冠狀動脈旁路移植術(shù)后監(jiān)護與處理PPT課件
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,,冠狀動脈旁路移植術(shù)后監(jiān)護與處理,1,2,一、一般原則 二、ICU監(jiān)護及術(shù)后處理 三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理 四、機械輔助循環(huán)的應用,3,原則一:保持氧供需平衡,冠心病的病理基礎(chǔ)即氧供-需失平衡,術(shù)后保證氧供、減少氧耗非常重要 SvO2是反映氧供需平衡的重要指標:正常值68%-77%,如< 68%表示氧供減少或氧耗增加; < 60%心臟失代償; < 50%機體發(fā)生無氧代謝,出現(xiàn)酸中毒 SvO2降低的原因: 氧供減少:循環(huán)因素,如低心排綜合征、心包填塞、血容量不足或過多等;呼吸因素,如肺水腫、胸腔積液、氣道阻塞等 氧耗增多:如血壓高、心率快、躁動、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等,4,原則二:保證有效循環(huán)血量,血容量 / 循環(huán)血量-非循環(huán)血量 / 有效循環(huán)血量-非有效循環(huán)血量 容量、泵、阻力三者共同動態(tài)分析 三個層次(首先容量阻力泵的相互代償→隨后犧牲周圍臟器→最后失代償時導致重要臟器血供不足) 三區(qū)(血管內(nèi)、間質(zhì)、細胞內(nèi)進行相互代償),5,一、一般原則 二、 ICU監(jiān)護及術(shù)后處理 三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理 四、機械輔助循環(huán)的應用,6,(一)ICU監(jiān)護項目,7,CABG術(shù)后監(jiān)護項目,8,血流動力學監(jiān)護,9,血流動力學監(jiān)護指標,血壓:使患者維持一種適合于自己病情的血壓水平,即心臟作功最小而又能滿足所需要的心排量,以保證組織器官得到足夠的血液灌注 術(shù)后早期(2-3h)一般不超過120mmHg,以防出血或滲出增多 此后應根據(jù)術(shù)前血壓水平適當放寬(特別是OPCAB),維持在100-140 mmHg 對老年人、腎動脈狹窄、長期高血壓者術(shù)后血壓不低于術(shù)前80%,10,血流動力學監(jiān)護指標,心率:一般控制在55-90次/min CVP:維持在10-12cmH2O PAP:收縮壓20-30mmHg,舒張末壓8-12mmHg,平均壓10-20mmHg PAWP:維持在8-12mmHg,肺阻力正常時與LAP相等 SVR:800-1200dyn·s-1·cm-5 CI: 2.5-4.0L·min-1·m-2,11,Swan-Ganz導管的應用,12,Swan-Ganz導管的徑路,13,Swan-Ganz壓力波形,14,Swan-Ganz導管胸片影像,15,心排量監(jiān)測,指示劑稀釋法 Fick法 染料稀釋法 熱稀釋法:最常用,通過Swan-Ganz導管測量 阻抗法:心阻抗血流圖(ICG) 成像法:Doppler、MRI,16,連續(xù)心排量監(jiān)測,CCO:連續(xù)跨肺熱稀釋技術(shù),使用Baxter公司Vigilance CCO機連接專用Swan-Ganz導管測量 脈搏輪廓分析法(Pulse Contour Analysis) PiCCO(Pulse Indicator Continuous Cardiac Output):將跨肺熱稀釋技術(shù)與脈搏輪廓分析法相結(jié)合的方法,17,PiCCO原理,基本原理:心搏量同主動脈壓力曲線的AUC呈正相關(guān); 主動脈阻力不同,用冷稀釋心排量作為參考校正常數(shù),18,PiCCO在旁路移植術(shù)中的應用,監(jiān)測指標: CO CFI ITBV(胸內(nèi)血容量):反映心臟前負荷的敏感指標,優(yōu)于CVP及PAWP,不受機械通氣影響 EVLW(血管外肺水):反映肺滲透性損傷的定量指標,用于評價肺水腫及指導液體治療和利尿 優(yōu)勢:與傳統(tǒng)CO測量相關(guān)性好; 可替代Swan-Ganz導管; 可用于嬰幼兒; ITBW和EVLW是血流動力學的敏感指標,可提高治療有效率; 可分析每搏量變量提供更多有價值的信息,19,血流動力學處理,20,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護,呼吸機參數(shù)的設置: 通氣方式的選擇:IPPV / SIMV / PSV等 呼吸頻率(f):12-15次/min 潮氣量(Vt):8-10ml/kg 吸入氧濃度(FiO2):回ICU80%,減至50%-55%。