特種設備事故調查與處理

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特種設備事故調查與處理,2015年4月,第一部分：事故調查工作要求,第一概述,一起特大起重機事故?。。?2007年4月18日7時45分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限責任公司生產(chǎn)車間，一個裝有約30噸鋼水的鋼包在吊運至鑄錠臺車上方2-3米高度時，突然發(fā)生滑落傾覆，鋼包倒向車間交接班室，鋼水涌入室內，致使正在交接班室內開班前會的32名職工當場死亡，另有6名爐前作業(yè)人員受傷，其中2人重傷。,失去親人 悲痛欲絕！,受難者在熾熱的鋼水中瞬間死去，應該是沒有痛苦的，而把悲痛留給了親人！,,被燒傷的傷者 生不如死！,2009年1月14日，國務院第46次常務會議通過了“國務院關于修改《特種設備安全監(jiān)察條例》的決定”，并以第549號國務院令發(fā)布，于2009年5月1日施行。 增加高耗能特種設備節(jié)能監(jiān)管的要求 增加特種設備事故調查處理制度要求,＋,《條例》恢復和確立了特種設備事故調查處理的職能。實現(xiàn)了安全監(jiān)察制度的閉環(huán)。,《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》總局第115號令（以下簡稱“規(guī)定”）經(jīng)2009年5月26日國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局局務會議審議通過，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。 《規(guī)定》是關于報告和事故調查處理工作的重要規(guī)章，是《條例》關于特種設備事故報告和調查處理的補充和細化。 對特種設備事故定義和范圍進行了界定 對特種設備事故報告和調查處理的程序進行了規(guī)定,總局第135號公告批準發(fā)布了《特種設備事故調查處理導則》TSG Z0006-2009安全技術規(guī)范 （以下科稱“導則”）。 《導則》進一步對特種設備事故的定義，對事故調查處理工作的組織、程序、方法和要求進行細化，是事故調查處理的行政規(guī)范性文件。 《導則》既有程序的規(guī)定，又有管理的內容，既有工作的要求，也有方法的要求。,需要說明有二： 一是493號令與549號令是共用關系，特殊法有規(guī)定的，按照特殊法執(zhí)行，特殊法沒有規(guī)定的，按照一般法執(zhí)行。 二是關于事故調查處理的三部文件中， 《條例》側重于實體，即事故范圍、等級、調查組織和法律責任要求； 《規(guī)定》側重于程序，即事故報告、調查組織、調查內容、批復結案等程序。 《導則》側重于方法，即事故認定方法、調查組織方法、現(xiàn)場調查方法、技術鑒定和損失評估方法、事故原因分析和責任認定方法、調查報告書寫方法、事故批復處理方法。,,適用范圍： 《規(guī)定》第二條： 特種設備制造、安裝、改造、維修、使用（含移動式壓力容器、氣瓶充裝）、檢驗檢測活動中發(fā)生的特種設備事故，其報告、調查和處理工作適用本規(guī)定。 管理機關： 《規(guī)定》第三條： 國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局（以下簡稱國家質檢總局）主管全國特種設備事故報告、調查和處理工作，縣以上地方質量技術監(jiān)督部門負責本行政區(qū)域內的特種設備事故報告、調查和處理工作。,,特種設備事故報告： 《規(guī)定》第四條 事故報告應當及時、準確、完整，任何單位和個人對事故不得遲報、漏報、謊報或者瞞報。 第十條 發(fā)生特種設備事故后，事故現(xiàn)場有關人員應當立即向事故發(fā)生單位負責人報告；事故發(fā)生單位的負責人接到報告后，應當于1小時內向事故發(fā)生地的縣以上質量技術監(jiān)督部門和有關部門報告。 情況緊急時，事故現(xiàn)場有關人員可以直接向事故發(fā)生地的縣以上質量技術監(jiān)督部門報告。 《規(guī)定》第十一條 接到事故報告的質量技術監(jiān)督部門，應當盡快核實有關情況，依照《特種設備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定，立即向本級人民政府報告，并逐級報告上級質量技術監(jiān)督部門直至國家質檢總局。質量技術監(jiān)督部門每級上報的時間不得超過2小時。必要時，可以越級上報事故情況。對于特別重大事故、重大事故，由國家質檢總局報告國務院并通報國務院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理等有關部門。對較大事故、一般事故，由接到事故報告的質量技術監(jiān)督部門及時通報同級有關部門。,,《規(guī)定》第十二條 報告事故應當包括以下內容： （一）事故發(fā)生的時間、地點、單位概況以及特種設備種類； （二）事故發(fā)生初步情況，包括事故簡要經(jīng)過、現(xiàn)場破壞情況、已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡和涉險人數(shù)、初步估計的直接經(jīng)濟損失、初步確定的事故等級、初步判斷的事故原因； （三）已經(jīng)采取的措施； （四）報告人姓名、聯(lián)系電話； （五）其他有必要報告的情況。 