遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的診療PPT課件

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遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙 (tardive dyskinesia, TD）,1,抗精神病藥物的副作用,抗膽堿能副作用,體位性低血壓,催乳素相關(guān)不良反應(yīng),EPS,轉(zhuǎn)氨酶升高,癲癇,血液學(xué):粒缺等,血栓栓塞2,體重增加,,鎮(zhèn)靜作用,糖尿病,,,,,,,,,,,,,Q--T間期延長(zhǎng),,抗精神病藥物 的副作用,TD,,2,抗精神藥物常見副作用 ------錐體外系反應(yīng)（EPS）,常規(guī)抗精神藥物EPS發(fā)生率為50~70%，老年病人出現(xiàn)幾率更高。發(fā)生率與藥物種類（高效價(jià)者居多）、劑量、療程、年齡和個(gè)體因素有關(guān)。包括： 1、藥源性帕金森綜合癥 2、靜坐不能 3、急性肌張力障礙 處理：以上三種情況可以用安坦對(duì)抗，靜坐不能可用安定或心得安治療 4、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(tardive dyskinesia,TD),3,遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(tardive dyskinesia,TD)是應(yīng)用抗精神病藥物治療后出現(xiàn)的一種錐體外系反應(yīng)，它是一種特殊而持久的錐體外系反應(yīng)，主要見于長(zhǎng)期（1年以上）服用大劑量抗精神病藥的患者。,4,TD是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題，這基于以下三個(gè)方面：1、TD是當(dāng)今抗精神病藥治療所引起的最嚴(yán)重、最棘手的一種錐體外系反應(yīng)，發(fā)生率相當(dāng)高，尤其那些使用長(zhǎng)效抗精神病藥的患者；2、部分TD患者的癥狀極為嚴(yán)重，影響患者 的基本功能，高度致殘；3、目前對(duì)TD沒有確切的治療方法。,5,1952年 第一個(gè)抗精神病藥物問(wèn)世（氯丙嗪是第1個(gè)問(wèn)世的酚噻嗪類抗精神病藥，在50年代占首選位置。氯丙嗪的系統(tǒng)治療可以減輕或消除精神分裂癥既往視為頑癥的幻覺、妄想、攻擊、違拗以及退縮、木僵等癥狀，取得了突破性的進(jìn)展。 ）→五年后，Schonecher便發(fā)現(xiàn)3位老年女病人在服用氯丙嗪2~8周后出現(xiàn)口唇不自主運(yùn)動(dòng)→ 1960年Kruse第一次詳細(xì)描述了遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的臨床特征→開始時(shí)人們認(rèn)為TD是十分罕見的抗精神病藥物副反應(yīng)→隨著抗精神病藥物的臨床使用，TD報(bào)道越來(lái)越多，有些病人癥狀相當(dāng)嚴(yán)重，其致殘程度不亞于精神病本身時(shí)，人們才意識(shí)到TD的嚴(yán)重性→在我國(guó)，80年代才開始重視。,6,個(gè)體差異 標(biāo)準(zhǔn)不同 評(píng)定方法不同→導(dǎo)致TD的估計(jì)發(fā)病率介于0.5%到60%。,7,一般情況下，在使用抗精神病藥物的頭幾年，ＴＤ的發(fā)病率為５％；服用抗精神病藥物五年的累積患病率為２０～２６％，故遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙不是一個(gè)罕見的抗精神病藥物副反應(yīng)。,8,TD發(fā)生的相關(guān)因素：1、 年齡因素：是TD發(fā)生的重要因素，也是影響其恢復(fù)的重要因素，年老者易于發(fā)生且不易恢復(fù)。