肝性腦病護(hù)理PPT課件

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肝性腦病Hepatic encephalopathy, HE,1,學(xué) 習(xí) 目 標(biāo),識(shí)記：概念。 常見癥狀、體征和并發(fā)癥。 病因和誘因。 治療原則和要點(diǎn)。 理解：發(fā)病機(jī)制。 常用的實(shí)驗(yàn)室檢查的意義。,2,肝性腦病,應(yīng)用：能夠應(yīng)用護(hù)理程序?yàn)榛颊咛? 供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施及健康教育。,3,定義,肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常、昏迷。,4,嚴(yán)重肝病,代謝紊亂,,,,意識(shí)障礙 行為失常 昏迷,中樞神經(jīng) 系統(tǒng)功能 失調(diào),定義,5,門體分流性腦病 門靜脈高壓時(shí)，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)。 亞臨床或隱性肝性腦病 指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。,,6,病 因,各種肝硬化 肝炎后肝硬化最多見 門體分流手術(shù)后 急性或爆發(fā)性肝功能衰竭 重癥肝炎（病毒性、中毒性、藥物性） 原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染 總之各種肝病的終末期,7,高蛋白飲食,上消化道出血,排鉀利尿放腹水,秘 便,尿毒癥,低血糖,鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng),常見誘因,,感 染,重點(diǎn) 必考,8,發(fā)病機(jī)制,,各種嚴(yán)重肝?。ǜ斡不?、重癥肝炎）,毒性代謝產(chǎn)物,氨中毒、氨基酸代謝失衡,干擾腦的能量代謝，大腦功能紊亂,表現(xiàn)：意識(shí)障礙，性格改變，行為失常，定向力及計(jì)算力下降，幻覺，狂躁，昏睡，昏迷,,,肝功衰竭 門體側(cè)支循環(huán),體循環(huán),,,,入腦,,9,發(fā)病機(jī)理,病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流存在。 氨中毒學(xué)說 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 氨基酸代謝不平衡學(xué)說,10,氨中毒學(xué)說,一、氨的形成和代謝 1、氨的形成 胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g),食物中的蛋白質(zhì)被細(xì) 菌的氨基酸氧化酶分解 腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨 骨骼肌和心?。哼\(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)氨,,,11,2、氨的清除： 肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)合成尿素 腦、肝、腎 （ATP） ?-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸， 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺 腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也 以NH4+形式大量排氨 肺：血氨過高時(shí)，肺部呼出少量,12,氨的形成和代謝,,腸道：尿素，蛋白質(zhì)－分解 腎：谷氨酰胺－分解 骨骼?。哼\(yùn)動(dòng),NH3,入血,PH<6 ＋H+,NH4+ 糞便排泄,PH>6,代謝,1.入肝→鳥氨酸循環(huán)→尿素（大部分） →腎 2.腦、肝、腎利用→谷氨酸、谷氨酰胺 3.腎→尿素、銨鹽→排出 4.肺→呼出,,,,,,,,,產(chǎn)生,13,有毒性，通過血腦屏障,相對(duì)無毒性，不能通過血腦屏障,結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血， 結(jié)腸內(nèi)pH<6， NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄,14,二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因,清除減少 ： 肝功能衰竭時(shí)清除能力降低 門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循 環(huán) 生成過多：,15,三、氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用　 血氨過高 刺激大腦攝取精氨酸 抑制丙酮酸脫氫酶活性 NO 乙酰輔酶A生成 抑制星形細(xì)胞 干擾腦中三羧酸循環(huán) 積聚谷氨酸鹽 α-酮戊二酸 谷氨酸缺乏 能量供應(yīng)不足 大腦抑制增加 大腦不能維持正常功能,,,,,,,,,,,,,,,16,芳香氨基酸 在腸道生成 酪胺和苯乙胺,肝功能正常時(shí)酪胺和苯乙胺被分解清除,肝臟病變時(shí)酪胺和苯乙胺隨血進(jìn)入腦組織,形成羥酪胺和 苯乙醇胺,與,與去甲腎上腺素竟?fàn)幨荏w,,,,,,假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,17,1. 