymphocyte partly with caseous necrosis couldn’t be cured in a short time,,,非結(jié)核分枝桿菌肺病,臨床表現(xiàn)類(lèi)似肺結(jié)核,胸片：炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞,纖維硬結(jié)灶、結(jié)核瘤狀及胸膜滲出相對(duì)少見(jiàn),病變多累及上葉肺尖和前段,可無(wú)癥狀或僅有咯血,,,,非結(jié)核分枝桿菌淋巴結(jié)炎,兒童多見(jiàn),部位：主要累及頸淋巴結(jié) 耳部、腹股溝、腋下淋巴結(jié)也可受累,特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)、無(wú)痛性、竇道形成,,,,非結(jié)核分枝桿菌皮膚病,偶然、龜分枝桿菌：局部膿腫,海分枝桿菌：游泳池肉芽腫、類(lèi)孢子絲菌病,潰瘍分枝桿菌：潰瘍,堪薩斯、蘇加、 嗜血分枝桿菌：皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)病灶,,,,非結(jié)核分枝桿菌骨病,⊙ 堪薩斯、MAC：滑膜、滑囊、腱鞘、關(guān)節(jié)、 手深部、 腰椎感染和骨髓炎,⊙ 土地分枝桿菌：滑膜炎和骨髓炎,⊙ 次要分枝桿菌：化膿性關(guān)節(jié)炎,⊙ 偶 然、龜分枝桿菌：牙感染,,,,播散型非結(jié)核分枝桿菌?。?播散性骨疾病、肝病、 心內(nèi)膜炎、心包炎及腦膜炎等,其他：,MAC：泌尿生殖系感染 偶然分枝桿菌：眼部感染等,,,診斷,非結(jié)核分枝桿菌感染,同時(shí)具備以下兩項(xiàng)條件者可診斷為 非結(jié)核分枝桿菌感染：,非結(jié)核分枝桿菌皮試陽(yáng)性,缺乏組織、器官受到非結(jié)核分枝桿菌侵犯的依據(jù),,,非結(jié)核分枝桿菌病可疑者,重點(diǎn)是那些經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效的結(jié)核病人。,痰中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌而臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符者；,痰涂片熒光染色發(fā)現(xiàn)形體異常的分枝桿菌；,標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但其菌落狀態(tài)和生長(zhǎng)情況 與結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群有異；,初治病人首次分離出的分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥；,經(jīng)支氣管衛(wèi)生凈化處理后痰分枝桿菌不能陰轉(zhuǎn)者；,,,,接受正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效而反復(fù)排菌者；,有免疫缺陷，并已除外肺結(jié)核的肺疾患者；,醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷或外科術(shù)后傷 口長(zhǎng)期不愈者。,具備以上條件之一， 即為非結(jié)核分枝桿菌病可疑者。,,,,非結(jié)核分枝桿菌肺病,,NTM病,前題：排除其它肺部疾病 無(wú)污染標(biāo)本,培養(yǎng)+涂片：痰液，支氣管灌洗液， 組織標(biāo)本,組織學(xué)檢查：經(jīng)皮肺活檢，TBLB,判斷指標(biāo)：,,細(xì)菌學(xué)檢查：,,,,肺外非結(jié)核分枝桿菌病,病變部位組織NTM培養(yǎng)陽(yáng)性,NTM的組織病理學(xué)改變,無(wú)論NTM肺病，還是肺外NTM病，均需進(jìn)行NTM菌種鑒定。,治療現(xiàn)狀,主要沿用抗結(jié)核藥物，但效果不佳。