長期>70%易造成氧中毒 吸呼比(I/E): 1:(1.5-2.0) 呼氣末正壓(PEEP):一般3-6cm·H2O,不超過10cm·H2O。適應征: FiO2為50%-60%時PaO2<80 mmHg的低氧血癥、肺水腫、灌注肺及胸腔滲出,21,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護,停機、拔管指征: 綜合指標: 達到呼吸機治療目的; 神志清,自主呼吸有力,咳嗽反射好; 循環(huán)平穩(wěn); 無嚴重的組織水腫和酸中毒; 無任何呼吸功能不全表現(xiàn),胸片基本正常; 心功能改善、穩(wěn)定,外周循環(huán)好,尿量不少,對利尿劑敏感; 引流液不多,無心包填塞征象,22,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護,停機、拔管指征: 2. 生理指標: PaO2≥80mmHg; PaCO2≤45mmHg; FiO2≤55%; PEEP≤3cm·H2O; 自主潮氣量≥8ml/kg,23,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護,停機、拔管指征: 有下列征象之一者不能停機: 持續(xù)呼吸困難,呼吸機不同步,調(diào)整困難者; 心功能惡化,外周循環(huán)衰竭,升壓藥用量大,腎功能衰竭,尿量少,利尿劑反應不佳; 神志淡漠,反應差,有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變; 血氣分析不正常,胸片異常; 試減少呼吸機參數(shù)時,心率、呼吸次數(shù)增加,血壓波動大; 引流液多或圍術(shù)期心梗,需要再次手術(shù)者,24,中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護,瞳孔小、對光反射正?;蜻t鈍,呼喚病人姓名無反應,淺反射存在→麻醉較深未清醒 瞳孔正常、對光反射正常,呼喚病人姓名能睜眼,四肢肌力差→初步清醒階段 瞳孔正常、對光反射正常,呼喚病人姓名睜眼敏捷,四肢肌力好→完全清醒狀態(tài) 神志不清,雙側(cè)瞳孔不等大、不等圓,對光反射減弱或消失,眼睛偏斜,全身或肢體抽搐,深、淺反射減弱或消失(有時深反射可能亢進),出現(xiàn)病理征→存在不同程度的腦損害,25,尿量、腎功能監(jiān)護,尿量是反映心排量、腎臟灌注、體液平衡的重要指標之一,術(shù)后早期應觀察記錄每小時尿量。術(shù)后正常尿量應>0.5ml·kg-1·h-1,且對利尿劑敏感 CABG術(shù)后尿量減少的常見原因: 血容量不足或心功能不全而引起心排量減少,腎灌注不足; 血壓較低(特別是術(shù)前高血壓者),腎小球有效濾過壓低; 心包填塞導致CVP↑腎動脈灌注壓↓,腎小球濾過壓明顯降低; 持續(xù)的低氧血癥導致腎動脈收縮,腎灌注減少,特別是對已有腎動脈狹窄的患者; 兒茶酚胺類藥物應用不當導致腎血管收縮; 血中抗利尿激素濃度增高,抑制排尿,26,尿量、腎功能監(jiān)護,尿比重:正常值1.012-1.025。尿比重升高的原因有輸液量不足、發(fā)熱、腹瀉及嘔吐所致的尿濃縮。體外循環(huán)術(shù)后早期血液稀釋性利尿及大量應用利尿劑時尿比重均較低; 尿量少且比重低,是急性腎損傷(AKI)的表現(xiàn) 腎功能檢查:Cr、BUN、UA。一些新的biomarker:NGAL、Cystatin C、KIM-1、IL-18、NHE-3等被證實早期診斷AKI 在發(fā)生AKI時,應計算Ccr及GFR,了解腎損傷程度及指導臨床用藥,27,引流液,成人>300ml/h,小兒>4ml·kg-1·h-1,連續(xù)2-3h且無減少趨勢 → 活動性出血 → 及時開胸止血 引流偏多,突然減少或引流不暢,伴有心率快、脈壓差小、血壓低、CVP升高、尿量少、精神差、末梢循環(huán)差→ 心包填塞可能 → 及時行床邊超聲檢查 → 二次開胸止血、解除填塞 臨床上不典型的、遲發(fā)的心包填塞:綜合分析、及時處理、敢于“二開”。