2、性別：女性多于男性。3、腦部疾?。河心X部病變者使用抗精神病藥易于發(fā)生。4、疾病癥狀群：TD并非局限于分裂癥，但是具有陰性癥狀的精神分裂癥其TD的發(fā)病年齡早，發(fā)生率高。5、藥物因素：藥物的劑量和治療持續(xù)的時(shí)間與TD發(fā)生有關(guān)，但至于哪些藥物易于引起TD尚不清楚，似乎多見于治療早期就發(fā)生急性肌張力障礙等椎體外系副作用的患者。,9,經(jīng)典抗精神病藥物的TD發(fā)生,% TD發(fā)生率,年,Kane 1988, Jeste 1995,5%,29%,15%,56%,10,發(fā)生機(jī)理：,到目前為止，TD確切的病因及發(fā)病機(jī)理尚不清楚，一般來(lái)說(shuō)有以下假說(shuō)：一、多巴胺受體超敏學(xué)說(shuō)：１、傳統(tǒng)抗精神病藥物是通過(guò)阻斷中樞邊緣系統(tǒng) 的Ｄ２受體而發(fā)揮作用的。藥物――（越強(qiáng)）――阻斷中樞邊緣系統(tǒng)的Ｄ２受體作用越強(qiáng) ―――抗精神病療效越高,11,D2 受體拮抗,中腦-邊緣系 陽(yáng)性癥狀陰性癥狀 中腦-皮層 心境癥狀 認(rèn)知癥狀黑質(zhì)-紋狀體 EPS結(jié)節(jié)-漏斗 催乳素,,,,,12,２、阻斷中樞的黑質(zhì)－紋狀體的多巴胺神經(jīng)元――――錐體外系反應(yīng)（EPS）,13,３、目前認(rèn)為TD是由于長(zhǎng)期服用大劑量抗精神病藥物，尤其是酚噻嗪類（如氯丙嗪、奮乃靜）和丁酰苯類（如氟哌叮醇）等，使得紋狀體多巴胺能受體超敏，從而引起黑質(zhì)-紋狀體DA功能相對(duì)增高所致。由于抗精神病藥長(zhǎng)期阻滯突觸后DA受體，使得突觸前DA的合成和釋放反饋性地增加，長(zhǎng)期如此，使突觸后DA受體對(duì)DA的反應(yīng)增強(qiáng)敏感，處于“去神經(jīng)增敏狀態(tài)”（denervation hypersensitivity）對(duì)DA的敏感性增高，即使生理量的DA也可引起運(yùn)動(dòng)障礙?！具@種解釋與用左旋多巴、抗帕金森病藥或停用抗精神病藥后往往誘發(fā)或使癥狀加重相符，也為用利血平能減輕癥狀而氟哌叮醇能暫時(shí)掩蓋癥狀得到支持。DA增效劑使TD癥狀惡化均支持以上的學(xué)說(shuō)】。過(guò)多的抗膽堿能藥影響基底節(jié)乙酰膽堿（Ａｃｈ）-多巴胺的平衡，使TD惡化，說(shuō)明抗精神病藥引起DA增敏，使DA功能亢進(jìn)，Ach功能相對(duì)低下，從而影響Ach-DA平衡，可能與TD有關(guān)。抗精神病藥的戒斷使TD難以恢復(fù)或惡化，是因?yàn)镈A能活動(dòng)亢進(jìn)已不再被藥物所抑制。 ），,14,二、神經(jīng)毒性學(xué)說(shuō)：１、神經(jīng)元的退行性病變；２、抗精神病藥物治療后產(chǎn)生過(guò)多的氧自由基，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)及其他細(xì)胞成分造成破壞。,15,三、ＧＡＢＡ學(xué)說(shuō)：長(zhǎng)期服用抗精神病藥物后，出現(xiàn)中樞ＧＡＢＡ的代謝率降低以及ＧＡＢＡ結(jié)合位點(diǎn)增加―――――容易導(dǎo)致出現(xiàn)TD,16,四、紋狀體功能紊亂學(xué)說(shuō)：試驗(yàn)證明，無(wú)論何種原因產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)異常，最終都是由于多巴胺Ｄ1受體所介導(dǎo)的紋狀體-黑質(zhì)通路的過(guò)分活化所致。,17,病理：尸體解剖顯示黑質(zhì)及尾狀核有細(xì)胞退行性變和萎縮，但是在神經(jīng)影象學(xué)（如頭顱CT或MR）上還沒有得到證實(shí)。