,☆NTM細(xì)胞表面的高疏水性及細(xì)胞壁 通透屏障：,——是其廣譜耐藥的生理基礎(chǔ),——是有效化療的障礙,我國(guó)NTM耐藥現(xiàn)狀,INH RFP SM EMB PAS TB1,單一耐藥95.5%,INH+RFP83.7%,同時(shí)耐藥,,,,,,Community-Acquired,,The Situation of Resistance to Antituberculosis Drugs,,,,,Community-Acquired,,Frequency of Drug Resistance to Seven Antituberculosis Drugs,RUNYON-I,RUNYON-II,RUNYON-III,RUNYON-IV,Total,,,,,Community-Acquired,,The distribution of drug resistance,,,,,Community-Acquired,,The Effects of Treatment of NTM Pulmonary Diseases,Negative rate(%),藥物治療原則-1,疏水衍生物：利福布汀（Rifabutin,RFB） 等,破壞細(xì)胞壁：如乙胺丁醇(EMB),克服細(xì)胞壁通過(guò)障礙：如將抗結(jié)核藥物加 入脂質(zhì)體,多種機(jī)制不同的藥物聯(lián)用：如EMB、鏈霉素 （SM）、利福平（RFP）、環(huán)丙沙星 （CIP）等聯(lián)用,藥物治療原則-2,避免單一用藥,長(zhǎng)療程,藥物治療原則-3,新藥物介紹,利福類(lèi)：RFB、利福噴汀(Rifapentin,RPE)、 苯惡嗪利福霉素1648(KRM~1648),氟喹諾酮類(lèi)（FQ）：環(huán)丙沙星（CIP）、氧氟沙星 （OFLX）、左氟沙星(Levofloxacin,LVFX)、 司氟沙星(Sparfloxacin,SPFX)、莫西沙星（MXFX）,新大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)：甲紅霉素（Clarithromycin, CTM） 羅紅霉素（Rothromycin,RTM） 阿奇霉素(Azithromycin,ATM),頭霉素類(lèi)：頭孢西丁(Cefoxitin,CXT) 頭孢美唑 (Cefmetazon,CMZ),碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南(Imipenem,IPM)等,老藥介紹,⊙磺胺類(lèi)：磺胺甲惡唑（Sulfamethozole,SMZ） 復(fù)方磺胺甲惡唑（TMP/SMZ,SMZco）,⊙四環(huán)素類(lèi)：強(qiáng)力霉素（doxycycline,DCC） 米諾環(huán)素（Minocycline,MOC）,⊙氨基糖苷類(lèi)：妥布霉素(Tobramycin,TOB) 阿米卡星（Amikacin,AMK）,,治療注意：,藥物敏感試驗(yàn),個(gè)體化方案,,方案制訂,緩慢生長(zhǎng)型NTM病,MAC:,★ 對(duì)大多數(shù)抗結(jié)核藥體外試驗(yàn) 與小動(dòng)物實(shí)驗(yàn)治療皆顯示耐藥。,★ 至少包括二種藥,★ 每個(gè)治療方案必須包括ATM(500mg 1/d) 或CTM(500mg 2/d)，,★ 次選藥物：EMB(15mg/kg/d),★ 可作為第二、三或第四線(xiàn)的藥物： 氯法齊明（Clofazimine,CLO,100mg 1/d） RFB(300~600mg 1/d) RPE, 對(duì)MAC體外試驗(yàn)效果亦好 RFP(600mg 1/d) CIP(750mg Bid) AMK (7.5~10mg/kg /d),★ 療程：至少18~24個(gè)月,★ AIDS病人如觀(guān)察到臨床和細(xì)菌學(xué)進(jìn)展： 必須終身服藥。,★ 兒童淋巴結(jié)炎：CTM+RFB,方案制訂續(xù),堪薩斯分枝桿菌（M.Kansasii）病,★ 輕度耐藥：INH、EMB、SM,★ 標(biāo)準(zhǔn)的肺部疾病治療方法： 18INH(300mg 1/d)+RFP(600mg 1/d)+EMB(15mg/kg 1/d),★ 完全性耐藥：PZA,★ 耐INH：RFP+EMB 最初3個(gè)月加用SM治療,★ 耐RFP：INH(900mg 1/d)+EMB(25mg/kg/d)+SMZ(3.0g/d) 療程18~24個(gè)月,可和SM或AMK聯(lián)用， 每日或每周5次，連用2~3月；,★ 肺外疾病治療方法：以肺部疾病治療方案為基礎(chǔ),然后間歇使用SM或AMK至少6個(gè)月。,方案制訂續(xù),,,海分枝桿菌（M.Marinum）?。?皮膚感染通常發(fā)生于水棲有關(guān)的 接觸 也有肺部感染的報(bào)告,外科清創(chuàng)，微小損傷可單純觀(guān)察。