體液學檢驗質(zhì)量保證及認證 ppt課件

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體液學檢驗質(zhì)量控制及 ISO 15189認可要求,1,體液學檢驗的概述,臨床體液學檢查是指對尿液、唾液、腦脊液、漿膜腔積液、滑膜腔積液、生殖系統(tǒng)分泌物、支氣管肺泡灌洗液等各種類型的標本所進行的檢查。 檢查方法涉及理學、化學、免疫學及形態(tài)學等不同原理。 在體液學檢驗中，尿液檢查的標本數(shù)量最多，臨床應用也最為廣泛，因此，我們今天就尿液檢驗和質(zhì)量管理及15189認證問題進行討論：,2,,,,,,,尿液分析技術,尿液分析性能驗證,尿分析質(zhì)量管理,講義內(nèi)容,尿液有形成分檢測,3,尿液分析技術,概述：尿液分析是臨床診斷泌尿系統(tǒng)的重要措施之一，是通過對尿液的理化檢查和尿沉渣有形成分的分析，對腎臟和尿路疾患的診斷，鑒別診斷以及預后判斷都有重要意義。 現(xiàn)代尿液分析除理學、化學檢驗外，最重要的是對尿中有形成分進行顯微鏡檢查。但是對于理學檢驗結果正常、中性粒細胞酯酶、亞硝酸鹽試帶法結果正常的尿液，其顯微鏡檢查的價值已被提出了質(zhì)疑。如有學者提出，試帶法結果若符合下列條件就可不做顯微鏡檢查：①白細胞陰性，②紅細胞陰性，③蛋白質(zhì)陰性，④亞硝酸鹽陰性。,4,尿液分析的內(nèi)容,,,5,尿液分析發(fā)展過程,手工階段,半自動階段,全自動階段,6,干化學分析的進展,7,有形成分檢測方法,,,,,,自動化分析,流式分析技術 UF-1000i 數(shù)字圖像分析技術 流動式影像攝影 iQ-200 靜止型影像攝影AVE系列、UriSed,8,尿液分析性能驗證,“性能驗證”—Why？,實驗室管理的要求（ISO15189、等 級醫(yī)院等級評審—任務）實驗室檢測結果臨床應用的必需（檢測結果的準確、舉證倒置—形勢）,9,尿液分析性能驗證,“性能驗證”—When？,使用新的檢測系統(tǒng) 檢測系統(tǒng)發(fā)生變更 定期評審,10,尿液分析性能驗證,“性能驗證”—What？,11,尿液分析性能驗證,“性能驗證”的合格標準？,試劑盒說明書（先決條件?。?國際、國內(nèi)標準,正確度性能評價（NCCLS EP15-A2）比對及偏差（NCCLS EP9-A2） 精密度評價（NCCLS EP5-A2、EP15-A2 ） 線性范圍（可報告范圍）評價（NCCLS EP6-A） 生物參考區(qū)間評價（NCCLS C28-A2),12,尿液分析性能驗證,“性能驗證”—HOW？,編制性能驗證SOP 檢測前的準備-標本準備、人員培訓 制定計劃、確定方法,13,尿液分析性能驗證,14,依據(jù)歐洲檢驗醫(yī)學聯(lián)合會（ECLM）發(fā)布的《歐洲尿液分析指南》（European urinalysis guidelines）： 檢出限（detection limit）：檢測結果開始出現(xiàn)陽性的濃度水平。 確認限（confirmation limit）：所有檢測結果都應該是陽性的濃度水平。,尿液分析性能驗證,15,尿液分析性能驗證,16,尿液分析標準化文件解讀,依據(jù)行業(yè)標準《尿液分析儀試紙條》YY/T 0478-2004： 準確性 重復性 檢出限 分析特異性,17,尿液分析性能驗證,18,尿液分析性能驗證,19,尿液分析標準化文件解讀,依據(jù)行業(yè)標準《尿液有形成分分析（數(shù)字成像自動識別》YY/T 0996-2015： 精密度 符合率 假陰性率 攜帶污染率,20,尿液分析性能驗證,21,尿液分析性能驗證,22,分析儀至少選擇200份隨機尿液對紅細胞、白細胞和管型檢測，同時以顯微鏡鏡檢為金標準測試結果，按照下列公式計算分析儀檢測結果的假陰性率，應符合假陰性率≤3%的要求。