腦卒中的綜合防治

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腦卒中綜合防治,第三大死因 每年新發(fā)腦卒中患者550,000人 每年死于腦卒中患者150,000人 腦卒中存活病人3,820,000人 成人致殘的主要原因 出院后需長期護(hù)理的主要疾病 每年經(jīng)濟損失180億美元,美國的腦卒中現(xiàn)狀,第一／二大死因 每年新發(fā)腦卒中患者1,500,000人 每年死于腦卒中患者1,000,000人 腦卒中存活病6,000,000人 成人致殘的主要原因 出院后需長期護(hù)理的主要疾病 每年經(jīng)濟損失100億人民幣,中國的腦卒中現(xiàn)狀,腦卒中的危險因素,年齡 性別 種族 遺傳,不可以控制的危險因素,高血壓 心臟病,尤其是心房纖顫 糖尿病 高脂血癥 頸動脈狹窄或斑塊(有癥狀無癥狀) 吸煙 酗酒 不良生活習(xí)慣(如缺少鍛煉，過度緊張等) 不良飲食習(xí)慣（如高糖，高鹽，高脂，飲食）,可以控制的危險因素,高胱氨酸血癥 抗磷脂抗體 主動買脈弓斑塊 口服避孕藥 偏頭痛,其它潛在的危險因素: (需進(jìn)一步研究),腦卒中的危險標(biāo)志,年齡 55歲后每增加10歲， 腦卒中發(fā)生率加倍 性別 腦卒中在男性的發(fā)病率比女性高 19% 種族 美國黑人與白人相比，男性腦卒中死 亡率增加 98%，女性增加 77%。,1996 Heart and Stroke Facts. Dallas, TX: American Heart Association; 1996:11.,不同年齡,性別腦卒中的發(fā)病率,Framingham 研究，隨訪20年,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,32,84,9,29,86,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,45-54,55-64,65-74,,,男性,,女性,每10,000名患者年平均發(fā)病率,年齡,Wolf P. Etc. Diagnosis and Management of Stroke and TIAs. Menlo Park, CA: Addison - Wesley; 1982: 26-57.,缺血性腦卒中可改變的危險因素,腦卒中危險因素 相關(guān)性 估計相對危險性 估計發(fā)病率 高血壓 ++ 3.0 - 5.0 25 - 40% 心臟病 ++ 2.0 - 4.0 10 - 20% 房顫 ++ 4.0 - 18.0 1 - 2% 糖尿病 + 1.5 - 3.0 4 - 8% 吸煙 + 1.5 - 2.5 20 - 40% 酗酒 +/ - 1.0 - 4.0 5 - 30% 高脂血癥 + / - 1.0 - 2.0 6 - 40% 無癥狀頸動脈狹窄 + 1.5 - 3.0 1 - 10%,Sacco RL. Ischemic Stroke.; Handbook of Neuroepidemiology. NY: 1994: 77 - 119.,高血壓引起缺血性腦卒中的危險性,Ref:Castelli K. A population of risk: prevalence of high cholesterol in hypertensive patients in the Framingham Study. Am J Med. 1986; 80(Suppl 2A): 23-32.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,男性,女性,6,17,48,5,14,38,平均每10,000人年發(fā)病率,,,,正常血壓 （<140/90),臨界血壓,高血壓 （>160/95）,Ref:MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. Epidemiology: Blood pressure, Stroke, and coronary heart disease. Part I, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet. 1990; 335: 765-774.,舒張壓水平與腦卒中的關(guān)系,,,,,,,,,,,,,76,,84,94,98,105,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,,以基線舒張壓分為五組,腦卒中相對危險性,基線 DBP分組,平均 DBP (mmHg),高膽固醇血癥：腦卒中的危險因素,Qizilbash N, Duffy SW, Warlow C, Mann I. Lipids are risk factors for ischemic stroke: overview and revie. Cerebrovasc Dis. 1992; 2: 127-136..,吸煙：腦卒中的危險因素,Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ. 