SICU患者非計(jì)劃性拔%28脫%29管臨床相關(guān)因素及對策 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

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1、 【臨床護(hù)理】 SICU 患者非計(jì)劃性拔（脫）管臨床相關(guān)因素及對策 摘要：非計(jì)劃性拔（脫）管（UE）一旦發(fā)生，可能對患者造成損傷、延長住院天數(shù)、增加費(fèi)用，甚至導(dǎo)致死亡。加強(qiáng) UE 的預(yù)防與監(jiān)測是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的重要工作，非計(jì)劃拔管的發(fā)生率是衡量 SICU 護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。我們通過建立護(hù)理質(zhì)控體系，認(rèn)真分析發(fā)生意外拔管的原因，采取正確的護(hù)理措施，預(yù)防和減少非計(jì)劃性拔（脫）管的發(fā)生，從而提 高護(hù)理質(zhì)量。 關(guān)鍵詞：非計(jì)劃性拔（脫）管；相關(guān)因素；對策 - 84 - 非計(jì)劃性拔（脫）管（Unplanned Extubation，UE）[

2、1]是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。SICU 是危重患者密集、先進(jìn)生命治療儀器集中的地方，非計(jì)劃性拔（脫）管問題較普通病房突出。一旦發(fā)生 UE， 可能對患者造成損傷、延長住院天數(shù)、增加費(fèi)用，甚至導(dǎo)致死亡。幾項(xiàng)前瞻性研究[2]發(fā)現(xiàn)這種潛在危及生命事件的發(fā)生率為所有置管患者的 3%～16%，再置管率為 31%～74%。因此，加強(qiáng) UE 的預(yù)防與監(jiān)測是醫(yī) （脫）管前已采取措施情況、發(fā)生時患者意識、活動、精神狀態(tài)、是否用鎮(zhèn)靜劑、有無陪護(hù)、是否重置管、發(fā)生時醫(yī)務(wù)人員的狀態(tài)、發(fā)生時置管措施情況等。 2 結(jié)果 2.1 置管前宣教情況 全部病例均進(jìn)行

3、了宣教，包括對意識障礙者則對家屬及陪護(hù)進(jìn)行了宣教。 2.2 UE 發(fā)生時的管道類型及數(shù)量 見表 1。 表 1 UE 發(fā)生時的管道類型及發(fā)生例次統(tǒng)計(jì) 院護(hù)理質(zhì)量管理的重要工作，UE 的發(fā)生率是衡量 SICU 護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。近年來，我們對我科 SICU 的 UE 發(fā)生情況進(jìn)行了調(diào)查，為探索降低 UE 發(fā)生率提供參考。 1 對象與方法 鼻飼管 6 8.96 收治帶有各種管道患者 338 例，其中男 170 例，女 深靜脈置管 9 13.43 168 例；年齡 18~94 歲，平均年齡 61.2 歲。主要診斷： 腹腔引流管 11 1

4、6.42 腦出血、腦梗死、急性胰腺炎、腸梗阻、胃癌、胃潰瘍、 T 型引流管 2 2.99 膽管結(jié)石、膽管癌、膀胱癌、肺癌等。338 例共置管 肛管 3 4.48 1.1 對象 2008 年 l 月~2009 年 12 月，本科 SICU 管道類型 胃腸減壓管導(dǎo)尿管 經(jīng)外周深靜脈置管（PICC） 胸腔閉式引流管 氣管插管氣管套管 UE 發(fā)生例次 17 10 1 1 3 2 構(gòu)成比（％） 25.37 14.93 1.49 1.49 4.48 2.99 1 654 次，其中深靜脈置管 330 次，尿管 310

5、 次，胃管 鼻膽管 2 2.99 300 次，氣管插管 51 次，腹腔引流管 526 次，T 型管 103 次，胸腔閉式引流管 10 次，經(jīng)鼻喂養(yǎng)管 86 次，鼻膽管 21 次，膀胱造瘺管 10 次。共發(fā)生意外拔（脫）管 67 次。 1.2 方法 成立質(zhì)控小組，將患者的各種管道如實(shí)登記在各項(xiàng)侵入性操作登記表上，并對其進(jìn)行回顧性分析，建立護(hù)理缺陷登記本，對產(chǎn)生缺陷的原因進(jìn)行分析討論。由護(hù)士長專門、及時進(jìn)行信息核對。列表統(tǒng)計(jì) 2007 年 l 月~2008 年 12 月存在拔（脫）管的患者資料，內(nèi)容包括：患者年齡、病種、管道類別與固定方法、置管與拔（脫）管時間、置管前宣教情況、

6、拔 作者單位：天津市中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救科，天津 300193 2.3 UE 發(fā)生時的管道情況 見表 2。 表 2 UE 發(fā)生時的管道情況及發(fā)生例次統(tǒng)計(jì) 固定類型 UE 發(fā)生例次 構(gòu)成比（％） 縫合固定 29 43.28 膠布固定 23 37.33 水囊固定 10 14.93 氣囊+綁帶固定 2 2.99 氣囊+膠布固定 3 4.48 2.4 UE 發(fā)生時的時間分布 見表 3。 2.5 UE 發(fā)生時的意識狀態(tài) 見表 4。 2.6 UE 時的環(huán)境特征 見表 5。 2.7 UE 發(fā)生后處置情況 UE 發(fā)生 67 例次，重置管