,,假陰性率,尿液分析性能驗證,23,取紅細胞濃度為5000個/μL的尿液樣本和生理鹽水，先對濃度為5000個/μL的尿液樣本連續(xù)檢測3次，檢測結果分別為i1、i2、i3；緊接著對生理鹽水連續(xù)檢測3次，檢測結果分別為j1、j2、j3；按照下列公式計算攜帶污染率，攜帶污染率應≤0.05%的要求。,,攜帶污染率,尿液分析性能驗證,24,尿液分析管理的標準化文件,2015年：尿液有形成分分析儀（數(shù)字成像自動識別）（YY/T 0996-2015),2016.01.01實施,25,分析前質(zhì)量管理,26,分析前質(zhì)量管理,27,分析前質(zhì)量管理,28,分析前質(zhì)量管理,29,分析前重點關注的問題： 尿液標本是否為中段尿 標本是否準確的采集時間 標本是否及時送檢、是否安全 標本質(zhì)量是否符合要求,分析前質(zhì)量管理,30,分析中質(zhì)量管理,31,依據(jù)《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則》ISO 15189及《醫(yī)療機構實驗室管理辦法之要求》，實驗室應對儀器設備進行： 儀器設備檢定 檢測系統(tǒng)性能驗證 儀器設備校準,分析中質(zhì)量管理,32,儀器設備檢定 定義：對測量儀器進行強制性全面評定，查明和確認計量器具是否符合法定要求的程序，它包括檢查、加標記和（或）出具檢定證書。 執(zhí)行機構：國家權威計量站。 檢定依據(jù)：國家計量檢定規(guī)程（JJG)。 量值溯源：自上而下量值傳遞過程。,分析中質(zhì)量管理,33,分析中質(zhì)量管理,34,儀器設備校準 定義：對照計量標準，評定測量儀器示值的準確性，同時可將校準結果（修正值或校準因子）用于測量過程測量儀器進行強制性全面評定。 執(zhí)行機構：廠家或?qū)嶒炇摇?檢定依據(jù)：國家計量技術規(guī)范（JJF)。 量值溯源：自下而上量值溯源過程。,分析中質(zhì)量管理,35,儀器設備校準 尿液分析儀校準規(guī)范：JJF 1129-2005外觀檢查，空白、示值校準 醫(yī)用離心機 ：YY/T 0657-2008轉(zhuǎn)速；噪聲、振幅、溫升；制冷 干化學尿液分析儀：濁度、比重、反射率,分析中質(zhì)量管理,36,,分析中質(zhì)量管理,37,水平離心機,水平轉(zhuǎn)子——使細胞有效聚集于管底 400G離心力——可使顆粒最優(yōu)化聚集 離心5分鐘——保證過程優(yōu)化 10ml原尿量、0.2ml沉渣——標準化，以保證檢測結果一致！,斜角離心機、 平板式離心板、 低離心力和離心時間 能稱為“標準離心”嗎？,分析中質(zhì)量管理,38,39,分析中質(zhì)量管理,40,分析中質(zhì)量管理,41,分析中質(zhì)量管理,42,分析中質(zhì)量管理,43,分析中質(zhì)量管理,44,分析后質(zhì)量管理,45,分析中質(zhì)量管理,46,,,,,質(zhì)量保證,室內(nèi)質(zhì)控,檢測系統(tǒng)準確性 質(zhì)量分析能力驗證,檢測系統(tǒng)穩(wěn)定性 質(zhì)量保證基本保障,室內(nèi)質(zhì)控的另一形式 實驗室自發(fā)行為,室間質(zhì)評,室間比對,分析中質(zhì)量管理,47,分析中質(zhì)量管理,48,分析中質(zhì)量管理,49,分析中質(zhì)量管理,50,分析中質(zhì)量管理,51,5.6.4 