1998: 298: 789-794.,腦梗塞,出血性腦卒中,蛛網(wǎng)膜下腔出血,與不吸煙者相比的相對危險,1.92,1.01,2.93,與房顫有關(guān)的腦卒中比例,Ref:Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial Fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991; 22: 983-988.,50-59,60-69,70-79,80-89,6.5%,8.5%,18.8%,30.7%,所有腦卒中發(fā)生率,年齡,房顫患者腦卒中的年發(fā)病率 3-5% 50—59歲 1.5% 80—89歲 23.5% 長期華法令治療后腦卒中發(fā)生下降 68%,房顫與腦卒中的關(guān)系,年齡>75歲 TIA史 高血壓 左室功能損傷 糖尿病,房顫患者腦卒中發(fā)生率增高的因素,腦卒中的預(yù)防,Sys-Eur 試驗抗高血壓治療后的腦卒中發(fā)生率,Ref:Staessen JA, Fagard R. Thijs L, et al. Sys-Eur Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet. 1997;350:757-764.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,總發(fā)生率,非致死性,７.9,13.7,5.7,10.1,每千病人年中風(fēng)發(fā)生率,42% （P=0.003),,,藥物治療,安慰劑,對于單純收縮性高血壓,44%(P=0.007),基于 Sys-Eur 試驗結(jié)果估計五年后事件的降低,Sref:taessen JA, Fagard R. Thijs L, et al. Sys-Eur Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet. 1997;350:757-764.,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,腦卒中,心血管疾病,千人死亡率,,29,53,控制血壓和腦卒中發(fā)生率,Ref:MacMahon S. The effects of antihypertensive drug treatment on the incidence of stroke and of coronary heart disease. Clin Exp Hypertens (A) 1989; All:807-823. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991; 265: 3255-3264.,舒張壓降低 6mmHg 腦卒中發(fā)生率降低40% 單純收縮性高血壓患者 腦卒中發(fā)生率降低 36% 抗高血壓藥物治療 降低老年人血壓 腦卒中發(fā)生率降低 47%,,,,降脂藥對腦卒中預(yù)防的有效性,Ref:Hebert PR, Gaziano JM, Shan KS, Hennekens CH. Cholesterol lowering with statin drugs, risk of stroke, and total mortality; an overview of randomized trials. JAMA. 1997; 278: 313-321.,對16個使用他汀類藥物并有腦卒中預(yù)后數(shù)據(jù)試驗的薈萃分析：,LDL 降低從 23%～ 42%,腦卒中危險性降低 29% 死亡率降低 22%,,,房顫抗血栓形成治療指南,Ref:Albers GW. Atrial fibrillation and stroke: three new studies, three remaining questions. Arch Intern Med. 1994; 154:1443-1448.,危險因素* 年齡 無 有 75 華法令 華法令,,,,,,,,* 中風(fēng)史,TIA, 糖尿病,冠心病,充血性心衰,戒煙的益處,Ref:Lightwood JM, Glanlz SA. Short-term economic and health benefits of smoking cessationL myocardial infarction and stroke. Circulation 1997; 96; 1089-1096.,月,預(yù)測腦卒中相對危險性,無癥狀頸動脈狹窄患者頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) (CEA)后腦卒中相對危險性的降低,Ref:Exectuive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273: 1421-1428.,CEA% 藥物%  (有危險性患者數(shù)) (有危險性患者數(shù)) 男性 4.1% (544) 12.1% (547) 0.66 女性 7.3% (281) 8.7% (287) 0.17 雙側(cè)無癥狀 5.5% (585) 10.2% (570) 0.46 狹窄60-69% 6.3% (137) 11.4% (131) 0.45 狹窄70-79% 2.2% (93) 6.7% (94) 0.67 狹窄 80-89% 2.0% (93) 3.7% (99) 0.45,,,,,,,分組,危險性降低,針對危險因素，預(yù)測各種腦卒中治療的效果,Ref:Matchar