阻生第三磨牙拔除

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1、臨床分類 手術(shù)操作：基本原則 近中傾斜第三磨牙 第Ⅰ類第Ⅱ類 第Ⅲ類 手術(shù)的難易程度：A、B及C分類表示阻生牙的位置與第二磨牙的牙冠、牙頸部及牙根的關(guān)系。手術(shù)的難度隨阻生深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類阻生牙與第二磨牙和下頜升支之間的距離相對應 阻生深度可通過與第二磨牙的關(guān)系(A、B、C分類，)米估計，同時也表明去骨量。因此，手術(shù)的原則主要取決于阻生深度。如果無須去骨或只需少量去骨，那么也可以直接拔除第三磨牙，但還需同時滿足以下條件： 1．阻生牙的牙冠必須在第二磨牙的頸部或以上。 2．近中部分的阻力必須盡可能的小，例如：近中傾斜的角度愈小愈好

2、。 3．遠中牙槽骨的邊緣小能阻擋牙冠的脫位 4．冠周有足夠的空間便于牙冠向遠中方向脫位。 5．牙根必須是短根、融合根或兩根平行，否則必須分根6．牙根不進入下頜管。 術(shù)前觀察阻生牙遠中牙槽嵴的情況。圖a中，可直接拔除；圖b中，則需去除遠中骨壁或分根 去骨及分根的常規(guī)步驟 注：1．估計阻生深度；2．使用紡錘形的外科車針去除頰側(cè)骨板的阻力；3．使用上述車針沿牙體長軸分根；4．車針末端必須到達根 例一 a第Ⅱ類，b分類中位阻生。左下頜第三磨牙阻生，位于黏膜下。磨牙后區(qū)切開后，作近中切口，使用12號刀片沿牙齦扇貝狀外形切透齦溝至牙槽嵴頂，避免將齦乳頭切除。圖中

3、近中切口延長至第二前磨牙，便于翻瓣，更好地顯露磨牙后區(qū)的骨質(zhì) b翻瓣后，阻生牙的(牙合)面位于第二磨牙頸部及其牙槽嵴頂均清晰可見。切割牙體前先去除舌側(cè)骨板以保護軟組織 c使用紡錘形的車針( Komet - H162A.314)，顯露其最大周徑至釉牙骨質(zhì)界。車針末端應進入牙槽窩內(nèi)壁 d 分牙前應認真確定分牙溝的位置：沿牙體長軸垂直（牙合）面至根分叉。用上述的車針分牙。切割至牙冠舌側(cè)時應格外小心 e分牙已基本完成，遠中牙片挺松后即可順利取出 f 遠中牙片取出后即可拔除近中部分。術(shù)后應注意牙槽嵴頂?shù)母叨?。保留頰側(cè)骨板很重要，它有利于牙槽窩和第二磨牙牙槽骨的

4、完全重建 g 將皮瓣復位后，磨牙后區(qū)縫合2針，此處使用的是不可吸收的聚硅酮絲線(4—0)。第一、二磨牙之間縫合1針，以維持楔狀隙內(nèi)齦乳頭的位置并確保迅速的愈合。輕壓組織至少2 min，使骨膜和骨皮質(zhì)、牙齦和牙骨質(zhì)粘連復位。作用于軟組織的壓力還能排出氣泡形成良好的血凝塊 h只要有根分叉且近中傾斜程度不大、車針能夠順利進入，沿牙體長軸進行的正中切割就能順利進行。該牙的根間孔尚未完全閉合 例二 a下頜第三磨牙阻生。代表牙槽窩深度的紅線表明從牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界間在近中頰角方向上的距離。考慮到患者的年齡，阻生牙牙槽窩的近中骨壁較容易以第二磨牙牙根旁的硬骨板為基礎(chǔ)分化再生。因

5、此，該患者第二磨牙牙槽骨修復重建的預后較好 b阻生牙（牙合）面上覆蓋的軟組織較完整，牙槽窩與口腔不相通。切口起點應位于顳肌嵴黏膜，前庭溝的舌側(cè)，朝向距離第二磨牙遠中面15 mm外緣處向前切開 c翻開黏骨膜瓣顯露牙槽嵴。圖中已將黏骨膜瓣翻開，在舌側(cè)開窗去骨顯露阻生牙的遠中頰尖，再通過裝在機頭上的外科圓鉆去除覆蓋于（牙合）面的骨質(zhì) d 將牙冠頰側(cè)大部分顯露至釉牙骨質(zhì)界時方能較全面地認識該阻生牙在牙槽窩內(nèi)的位置。根尖片只能顯示該阻生牙在（牙合）面的投影而不能顯示其頰舌向傾斜的情況。在低位舌側(cè)近中阻生時，阻生牙同時與鄰牙牙根的遠中壁和舌側(cè)骨板相接觸，故舌側(cè)骨板必然較為薄弱甚至被