有報(bào)道酚噻嗪類抗精神病藥物可引起大鼠基底節(jié)神經(jīng)元的脫失。Ｄ２受體主要在基底節(jié)表達(dá)。,18,臨床表現(xiàn)：,臨床主要特點(diǎn)為：1、不自主、有節(jié)律的重復(fù)刻板式運(yùn)動(dòng)。最早期的表現(xiàn)是舌震顫或流口水，老年人以口部運(yùn)動(dòng)具有特征性：不說(shuō)話時(shí)口唇輕微的抖動(dòng)或者在微張的口中來(lái)回抽動(dòng)或左右運(yùn)動(dòng)。肢體受累常見于年輕患者。,19,2、最常見者為口-舌-頰三聯(lián)癥：表現(xiàn)為口唇及舌重復(fù)地、不可控制地運(yùn)動(dòng)，如吸吮、轉(zhuǎn)舌、舔舌、咀嚼、噘嘴、鼓腮、轉(zhuǎn)頸等，有時(shí)舌頭不自主地突然伸出口外，有稱此征為捕蠅舌征（fly-catcher tongue），嚴(yán)重時(shí)構(gòu)音不清、吞咽障礙。,20,3、其它癥狀有肢體的不自主擺動(dòng)、無(wú)目的抽動(dòng)、舞蹈指劃樣動(dòng)作、手部搓丸性動(dòng)作，坐位時(shí)下肢輕微抖動(dòng)，足徐動(dòng)或四肢軀干的扭轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng)等。也可涉及其它部位的肌肉，偶有胃腸道型遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，在突然停藥后出現(xiàn)胃部不適，惡心和嘔吐。,21,4、其嚴(yán)重程度具有波動(dòng)性，在情緒緊張或激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)消失，部分患者可與遲發(fā)性靜坐不能、遲發(fā)肌張力障礙、藥源性帕金森氏綜合征等同時(shí)并存，并且癥狀往往被掩蓋，而在減藥或停藥時(shí)暴露出來(lái)。,22,按運(yùn)動(dòng)障礙的部位概括地劃分以下類型：1 眼肌運(yùn)動(dòng)異常：眨眼、瞼痙攣。 2 面部肌肉運(yùn)動(dòng)異常：面肌痙攣、抽搐、愁眉苦臉。 3 口部肌肉運(yùn)動(dòng)異常：噘嘴、咂嘴、咀嚼、吸、下頜橫向運(yùn)動(dòng)。 4 舌肌運(yùn)動(dòng)異常：伸舌、縮舌、蠕動(dòng)、舔唇。 5 咽部肌肉運(yùn)動(dòng)異常：腭部異常運(yùn)動(dòng)影響發(fā)音及吞咽。 6 頸部運(yùn)動(dòng)異常：斜頸、頸后仰。 7 軀干運(yùn)動(dòng)異常：全身軀干運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，呈古怪的姿勢(shì)，如聳肩縮背、角弓反張、扭轉(zhuǎn)痙攣，膈肌運(yùn)動(dòng)及痙攣產(chǎn)生呼嚕聲和呼吸困難；有時(shí)表現(xiàn)為全身左右搖擺、軀干反復(fù)地屈曲與伸展、前后扭動(dòng)或前傾后仰，稱為身體搖晃征（bodyrocking）、。 8 四肢運(yùn)動(dòng)異常：肢體遠(yuǎn)端顯現(xiàn)連續(xù)不斷的屈伸動(dòng)作，稱為彈鋼琴指（趾）征，而近端很少受累；少數(shù)可表現(xiàn)為舞蹈樣指劃動(dòng)作、投擲運(yùn)動(dòng)（如上肢拋球樣動(dòng)作）、手足徐動(dòng)樣動(dòng)作、雙手反復(fù)高舉或兩腿不停地跳躍。 9 肌張力低下-麻痹型運(yùn)動(dòng)障礙：可累及頭、頸和腰部，如頸軟不能抬頭、腰軟不能直起、凸腹，行走時(shí)邁不出步、提不起腿、足跟拖地而行。,23,TD的兩種亞型：,1、 急性戒斷綜合征：于突然停用抗精神病藥物時(shí)發(fā)生的不自主、飄忽性而非重復(fù)性的舞蹈動(dòng)作，與小舞蹈病或Huntington（亨廷頓 ）病相似，多見于兒童，可自愈。