常見是血凝塊對心臟局部的壓迫而導致低排(循環(huán)波動+低氧+少尿),超聲有時無法判斷,28,內(nèi)環(huán)境監(jiān)測,術(shù)后早期密切監(jiān)測內(nèi)環(huán)境:電解質(zhì)、血氣分析、血糖常規(guī)6-8小時一次,有必要時隨時復查 發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂應及時糾正,同時積極尋找原因、處理原因 血鉀應維持在4.0-4.5mmol/L;大心臟、合并室壁瘤時應提高到5.0 mmol/L左右 血糖是預后的獨立危險因素,根據(jù)New Portland Protocol控制在4-8mmol/L,29,(二)藥物治療,30,1、液體方案,液體總量較瓣膜病、先心病患者應放寬,特別是OPCAB,應給足生理需要量,一般24h總量:Wt(kg)×30-35ml 術(shù)后早期應充分給予膠體(血漿、白旦白、代血漿等),維持有效循環(huán)血量及膠滲壓;同時給予紅懸液,使Hct30%左右,提高攜氧能力 補液同時仍應適當利尿,術(shù)后2-3天內(nèi)保持一定的負平衡,利于心、肺功能的恢復 能夠進食后鼓勵以口服入量為主;不足部分可以靜脈營養(yǎng)或鼻飼補充 應根據(jù)患者實際病情,遵循個體化原則,31,2、正性肌力藥物,多巴胺:2-10 ?g·kg-1·min-1 ,安全、應用廣泛,心功能稍差的患者 多巴酚丁胺:2-10 ?g·kg-1·min-1 ,只是在心功能很差時與 多巴胺合用??蓪е翲R↑,耗氧量增加 腎上腺素: 0.02-0.2 ?g·kg-1·min-1 ,安全,應用廣泛,心功能不全時,應較早應用;越早用,效果越明顯 米力農(nóng):0.5-1.0 ?g·kg-1·min-1 ,多應用于心功能不全伴高血壓時(靜脈壓高、尿少、肺底濕羅音);易誘發(fā)房顫,32,3、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,術(shù)后早期鎮(zhèn)靜常用丙泊酚,一般用量1.5-3.0mg·kg-1·h-1 對循環(huán)不穩(wěn)定的患者鎮(zhèn)靜可用咪唑安定,其負性肌力作用較小,一般用量0.1-0.2mg ·kg-1·h-1 可以臨時加用肌松劑或芬太尼 拔管后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常使用嗎啡,同時具有降低肺動脈壓力的作用,33,4、擴冠藥物,術(shù)后使用硝酸甘油0.5-1.0 ?g·kg-1·min-1,一般使用24-48h,至術(shù)后第2天停用。也可使用二硝酸異山梨酯(異舒吉)或單硝酸異山梨酯(魯南欣康),劑量同硝甘 術(shù)后第1天開始口服單硝酸異山梨酯緩釋制劑(如長效異樂定),一日一次頓服 使用RA或全動脈化旁路手術(shù),術(shù)后應使用合貝爽0.5-2.0 ?g·kg-1·min-1,24-48h,過渡為口服恬爾心片,34,5、抗凝及抗血小板藥物,術(shù)后第1天起低分子肝素40mg iH.qd×1-2d; 術(shù)后第1天起阿司匹林100mg PO qd 2008年EACTS指南建議:冠脈旁路移植術(shù)后應常規(guī)口服玻立維75mg Qd至少6個月 合并冠狀動脈內(nèi)膜剝脫、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫、左房血栓、術(shù)中橋流量不滿意、術(shù)后出現(xiàn)新的心肌缺血者,應口服玻立維75mg Qd至少6-12個月 合并瓣膜置換或瓣環(huán)置入、持續(xù)性房顫者,應長期口服華法令抗凝。若采用抗凝劑+抗血小板藥物雙抗,可能會大大增加出血并發(fā)癥機會,應謹慎用藥、嚴密觀察,35,6、?受體阻滯劑,是冠脈旁路移植術(shù)后的重要藥物,能夠控制血壓、心率,減少心肌氧耗,同時治療心律失常及降低交感興奮 最常用倍他洛克,劑量個體化,6.25-25mg bid-tid PO 禁忌癥:失代償性心功能不全、急性收縮性心功能不全、顯著心動過緩、低血壓、高度房室傳導阻滯、支氣管哮喘 新型的制劑正在逐漸應用:卡維地洛、比索洛爾,36,7、鈣離子拮抗劑,術(shù)后控制高血壓:佩爾地平2-10mg/h 使用RA或全動脈化旁路手術(shù)防止橋血管痙攣:合貝爽0.5-2 ?g·kg-1·min-1 靜脈用藥負性肌力作用較強,應避免長期、大量使用,尤其是高齡患者。急性心功能不全者禁用 第二代DHPs類長效制劑(絡活喜、波依定)是術(shù)后常用的口服降壓藥,常與?