6、穿透(出現(xiàn)骨開窗) e由于根分叉較小且較低，第二磨牙牙冠的位置阻礙了車針的正確安放，并且有破壞舌側(cè)骨板的危險。在這種情況下，臨床醫(yī)師從近中頰角開始切割近中部分牙體，這種方法不存在任何風險而且只需要短短的幾秒鐘 f 阻生牙仍被遠中牙槽嵴所阻擋，故去除遠中部分牙冠，使牙順利向遠中頰向脫位 g仔細檢查牙槽窩，用Lucas雙頭刮匙及小的骨鉗去除牙囊組織碎片。縫合黏骨膜瓣前用生理鹽水沖洗拔牙窩 h該阻生牙的拔除有以下三步：①去骨；②解除近中阻力；③水平第三磨牙 解除遠中阻力。因此順著牙根的彎曲方向可順利拔除該牙而又不會對牙周組織產(chǎn)生破壞 水平第三磨牙

7、 拔除左下頜水平阻生的第三磨牙的示意圖 注：1．以近中頸部水平面為參照測量阻生深度；2．使用長圓鉆去除遠中骨壁；3．接著用裝在反角機頭上的紡錘形的車針去骨顯露牙冠的最大周徑；4．使用長的紡錘形車針分根，然后用自挺挺松牙根；5．用裂鉆制備一個切跡(紅箭頭所指)，便于遠中根的順利脫位；6．順著近中根的彎曲方向掏出近中根 切割牙冠 注：a．張口角較小時，即使橫斷牙體后牙冠仍然受阻；b．張口度足夠大時，將車針朝向第二磨牙牙根方向橫斷牙體會更理想；c．若為垂直橫斷牙體，必須擴大切割溝以便于牙片向遠中方向的脫位 第Ⅰ類第Ⅱ類第Ⅲ類 骨的因素決定手術(shù)的難易程度。隨著阻生牙在頜骨

8、體內(nèi)阻生深度的增加(A、B及C分類)手術(shù)的難度增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類阻生分類的根據(jù)是第二磨牙和下頜升支之間的距離 女性患者，40歲。第Ⅰ類，A分類。右下頜第三磨牙阻生，口內(nèi)可見部分牙冠。黏骨膜瓣切口設(shè)計為：遠中切口由距離第二磨牙15 mm或更多處開始向前切開，頰側(cè)切口不超過第二磨牙 使用手機上的圓鉆顯露牙冠最大周徑，遠中方向顯露至釉牙骨質(zhì)界，頰側(cè)顯露至近中頸部 用縫線穿過舌側(cè)軟組織并將其拉向舌側(cè)，以避免其受損并保證術(shù)區(qū)視野清晰。切割牙冠前先將牙根挺松。圖示為用合適的牙挺楔入挺松的牙根下面 盡管事先已挺松牙根，但仍無法順利掏出。于是用紡錘形車針擴大牙槽窩，操作時應

9、緊貼牙槽窩內(nèi)壁。拔出牙根后可見根尖肥大。這通常與牙骨質(zhì)增生有關(guān)，故不能通過 牙挺施以暴力而拔除。術(shù)者應盡量避免折裂牙槽窩骨壁 垂直第三磨牙 第Ⅰ類 第Ⅱ類第Ⅲ類 骨的因素決定手術(shù)的難易程度。隨著阻生牙在頜骨體內(nèi)阻生深度的增加(A、B及C分類)手術(shù)的難度也增加。第Ⅰ、II及第Ⅲ類阻生分類的根據(jù)是第二磨牙和下頜升支之間的距離 切割牙體的過程示意 注：1．以遠中釉牙骨質(zhì)界為參照估計具最大阻生深度；2．用裝在機頭上的圓鉆去除遠中骨質(zhì)以顯露阻生牙（牙合）面；3．顯露牙冠最大周徑后，將紡錘形車針指向阻生深度最人的部分(牙頸部的遠中部分)切割牙冠；4．選用合適的牙挺挺