在用抗精神病藥物時(shí)逐漸減少劑量，可使得舞蹈動(dòng)作逐漸消失。 2、 遲發(fā)性肌張力障礙：兒童及成人皆可發(fā)生，其不自主運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為快速、重復(fù)的刻板運(yùn)動(dòng)，而為肌張力障礙，類似扭轉(zhuǎn)性肌張力失調(diào)或扭轉(zhuǎn)痙攣，可持久存在。,24,并發(fā)癥：包括舌咬傷、口腔粘膜糜爛、不能佩帶假牙、食物從嘴里流出、吞咽困難、呼吸困難，軀干四肢的不自主運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致體重減輕及骨折。,25,首先必須有服用抗精神病藥物的病史，特別是服用傳統(tǒng)的抗精神病藥物。其次患者具有典型的癥狀特點(diǎn)為診斷依據(jù)。,診斷：,26,鑒 別 診 斷：,1、 藥源性帕金森氏綜合征：藥源性帕金森氏綜合征四個(gè)特征：運(yùn)動(dòng)不能、肌肉強(qiáng)勁，震顫、植物神經(jīng)紊亂。多于服藥兩周后出現(xiàn)，臨床癥狀輕重不等。病人呈假面具面容，動(dòng)作笨拙，步態(tài)拖拽，雙手缺少正常人走路時(shí)的擺動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)類似木僵。扳動(dòng)病人前臂可感覺到齒輪樣或鉛管樣強(qiáng)直，并有構(gòu)音困難和吞咽困難四肢靜止時(shí)有明顯的震顫?？谥苡绕涫巧舷麓降恼痤濐愃仆么竭\(yùn)動(dòng)，稱為兔唇綜合癥。植物神經(jīng)癥狀包括流涎、多汗和皮脂溢出。使用抗膽堿能藥物，如：注射東莨菪堿可以減輕上述癥狀，而TD無(wú)反應(yīng)或加重。相反若給予氟哌啶醇，帕金森氏綜合征加重，而TD可暫時(shí)減輕。,27,2、急性肌張力障礙：為個(gè)別肌肉群突發(fā)的持續(xù)痙攣，以面、頸、唇及舌肌多見。表現(xiàn)如：口眼歪斜、眼球向上凝視（動(dòng)眼危象）；斜頸、伸舌卷舌、張口、扮相；也可出現(xiàn)言語(yǔ)和吞咽障礙；肢體出現(xiàn)角弓反張、扭轉(zhuǎn)痙攣、步態(tài)不穩(wěn)。常在治療一周或第一次用藥后發(fā)生，以兒童和 青少年多見。,28,3、 Huntington （亨廷頓 ）?。河羞z傳史、舞蹈癥和癡呆三主征，多為青年和中年病員，患者有大腦基節(jié)神經(jīng)節(jié)變性，引起廣泛的腦萎縮。 臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知和行為障礙，最終表現(xiàn)為癡呆。與TD不難鑒別，但是如果HD患者常服用抗精神病藥物，可在舞蹈癥的基礎(chǔ)上并發(fā)TD，此時(shí)的鑒別較為困難，應(yīng)該詳細(xì)詢問(wèn)以前的病史和表現(xiàn)，若出現(xiàn)靜坐不能或刻板重復(fù)的不自主運(yùn)動(dòng)，則提示兼發(fā)TD的可能。,29,治 療：,關(guān)于遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的治療，目前尚無(wú)較好的防治辦法，而本病的發(fā)生與長(zhǎng)期服用抗精神病物關(guān)系密切，故在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理、慎重地使用抗精神病物對(duì)預(yù)防TD的發(fā)生十分重要，應(yīng)盡量小量、短程用藥，藥物假日（drug holiday）對(duì)預(yù)防TD有一定的意義，若TD一旦發(fā)生應(yīng)針對(duì)發(fā)病機(jī)理采取綜合的治療措施，具體如下：1、TD一旦診斷明確，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥：如果病人的條件允許，第一步應(yīng)該撤除正在使用的抗精神病藥物。