檢驗結果的可比性,同一檢測項目,,自動化方法,,參考區(qū)間,,相同,不同,,,每年至少20份樣品進行比對,不宜比對,手工學方法,,每半年至少5份樣品進行比對,自動化方法手工學方法,,不宜比對,分析中質(zhì)量管理,52,分析后質(zhì)量管理,53,分析后質(zhì)量管理,54,分析后質(zhì)量管理,55,尿液有形成分檢測,CNAS-CL41: 2012《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則在體液學檢驗領域的應用說明：附錄A（規(guī)范性附錄） 體液學檢驗形態(tài)學識別要求 A.1形態(tài)學檢驗人員應能識別的有形成分 A.1.1尿液中的有形成分 （a） 紅細胞、白細胞、鱗狀上皮細胞、腎小管上皮細胞、移行上皮細胞、吞噬細胞； （b） 寬管型、細胞管型、脂肪管型、顆粒管型、透明管型、紅細胞管型、蠟樣管型、白細胞管型； （c） 細菌、寄生蟲、真菌； （d） 無定形結晶、草酸鈣結晶、膽固醇結晶、胱氨酸結晶、三聯(lián)磷酸鹽結晶、尿酸結晶、膽紅素結晶、酪氨酸結晶、尿酸銨結晶； （e） 污染物、黏液絲、精子。,56,A.1.2 腦脊液中的有形成分 淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞、新生隱球菌。 A.1.3 漿膜腔積液中的有形成分 中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、巨噬細胞、間皮細胞。 A.1.4 關節(jié)腔積液中的有形成分 中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、組織細胞、滑膜細胞、RA細胞、LE細胞。 A.1.5 支氣管肺泡灌洗液中的有形成分 中性粒細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、巨噬細胞、紅細胞、細胞碎片。 A.1.6 其他體液中的有形成分 紅細胞、白細胞、細菌、真菌、寄生蟲或卵。 A.2有形成分識別要求 采取至少50幅顯微攝影照片（包括正常和異常有形成分）或其它形式進行形態(tài)學考核，檢驗人員應能正確識別至少80%。,57,尿液檢查（理學、化學、有形成分)是最常用的醫(yī)學檢驗項目之一，對泌尿系統(tǒng)乃至全身各系統(tǒng)疾病的診斷和治療有著重要的意義。其中尿液有形成分檢查是檢查內(nèi)容的核心。,尿有形成分分析的目的,58,1、泌尿系統(tǒng)疾病診斷、療效觀察和預后判斷 腎臟疾病 急性腎小球腎炎：紅細胞、白細胞、管型IgA腎病：紅細胞、管型 急性腎盂腎炎：白細胞、細菌、上皮細胞 慢性腎盂腎炎：白細胞、細菌、紅細胞 腎病綜合征：管型 泌尿道疾病 尿路結石：紅細胞、白細胞 膀胱腫瘤：紅細胞 膀胱炎：白細胞 尿道炎：細菌,尿有形成分分析的目的,59,,2、協(xié)助診斷其它系統(tǒng)疾病 3、監(jiān)測各種腎毒性藥物的作用 4、輔助診斷和防治職業(yè)病 5、無癥狀人群的健康普查,尿有形成分分析的目的,60,結論：不能代替沉渣分析,尿液干化學檢測方法的局限性,61,開展尿沉渣檢查的好處：,1、提高尿液異常病人的檢出率，減少漏診； 2、提供標準化定量檢測結果，診療有量化依據(jù)； 3、提供更多臨床診斷信息，對診斷有幫助。,62,尿有形成分分析的內(nèi)容,紅細胞(RBC)、白細胞(WBC) 上皮細胞(EC) 管型(CAST) 細菌(BACT)、真菌(YLC)、寄生蟲 結晶(XTAL) 粘液、精子、組織細胞、腫瘤細胞、人為污染物,63,小 結,尿干化學檢測和尿有形成分檢測結合可以使尿分析更完善。實驗室應對最具臨床意義的參數(shù)進行檢測并提高這些參數(shù)的準確性和重復性。