,藥物治療：DCC(100mg口服2/d)+ SMZco（TMP160mg/SMZ800mg 2/d） 或RFP(600mg/d)加EMB(15mg/kg/d) 療程至少3個(gè)月 CTM(500mg/d)可能作為單藥治療有效,,方案制訂續(xù),瘰疬分枝桿菌（M.Scrofuaceum）病：,體外藥敏：耐INH、RFP、EMB、PZA、AMK、CIP 對(duì)CTM、SM、ETM敏感。,治療：★ 局部病變手術(shù)清除為主,★ 藥物：個(gè)體化聯(lián)合用藥，療程據(jù)情而定 CTM+CLO，加或不加EMB INH+RFP+SM加環(huán)絲氨酸（Cycloserine）,方案制訂續(xù),,,潰瘍分枝桿菌（M.ulcerans）?。?RFP+AMK(7.5mg/kg 1/12h或2/d)或 EMB+SMZco×4~6周,手術(shù)清除,方案制訂續(xù),,其他少見(jiàn)分枝桿菌病如蟾蜍分枝桿菌(M.xenopl)、 蘇加分枝桿菌（M.szugai）、 瑪爾摩分枝桿菌 （ M.malmoeuse）、猿猴分枝桿菌(M.simiae)、 嗜血分枝桿菌（ M.haemophilum）、和土地分 支桿菌(M.terrae)引起的肺部或肺外播散型感染,★ 初治治療應(yīng)包含INH、RFP和EMB, 加或不加SM 或AMK 至少18~24月。,★ 對(duì)播散型猿分枝桿菌病可對(duì)播散型MAC治療一樣 CTM+EMB+CLO+SM或AMK四種藥物聯(lián)合治療,方案制訂續(xù),,,快速生長(zhǎng)分枝桿菌,外科清除感染部位,AMK+CXT+丙磺舒×2~6周 然后口 服TMP/SMZ或DCC×2~6個(gè)月,,建議試用新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),偶然分枝桿菌（M.fortuitum）病,方案制訂續(xù),,,龜分枝桿菌(M.chelonae)病,外科清除,應(yīng)用CTM(500mg,口服,2/d) ×6個(gè)月,方案制訂續(xù),,,膿腫分枝桿菌（M.abscessus）病,必須包括傷口的外科清創(chuàng)術(shù)或異物切除,AMK+CXT(12g/d),,據(jù)情改口服如CTM和FQ或其它兩藥聯(lián)合治療,療程：嚴(yán)重病例應(yīng)至少3月 骨骼感染至少6月,預(yù)防,院內(nèi)感染：醫(yī)院用水和醫(yī)療器械的消毒,★預(yù)防性用藥：HIV/AIDS患者 CD4＜50的患者 有機(jī)會(huì)感染病史的患者,可選用藥物：主要有RFB（300mg/d）、 ATM(1200mg/w)或CTM(1000mg/d) ATM和CTM既可以單用， 也可以與RFB聯(lián)合使用。,,,,,SUMMARY,,★China has a high risk of NTM infection, especially in the South and the East. ★There are probably many victims of NTM disease could not be found. ★From the above instances, infection and incidence of NTM may be neglected in our country. ★HIV is now prevailing rapidly in Asia, and threatens our country seriously. If we can not take some potent measures in time, whether the community-acquired NTM disease, or the infection with NTM in hospital, or both can have the trend to increase in the coming years, thereby they will affect the physical and mental health of the people in our country.,展望 近十余年來(lái)對(duì)NTM病的研究已取得很大進(jìn)展，但由于NTM數(shù)量多、分布廣，且新的致病菌株不斷出現(xiàn)，加之AIDS發(fā)病率和死亡率明顯增高，使NTM病與結(jié)核病一樣嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。因此，在研究 NTM病迅速、準(zhǔn)確的診斷方法的同時(shí)，研究可靠的藥敏試驗(yàn)，高效的化療藥物和方案，以及有效的預(yù)防措施，已成為NTM研究的主要課題。,,謝 謝,