受體阻滯劑聯(lián)用,37,8、血脂調(diào)節(jié)藥物,能夠延緩冠狀動脈病變的發(fā)展,特別是保護移植旁路血管,應該作為術(shù)后的常規(guī)治療 根據(jù)血脂分型用藥或聯(lián)合用藥: 他汀類:降膽固醇作用最強,術(shù)后多用; 貝特類:高三酰甘油血癥,或以三酰甘油升高為主的混合型 一般術(shù)后5天以后開始使用;治療過程中應定期復查血脂及肝腎功能,38,(三)冠脈旁路移植術(shù)后快通道,39,快通道概述,快通道(fast track):即通過改進麻醉、手術(shù)和重癥監(jiān)護,應用短效鎮(zhèn)靜劑和肌松劑麻醉,使患者早期清醒、早期拔管、早期下床活動,縮短ICU時間,尤適用于OPCAB 長時間的機械通氣缺點: 抑制有效咳嗽,抑制纖毛活動,影響氣道黏液的清除; 增加VAP的機會; 增加胸腔內(nèi)壓,減少左、右心室充盈,并增加右心室射血阻力; 心排量降低,心肌和腎臟的灌注減少; 增加鎮(zhèn)靜劑的用量,有心肌抑制作用,40,快通道的麻醉處理,術(shù)前應選擇心功能良好的患者,一般不需要置S-G導管 誘導藥物為芬太尼(10-15mg/kg),聯(lián)合小劑量的硫噴妥鈉(50-125mg)、泮庫溴胺(0.1mg/kg)用于肌松 維持麻醉使用異丙酚及瑞芬太尼,不使用吸入麻醉 術(shù)中維持一定的手術(shù)室溫度,應用變溫毯 術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU前,應用新斯的明和格隆溴胺對抗肌松劑。一般不在手術(shù)室拔管,41,快通道的ICU處理,一般監(jiān)測項目同普通手術(shù) 剛出手術(shù)室的患者,都需要呼吸機輔助通氣??蛇x擇SIMV+PS方式, FiO250% 停用異丙酚,不再追加鎮(zhèn)靜劑。瑞芬太尼2-3 ?g·kg-1·h-1可在拔管前5min停用 患者達到拔管指征時即可拔管。拔管后面罩給氧,必要時可予BIPAP無創(chuàng)通氣 血管活性藥物使用同普通手術(shù) 當患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定持續(xù)3-4h,即可讓患者下床坐于床旁沙發(fā)。術(shù)后6-8h將患者轉(zhuǎn)至普通病房,42,快通道的拔管指征,可喚醒,開始自主呼吸,對簡單命令有反應,無可疑神經(jīng)系統(tǒng)損傷 RR75mmHg且FiO2360C 只要外周灌注充足、尿量正常、血流動力學穩(wěn)定、pH值正常,應用正性肌力藥物或IABP不是拔管的反指征,43,(四)特殊情況冠脈旁路移植術(shù)的術(shù)后處理,44,急診冠脈旁路移植術(shù),發(fā)病急,手術(shù)搶時間,術(shù)前準備不充分 ? 術(shù)后嚴密監(jiān)護,及時處理各種并發(fā)癥,圍術(shù)期做好心肺復蘇準備 血流動力學常不穩(wěn)定 ? 及早使用IABP: 術(shù)前已用IABP者,可嘗試OPCAB; 帶IABP轉(zhuǎn)機者,在主動脈阻斷后暫時停用,等主動脈開放、心臟復跳后恢復使用; 停機困難者,可術(shù)中置入IABP; 術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定、依賴大量升壓藥者,應及早使用IABP 術(shù)后滲血多 ? 常規(guī)準備FFP、血小板;充分復溫和擴容;及時判斷活動性出血,床邊備開胸包,45,合并瓣膜置換/成形術(shù),心室功能低下,且手術(shù)操作步驟增加、心肌缺血和體外循環(huán)時間延長,報道死亡率高于單純手術(shù)一倍 ? 加強心肌保護;術(shù)后常規(guī)強心、利尿、擴血管治療;必要時及早行IABP輔助 易發(fā)生心律失常(房顫、室性心律失常) ? 維持血鉀≥4.5mmol/L;補充鎂劑;慎用?受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑 易發(fā)生血栓并發(fā)癥 ? 早期使用低分子肝素,在拔出引流管后即給予華法令抗凝治療,維持INR2.0-2.5,不需要聯(lián)用抗血小板藥物,46,合并室壁瘤切除術(shù),易發(fā)生LCOS ? 嚴密監(jiān)測血流動力學指標(CO、CI、CVP、PAP、PAWP、SVR);根據(jù)指標調(diào)整前、后負荷;正性肌力藥物往往用量較大、時間較長,早用腎上腺素;必要時及早行IABP輔助;積極處理心動過速或過緩;術(shù)后快速洋地黃化 易發(fā)生室性心律失常(多源性、多形性室早、室速、室撲、室顫) ? 維持血鉀5.0mmol/L左右;補充鎂劑;若對利多卡因不敏感或利多卡因持續(xù)泵入時仍有室性心律失常發(fā)生,可用可達龍持續(xù)泵入,1mg ·kg-1·h-1維持;心臟臨時起搏器保護,47,再次冠脈旁路移植術(shù),手術(shù)風險性及死亡率較初次手術(shù)明顯增高 ? 