《規(guī)定》第十三條 質量技術監(jiān)督部門逐級報告事故情況，應當采用傳真或者電子郵件的方式進行快報，并在發(fā)送傳真或者電子郵件后予以電話確認。 特殊情況下可以直接采用電話方式報告事故情況，但應當在24小時內補報文字材料。,,《規(guī)定》第十四條 報告事故后出現(xiàn)新情況的，以及對事故情況尚未報告清楚的，應當及時逐級續(xù)報。 續(xù)報內容應當包括：事故發(fā)生單位詳細情況、事故詳細經(jīng)過、設備失效形式和損壞程度、事故傷亡或者涉險人數(shù)變化情況、直接經(jīng)濟損失、防止發(fā)生次生災害的應急處置措施和其他有必要報告的情況等。 自事故發(fā)生之日起30日內，事故傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，有關單位應當在發(fā)生變化的當日及時補報或者續(xù)報。第十五條 事故發(fā)生單位的負責人接到事故報告后，應當立即啟動事故應急預案，采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。 質量技術監(jiān)督部門接到事故報告后，應當按照特種設備事故應急預案的分工，在當?shù)厝嗣裾念I導下積極組織開展事故應急救援工作。,,《規(guī)定》 第十六條 對本規(guī)定第八條、第九條規(guī)定的情形，各級質量技術監(jiān)督部門應當作為特種設備相關事故信息予以收集，并參照本規(guī)定逐級上報直至國家質檢總局。 《規(guī)定》 第十七條 各級質量技術監(jiān)督部門應當建立特種設備應急值班制度，向社會公布值班電話，受理事故報告和事故舉報。,,,（3）推動落實安全責任的重要手段 特種設備事故調查工作是行政行為，具有強制性（法律、法規(guī)規(guī)定）、系統(tǒng)性（涉及組織、程序、方法、處理）和科學性（程序性、公正性、科學性）等特征。通過事故調查處理和責任追究，進行警示教育，促進有關方面落實責任。 （4）安全教育的重要平臺 事故是宣傳教育最好的教材，通過事故案例教育，增強人們守法和自我防護意識，強化特種設備安全法律、行政法規(guī)、規(guī)章和安全技術規(guī)范的執(zhí)行力度 （5）提高隊伍的重要載體 做好事故調查處理工作，是特安部門的基本能力要求，是安全監(jiān)督人員的基本素質要求。一次完整全面的事故調查，所涉及的知識和經(jīng)驗會使調查人員難忘而牢固銘記，此外，事故造成的傷害，會使參加事故調查人員受到心靈震撼和心靈洗滌，喚醒和增強事故調查人員的責任意識。事故調查可促進、保證安全的作用。,第一部分：事故調查工作要求,第二 特種設備事故的界定,特種設備事故界定方法,《條例》明確了特種設備事故等級；《規(guī)定》對特種設備事故作出了定義；《導則》對特種設備事故定義作了進一步的解釋；,,事故定義、分級和界定： 《規(guī)定》第六條 本規(guī)定所稱特種設備事故，是指因特種設備的不安全狀態(tài)或者相關人員的不安全行為，在特種設備制造、安裝、改造、維修、使用（含移動式壓力容器、氣瓶充裝）、檢驗檢測活動中造成的人員傷亡、財產(chǎn)損失、特種設備嚴重損壞或者中斷運行、人員滯留、人員轉移等突發(fā)事件。 第七條 按照《特種設備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定，特種設備事故分為特別重大事故、重大事故、較大事故和一般事故。 《規(guī)定》第八條 下列情形不屬于特種設備事故： （一）因自然災害、戰(zhàn)爭等不可抗力引發(fā)的；（包括洪澇、臺風、風暴潮、雹災、海嘯、地震、火山、滑坡、泥石流等） （二）通過人為破壞或者利用特種設備等方式實施違法犯罪活動或者自殺的； （三）特種設備作業(yè)人員、檢驗檢測人員因勞動保護措施缺失或者保護不當而發(fā)生墜落、中毒、窒息等情形的。,,《規(guī)定》第九條 因交通事故、火災事故引發(fā)的與特種設備相關的事故，由質量技術監(jiān)督部門配合有關部門進行調查處理。經(jīng)調查，該事故的發(fā)生與特種設備本身或者相關作業(yè)人員無關的，不作為特種設備事故。 非承壓鍋爐、非壓力容器發(fā)生事故，不屬于特種設備事故。但經(jīng)本級人民政府指定，質量技術監(jiān)督部門可以參照本規(guī)定組織進行事故調查處理。 房屋建筑工地和市政工程工地用的起重機械、場（廠）內專用機動車輛，在其安裝、使用過程中發(fā)生的事故，不屬于質量技術監(jiān)督部門組織調查處理的特種設備事故。,（一）按照事故起因特種設備事故是因特種設備的不安全狀態(tài)或者相關人員的不安全行為導致的事故。設備的不安全狀態(tài)主要是指:特種設備本體、安全保護裝置失效和損壞，發(fā)生爆炸、爆燃、泄漏、傾覆、變形、斷裂、損傷、墜落、碰撞、剪切、擠壓、失控，或者長時間中斷運行等故障為主要特征所造成的事故；人的不安全行為主要是指：因行為人違章指揮、違章操作或者操作失誤。（導則第五條）,（二）按照事故發(fā)生環(huán)節(jié)在特種設備制造、安裝、改造、維修、使用（含移動式壓力容器、氣瓶充裝）、檢驗檢測活動發(fā)生的特種設備事故。