其中33%有可能癥狀進(jìn)一步加重（與突觸后膜超敏學(xué)說(shuō)一致），隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，TD癥狀會(huì)逐漸減輕。有研究表明：36%的病人在撤藥后癥狀改善，撤藥后4~5年還可以見到TD癥狀的持續(xù)改善，一般在停藥后數(shù)月或1~2年內(nèi)運(yùn)動(dòng)障礙可逐漸地緩解或消退。需要注意的是許多遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的患者難以撤除抗精神病藥物，以避免對(duì)精神分裂癥患者的預(yù)后產(chǎn)生不利。,30,2、換用新型抗精神病藥物：氯氮平、利培酮、奧氮平3、多巴胺耗竭劑：根據(jù)多巴胺能受體超敏理論，耗竭突觸前膜的神經(jīng)介質(zhì)多巴胺。使用利血平治療， 50%患者TD癥狀得到緩解?？捎眯┝坷?.25mg，每日1~3次，劑量應(yīng)逐漸增加，同時(shí)應(yīng)注意心血管的影響，避免發(fā)生體位性低血壓等副作用。,31,4、抗組織胺藥：如異丙嗪25~50mg，每日~3次，尤其每日肌肉注射一次，連續(xù)注射兩周時(shí)，可使超敏的DA受體逐漸減敏，效果較好。5、作用于DA系統(tǒng)的治療：鋰鹽可降低兒茶酚胺系統(tǒng)功能，從而降低DA受體敏感性，可選用小劑量的碳酸鋰（Carbonate Lithum）0.25g，每日1~3次。,32,6、撤除抗膽堿能藥物治療：因抗膽堿能藥物可加重TD的癥狀，故TD一旦發(fā)生，就應(yīng)該停用一切抗膽堿能的藥物，如安坦、莨菪堿等。7、作用于γ-氨基丁酸（GABA）系統(tǒng)：有人認(rèn)為GABA功能低下與TD有關(guān)，故用GABA增效劑增強(qiáng)其功能可能有效，如丙戊酸鈉、卡馬西平、安定等8、抗焦慮藥：如安定2.5~5mg，每日2~3次，心得安10~20mg，每日2~3次，可穩(wěn)定患者的情緒，從而達(dá)到減輕癥狀的目的。9、其它抗氧化劑：如維生素E，以促進(jìn)大腦功能的恢復(fù)，但是效果都不太肯定。,33,預(yù) 防：,由于TD癥狀嚴(yán)重、治療困難，所以重在預(yù)防。1、應(yīng)盡可能緩慢加藥，盡量避免長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用抗精神病藥；2、避免兩種或兩種以上抗精神病藥的聯(lián)合應(yīng)用；3、盡量少用或不用抗帕金森癥的藥物；4、停用或更換抗精神病藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，而不要驟然停藥；5、年老體弱或伴有腦器質(zhì)性病變者，應(yīng)給予最低劑量；6、非必要時(shí)不用或少用抗膽堿能藥；7、早期發(fā)現(xiàn)早期治療，一旦出現(xiàn)癥狀應(yīng)將抗精神病藥減量或換用其它藥，必要時(shí)停藥。,34,常用的傳統(tǒng)抗精神病藥,35,Maguire G. Journal of Clinical Psychiatry. 2002. 63 (Suppl 4): 56-62.,抗精神病藥的新分類,36,早期TD患者試圖掩蓋其異常運(yùn)動(dòng)，輕視其重要性，TD不僅不美觀，更重要的是增加了病人社會(huì)康復(fù)的困難，因此更應(yīng)該重視早期發(fā)現(xiàn)此類患者。早期癥狀常見者為面部如嘴、頰的異常抽動(dòng)，舌在口中轉(zhuǎn)動(dòng)（張口時(shí)發(fā)現(xiàn)），輕度的咀嚼運(yùn)動(dòng)、咧嘴、斜眼及軀干的搖晃擺動(dòng)，有些學(xué)者認(rèn)為此癥狀不可逆，但是仍有許多的臨床事實(shí)表明如能早期發(fā)現(xiàn)，并積極采取綜合的治療措施（以異丙嗪及安定的效果較好），通常早期TD部分是可恢復(fù)的。,37,