主要死因是圍術(shù)期心梗,應密切監(jiān)測EKG、心肌酶譜和肌鈣蛋白,必要時行床旁心超檢查,了解有無新的節(jié)段性室壁運動異常出現(xiàn) 心功能不全多見 ? 應用正性肌力藥物,必要時及早IABP輔助 易發(fā)生呼吸衰竭 ? 適當延長呼吸輔助時間,必要時行氣管切開,加強抗感染治療及全身營養(yǎng)支持 易發(fā)生AKI ? 保證腎灌注(充足的有效循環(huán)血量,MAP >70mmHg);避免使用腎毒性大的藥物;及時透析治療,48,一、一般原則 二、 ICU監(jiān)護及術(shù)后處理 三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理 四、機械輔助循環(huán)的應用,49,(一)低心排綜合征(LCOS),定義: 由于心臟搏出減少引起組織灌注不足所引發(fā)的多種臨床癥狀; CI < 2.0L·min-1·m-2; 患者出現(xiàn)煩躁或淡漠,四肢濕冷發(fā)紺,甲床毛細血管再充盈減慢,呼吸急促,血壓下降,心率加快,尿量減少,血氣分析提示代謝性酸中毒和SvO2<65%; 發(fā)生率:2-6%,50,(一)低心排綜合征(LCOS),病因: 心肌收縮功能不全:術(shù)前EF值低下;心肌保護不當;未完全血管化;圍術(shù)期心梗;冠脈痙攣;低氧血癥;酸中毒;電解質(zhì)紊亂 左室前負荷不足:低血容量(出血;外周血管過度擴張;過度利尿;液體滲出至第三間隙);心包填塞;過高的PEEP;右心功能不全;張力性氣胸 左室后負荷增加:外周血管收縮;術(shù)后低溫;循環(huán)中兒茶酚胺濃度過高 心動過速或過緩 其他:心臟舒張功能不全;敗血癥;嚴重的過敏反應,51,(一)低心排綜合征(LCOS),治療: 1、一般治療: 鎮(zhèn)靜:首選嗎啡 輔助呼吸,糾正低氧血癥 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂 控制液體輸入和加強利尿 防治中樞性高熱 胃腸減壓 補足熱卡,改善營養(yǎng)狀況,52,(一)低心排綜合征(LCOS),2、病因治療: 心臟收縮力 應用正性肌力藥物:多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng); 聯(lián)用擴血管藥的效果更好; 必要時及早行IABP輔助循環(huán); 若未完全血管化或圍術(shù)期心梗,必要時可行急診冠造,然后決定PTCA或外科手術(shù)重新血管吻合,53,(一)低心排綜合征(LCOS),2、病因治療: 前負荷:合理補充血容量; 再次手術(shù)止血和解除心包填塞; PEEP一般<10cmH2O; 及時處理張力性氣胸 后負荷:使用擴血管藥(硝甘、硝普鈉); 術(shù)后及時復溫 處理心律失常和心動過速,54,(二)圍術(shù)期心肌梗塞,發(fā)生率:5%-10%,不穩(wěn)定性心絞痛者高于穩(wěn)定性心絞痛 住院死亡率10%,并且將降低遠期生存率 可能的原因:心肌血管重建不徹底; 術(shù)后血流動力學不穩(wěn)定; 嚴重的左室肥厚; 移植血管病變:栓塞、痙攣、吻合技術(shù)問題,55,(二)圍術(shù)期心肌梗塞,診斷:EKG + aTNI/cTNT + UCG(新的節(jié)段性室壁運動異常) 治療: 血流動力學支持:有LCOS者應盡早行IABP或VAD輔助循環(huán) 標準的藥物治療 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和心律失常 移植血管閉塞者:急診冠造,然后決定行PTCA或外科手術(shù)重新血管吻合 ACE-I類藥物能提高近、遠期生存率,但應注意血壓,56,(三)出血和心包填塞,出血的發(fā)生率1%-5%,主要原因為外科手術(shù)因素和患者凝血機制障礙 易患因素:術(shù)前抗凝和抗血小板治療;慢性腎功能不全;肝功能不全;二次手術(shù);長時間體外循環(huán);術(shù)后高血壓;低溫 預防:術(shù)前至少停用抗血小板藥物5天,改用低分子肝素抗凝;體外循環(huán)中應用抑肽酶;術(shù)后保溫、控制高血壓 治療: 活動性出血應及時再次開胸止血 一般處理:復溫至37oC;輸注FFP及血小板;輸血使Hct達到28%以上;給予魚精蛋白,使ACT恢復正常范圍 一般禁止給予止血藥,57,(三)出血和心包填塞,心包填塞:容易糾正,但不易被發(fā)現(xiàn),常常被其他的表面現(xiàn)象所掩蓋,是冠脈旁路移植術(shù)后引起低血壓和LCOS最常見的原因之一 引流偏多,突然減少或引流不暢,伴有心率快、脈壓差小、血壓低、CVP升高、尿量少、精神差、末梢循環(huán)差 ? 