抗結(jié)核藥物的不良反應及對策ppt課件

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抗結(jié)核藥物的不良反應及處理,1,一線抗結(jié)核藥物,口服藥物 異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、 吡嗪酰胺（Z）、利福噴?。≧ft）、利福布?。≧fb） 注射用抗結(jié)核藥 鏈霉素（S）、卡那霉素（Km）、 阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm） 氟喹諾酮類藥物 氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）,2,二線口服抑菌抗結(jié)核藥物,乙硫異煙胺（Eto） 丙硫異煙胺（Pto） 環(huán)絲氨酸（Cs） 特立齊酮（Trd） 對氨基水楊酸（PAS） 對氨基水楊酸異煙肼（Pa） 氨硫脲（Thz）,3,常用抗結(jié)核藥物的主要不良反應,異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 鏈霉素,4,異煙肼的不良反應,相對安全、毒副作用較少的抗結(jié)核藥物。常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應。 1. 末梢神經(jīng)炎：可增加維生素Ｂ6的尿液排泄， 使維生素Ｂ6缺乏，并降低其利用率，出現(xiàn)周 圍感覺神經(jīng)病變，使肢體末端感覺異常、肢端無力。 2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)缺乏VitB6，使γ-氨基丁酸減少，引起嗜睡、興奮、失眠、昏迷、驚厥、誘發(fā)癲癇發(fā)作等。有精神病史、癲癇病史者慎用。,5,異煙肼的不良反應,3. 肝損害：多引起一過性 ALT 升高，偶發(fā)黃疸。嗜酒者、老年人、孕婦、同服RFP者、乙型肝炎及乙肝病毒攜帶者較易發(fā)生。 4. 內(nèi)分泌失調(diào):男性乳房增大，陽瘺，女性泌乳，月經(jīng)失調(diào)等。 5. 過敏反應,6,利福平的不良反應,1.過敏反應：可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛的流感樣反應，出現(xiàn)支氣管哮喘樣發(fā)作，腹部絞痛、皮疹以及白細胞減少、血小板減少、全血減少。 RFP間歇給藥過敏反應發(fā)生率可達13.5%。RFP在間歇使用時，血液中易產(chǎn)生利福平依賴的循環(huán)抗體，而發(fā)生變態(tài)反應，故RFP因某種原因停服后，需要謹慎加用。 2.胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振等。,7,利福平的不良反應,3.肝損害：主要的不良反應。大多為無癥狀的血清氨基轉(zhuǎn)移酶一過性升高，少數(shù)患者可出現(xiàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶重度升高、肝腫大和黃疸。 4.致畸：孕婦特別是早期（3月內(nèi)）禁用，懷孕6個月后可根據(jù)情況酌情考慮使用。 5.血液系統(tǒng)反應：白細胞減少、粒細胞缺乏、血小板減少、嗜酸性粒細胞增多等，1%的病人會干擾出、凝血機制，導致出血，特別是在肺結(jié)核病人咯血時要特別小心。,8,利福平的不良反應,5.類赫氏反應：多發(fā)生在抗結(jié)核治療的1-3個月，好發(fā)于青少年、初治、結(jié)核桿菌陽性以及浸潤型肺結(jié)核和血行播散型肺結(jié)核病例較多見。 機制：由于RFP的強烈殺傷結(jié)核菌的作用，使結(jié)核菌在短期內(nèi)即被大量殺死，游離的菌體成分磷脂、蛋白等作為抗原刺激機體發(fā)生超敏反應。 臨床表現(xiàn)：病灶暫時增多，胸膜炎，肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大，頸淋巴結(jié)腫大或軟化，心包炎、腹膜炎及高熱等。,9,吡嗪酰胺的不良反應,1.關(guān)節(jié)痛伴高尿酸血癥：由于代謝產(chǎn)物吡嗪酸抑制腎小管對酸的清除作用，導致血清尿酸濃度增加，沉積在關(guān)節(jié)，誘發(fā)痛風發(fā)作。痛風者禁用PZA。 2.肝毒性及胃腸道反應：與劑量有一定相關(guān)性，目前劑量25mg/kg，副作用減少。 3.過敏反應,10,乙胺丁醇的不良反應,1.視神經(jīng)損害：引起視力下降、視野縮小、辯色力減弱等。視力減退、年幼不能敘述視覺障礙者不用。 2.末梢神經(jīng)炎及過敏反應 偶見,11,鏈霉素的不良反應,1.第八對顱神經(jīng)損害：SM的主要不良反應，主要引起耳鳴、聽力減退及前庭功能障礙。 2.腎臟損害:主要損害近端腎小管，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，血BUN、Cre增高。 3.過敏反應 腎功能損害者、聽力損害者、年老、孕婦及嬰幼兒禁用。,12,不良反應的臨床對策,,13,胃腸道反應的臨床對策,胃腸道反應常于服藥當時或幾日后出現(xiàn)。 1. 