下列幾種情形不作為特種設備事故，列入相關事故(導則第八條)：第一，在銷售、報廢等環(huán)節(jié)發(fā)生的事故不屬于特種設備事故；第二，因交通事故引發(fā)的與特種設備相關的事故，包括：起重機械、場（廠）內專用機動車輛非作業(yè)轉移過程中發(fā)生的交通事故；移動式壓力容器、氣瓶非本體原因導致撞擊、傾覆及其引發(fā)爆炸、泄漏等特征的事故；,第三，火災事故引發(fā)的與特種設備相關的事故。如：氣瓶減壓閥、膠管泄漏引起的次生事故；第四，非承壓鍋爐、非壓力容器等因其使用參數(shù)達到《條例》規(guī)定范圍而引發(fā)生事故，如常壓鍋爐帶壓使用等；第五，因市政、建筑等土建施工或者交通運輸導致壓力管道破損而發(fā)生的事故；第六，因起重機械索具原因而引發(fā)被起吊物品墜落的事故。此外，房屋建筑工地和市政工程工地用的起重機械、場（廠）內專用機動車輛，在其安裝、使用過程中發(fā)生的事故，不屬于質量技術監(jiān)督部門組織調查處理的特種設備事故。以上相關事故，需要作為事故信息上報。,（三）按照事故特征和造成的后果所謂事故后果，是指特種設備事故造成的人員傷亡、財產(chǎn)損失、設備嚴重損壞或中斷運行、人員滯留、人員轉移?！稐l例》從人員傷亡程度、設備損壞程度、經(jīng)濟損失程度、影響社會程度四個方面，規(guī)定了事故的下限，只要符合以下8個情形之一的，都屬于特種設備事故。,1、造成人員死亡或重傷的；2、直接經(jīng)濟損失1萬元以上；3、承壓類特種設備發(fā)生爆炸的;4、壓力容器、壓力管道有毒介質泄漏，造成500人以上轉移的；5、電梯轎箱滯留人員2小時以上的；6、客運索道高空滯留人員3.5小時以上的;7、大型游樂設施高空滯留人員1小時以上的；8、起重機械傾覆，或者主要受力結構件折斷，或者起升機構墜落的。,,,（四）事故界定方法,,,,按照《條例》、《規(guī)定》、《導則》的事故致因、發(fā)生環(huán)節(jié)、事故特征及后果的規(guī)定的范圍進行界定,按照《規(guī)定》、《導則》不屬于和不作為特種設備事故的規(guī)定，進行排除。,由于特種設備種類眾多，應用領域廣、涉及因素多，單憑范圍法和排除法也難以囊括，對一些特殊情況，需要以文件形式和用案例解釋的方法，進行界定。,,,第一部分：事故調查工作要求,第三 特種設備事故調查工作主體,一、事故調查處理權限,（1）特別重大事故由國務院或者國務院授權有關部門組織事故調查組進行調查。 重大事故由國務院特種設備安全監(jiān)督管理部門會同有關部門組織事故調查組進行調查。 較大事故由省、自治區(qū)、直轄市特種設備安全監(jiān)督管理部門會同有關部門組織事故調查組進行調查。 一般事故由設區(qū)的市的特種設備安全監(jiān)督管理部門會同有關部門組織事故調查組進行調查。 （2）特種設備安全監(jiān)督管理部門應當在有關地方政府的領導下，組織開展特種設備調查處理工作。有關地方人民政府應當支持、配合上級人民政府或者特種設備安全監(jiān)督管理部門的事故調查處理工作，關提供必要的便利條件。（3）自事故發(fā)生之日起30日內，因傷亡人數(shù)變化導致事故等級發(fā)生變化的，依照規(guī)定應當由上級質量技術監(jiān)督部門組織調查的，上級質量技術監(jiān)督部門可以會同本級有關部門組織事故調查組進行調查，也可以派員指導下級部門繼續(xù)進行事故調查。,,（4）《規(guī)定》第9條：非承壓鍋爐、非壓力容器等，因其使用參數(shù)達到條例規(guī)定范圍而發(fā)生事故，按照國務院或者地方人民政府的指定開展事故調查處理工作。（5）對無重大社會影響、無人員傷亡、事故原因明晰的特種設備事故，事故調查工作可以按照有關規(guī)定適用簡易程序；在負責事故調查的質量技術監(jiān)督部門商同級有關部門，并報同級政府批準后，由質量技術監(jiān)督部門單獨進行調查。 。,,（6）《導則》第14條：發(fā)生鍋爐、壓力容器、壓力管道爆炸、起重機械整體傾覆等較大事故，引起死亡3人以下或者重傷10人以下的，負責組織調查的省級質量技術監(jiān)督部門商同級安全生產(chǎn)監(jiān)管、監(jiān)察、公安、工會等部門和單位，并且報省級人民政府批準后，可以委托市級質檢部門會同同級有關部門和單位組成事故調查組進行調查，事故調查報告報市級人民政府批復 （7）《導則》第16條：對于有重大社會影響、調查處理情形復雜、跨區(qū)域發(fā)生或者需要國家質檢總局、省級質量技術監(jiān)督部門協(xié)調指導的事故，國家質檢總局或者省級質量技術監(jiān)督部門應當派員指導下一級質量技術監(jiān)督部門開展事故調查處理工作。,二、事故調查的任務、原則和要求,《規(guī)定》、《導則》對事故調查工作的任務、原則、要求等作出了規(guī)定。概括起來，有以下內涵：,（一） 特種設備事故調查任務,（二）事故調查工作原則第一，實事求是的原則，查明事故原因要實事求是，認定事故責任要實事求是，提出處理意見要實事求是，總結事故教訓、落實事故整改措施也要實事求是。第二，尊重科學的原則，要有嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，用科學的方法，把對事故原因的查明、事故責任的分析、認定建立在科學的基礎上，才能得出正確結論。第三，客觀公正的原則，程序要合法，組織要嚴密，紀律要嚴明。