為提高診斷的有效性實驗室和臨床醫(yī)生之間的溝通具有重要意義。,64,尿有形成分主要檢驗方法,1、未離心人工顯微鏡鏡檢2、離心后人工顯微鏡鏡檢3、改良的人工鏡檢系統(tǒng)----半自動4、流式電信號法結合核酸熒光染色技術5、流式圖像分析技術6、簡單的圖像技術結合計算機自動識別7、機器視覺自動鏡檢技術,65,1 、尿液直接涂片人工顯微鏡鏡檢,將未經(jīng)處理的尿液涂片后，置顯微鏡下觀察進行定性或半定量讀取結果。優(yōu)點：簡便、反映的是尿液中的實際情況。屬于確證檢驗。 局限性：不定量、難標準化和規(guī)范化，再加上人工觀察的視野非常有限，結果受操作者技術水平和主觀因素影響，因而具有一定程度的不確定性。,66,2、離心后人工鏡檢：,將尿液將尿液離心后取沉渣充入計數(shù)板進行定量計數(shù)。優(yōu)點：提高檢出率，可定量、可實現(xiàn)標準化、規(guī)范化局限性：一方面，離心過程使細胞破壞與丟失，細胞下降不完全，造成結果誤差環(huán)節(jié)多，另一方面，操作繁雜、效率低，勞動強度大，結果受操作者技術水平和主觀因素影響。,67,將顯微鏡下圖像通過攝像機或數(shù)碼相機傳輸?shù)接嬎銠C顯示屏上再由人工進行分類計數(shù)和判別， 優(yōu)點：將鏡下圖像在顯示屏上顯示，方便多人會診。攝像圖譜可以存儲備查，通過計算機記錄，進行數(shù)據(jù)處理和圖像存貯、換算結果發(fā)圖文報告。 局限性：離心人工直接鏡檢的缺點未得到任何解決。部分儀器較直接鏡檢效率更低，不適于臨床常規(guī)大批量標本檢驗，并且管道易堵塞,清洗困難，產(chǎn)品差異大,方法和結果不統(tǒng)一。,3、改良的人工鏡檢系統(tǒng)----半自動,68,美國DiaSys “戴西斯”公司，主要產(chǎn)品為R/S尿沉渣工作站，榮獲NCCLS標準化推薦產(chǎn)品。,DIASYS R/S-500 尿沉渣分析工作站,常見半自動尿沉渣分析儀器:普利生 AMP22000U 華鑫 Diasys R/S合肥新月 SQ23000 美德太平洋 北京國聯(lián) QO2S 朗克斯 LX系列 千盛 QS8005,69,采用了與血球分析儀相同的流式細胞技術，熒光染色和激光散射檢測原理來進行尿液中有形成份檢測。這是Sysmex UF系列自動流式尿有形成分自動分析儀采用的技術。局限性：（1）非形態(tài)學檢查，無法實時查看各有形成份形態(tài). （2）儀器成本高，影響成本回收。,4、半導體激光流式細胞技術結合核算熒光染色,70,5.流式圖像分析法 采用流式細胞計數(shù)法對尿液有形成分進行計數(shù)，并通過高亮度冷光源和高速攝像結合的光學系統(tǒng)，對被鞘液包裹單個排隊通過層流平板的尿有形成分采集圖像，進行分析。優(yōu)點：自動化程度高，操作簡便，可以采集部分成分圖像并顯示，一定程度上彌補了流式細胞計數(shù)法的缺陷。 缺點：僅一個固定焦距的攝像鏡頭難以保證流動的細胞都通過焦點，未通過焦點的目標無法采集到清晰圖像，所以不是對所有有形成分進行圖像識別分析，而是局限于對幾種目標的部分圖像進行比對分析；報告中顯示的是圖庫中存儲的單個有形成分標準圖像，非標本中有形成分的實際圖像，人工復核無意義，大多數(shù)醫(yī)院對陽性標本離心鏡檢后修改流式計數(shù)結果后發(fā)出報告。 2009年，美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)修改了《尿液檢驗操作指南（V3）》GP16-A3，肯定了數(shù)字圖像流式儀器、流式儀器的篩選作用，同時強調(diào)：檢測結果異常時必須用人工鏡檢方法進行重新檢測加以確認。