10、出遠中部分牙片；5．以近中或遠中牙槽嵴頂為支點挺出牙體；6．需要分根時(根分叉較大或二根相向彎曲)，朝著根分叉方向切割牙冠 女性患者，20歲。右下頜第三磨牙垂直阻生。由于根尖孔未閉合，該牙的拔除并不困難 磨牙后區(qū)的齦組織較少且無明顯的炎癥 切開覆蓋于（牙合）面的黏膜組織顯露出（牙合）面。用合適的牙挺試圖挺出該牙但未獲成功 由于需要分根，故用紡錘形車針沿著牙長軸制備出切割溝，然后用合適的牙挺分開牙冠 先順利地取出近中根，并未破壞皮質(zhì)骨的邊緣 將遠中根往近中方向脫位 仔細檢查拔牙窩并刮除牙囊組織 牙根的形態(tài)(兩根相

11、向)是該牙不能順利脫位的主要原因。若使用牙鉗暴力拔除該牙則會造成斷根或牙槽突骨板的折斷 遠中傾斜第三磨牙 第Ⅰ類第Ⅱ類第Ⅲ類 手術(shù)的難易程度主要取決于骨的因素。手術(shù)的難度隨埋伏深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類阻生牙與第二磨牙和下頜升支之間的距離相對應 部分遠中阻生的左下頜第三磨牙的拔除步驟 注：1．以阻生牙遠中的釉骨質(zhì)文界處為參照估計其最大埋伏深度；2．用裝在機頭上的圓鉆解除遠中骨阻力，顯露出阻生牙的（牙合）面，然后用同樣的圓鉆解除牙冠最大周徑以上的橫向骨阻力；3．使用紡錘形的車針朝向埋伏最深的區(qū)域(遠中面的頸部)切割牙冠；4．用合適的牙挺能順利地挺裂牙冠

12、井挺出牙片；5．用裝在反角機頭上的紡錘形的車針分根；6．先取出近中根，然后往遠中方向取出遠中根 全頜曲面斷層線片。切割牙冠時應經(jīng)過阻生牙遠中面的牙頸部的釉牙骨質(zhì)交界處 下頜升支前緣的骨吸收區(qū)有利于牙片的取出 去除頰側(cè)部分骨阻力后，用裝在反角機頭上的紡錘形車針切割牙冠。用柔韌的小拉鉤保護舌側(cè)的黏骨膜(及舌神經(jīng)) 該病例也可以不切割牙冠而拔除。拔牙時，去除了牙根間隔 上頜第三磨牙：檢查與拔除 上頜阻生第三磨牙的主要位置分類。遠中傾斜與該牙在上頜結(jié)節(jié)內(nèi)正常的萌出路徑有關(guān) 四，手術(shù)方法 為了獲得到上頜結(jié)節(jié)較好的手術(shù)入路需要翻起較大的黏骨膜

13、瓣。 若術(shù)區(qū)暴露充分，在第二磨牙后的頰側(cè)去骨前應將黏骨膜瓣翻起，這樣可以較 好地控制術(shù)中的出血。 若采用適當?shù)睦^，如大而薄且柔韌性好的拉鉤，能更好地保護黏骨膜瓣。 術(shù)者應根據(jù)手術(shù)的不同階段，控制好不同設(shè)計的黏骨膜瓣的位置。拉鉤的頂端拉向術(shù)區(qū)上方的骨面。 (一)切口 1．磨牙后切口 使用12號刀片切開上頜結(jié)節(jié)：由翼上頜溝開始沿著牙弓的弧形向前切至第二磨牙遠中面的中央。 若阻生牙埋伏位置較深，切口起點的位置可稍偏向頰側(cè)數(shù)個毫米，以便于更好地翻瓣及顯露上頜結(jié)節(jié)。 2.前庭溝延長切口 使用12號刀片由后往前做溝內(nèi)切口：從第二磨牙遠中腭角開始經(jīng)過磨牙后切口的終點

14、，循著第二磨牙的頰側(cè)齦溝前行，止于第二前磨牙的遠中頰角，注意沿牙間乳頭外形而防止將乳頭切除。該溝內(nèi)切口的長度可保證在最大埋伏深度的阻生牙時可翻起足夠的黏骨膜瓣以提供手術(shù)入路。 黏骨膜瓣的設(shè)計。作磨牙后切口(AA)時常用彎刀片由翼上頜溝開始向前切至第二磨牙遠中面中央的齦乳頭。溝內(nèi)切口(BC)止于第二前磨牙的遠中頰角 磨牙后切口通常由翼上頜溝底開始循著牙弓的弧形切開 若磨牙后切口起點的位置偏向頰側(cè)則可將黏骨膜瓣翻得更高，但上頜結(jié)節(jié)的后部的顯露會較少 在多數(shù)情況下，延長到前磨牙的溝內(nèi)切口可提供足夠的手術(shù)入路。一般用一種窄的拉鉤的末端(柔軟圓滑的一端)可較好地保護該黏骨