第四，四不放過的原則，即事故原因沒有查清楚不放過、事故責任者沒有受到處理不放過、群眾沒有受到教育不放過、防范措施沒有落實不放過。,（三）事故調查工作要求第一，特種設備事故調查處理工作是一種依法進行的行政行為。第二，特種設備事故調查是一種調查研究。第三，特種設備事故調查是一個查找證據(jù)的過程。 事故調查工作任務之一，就是查明事故事實。因此，需要采取詢問、查閱資料、現(xiàn)場調查和技術鑒定等方法取得證據(jù)，通過言證（言語證明）、物證（實物證明）、書證（文書證明）和科技證明（技術鑒定）證明事故的事實。第四，特種設備事故調查是一個分析、判斷、認定的過程。,第五，特種設備事故調查是一個涉及方方面面的工作,因此，需要做好各個方面的協(xié)調工作，做到原則的堅定性和策略的靈活性。第六，事故調查工作具有難以重復性，由于事故調查完成后，事故現(xiàn)場和事故設備殘骸將會被處理，一般很難再組織二次調查。,第一部分：事故調查工作要求,第四講 特種設備事故調查的組織與協(xié)調,一、事故調查組織（一）事故調查組組成基本要求事故調查組組成部門的構成，從組織上確立了事故調查工作的公正機制。通過邀請有關專家參與事故調查，從組織上確立了事故調查的科學機制。事故調查是在政府領導下進行，調查組成立情況要向政府報告，事故調查結果要報政府批復，體現(xiàn)政府統(tǒng)一領導，總體負責的要求。,（二）事故調查組織的組成部門《規(guī)定》第20條、第22條，《導則》第9條事故調查組的組成應當遵循精簡、效能的原則，根據(jù)事故的具體情況，事故調查組一般由下列部門組成：質監(jiān)部門、安監(jiān)部門、監(jiān)察機關、公安機關、工會， 邀請人民檢察院派人參加；根據(jù)情況還可邀請事故發(fā)生地人民政府參加，調查組組長由負責組織事故調查處理的質檢部門的負責人擔任。必要時可以聘請有關專家參與調查。安監(jiān)部門是政府安全生產(chǎn)綜合管理部門的代表，當其代表安委會參加時，則是該級政府事故調查的代表。公安機關作為刑事案件偵查部門，主要負責生產(chǎn)安全事故中涉嫌犯罪行為的調查，同時也起到現(xiàn)場保護、控制當事人、查封、協(xié)助取證、死亡人員證明等作用。,監(jiān)察機關負責對國家機關工作人員的失職、瀆職、貪污腐敗等犯罪行為黨紀政紀的監(jiān)察，依法查辦重大責任事故中涉及的瀆職失職、貪污賄賂等職務犯罪，是監(jiān)察機關的法定職責。同時，起到對事故調查程序監(jiān)督作用。工會組織代表職工的利益，維護職工合法權益是工會的基本職責。在各類生產(chǎn)安全事故中首當其沖的受害者就是工人。工會作為工人權益的代表，在事故發(fā)生后，需要參與事故調查，掌握情況，發(fā)揮工人權益維護者的作用。同時監(jiān)督事故調查過程，特別是處理建議。人民檢察院是國家的公訴機關，負責對一般刑事案件向人民法院提起公訴，依法查辦重大安全生產(chǎn)責任事故中涉及的瀆職失職、貪污賄賂等職務犯罪，是檢察機關的法定職責。檢察機關及時介入事故的調查，為職務犯罪的偵查作好相應準備。以上組成，各有專長，各有側重，構成了統(tǒng)一領導，協(xié)調一致，相互制約、監(jiān)督的事故調查公正機制。,（三）事故調查組內部組織《規(guī)定》第22條和《導則》第11、13條規(guī)定了調查組內部組織、小組職責和成員要求。調查組的內部組成，需要把握以下要點：第一，事故調查組內部組成，應按《規(guī)定》《導則》的要求，考慮地區(qū)實際工作的需要，在與地方政府和各成員單位協(xié)商的基礎上，予以落實。調查組成立要及時報告本級人民政府，以利于調查和批復工作的協(xié)調。第二，在確定調查組組長、副組長和各小組組長時應充分考慮參加部門的職能，參加人員的職務、專長、經(jīng)驗及可合作性等情況。第三, 事故調查組成員應當與事故發(fā)生單位及相關人員不存在任何利益或者利害關系。,（四）事故調查組職責按照《特種設備安全法》第七十二條第五款的要求，事故調查組應當依法、獨立、公正開展調查，提出事故調查報告。事故調查組應當發(fā)行下列職責： 1)查清事故發(fā)生前的特種設備狀況； 2)查明事故經(jīng)過，人員傷亡、設備損壞、經(jīng)濟損失情況以及其他后果； 3)分析事故原因； 4認定事故性質和事故責任； 5)提出對事故責任單位和責任人員（以下統(tǒng)稱責任者）的處理建議； 6)提出事故預防措施和整改建議； 7)提交事故調查報告。 調查組在提交事故調查報告后，應當及時整理有關事故調查的資料，并且向事故調查組織部門移交。,（五）事故調查組成的特點1、《規(guī)定》第22條，《導則》第11條。調查組的組成有以下特點：在組織領導上——組長負責制；在內部分工上——分工負責制；在調查分析上——專家參與制；在調查定論上——不是民主表決制，也不是行政首長負責制，而是協(xié)商處理制。 2、調查組成員及參加事故調查人員的要求：1）事故調查組成員應當具有特種設備事故調查所需要的知識和專長，與事故發(fā)生單位及相關人員不存在任何利害關系。,2）必要時，事故調查組可以聘請有關專家參與事故調查；所聘請的專家應當具備5年以上特種設備安全監(jiān)督管理、生產(chǎn)、檢驗檢測或者科研教學工作經(jīng)驗。