心包填塞可能 ? 及時行床邊超聲檢查 ? 二次開胸止血、解除填塞 臨床上不典型的、遲發(fā)的心包填塞:常見是血凝塊對心臟局部的壓迫而導致低排,臨床表現(xiàn)為循環(huán)波動+低氧+少尿,超聲有時無法判斷,58,(四)心房顫動,是冠脈旁路移植術(shù)后最常見的心律失常,STS報道發(fā)生率20%-30% 一般發(fā)生在術(shù)后20-60h,通常為陣發(fā)性,但可反復發(fā)作,少數(shù)可持續(xù)數(shù)周 術(shù)后房顫是一個較嚴重的問題:可以導致心排量降低,甚至LCOS;有腦卒中危險;明顯延長ICU時間及增加費用 易發(fā)因素: 外科創(chuàng)傷和靜脈插管引起心包炎;手術(shù)引起交感神經(jīng)興奮 缺血性損傷 術(shù)后電解質(zhì)和體液失平衡 其他:高齡;術(shù)前停用?受體阻滯劑;體外循環(huán)時間過長,59,(四)心房顫動,治療: 病因治療:及時糾正電解質(zhì)和體液紊亂 首先控制心室率,然后才是復律治療: 控制心室率: 首選?受體阻滯劑(慎用于左心功能不全或阻塞性肺?。?;可選可達龍、洋地黃、鈣離子拮抗劑 復律治療:首選?受體阻滯劑,但常有反指征。目前臨床上常用可達龍,負性肌力作用小,安全、有效 用法:首劑150mgiv.,可重復1-2次,繼以1mg ·kg-1·h-1維持 ,復律再以0.5mg ·kg-1·h-1維持12h,24h總量<2000mg。必要時可繼續(xù)口服 電復律:藥物治療無效,引起嚴重的血流動力學紊亂 不能復律的房顫,應用華法令抗凝治療,60,(五)急性呼吸衰竭,發(fā)病率高:急性呼吸功能不全15%-30% ,急性呼吸衰竭10%左右,但ARDS發(fā)生率僅為1.3% -1.7% 分型: Ⅰ型:低氧血癥型,換氣功能障礙; Ⅱ型:高碳酸血癥型,通氣功能障礙 呼吸衰竭出現(xiàn)早,進展快;若不及時處理,易并發(fā)循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等,成為MODS的初始環(huán)節(jié),61,(五)急性呼吸衰竭,病因: 1、術(shù)前因素: 高齡≥60歲;肥胖(>標準體重130%);吸煙史>400支年; 肺動脈高壓(mPAP ≥40mmHg); 肺功能重度減退(MMV≤40%); 巨大左心(LAVI ≥500ml/m2, LVVI ≥200ml/m2); 心源性惡液質(zhì)。 2、術(shù)中、術(shù)后因素: 長時間CPB(總轉(zhuǎn)流≥4h或主動脈阻斷≥3h); 大量輸入庫血( ≥4000ml/24h); 低心排綜合征(LCOS); 嚴重感染。,62,(五)急性呼吸衰竭,治療: 機械通氣:BIPAP / 有創(chuàng)通氣;PEEP的應用 呼吸管理:濕化;霧化;體療 藥物干預:支氣管解痙劑;痰液稀釋劑;糖皮質(zhì)激素;前列腺素E1(PGE1);一氧化氮(NO) 全身支持和對癥治療:改善心功能;抗感染;糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂;營養(yǎng)支持等 體外膜肺(ECMO):特別適用于同時合并循環(huán)衰竭者,63,(六)急性腎損傷(AKI),從ARF到AKI(Acute Kidney Injury):ASN、ISN、NFK、ADQI及ESICM的共識 定義:腎功能突然的減退(在48h內(nèi))。目前定義為血肌酐升高絕對值>25mmol/L(0.3mg/dI);或血肌酐較前升高>50%;或尿量減少(尿量<0.5ml ·kg-1·h-1,時間超過6h) 分期標準:RIFLE標準的修改方案,64,(六)急性腎損傷(AKI),病因:主要為腎前性,也有腎性 術(shù)中長時間腎灌注不足及術(shù)后持續(xù)性低血壓或低心排,是術(shù)后AKI最主要原因 慢性腎臟疾病(CKD)基礎(chǔ):糖尿病、高血壓、腎動脈狹窄、CRF 冠心病患者術(shù)前腎灌注不足 體外循環(huán)造成的紅細胞破壞過多,尿中大量血紅蛋白堵塞部分或全部腎小管 腎毒性藥物的使用及大量縮血管藥物使用時間過長,65,(六)急性腎損傷(AKI),臨床表現(xiàn): 1、少尿或無尿期:常伴有循環(huán)或呼吸紊亂 水中毒:高血壓,心衰,肺水腫,腦水腫 電解質(zhì)紊亂:最危險的是高鉀血癥 酸中毒 氮質(zhì)血癥:精神癥狀,甚至昏迷 出血傾向 化驗檢查:尿常規(guī)、腎功能、血氣分析等 2、多尿期:最常見電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥等)和感染,66,(六)急性腎損傷(AKI),治療: 嚴格計算24小時出入量,量出為入,寧少勿多 糾正電解質(zhì)紊亂 糾正酸中毒 速尿:中性;沖擊治療-ceiling dose / 但臨床上速尿泵有效 飲食:高糖、低蛋白飲食,保證熱卡攝入 預防感染:根據(jù)Ccr調(diào)整抗生素用量 透析治療:血液透析,床旁CRRT;腹膜透析 多尿期的治療:不應放松警惕,仍有生命危險。