DB, McCrory DC, Barnett HJM< Feussner JR. Medical treatment for stroke prevention. Ann Intern Med. 1994; 121 (1): 41-53.,,,,,,,每1,000病人年的額外事件,事件種類,治療,腦卒中以外原因 引起的死亡,主要非致死性 并發(fā)癥,腦卒中,非瓣膜 性房顫,TIA 或 小中風(fēng),腦卒中,有心梗史,華法令與安慰劑 -28 -19 2 阿司匹林與安慰劑 -15 -10 1 華法令與阿司匹林 -24 -19 0 阿司匹林與安慰劑 - 6 -5 3 鹽酸噻氯匹定與阿司匹林 - 7 -2 -3 鹽酸噻氯匹定與安慰劑 -31 1 華法令與安慰劑 -11 -21 20阿司匹林與安慰劑 - 2 0 2,,,,,,,,,對有癥狀的頸動脈疾病患者的外科手術(shù)治療建議,狹窄程度 建議 70-99% 外科手術(shù) 50-69% 考慮外科手術(shù) <50% 不用外科手術(shù), 服用抗血小板藥物,由于腦血管疾病引起的局灶性腦部或視網(wǎng)膜功能障礙， 24小時以內(nèi)癥狀、體征完全緩解。但實際上絕大部分患者癥狀、體征持續(xù)5-15分鐘，持續(xù)1小時以上者僅14%，在24小時內(nèi)可以緩解，絕大部分發(fā)展為完全性卒中。 CITS的概念,概念,短暫性腦內(nèi)缺血發(fā)作Transient Ischemic Attack(TIA),1/3發(fā)展為腦梗死 病后1月內(nèi)發(fā)展為腦梗死者 4-8% 1年內(nèi)發(fā)展為腦梗死者 12-13% 5年內(nèi)發(fā)展為腦梗死者 24-29%,轉(zhuǎn)歸,主要表現(xiàn),突發(fā)的單眼或雙眼視物不清或視力喪失 面部/上肢和/下肢麻木、無力或癱瘓 講話或語言理解困難 眩暈,平衡障礙或突然跌倒 嚴(yán)重而突發(fā)的頭痛,TIA 后腦卒中危險性的改善,North Amercian Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collabrators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991; 325: 445-453.,對70%有癥狀頸動脈狹窄 2年同側(cè)腦卒中相對危險性 行頸動脈內(nèi)膜部分切除術(shù) 降低 65% 抗血小板藥物: 阿司匹林, 鹽酸噻氯匹定 1 年腦卒中相對危險性 雙嘧啶氨醇, 潘生丁 降低 15 - 40%,,,腦卒中的治療,血管擴張劑 血管擴容劑 抗凝劑 抗血小板劑 鈣離子拮抗劑 溶栓劑 降纖藥物 神經(jīng)保護(hù)劑 中藥,腦卒中的治療,急性腦梗死的藥物治療,阿司匹林 作用原理 國際推薦用量 ASA抵抗（Aspirin Resistence/Aspirin Failure） ASA不良反應(yīng),抗血板板治療,Ticlopidine (抵克力得、塞氯匹啶 ） 作用原理 用量 不良反應(yīng) Clopidogral（氯吡格雷）,抗血小板治療,抗血小板治療,抗血小板劑對缺血事件的預(yù)防作用,ASA與安慰劑對照 RRR 25% Ticlopidine 與ASA對照 RRR 8% Clopidogral 與ASA對照 RRR 8.8%,抗凝治療,肝素 低分子肝素 口服抗凝劑：Warfarin,出血 再閉塞 再灌注損傷,溶栓治療,溶栓藥物介紹,溶栓治療的時間,溶栓治療的不良反應(yīng),第一代溶栓藥 WK SK 第二代溶栓藥 t-PA rt-PA 第三代溶栓藥 導(dǎo)向溶栓,<3小時 <6小時,脫水，降低預(yù)內(nèi)壓防止腦疝形成 防止血管痙攣 (SAH） 止血藥應(yīng)用問題,出血性卒中的治療,原則和目的：穩(wěn)定生命體征，防止并發(fā)癥 保障氣道通暢,一般治療,目的,保障02供 防止繼發(fā)感染,,,高血壓的治療原則 急性期（起病1周以內(nèi)）不急于藥物降壓 急性期血壓過高給予降壓治療 （收縮壓>220mmHg/舒張壓>120mmHg/平均動脈壓>130mmHg） 降壓藥物選用原則: 平穩(wěn)、緩和 可接受性不限 病情穩(wěn)定后血壓仍持續(xù)增高（>140-160/90-100mmHg），應(yīng)給予口服降壓藥。 選藥原則，24小時平穩(wěn)降壓 老年人預(yù)防卒中的理想血壓（138/83mmHg),一般治療,高血糖的處理（包括應(yīng)激性血糖升高，血糖尿?。? 保障熱量、維持水、電解質(zhì)平衡 防治繼發(fā)感染 加強護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥 早期康復(fù)治療,一般治療,改變對腦卒中的認(rèn)識,疑惑 腦卒中是不能預(yù)防的 腦卒中不能治療 腦卒中只發(fā)生在老年人 腦卒中的康復(fù)僅在腦卒中后短期內(nèi),事實 大部分腦卒中可預(yù)防 腦卒中需要緊急治療 腦卒中可發(fā)生在任何人 腦卒中的康復(fù)要持續(xù)一生,Ref:Be Stroke Smart Newsletter. Englewood, CO; National Stroke Association, 1994; 11(1):1.,