設區(qū)的市級以上質量技術監(jiān)督部門可以根據(jù)事故調查的需要，組建特種設備事故調查專家?guī)臁?3、根據(jù)事故的具體情況，事故調查組可以內設管理組、技術組、綜合組，分別承擔管理原因調查、技術原因調查、綜合協(xié)調等工作。 1） 管理組，主要負責管理方面的原因調查、取證，查明導致事故發(fā)生的管理方面的原因、應急處置情況、事故造成的人員傷亡情況和經(jīng)濟損失，認定事故管理原因和相關責任，提出管理方面的事故預防措施和整改建議，提出管理方面的事故分析意見或者報告，匯總整理事故調查工作資料，完成事故調查報告初稿，整理移交事故調查處理資料；,,2)技術組，主要負責技術方面的原因的調查、取證，提出必要的鑒定需求，在技術分析的基礎上查明事故發(fā)生過程，認定事故技術原因和相關責任，提出技術方面的事故預防措施和整改建議，提出技術方面的事故分析意見或者報告； 3)綜合組，主要負責事故調查的協(xié)調工作，按照規(guī)定發(fā)布事故信息，配合技術組、管理組開展事故調查，安排事故調查的保障工作，組織協(xié)調有關善后處理工作。 4、調查組長職責與各小組組長條件與職責（見導則第十三條 ）,（六）事故調查工作紀律《規(guī)定》第24條、 《導則》第12條。事故調查組成員在事故調查工作中應當誠信公正、恪盡職守，遵守事故調查組的紀律，遵守相關秘密規(guī)定。 在事故調查期間，未經(jīng)負責組織事故調查的質量技術監(jiān)督部門和本級人民政府批準，參與事故調查、技術鑒定、損失評估等有關人員不得擅自泄露有關事故信息。 事故調查過程中，發(fā)現(xiàn)調查組成員與所調查的事故有直接利害關系的，調查組應當予以調整。,二、事故調查工作的領導與調度,關于事故調查工作的領導、協(xié)調和調度工作，在有關規(guī)范和文件中沒有規(guī)定，根據(jù)以往的做法，事故調查工作的指揮和調度一般采取會議方式，通過會議統(tǒng)一思想，明確任務，檢查和協(xié)調工作，研究解決重要問題，做出重要決定。,（三）事故調查應對媒體策略1、基本原則事故調查過程中信息保密是基本原則信息公開必須依法進行事故調查信息公開必須嚴格批準程序嚴格遵守事故調查保密紀律2、把握要點事故信息公布要根據(jù)造成的社會影響程度事故信息公布要按程序審批主動與新聞主管部門建立聯(lián)絡機制,3、 信息公開形式：調查報告不宜公開，事故調查情況可以公開，需要把握時機。4、注意事項對發(fā)生在公眾聚集場所的惡性事故，涉及幼兒園、大、中、小學生、外籍人員傷亡的惡性事故，有可能影響社會安定的惡性事故，需要在事故調查組成立初期，就制訂信息發(fā)布預案。參加事故調查的專家，需要提前打預防針，他們缺乏保密教育。,事故調查的組織、領導、協(xié)調工作至關重要 務必做到：原則的堅定性和策略的靈活性,第一部分：事故調查工作要求,第五 事故調查程序和現(xiàn)場調查,一、特種設備事故調查工作程序,（一）事故調查工作要依法進行1、專項法和普通法并用時，專業(yè)優(yōu)先。2、下位法與上位法抵觸時，應適用上位法?！渡a(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（493號令）調整的是生產(chǎn)安全事故調查處理范疇，主要針對企業(yè)生產(chǎn)安全事故，是生產(chǎn)安全事故調查的通用原則?！短胤N設備安全監(jiān)察條例》（549號令）是特種設備事故調查的特殊要求.使用原則是：專項法和普通法并用時專項法優(yōu)先；特殊法和一般法并用時，特殊法優(yōu)先。,（二）事故調查程序要合法,我國的法律、法規(guī)有實體法和程序法之分，《條例》既有實體要求，又有程序要求。如對事故的等級就是實體規(guī)定，對事故報告、調查、批復就是程序規(guī)定?！兑?guī)定》和《導則》主要是程序規(guī)定。因此，需要我們在開展事故調查中，既重實體，又重程序。,,,,,,,,,事故調查組組成要合法,事故調查取證要合法,事故鑒定要合法,事故調查報告形成要合法,事故調查報告批復要合法,對事故有關責任人員處理要合法,事故調查結果,程序公正才能保證實體正義,（三 ）關于事故調查程序的主要規(guī)定事故調查分級組織規(guī)定：《條例》第61－64條，《規(guī)定》第20條。事故調查組成員的規(guī)定：《規(guī)定》第22條，《導則》第12條。調查組職責的規(guī)定：《規(guī)定》第23、24條，《導則》第10－11條。事故調查工作紀律的規(guī)定：《規(guī)定》第24條，《導則》第12條。事故調查報告和調查時限的規(guī)定：《規(guī)定》第31條，《導則》第42條。事故調查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪，案件移送的規(guī)定：《規(guī)定》第33條，《導則》38條。事故批復、結案和調查處理情況公布的規(guī)定：《規(guī)定》第34條、第36－38條，《導則》第43條、第45－46條。,（四）事故調查一般工作程序,（五）簡易程序,對無重大社會影響、無人員傷亡、事故原因明晰的特種設備事故，事故調查工作可以按照有關規(guī)定適用簡易程序；在負責事故調查的質量技術監(jiān)督部門商同級有關部門，并報同級政府批準后，由質量技術監(jiān)督部門單獨進行調查。調查組可以不分設管理組、技術組、綜合組。