興奮性神經(jīng)遞質(zhì) 多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等。 2. 抑制性神經(jīng)遞質(zhì) γ-氨基丁酸、5-HT、苯乙醇胺、谷氨酰胺。,,18,γ-氨基丁酸/ 苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說（GABA/Bz） 腸道細(xì)菌 γ-氨基丁酸 門體分流 肝衰竭 體循環(huán) GABA受體結(jié)合 氯離子傳導(dǎo)進(jìn)入突觸后神經(jīng)元， 神經(jīng)傳導(dǎo)抑制 肝性腦病患者的血漿GABA濃度與腦病程度平行。肝性腦病是由于抑制性遞質(zhì)GABA增多所致。,,,,,19,肝臟病變時(shí),芳香氨基酸分解減少,胰島素降解減少,促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉組織,芳/支比例增高,使芳香更易 進(jìn)入腦組織,使腦中假性神 經(jīng) 遞質(zhì) 增多,,,,,,,,支鏈氨基酸與芳香氨基酸競(jìng)爭(zhēng)血腦屏障通道,氨基酸代謝失衡,20,支鏈,芳香,21,芳香,支鏈,,,22,臨床表現(xiàn),急性肝性腦?。阂娪诒┌l(fā)性肝炎（急性肝功能衰竭，無明顯誘因，無前驅(qū)癥狀，起病數(shù)日內(nèi)進(jìn)入昏迷直至死亡 慢性肝性腦病：見于門體分流、慢性肝功能衰竭，常有誘發(fā)因素。肝硬化性起病緩慢，昏迷逐漸加深，最后死亡。,23,,根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分為四期 一期（前驅(qū)期） 二期（昏迷前期） 三期（昏睡期） 四期（昏迷期）,24,,一期（前驅(qū)期） 輕度性格改變和行為失常 欣快激動(dòng)、淡漠少言、衣冠不整 隨地便溺， 吐詞不清，緩慢 。 撲翼樣震顫、肝震顫，握手感手抖 腦電圖多正常 歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯,25,撲翼樣震顫 是由于既有基底節(jié)病變又有小腦性共濟(jì)失調(diào)而引起。此種震顫粗大，節(jié)律稍慢，通常呈對(duì)稱性，累及上肢及下肢，肌張力高低可變。當(dāng)病人平伸手指及腕關(guān)節(jié)時(shí)，腕關(guān)節(jié)突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震顫多動(dòng)，類似鳥的翅膀在扇動(dòng)，故稱撲翼樣震顫。,26,,二期（昏迷前期） 特點(diǎn)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙和行為失常為主。 三力：定向力、理解力、計(jì)算力減退。 睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒。 精神病表現(xiàn)：幻覺、恐懼、狂躁 腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣 Babinski 征陽(yáng)性 撲翼樣震顫 腦電圖特征性異常 可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)失調(diào),27,,三期（昏睡期） 特點(diǎn)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主 昏睡，可喚醒。醒時(shí)可回答問話，有 神志不清和幻覺 撲翼樣震顫 肌張力增加 腦電圖異常波,28,,四期（昏迷期） 神志完全喪失，不能喚醒 淺昏迷時(shí)對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng) 腱反射和肌張力亢進(jìn)，檢查不 合作 深昏迷對(duì)各種反射消失，肌張力降低 瞳孔散大，陣發(fā)性驚厥，換氣過度 腦電圖明顯異常,29,,慢性腦?。ㄉ贁?shù)）可暫時(shí)或永久性智能減退、共濟(jì)失調(diào)、錐體束征陽(yáng)性或截癱（肝性截癱）,30,,肝性腦病臨床分期的主要表現(xiàn) 分期 主要表現(xiàn) 肝震顫 肌張力 腦電圖 一期 輕度性格改變 + + 多正常 行為失常 二期 意識(shí)錯(cuò)亂睡眠 錯(cuò)亂行為失常 + + 特征性 三期 昏睡精神錯(cuò)亂 + + 異常 四期 昏迷 - 降低 明顯異常,31,,肝功能損害嚴(yán)重： 黃疸、出血傾向、肝臭 易并發(fā)感染、肝腎綜合征、腦水腫,,亞臨床肝性腦病、隱性肝性腦病 無任何臨床表現(xiàn)，僅心理智能測(cè)驗(yàn)、誘 發(fā)電位異常。 在駕駛交通工具時(shí)，易發(fā)生交通事故,32,蜘蛛痣,腹水,肝掌,33,輔助性檢查,一、血氨 正?？崭轨o脈40-70μg/dl,動(dòng)脈是靜脈 的0.5-2倍。慢性肝性腦病多增高，急 性肝功能衰竭多正常 二、腦電圖 有診斷價(jià)值、預(yù)后意義 典型：出現(xiàn)普遍性θ波或三相波，4-7 次/秒出現(xiàn)δ波，1-3次秒 三、心理智能測(cè)試,34,診斷及鑒別診斷,主要診斷依據(jù) 嚴(yán)重肝病和門體分流 精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷 肝性腦病的誘因 明顯的肝功能損害或血氨增高,35,治療,（一）一般治療（消除誘因) 1.飲食 (1)三、四期患者開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。 (2)每日供給熱量5.0～6.7kJ,足量維生素， 以碳水化合物為主要食物，昏迷不能進(jìn)食 者可經(jīng)鼻胃管供食。 (3)脂肪可延緩胃的排空宜少用。 (4)鼻飼液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液.,36,(5)每日可進(jìn)3～6g必需氨基酸。 (6)胃不能排空時(shí)應(yīng)停鼻飼，改用深靜脈插管滴 注25％葡萄糖溶液維持營(yíng)養(yǎng)。 (7)在大量輸注葡萄糖的過程中，警惕低鉀血癥、 心力衰竭和腦水腫。 (8)神志清楚后，逐步增加蛋白質(zhì)至40~60g/d。 以植物蛋白為主。,37,2. 慎用鎮(zhèn)靜藥 肝硬化時(shí)，腦病多數(shù)不能耐受麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等藥物，使用不當(dāng)，可出現(xiàn)昏睡，昏迷。 狂躁不安或有抽搐時(shí)，禁用嗎啡、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類。 安定、東莨菪堿可減量使用（常量的1/2或1/3），并減少給藥次數(shù)。 非乃更、撲爾敏等抗組胺藥有時(shí)可作安定藥代用。,38,3. 止血和清除腸道積血 上消化道出血是HE重要誘因，出血者應(yīng)盡快止血。清除腸道積血可用生理鹽水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌腸，或口服或鼻飼25％硫酸鎂80～100ml導(dǎo)瀉，乳果糖稀釋致33.3％進(jìn)行灌腸。 4.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水，注意補(bǔ)充水、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。 5.控制感染、糾正缺氧和低血糖,39,(二）藥物治療 1.減少腸道氨的生產(chǎn)和吸收 （1）灌腸或?qū)a　 口服或鼻飼25％硫酸鎂、乳果糖、乳梨醇、乳糖導(dǎo)瀉。急性門體分流性腦病昏迷用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首選治療，禁用堿性肥皂液。 （2）抑制細(xì)菌生長(zhǎng)　 新霉素或選服巴龍霉素、卡那霉素、氨芐青霉素均有良效。長(zhǎng)期服新霉素的患者中少數(shù)出現(xiàn)耳毒性和腎毒性，故服用新霉素不宜超過一個(gè)月?？诜紫踹?.2g，每日4次，適用于腎功能不良者。利福昔明1.2g/d,療效和新霉素相等，,40,2.促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝 (1)L-鳥氨酸-L-天冬氨酸（OA) 20g/d iv. (2)鳥氨酸- α-酮戊二酸作用同OA. (3)苯甲酸鈉 治療急性門體分流性腦病，劑量日二次，每次口服5g。,41,(4)谷氨酸鉀和谷氨酸鈉 每次用4支，加入葡萄糖液中靜滴，每日1～2次。尿少時(shí)少用鉀劑，明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉劑，堿血癥禁用。 (5)精氨酸 10～20g加入葡萄糖液中每日靜滴一次，藥呈酸性，適用pH偏高的患者。對(duì)門體分流性腦病療效較好，對(duì)重癥肝炎所致的急性肝性昏迷無效。,42,3.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥 　 GABA受體的拮抗劑有荷包牡丹堿，弱安定類藥受體的拮抗劑為氟馬西尼。 氟馬西尼15mg靜脈滴入3小時(shí)以上，45％的暴發(fā)性肝衰竭腦病、78％的肝硬化患者的癥狀和軀體誘發(fā)電位（SEP）有明顯改善，但停藥數(shù)小時(shí)后癥狀復(fù)發(fā)。 劑量為0.5mg－1mg加0.9％生理鹽水10ml在5分鐘內(nèi)推注完畢，再用1.0mg加入250ml生理鹽水中滴注30分鐘，對(duì)肝硬化伴發(fā)肝性腦病者的癥狀有很大改善?；?mg/h持續(xù)靜點(diǎn)。,43,4.減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì) 　 口服或靜脈輸注支鏈氨基酸液，理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對(duì)門體分流性腦病的療效有爭(zhēng)議。支鏈氨基酸比一般食用蛋白質(zhì)的致昏迷作用較小，如不能耐受蛋白食物，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。 250ml,2/d,與10%GS串聯(lián)后靜點(diǎn)。,44,（三）其他治療 1. 減少門體分流 介入法鋼圈或氣囊栓塞門脈系統(tǒng)，減少分流。 2. 人工肝 用MARS、血液灌流、血液透析清除血氨，有一定療效。 3. 肝移植　 對(duì)于許多目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝病，肝移植是一種公認(rèn)有效的治療。 4. 肝細(xì)胞移植 門靜脈和肝內(nèi)移植或脾內(nèi)移植 。,45,（四）對(duì)癥治療 1.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)　 每日入液總量以不超過2500ml為宜。腹水患者入液量控制尿量加1000ml。糾正缺鉀和堿中毒，堿中毒可用精氨酸。 2.保護(hù)腦細(xì)胞功能 冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。 3.保持呼吸道通暢 　 深昏迷者，應(yīng)作氣管切開給氧。,46,4.