15、膜瓣 a右上頜第三磨牙阻生，C分類伴輕度近中傾斜。牙囊組織的增厚有利于阻生牙的脫位。第二磨牙的牙槽窩骨壁未發(fā)生吸收。由于牙根已基本發(fā)育完成，故牙無法繼續(xù)萌出。通過線照片無法判斷腭根存在與否。注意阻生牙于上頜竇之間的關(guān)系 b將磨牙后切口起點的位置稍偏向頰側(cè)，可以更容易地翻起黏骨膜瓣。若術(shù)者認為不需要大量去骨的話，則不必做垂直切口，但術(shù)中如果需要也可再補作該切口 c翻起磨牙間的齦乳頭后，再用鈍的牙挺從前往后得翻起齦邊緣，在翻起黏骨膜瓣時要格外小心(注意不要使其撕裂)。骨壁由于牙囊組織增厚的緣故而變薄。顯露牙冠的過程較為順利 d根分叉的存在且牙根基本發(fā)育完成就有可能意

16、味這不可預料的術(shù)中并發(fā)癥。盡管牙冠已有一定的松動度，但阻生牙仍無法脫位。為避免牙脫位時引起上頷結(jié)節(jié)的骨折，故需要去除更多的遠中骨質(zhì) 3垂直切口（可選) 若埋伏程度較深，則需要剝離較大面積的骨膜。在溝內(nèi)切口的末端再做垂直切口有利于骨膜的剝離和黏骨膜瓣的翻起，同時也可避免齦組織的撕裂。做垂直切口時可用15號刀片從前庭溝切向磨牙與前磨牙之間的楔狀隙。 可在拔牙的過程中再做垂直切口：顯露阻生牙時需去骨以增加牙的松動度，當去骨的范圍較術(shù)前計劃的要大的情況下再做垂直切口。 (二)環(huán)形去骨 牙冠最大周徑應允分顯露以利于阻生牙的順利脫位，否則易引起較大的骨壓力而引起以下并發(fā)癥： 阻生牙

17、斷根 上頜結(jié)節(jié)骨板折斷 阻生牙遠中易位 使用裝在機頭上的長的穿孔圈鉆去除骨皮質(zhì)。當轉(zhuǎn)速較慢時，術(shù)者可精確地控制去骨的量。去骨時應通過不施加壓力地上下移動車針而去除上頜結(jié)節(jié)的骨皮質(zhì)。 若手術(shù)入路和視野受到限制，使用圓鉆會比紡錘形的車針安全，盡管后者的切割深度較大。 術(shù)區(qū)難于直視，但術(shù)者可通過切割骨密質(zhì)和骨松質(zhì)的不同手感來判斷是否已經(jīng)切割到牙體組織?！? 使用車針去除頰側(cè)及（牙合）面的骨質(zhì)顯露出牙冠后，使用銳利的車針擴大牙槽窩的遠中壁超過釉牙骨質(zhì)交界處。此時阻生牙多向遠中頰側(cè)順利脫位。 (三)拔除阻生牙 拔除上頜第三磨牙一般不需要分根。去除頰側(cè)骨質(zhì)和擴大牙槽窩的遠中壁

18、至牙根后使可嘗試挺出該牙。 因其緊鄰解剖腔隙，嘗試挺出該牙時切忌將阻生牙推向牙根或遠中方向。 若阻生牙頰向脫位，則可囑患者緊咬牙以便術(shù)者更方便地使用牙挺，同時也將患者咽下拔出的阻生牙的風險降至最低。使用拔除上頜第三磨牙專用的槍刺狀牙鉗夾緊牙冠完成脫位動作。牙根的形態(tài)常無法預知，通過使用牙鉗來估計牙牽引脫位的方向較為可取。 使用血管鉗幣和 Lucas刮匙將牙囊碎片清除干凈。用人直徑的圓鉆修整牙槽骨的游離緣。 (四)縫合 生理鹽水沖洗纖槽窩后將黏骨膜瓣復位。術(shù)者應憑借手指的觸診確定沒用銳利的骨尖后方能關(guān)閉拔牙窩。由于血凝塊多能較好的保護，故拔除上頜第三磨牙的術(shù)后并發(fā)癥較少見。 先縫合瓣的近中部分。先用2針縫合垂直切口，然后單獨縫合1針將齦乳頭固定回楔狀隙。瓣的遠中部分用紗布壓迫止血后間斷縫合2針(用不可吸收的縫線合18mm的縫針較為可取)。術(shù)后8 d拆線。