及時糾正電解質(zhì)紊亂,保證熱卡,及時處理并發(fā)癥(感染、出血傾向、應激性潰瘍等),67,(六)急性腎損傷(AKI),CRRT中的一些問題: 早做還是晚做?這是一個問題。 選擇什么模式:CVVH?CVVHD?CVVHDF?,68,(六)急性腎損傷(AKI),為什么要選擇高流量(high flux)濾器? 無肝素化CRRT可行嗎? HVCVVH(high-volume CVVH):已有證據(jù) 趨勢:CRRT→SLEDD-f(slow low-efficient daily dialysis-hemofiltration)?,69,(七)腦血管意外,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥: 彌漫性腦缺血缺氧及腦水腫 腦動脈空氣栓塞 腦血栓形成 急性顱內(nèi)出血 癲癇發(fā)作,病因: 升主動脈粥樣硬化 房顫 近期心肌梗死和左心室附壁血栓 近期腦血管意外 頸動脈狹窄 體外循環(huán) 低灌注及循環(huán)呼吸驟停,70,(七)腦血管意外,治療: 低溫:可降低腦代謝,減少氧耗,同時降低顱內(nèi)壓。一般以34-35oC(直腸溫度)為宜,時間3-7天 脫水治療:滲透性利尿劑(甘露醇、甘油果糖),白旦白+速尿 皮質(zhì)激素的應用:地塞米松0.2mg/kg,Q6h,不超過4天。注意可能的并發(fā)癥 巴比妥酸鹽的應用:充分鎮(zhèn)靜、控制癲癇,并可直接減少腦細胞內(nèi)外水腫。苯巴比妥(魯米那)0.1-0.2,Q8h 改善腦細胞營養(yǎng)代謝:胞二磷膽堿0.25-0.5,Qd;腦活素10-20ml,Qd 高壓氧倉治療:對腦氣栓者最有效 呼吸的控制:呼吸機輔助,保持中度過度通氣, PaCO225-35mmHg 其他:維持循環(huán)平穩(wěn);營養(yǎng)支持;預防控制感染;維持內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)等,71,(八)應激性潰瘍,病因: 術(shù)后低心排,血壓低水平,加上反射性兒茶酚胺增加,胃、十二指腸粘膜血供減少,循環(huán)不良 術(shù)后并發(fā)重要臟器功能衰竭者有出現(xiàn)應激性潰瘍的可能:腦損害、急性腎衰、呼衰、肝衰 術(shù)后并發(fā)嚴重感染者:縱隔感染、心內(nèi)膜炎 病理:胃、十二指腸的急性表淺性粘膜糜爛和潰瘍,72,(八)應激性潰瘍,治療: 禁食,胃腸減壓 對大量出血者,應快速擴容,維持循環(huán)平穩(wěn) 制酸劑:首選Losec,首劑80mg iv.,繼以8mg·h-1 ivgtt.維持 止血藥物:胃管注入(冰鹽水+腎上腺素、凝血酶);靜脈用(立止血、止血敏、止血芳酸、垂體后葉素、PPSB等) 凝血因子補充:血小板、冷凝集 急診胃鏡:診斷+治療(局部噴藥、電灼) 一般不需手術(shù)治療,73,(九)縱隔感染,發(fā)生率高于其他心臟手術(shù),主要與乳內(nèi)動脈的提取和其他合并癥有關(guān)。STS統(tǒng)計,發(fā)生率2.5%,死亡率45% 易患因素:高齡骨質(zhì)疏松;糖尿??;COPD;CKD;術(shù)前應用激素和接受放射治療;急癥手術(shù);手術(shù)操作致胸骨斷裂 治療: 一旦發(fā)現(xiàn),應及早清創(chuàng),應用大網(wǎng)膜或胸大肌填塞 創(chuàng)面清潔者,可一期縫合胸骨;感染嚴重者,雙套管沖洗吸引,肉芽生長、創(chuàng)面清潔后,二期縫合 根據(jù)藥敏應用抗生素,加強全身營養(yǎng)支持,74,一、一般原則 二、 ICU監(jiān)護及術(shù)后處理 三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理 四、機械輔助循環(huán)的應用,75,概述,主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP) 離心泵:Bio-pump、Centrium、Delphin、Isoflow 人造心室:Novacor、Thoratec、HeartMate 