簡易程序的實施了，有利于及時查明事故原因，提高事故處理的時效，降低行政成本。,（五）跨級跨地區(qū)調查程序,因傷亡人數(shù)、財產(chǎn)損失等發(fā)生變化導致事故等級發(fā)生變化的，應當由上級質量技術監(jiān)督部門組織調查的，上級質量技術監(jiān)督部門應當派員參與指導本級部門繼續(xù)進行事故調查。 心要時，國家質檢總局可以會同本級有關部門組織事故調查組直接對較大事故和一般事故進行調查。一般情況下不應變更事故調查組織，有的事故等級雖然不高，但可能情況復雜，影響較大，需要上級組織調查。規(guī)定上級特種設備安全監(jiān)察管理部門可以調查由下級政府或特種設備安全監(jiān)督管理部門調查的事故，是非常必要的。 對事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位所在地不在同一行政區(qū)域的，事故發(fā)生地質量技術監(jiān)督部門應當及時通知事故發(fā)生單位所在地質量技術監(jiān)督部門。事故發(fā)生單位所在地質量技術監(jiān)督部門應當做好事故調查處理的相關配合工作。,特種設備事故調查處理不單是為了追究責任！ 程序不合法，也是違法行為！甚至影響質監(jiān)部門的形象，給黨和政府摸黑。,二、現(xiàn)場調查,開始現(xiàn)場調查時，要做好準備工作。現(xiàn)場調查工作包括現(xiàn)情況了解、現(xiàn)場詢問、現(xiàn)場勘查、查閱資料和現(xiàn)場檢驗與技術鑒定等。 1、現(xiàn)場調查的準備工作 調查組有權要求事故發(fā)生單位及相關單位提供以下相關資料（導則第二十一條，共14項）： (1)營業(yè)執(zhí)照或者相關的法定資格文件；(2)特種設備生產(chǎn)（設計、制造、安裝、改造、維修、充裝）等許可證、使用登記證和相關資格證書；(3)特種設備安全管理制度和操作規(guī)程；(4)負責人和特種設備管理人員的教育培訓及其資格的有關證書； (5)特種設備安全檢測檢驗報告；(6)特種設備安全管理人員和操作人員的資格證件；(7)工程、經(jīng)營項目承發(fā)包合同以及安全生產(chǎn)管理協(xié)議書；(8)廠房、場所、設備租賃合同以及安全生產(chǎn)管理協(xié)議書；(9)施工組織設計或者方案；(10)傷亡者身份證明材料（含身份證）；(11)傷亡者醫(yī)院診斷或死亡證明書；(12)傷亡者勞動合同或者單位用工證明；(13)傷亡者和相關人員安全培訓教育材料；(14)其他相關資料。,,2、現(xiàn)場了解 現(xiàn)場了解主要內容： (1)了解現(xiàn)場基本情況，包括發(fā)生事故的單位、時間、地點，事故發(fā)生的經(jīng)過情況，事故的應急處置情況，事故傷亡人員及相關人員情況； (2)在有關部門配合下，巡視現(xiàn)場，密切注意事故現(xiàn)場的情況，與有關方面進行溝通和協(xié)調，做好調查人員安全防護； (3)直接詢問當事人和報案人，掌握重要現(xiàn)場知情人員，并且做好登記； (4)聽取有關人員的介紹，檢查現(xiàn)場保護情況，做出標識，繪制現(xiàn)場簡圖，記錄現(xiàn)場了解的有關情況與現(xiàn)場影音資料。,,3、現(xiàn)場詢問《導則》第23條。 所謂詢問就是向有關當事人調查了解事故相關情況，以及取得相關筆錄的簡稱。它是事故調查工作的主要方法之一。 1、研究、確定和落實調查的區(qū)域、對象、問題和詢問順序。 2、詢問的主體，應是事故調查組成員，其他任何機關、單位和個人都無權行使。,4、與事故相關的生產(chǎn)工藝調查。5、要注意與事故相關的第二現(xiàn)場的調查，如在氣瓶爆炸事故中，事故原因往往與充裝有直接聯(lián)系。6、現(xiàn)場調查時應進行必要的測量和盡量收集相關證據(jù)，最后成為分析判斷事故原因的重要證據(jù)。證據(jù)收集：繪制事故現(xiàn)場簡圖 ；將事故現(xiàn)場搜集的破損部件、碎片、殘留物等物件貼上標識，注明位置；為了防止證據(jù)遺失，需要根據(jù)情況，對有關證據(jù)進行封存保全；對事故現(xiàn)場進行錄像或拍照留證。,,4、事故設備的勘察 （1）檢查事故設備損壞形態(tài)，為爆炸、爆燃、斷裂、變形、泄漏等哪一種形態(tài)。 （2）檢查事故特種設備損壞情況。 （3）檢查事故特種設備破口情況。 （4）檢查事故特種設備安全附件在事故發(fā)生前后的狀態(tài) （5）現(xiàn)場傷亡人員以及受傷住院治療人員病情變化情況的調查，調查死亡、重傷、輕傷人數(shù)，死傷狀況，傷亡人員基本情況，個人防護措施狀況，事故發(fā)生前受害人、肇事者的身體狀況等； （6）搜集事故應急救援現(xiàn)場相關部門對事故現(xiàn)場的檢測或者測定資料。,,5、查閱資料《導則》第25條。所謂查閱資料就是對與事故有關聯(lián)的文字、圖紙等資料進行查閱，從中找出與事故有關聯(lián)的因素。 查閱資料的主要內容：1、設計、制造、安裝、維修、改造文件；2、操作規(guī)程、操作記錄；3、有關規(guī)章制度；4、有關檢修記錄、單據(jù)、票據(jù)、檢驗報告和有關隱患整改文件查； 5、有關證件和培訓記錄；6、有關文件、記錄。,三、技術鑒定,《規(guī)定》第26條， 《導則》第27條、第28條、第30條。