調(diào)整服藥時間（如飯前服改為飯后1-2小時服用），避免空腹時用藥。 2. 可加用對抗不良反應的藥物如嗎叮啉、胃復安、胃粘膜保護劑等。 3. 對較重的胃腸道反應可停用抗結(jié)核藥物，待胃腸道功能恢復正常后，再重新調(diào)整化療方案，可選擇對胃腸道反應較小的藥物或者可用肌注、靜脈注射方式給藥。,14,胃腸道反應的臨床對策,胃腸道不良反應有時為藥物性肝損害的起始癥狀，一定要注意鑒別，隨時根據(jù)病情及時復查肝功能。,15,肝損害的臨床對策,多在給藥后2周-2個月內(nèi)出現(xiàn)。 在一線抗結(jié)核藥物中，主要為INH、RFP和PZA。其中RFP發(fā)生率最高。聯(lián)用INH、RFP和PZA易出現(xiàn)肝功能損害，發(fā)生率高達15%～30%，有的可引起暴發(fā)性肝衰竭。,16,肝損害的臨床對策,機制： 1.中毒性肝損害 2.過敏性肝損害 與用藥劑量無關(guān) 不可預測性 僅發(fā)生在少數(shù)特異性體質(zhì)者 較為一致的潛伏期多1-5周 伴有肝外組織器官損害的表現(xiàn),17,肝損害的臨床對策,停藥： 1.ALT低于正常值2倍又無癥狀者，可在保肝治療下，繼用原治療藥物，嚴密觀察。如肝功能損害程度進一步加重,則需要停用抗結(jié)核藥物或更改抗結(jié)核治療方案。 2.ALT超過正常值2倍以上者應停藥，給予強力寧、還原型谷胱甘肽等保肝治療。 肝功能異常伴癥狀和黃疸者停藥。 肝功能異常伴發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等變態(tài)反應停藥。,18,肝損害的臨床對策,重新化療： 待肝功能恢復正常后再考慮繼續(xù)用藥，將肝損害可能性大的藥物替換。從對肝功能影響較小的藥物開始試用，每種藥物試用3～5天如無藥物性肝病表現(xiàn)，再加用下一種藥物。 RFP對肝功能影響較大，可選用RFT或立復欣（利福霉素鈉）靜脈給藥替代使用。 因變態(tài)反應致病且病情較重可短期腎上腺皮質(zhì)激素治療。,19,周圍神經(jīng)病變的臨床對策,INH、EMB均可引起周圍神經(jīng)炎，以INH最為常見。大劑量應用時發(fā)生率高，常規(guī)劑量不易發(fā)生。 1.可口服維生素Ｂ610mg，qd。在時間上要與抗結(jié)核藥物口服時間錯開。 2.嚴重不能耐受或維生素B6治療無效者需停藥，停藥后可恢復。,20,過敏反應的臨床對策,一般出現(xiàn)在用藥2周后或1個月左右。SM、RFP多見。 1. 一旦發(fā)生過敏反應應立即停藥。 2. 給予撲爾敏、息斯敏，靜推葡萄糖酸鈣，增加靜脈補液量，嚴重者可短期應用激素。 3. 過敏反應消失，體溫正常后再根據(jù)病情，把對治療有重要作用的抗結(jié)核藥在嚴密監(jiān)視下逐個加用。加藥順序應從引起超敏反應可能性最小的藥物加起，每種藥物間隔3-5天。直到剔除致敏藥物。,21,過敏反應的臨床對策,藥物變態(tài)反應具有累及多系統(tǒng)、多臟器的特點，不要只注意反應的局部，要做仔細的全身檢查，避免其他臟器損害的遺漏。,22,高尿酸血癥的臨床對策,1.合理飲食：患者避免食用高嘌呤的食物（海產(chǎn)品、動物內(nèi)臟），控制動物蛋白的攝入，以植物蛋白為主，多食蔬菜水果等堿性食物。 2.多飲水：24小時尿量在2000ml以上，以利于尿酸排出。 3.藥物治療：加用別嘌醇、丙磺舒等治療。必要時使用止痛藥對癥處理。 4.停藥：適合癥狀重、血尿酸高的病人。,23,視神經(jīng)損害的臨床對策,1.一經(jīng)確診，應立即停藥。 2.同時給予大劑量VitB1及煙酸、復方丹參等血管擴張劑治療。 多數(shù)停藥6個月后恢復正常。若發(fā)現(xiàn)過晚，可成為永久性的視覺功能損害。,24,耳毒性的臨床對策,1.為不可逆性損害，故一旦發(fā)生及時停藥。 2.神經(jīng)營養(yǎng)藥：可靜滴能量合劑或胞二磷膽堿 以及維生素B1、B12等。 3.改善局部血液循環(huán)、增加血供藥：尼莫地平，丹參等 。 4.適當對癥治療：如止吐、抗眩暈（苯海拉明、異丙嗪）等。 5.加快藥物排泄：增加補液量，酌情應用利尿劑。,25,腎毒性的臨床對策,1. 輕度損害，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿等停藥后均可恢復。 2. 損害重者如水腫，血BUN、Cre增高應立即停藥，并積極保護腎功能治療。,26,血液學異常的臨床對策,以下幾種情況必須停藥： 1.血小板減少性紫癜或單純血小板減少在80×109/L 以下者停藥。 2.全血細胞減少或再障應永久性停藥或改用新藥。 3.血小板減少在（3-4）×109/L 以下者永久性停藥或改用新藥。 4.急性溶血性貧血應永久性停藥。,27,類赫氏反應的臨床對策,1.繼續(xù)治療：一旦確診為類赫氏反應，表明患者對藥物敏感，療效顯著，不需要更改或中斷治療。隨著原化療方案的繼續(xù)治療，菌體及菌體蛋白的逐漸減少，變態(tài)反應亦逐漸減弱或消失。 2.激素應用：若新出現(xiàn)的是結(jié)核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎、腦膜炎或縱隔淋巴結(jié)明顯腫大引起壓迫癥狀患者，可適當加用激素治療，迅速降低變態(tài)反應，加快治療速度，提高治療效果。,28,,,Thank You!,29,