左室血泵:Hemopump 體外膜肺(ECMO),76,主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP),工作原理: 心臟舒張期氣囊充氣,主動脈舒張壓升高,冠狀動脈壓升高,使心肌供血供氧增加; 心臟收縮期氣囊排氣,主動脈壓力下降,心臟后負荷下降,心臟射血阻力減小,心肌耗氧量下降 冠心病的主要病理改變?yōu)楣跔顒用}不同程度狹窄,心肌缺血,心肌氧供與氧需二者失去平衡,IABP能有效地增加心肌血供和減少耗氧量,使冠心病患者受益最大,77,主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP),,Systole Diastole,78,主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP),IABP對血流動力學效應: 降低左室后負荷、減輕心臟作功:左室收縮壓和射血阻力降低約10%-20%;左心室舒張末容量下降20%;心排量增加0.5L·min-1·m-2 提高舒張壓,增加冠狀動脈灌注:用于重癥冠狀動脈搭橋患者、急性心梗患者及EF<30%心衰患者 全身重要器官血灌注增加:腎血流增加19.8% 、肝35% 、脾47% ,循環(huán)穩(wěn)定,微循環(huán)改善,尿量增加 降低右房壓及肺動脈壓:右房壓降低11%,肺動脈壓降低12%,肺血管阻力降低19%,對右心功能也有一定的幫助和改善,79,主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP),IABP在冠脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期的適應征: 術(shù)前心功能差,血流動力學不穩(wěn)定,估計手術(shù)危險性大的病例 急性心梗,血流動力學不穩(wěn)定而需急診手術(shù)者 心梗引起機械性并發(fā)癥如室間隔穿孔、室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂等嚴重情況需手術(shù)者 術(shù)中發(fā)生左心衰或心肌梗死伴血流動力學不穩(wěn)定者 停機困難者 術(shù)后嚴重的LCOS或頑固性室性心律失常者 升壓藥用量大,血流動力學仍不穩(wěn)定,或組織灌注差者 嚴重的泵衰竭需裝置暫時性輔助心泵維持循環(huán)者,80,主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP),IABP禁忌癥: 主動脈瓣關(guān)閉不全 不可逆的腦損害 慢性終末期冠心病 主動脈夾層或主動脈瘤 主動脈或髂動脈本身有嚴重病變?nèi)鐒用}粥樣硬化或鈣化狹窄者 室顫、心搏停止者 嚴重泵衰竭,估計IABP輔助仍無法維持血流動力學,需要輔助心泵輔助循環(huán)者;但可與輔助心泵聯(lián)用,81,主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP),IABP并發(fā)癥: 下肢缺血 血栓形成 動脈破裂,夾層動脈瘤形成 血小板減少 感染、敗血癥 氣囊破裂而發(fā)生氣體栓塞,82,體外膜肺(ECMO),原理:將血液從體內(nèi)引到體外,經(jīng)膜式氧合器(膜肺)氧合后再用泵將血灌入體內(nèi),可進行長時間的心肺支持--prolonged partial cardiopulmonary bypass 作為輔助循環(huán)的優(yōu)越性: 相當長時間的循環(huán)呼吸支持,為心肺功能恢復贏得時間 有效地循環(huán)支持 減少或沒有正性肌力藥物,心肌得到充分休息 有效地改善低氧血癥 避免機械通氣所致的氣道損傷 避免長期高濃度氧吸入所致的氧中毒,83,體外膜肺(ECMO),84,體外膜肺(ECMO),Centrifugal Pump,Oxygenator,85,體外膜肺(ECMO),femoral V.- femoral A. +distal perfusion,Right internal jugular V. - right common carotid A.,86,體外膜肺(ECMO),Cannulation ( V – V – A ),87,體外膜肺(ECMO),88,,,那一刻地動山搖 這幅畫美麗依舊,謝 謝,89,- 1.請仔細閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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