所謂特種設備事故技術鑒定，是對于一些情況比較復雜的特種設備事故，僅僅依靠一般常規(guī)事故調查方法無法或難以查明事故原因的，需要進一步通過物理檢驗、化學分析、模擬試驗和直觀分析等技術手段，才能找出確切原因的。 （一）技術鑒定的一般要求：1、前提條件。通過現(xiàn)場調查還不能確定事故性質時，需要進一步進行技術分析來判定事故發(fā)生條件及原因的，可進行技術鑒定。2、委托程序。調查組應當提出鑒定項目、技術要求和被委托的單位，由組織事故調查處理的質檢部門進行書面委托。,3、鑒定范圍和項目。技術檢驗、試驗和鑒定的主要內容應當圍繞事故現(xiàn)場破壞主要形式和關鍵項目，按照委托的要求進行。必要時可進行比對或者模擬試驗，但不應任意擴大范圍和項目。 4、取樣要求。應在專業(yè)人員的指導下標出其部位，并對這些部位進行保護處理。取樣時必須有事故調查組人員現(xiàn)場監(jiān)督標識、包裝、封存。,（二）技術鑒定注意事項 1、技術鑒定是調查中的有選擇的專項事項。不能以技術鑒定取代事故技術調查，也不能以某一單項技術鑒定取代全面技術調查，更不能以技術鑒定報告取代事故調查報告。 2、取樣要有專業(yè)人員指導下。 3、試樣均應做好標識，妥善包裝，并貼上封條。 4、鑒定單位的確定，要根據(jù)事故等級大小和社會影響大小確定鑒定機構，鑒定機構要具有公正、權威性，與事故有關聯(lián)的單位不得承擔該事故的技術鑒定工作。,四、損失評估,《規(guī)定》第27條，《導則》第29條。把握要點，1、確實需要時方可評估；2、評估需要事故調查組研究確定，并由負責組織事故調查的質檢部門進行書面委托；3、評估范圍僅限于直接經(jīng)濟損失；4、評估單位應有相應資質；5、評估單位對出具的報告結論負責。,五、事故調查記錄要求,《導則》第26條（一）物證和資料的范圍1、物證范圍主要包括：調查筆錄等（言證）；有關生產(chǎn)使用、檢驗檢測、采購和管理方面的原始資料、記錄等（書證）； 涉嫌與事故相關的殘骸、安全裝置、附屬設備、部件、痕跡物件等（物證）。2、 資料范圍主要包括： 事故調查組工作材料，包括工作方案、會議記錄、現(xiàn)場檢測資料、事故鑒定報告、損失評估報告以及現(xiàn)場影像資料等。,（二）物證和資料的管理為了提高事故調查的工作效率，防止有關物證和資料的遺失或泄露，需要注意對其管理，1、確定專人負責管理工作；2、建立重要物證和資料目錄； 3、做好現(xiàn)場物證保管；4、事故調查工作基本完成時，應將有關物證、資料收集、整理、歸檔。,,以事實為依據(jù)，關鍵是找出 導致事故發(fā)生的證據(jù),第一部分：事故調查工作要求,第六 事故原因分析與責任認定,一、事故原因分析,《規(guī)定》第29條, 《導則》第31條,第32條。（一）事故原因種類根據(jù)設備的不安全狀態(tài)、人的不安全行為以及環(huán)境、管理缺陷等因素對事故發(fā)生的影響程度，事故原因劃分為直接原因和間接原因。根據(jù)引發(fā)事故發(fā)生的因素或事件對事故發(fā)生后果的作用程度，事故的原因劃分為主要原因和次要原因。,《導則》附錄A4對事故原因類別和定義進行了解釋。一般而言，與事故發(fā)生有多種原因聯(lián)系，有直接的、間接的，又有主要的、次要的，這些都統(tǒng)稱為事故原因。1、直接原因，指物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為或者不安全環(huán)境直接引起設備能量失控或者設備失效的因素。通常，直接原因與事故發(fā)生有直接因果關系。2、間接原因，指形成事故直接原因的基礎因素。形成事故直接原因也有一個或者多個不安全行為或者不安全條件，這種不安全行為或者不安全條件構成事故原因的第二個層次，即事故的間接原因，主要指社會環(huán)境、管理體制以及個人因素等。通常，間接原因一般與事故直接原因的產(chǎn)生有因果關系。,3、主要原因，指對事故發(fā)生后果起主要作用的事件或者使事故不可逆轉地發(fā)生的事件為事故的主要原因。通常，主要原因既可能是直接原因，也可能是間接原因，或者二者兼有之。4、次要原因，指除事故的主要原因外，對事故的發(fā)生后果起次要作用的其他影響事件為次要原因。一般事故的次要原因可能有若干個，按照其對事故后果作用的大小進行排序。如對違章行為不抵制；監(jiān)督檢查不及時、不仔細；安全教育不到位；防止事故的措施不當；工作不負責任，錯過防止事故的時機等。,（二）事故原因的分析方法1、導致事故發(fā)生的途徑一般而言，設備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是造成特種設備事故的直接原因，管理失誤是造成特種設備事故的間接原因，也是根本原因。特種設備事故發(fā)生的因果關系見下圖：,物＋人的因素,設備損壞,環(huán)境破壞,2、事故原因分析方法目前國內外針對一些復雜的事故，常采用現(xiàn)代的技術方法進行調查分析，主要有因果分析圖（又叫魚刺圖）、事件樹分析法、故障樹分析法等。,,,,（三）分析原則在分析事故時，應采用技術分析、論證和鑒定等手段，通過對事故發(fā)生的征兆、時刻、位置、狀態(tài)、痕跡、音像等事實證據(jù)進行分析和確認，找出與事故有關的各種因素之間因果關系和邏輯關系。通常先從直接原因入手，逐步深入到間接原因，經(jīng)過對事故后果有影響的重要因素分析后，分清其作用程度的主次，找出事故的主要原因和次要原因，并且明確構成事故直接原因或者主要原因的各種因素。