防治腦水腫　 靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。 5.腹膜或腎臟透析　 氮質(zhì)血癥是肝性腦病的原因，腹膜或血液透析可能有用。,47,護(hù)理診斷,急性意識(shí)障礙 與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。 照顧者角色緊張 與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。 知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。,48,護(hù)理目標(biāo),病人意識(shí)逐漸恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)。 病人能遵循飲食計(jì)劃，保證每日熱量攝入，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。 病人能獲得切實(shí)有效的照顧。 病人能夠描述正確的預(yù)防肝性腦病的知識(shí)。,49,護(hù)理措施,一般護(hù)理 病情觀察 用藥護(hù)理 心理護(hù)理 健康指導(dǎo),50,一般護(hù)理,絕對(duì)臥床休息，專人護(hù)理。 飲食護(hù)理：見下表。,51,飲食護(hù)理,52,禁用堿性溶液灌腸,去除和避免誘發(fā)因素 預(yù)防和控制上消化道出血 防治感染 避免快速利尿和大量放腹水 灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收 避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜 防止大量輸液,53,病情觀察,肝性腦病的早期征象。 生命體征及瞳孔變化。 肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。 原發(fā)肝病的癥狀、體征。,54,用藥護(hù)理,L-鳥氨酸-L-門冬氨酸： 檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。 谷氨酸鉀或谷氨酸鈉： 血pH值偏高者不宜使用。 應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。,55,精氨酸： 不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。 新霉素： 長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。 乳果糖： 服用時(shí)從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。 葡萄糖： 警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。,56,心理護(hù)理,家庭成員負(fù)擔(dān)重。 照顧角色緊張。 了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難。 與照顧者共同制定照顧計(jì)劃。 對(duì)清醒的病人提供情感支持。,57,健康指導(dǎo),疾病知識(shí)指導(dǎo)： 避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會(huì)家屬識(shí)別肝性腦病的先兆癥狀。 飲食指導(dǎo)： 根據(jù)病情調(diào)整飲食。 用藥指導(dǎo)： 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法。,58,護(hù)理評(píng)價(jià),病人意識(shí)是否恢復(fù)正常，生命體征是否平穩(wěn)。 病人是否能遵循飲食計(jì)劃，營(yíng)養(yǎng)狀況有無改善。 照顧者能否主動(dòng)參與制定和實(shí)施照顧計(jì)劃，病人是否獲得切實(shí)有效的照顧。 病人能否正確描述預(yù)防肝性腦病的相關(guān)知識(shí)。,59,目標(biāo)測(cè)驗(yàn),1.肝性腦病最早的表現(xiàn)是 A.昏睡 B.錐體束征陽(yáng)性 C.定向力障礙 D.反射亢進(jìn) E.性格和行為改變 2.肝性腦病病人暫停蛋白質(zhì)飲食是為了 A.減少氨的形成 B.減少氨的吸收 C.促使氨的轉(zhuǎn)化 D.降低血尿素氮 E.降低腸道內(nèi)pH值,60,3.對(duì)肝性腦病病人，錯(cuò)誤的護(hù)理措施是 A.低熱量飲食 B.暫停蛋白質(zhì)攝入 C.清除腸內(nèi)積血 D.醋加生理鹽水灌腸 E.口服50%硫酸鎂溶液導(dǎo)瀉 4、許先生，肝硬化，3日未排便，出現(xiàn)嗜睡和幻覺，在給予灌腸時(shí)，不宜采用哪種灌腸溶液 A.生理鹽水 B.生理鹽水加醋 C.肥皂水 D.清水 E.溫水,61,趙先生，50歲。因肝硬化食管靜脈曲張、腹水入院治療，今放腹水后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺，伴有撲翼樣震顫、腦電圖異常等肝昏迷表現(xiàn)。 5.此時(shí)病人可能處于肝昏迷的哪一期 A.前驅(qū)期 B.昏迷前期 C.昏睡期 D.淺昏迷期 E.甚昏迷期 6護(hù)士遵醫(yī)囑用硫酸鎂導(dǎo)瀉，必須密切觀察病情，但以下哪項(xiàng)不屬于重點(diǎn)觀察的內(nèi)容 A.體溫 B.脈搏 C.血壓 D.尿量 E.排便量 7.目前給病人安排哪種飲食為宜 A.給與低蛋白飲食 B.保證總熱量合糖類攝入 C.補(bǔ)充大量維生素A D.給與富含粗纖維食物 E.限制含鉀食物的攝入,62,The end,63,