,71,6、簡單的圖像技術結合計算機自動識別,檢測原理：簡單的自動顯微鏡鏡檢結合計算機自動識別技術 優(yōu)勢：陰性樣本檢測速度較快，原尿直接上機檢測，不需要離心、染色，成本低廉。 局限性：自動化程度低，陽性樣本速度慢；圖像采集少，檢出率無保障；多采用簡單的圖像比對方法對目標進行識別，可自動識別的種類非常有限，粘液絲等基本檢測不到；分類與計數(shù)準確度差，基本依賴人工判讀與修改才可出報告。,72,7、機器視覺自動鏡檢技術高低倍（40X，10X）鏡頭自動轉(zhuǎn)換，對大小目標分級識別 優(yōu)點：實現(xiàn)了標準鏡檢流程的自動化，快速、高效、無污染，解決了人工鏡檢工作量大、耗時，受人為因素影響等問題；有實景圖像保存，可以追溯、共享和循證；報告可直接審核和修改，陽性標本不需復檢；大樣本量（ISLH規(guī)定檢測量的6倍）實景檢測，結果更客觀、準確。 局限性：儀器成本較高。,73,機器視覺鏡檢形態(tài)學分析自動化,根據(jù)紅細胞形態(tài)信息：大小、形狀、色度、紋理 1．大小數(shù)據(jù)：半（直）徑、面積、 2．形狀數(shù)據(jù)：規(guī)則、異形、多形 3．色度、紋理數(shù)據(jù)：根據(jù)單個細胞特征、按設定分組統(tǒng)計：數(shù)據(jù)比、圖形， 對各特征數(shù)據(jù)組合及圖形分析 數(shù)據(jù)化、客觀地反映紅細胞形態(tài)從而對血尿來源鑒別。 臨床表明，腎性血尿紅細胞形態(tài)有二種以上改變：大小、 形狀、血紅蛋白分布與含量；,74,利用機器視覺技術糞便分析自動化,目前利用機器視覺技術開發(fā)的EAV-562全自動糞便分析儀進行糞便檢驗，具有以下優(yōu)勢： 1、糞便標本前處理封閉、自動，包括采樣后樣本的稀釋、成分捕撈、混勻攪拌、自動涂片、，自動充一次性計數(shù)池。 2、自動鏡檢、攝像（包括免疫化學反應）準確分析獲得圖像得出有價值的結論。各種有形的病理成分清晰顯示并保留供檢驗者觀察、決定及診斷。 3、糞便提取液能借助免疫膠體金的方法，完成各種抗原成分的檢出。如糞便隱血試驗，輪狀病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、螺旋幽門桿菌、癌胚抗原、鈣衛(wèi)蛋白等更多項目 4、將人工檢驗方法發(fā)展為自動化儀器分析，極大地豐富了糞便檢驗的內(nèi)涵和應用，封閉的自動化檢驗減低了操作人員的勞動強度，改善了工作環(huán)境，保證了實驗室生物安全。,75,6月21日舉辦臨床形態(tài)學培訓班的通知,76,,77,結束語,尿液顯微鏡檢查的質(zhì)量控制是一個難點，目前缺乏標準化與規(guī)范化的程序，而顯微鏡檢查又是尿液有形成分檢查“金標準”，所以需要探討合理的流程與方法。 以上所述只是尿液顯微鏡檢查質(zhì)量控制流程中分析中的因素，一個完整的質(zhì)量控制流程包括分析前、分析中與分析后的質(zhì)量控制，尤其是分析前因素中留取合格尿標本是質(zhì)量控制的一個關鍵因素現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院都采用自動化的檢測設備加上顯微鏡的復檢，最后得出一份完整的尿液分析檢驗報告，所以質(zhì)量控制流程也包括自動化檢測設備的質(zhì)量控制，應該統(tǒng)籌考慮，建立適合本實驗室實際情況的質(zhì)量控制流。 總之，尿沉渣顯微鏡檢查至今仍是一項非常有價值的臨床試驗，其檢查操作的規(guī)范化將有利于臨床疾病診斷和療效觀察，應使臨床醫(yī)師充分認識和配合，更應引起檢查人員高度重視和認真執(zhí)行。,78,謝謝,79,