,二、事故責任認定,《規(guī)定》第30條，《導則》第33條、第34條。責任事故，是指可以預見、抵御和避免的事故，但是由于人的原因，沒有采取預防措施或者預防措施不力造成的事故。非責任事故,是指不能預測不可抵御的自然災害或者由于當前科學技術水平限制、技術條件無法達到而造成的無法預測或者無法避免的事故。這里需要指出的是，戰(zhàn)爭、人為犯罪破壞引發(fā)的特種設備事故也屬于非責任事故范疇。,（一）事故責任分類所謂事故責任，是指與事故的發(fā)生有直接或者間接的聯(lián)系，對事故的后果起著影響的行為和因素。1、事故責任者，系指因違反法律規(guī)范而必須承擔法律后果和責任的自然人或者組織，即責任單位或者責任人員。2、在責任事故中，根據(jù)責任者的行為與事故發(fā)生后果的聯(lián)系和對事故后果所起作用的程度，事故責任分為全部責任、主要責任和次要責任。,,主要責任,責任者的行為與事故后果起主要作用的人員或單位。,次要責任,責任者的行為與事故后果起次要作用的人員或單位。,共同點是責任者的行為與事故后果都有聯(lián)系。 不同點在于對事故后果的作用程度。,區(qū)別在于,三、責任追究,《規(guī)定》第36條， 質量技術監(jiān)督部門及有關部門應當按照批復，依照法律、行政法規(guī)規(guī)定的權限和程序，對事故責任單位和責任人員實施行政處罰，對負有事故責任的國家工作人員進行處分。 《導則》第35條。根據(jù)事故發(fā)生原因和后果，以及者應當承擔的主要責任、次要責任，調查組按照《條例》和《規(guī)定》等要求，提出以下事故責任追究建議： (一)行政處分，責任者被認定違反法律規(guī)范應當承擔法律后果，應當給予行政處分的； (二)行政處罰，責任者被認定違反法律規(guī)范應當承擔法律后果，應當給予行政處罰的； (三)刑事責任，責任者被認定為涉嫌犯罪，應當移交司法部門依法追究刑事責任的； (四)其他應當給予的處理。,第一部分：事故調查工作要求,第七講 事故調查報告、批復與結案,一、事故調查報告,（一）事故調查報告屬性1、事故調查報告是承擔事故調查工作的事故調查組，向組織事故調查的質檢部門報告事故調查結果和處理建議的特定的專用文書，僅適用于該起事故調查工作，事故調查報告本身并不具有強制力，也不對當事人發(fā)生法律效力。調查報告反映的是事故調查組和參加成員的對事故原因、事故性質、責任認定、責任者的處理和事故防范整改措施等問題的意見和建議，這些意見和建議是否正確、適當，應由負責組織事故處理部門和負責批復事故調查報告的人民政府加以確認。 事故調查報告在被采用上報，或者批復后，即具備行政文書屬性。對于經(jīng)采用、批復同意的調查報告因得到了的確認，相關內容通過批復的形式賦予相應的行政執(zhí)行效力。,2、事故調查處理情況的公開《國務院信息公開條例》第6條，《國務院信息公開條例》第14條、第23條，《規(guī)定》第38條，《導則》第41條、第45條。關于事故調查處理情況向社會公開問題，在實際操作中可能遇到兩個問題，一是事故調查報告能不能向社會的公開；二是事故調查報告能不能全部向當事人的公開。第一，是事故調查情況（結果）必須公開，但事故調查報告不宜公開。第二，事故調查報告送達事故責任者，不等于直接向社會公開。向事故責任者見面時，涉及國家機密、個人隱私、商業(yè)秘密等需要保密的，可以不送達。第三，事故調查結果情況公開要依法進行。,（二）事故調查報告形成程序和要求1、事故調查報告的形成程序《導則》第40條:在原因分清、責任認定的基礎上，由管理組匯總整理事故調查資料，形成事故調查報告初稿后，召開調查組全體會議，對事故調查報告初稿進行討論、修改，形成事故調查報告。 實施簡易程序時，調查組也應當在原因分清、責任認定的基礎上，召開全體會議，對事故調查報告初稿進行討論，形成事故調查報告。2、事故調查報告內容要求見《規(guī)定》第31條，《導則》第39條、第41條及附錄B 3、事故調查期限 ：《規(guī)定》第32條,,設備事故調查應當自事故發(fā)生之日起60日內結束。特殊情況下，經(jīng)負責組織調查的質量技術監(jiān)督部門批準，事故調查期限可以適當延長，但延長的期限最長不超過60日。 技術鑒定時間不計入調查期限。 因事故搶險救災無法進行事故現(xiàn)場勘察的，事故調查期限從具備現(xiàn)場勘察條件之日起計算。,二、事故調查報告的報批辦法,1、事故調查報告的報送《條例》第68條，《規(guī)定》第34條， 《導則》第43條、第44條。2、事故調查報告的批復《條例》第68條。,3、事故調查報告批復后的處理《條例》第68條， 《規(guī)定》第35條、第36條， 《導則》第45條。由于質檢部門在事故處理上沒有對有關責任人員（除本系統(tǒng)內）的處分權力（包括行政、黨紀等），因此事故的處理需要通過一級政府、部門或有關單位、組織實施。事故處理通常采取由組織事故調查的質檢部門向有關政府、部門或單位發(fā)出通知的形式，把負責組織事故調查的質檢部門的本級政府批復精神批轉下去，責成有處置權的一級政府、部門或單位，依據(jù)批復進行處理。,三、事故結案,《規(guī)定》第40條，《導則》第46條。事故結案的三個條件,事故調查報告 業(yè)經(jīng)批復,事故調查報告批復業(yè)已通報有關部門,撰寫事故結案報告，并逐級上報,事故不是結束 而是工作開始,