7、 31 例次，重置管率 46.27%，見表 6。 表 3 UE 發(fā)生的時間分布及發(fā)生例次統(tǒng)計(jì) 時間 UE 發(fā)生例次 構(gòu)成比（％） 管的風(fēng)險(xiǎn)就越高。（2）疼痛：疼痛引起焦慮和躁動是 導(dǎo)致意外拔管的重要原因。（3）年齡：非計(jì)劃性拔管 前夜 16 后夜 30 白天 10 術(shù)（置管）后 6h 以內(nèi) 17 25.37 術(shù)（置管）后 6h 以上 50 74.63 60 歲以上的患者自行拔管占 50 例。（4）心理因素：某 病情急性期 20 29.85 些患者病情反復(fù)或病情需要長時間帶管，會對管道 病情恢復(fù)期 47 70.15 產(chǎn)生厭煩情緒，

8、極易沖動放棄，而自行拔除。本組中 日夜班交接時 11 23.88 44.78 14.93 16.42 多見于高齡患者，老年患者心肺功能差、基礎(chǔ)病多、精神狀態(tài)不穩(wěn)定、病情反復(fù)、病程長，大腦易缺血缺氧，在睡醒交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性高，產(chǎn)生一過性認(rèn)識紊亂而產(chǎn)生自行拔管行為。本組 表 4 UE 發(fā)生時患者的意識狀態(tài)及發(fā)生例次統(tǒng)計(jì) 意識狀態(tài) UE 發(fā)生例次 構(gòu)成比（％） 有 20 例次是因心理因素而有意識地拔管，2 例次是患者自行放棄治療而要求醫(yī)護(hù)人員拔除。（5）疾病特 點(diǎn)：顱內(nèi)病變患者本身容易出現(xiàn)拔管，而胰腺炎、腸 清

9、醒 嗜睡 意識模糊淺昏迷 52 77.61 3 4.48 7 10.45 5 7.46 梗阻、胃腸手術(shù)后需要長時間帶管，患者容易出現(xiàn)逆反心理。（6）家屬的誤解及干預(yù)：探視期間家屬發(fā)現(xiàn) 親人四肢被約束，對此做法不理解，擅自解除其約束，使患者有機(jī)會拔管。本組中有 3 例是因家屬干預(yù) 表 5 UE 發(fā)生時的環(huán)境特征及發(fā)生例次統(tǒng)計(jì) 周圍環(huán)境 UE 發(fā)生例次 構(gòu)成比（％） 而發(fā)生拔管。 3.2 醫(yī)護(hù)方面 （1）固定不牢或約束不合適：插管固 醫(yī)護(hù)人員在場 15 醫(yī)護(hù)人員未在場 僅陪護(hù)在場 44 無人陪伴 8 有約束帶 17 無約束帶 50 22.

10、39 65.67 11.94 25.37 74.63 定不牢固或油性皮膚、出汗多、口鼻腔分泌物多的情況下使固定的膠布變濕，失去黏性而更易發(fā)生脫管。 2 例意外拔管均為此種情況下患者在翻身過程中不 慎脫出。自行拔管中的 30 例均為上肢已約束的患 者，其中 11 例為患者床頭抬高或翻動軀體掙扎后受 約束的手觸及插管后拔管，拔管后手仍為約束狀態(tài)， 表 6 UE 發(fā)生后重置管情況統(tǒng)計(jì) 管道類型 UE 發(fā)生例次 重置管例次 重置管率（%） 其余 19 例患者為有意或無意自己掙脫約束帶后拔管。（2）護(hù)理人員自身素質(zhì)：年輕護(hù)士因工作經(jīng)驗(yàn)不 胃腸減壓管

11、17 導(dǎo)尿管 10 經(jīng)外周深靜脈置管（PICC） 1 胸腔閉式引流管 1 氣管插管 3 鼻飼管 6 1 16.67 深靜脈置管 9 5 55.56 腹腔引流管 11 6 54.55 T 型引流管 2 0 0 肛管 3 1 33.33 鼻膽管 2 0 0 3 原因分析 氣管套管 2 10 58.82 4 40.00 0 0 1 100 1 33.33 2 100 足，對工作注意事項(xiàng)不了解，工作流程不熟悉，放松了對患者非計(jì)劃性拔（脫）管的警惕性，這類非計(jì)劃性拔（脫）管往往發(fā)生在護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、忙于治療，

12、未叫其他護(hù)士留意的時間內(nèi)。另外，護(hù)士對各類管道認(rèn)識有偏見，往往重視患者術(shù)中放置的各根引流管而忽略了胃管、導(dǎo)尿管、動靜脈穿刺針等管道的非計(jì)劃性拔（脫）出，而增加了非計(jì)劃性拔（脫）管的發(fā)生。本組有 25 例均發(fā)生于工作經(jīng)驗(yàn)不足或?qū)Ω黝惞艿勒J(rèn)識不一致的護(hù)士值班中。（3）護(hù)士工作超負(fù)荷：①拔管、脫管易發(fā)生在護(hù)士工作忙時；②SICU 值班時多為 1 名護(hù)士同時護(hù)理 3 名以上帶管患者。（4）鎮(zhèn)靜劑的使用不適當(dāng)：沒有充分、合理地使用鎮(zhèn)靜劑是 UE 發(fā) 3.1 患者方面 （1）意識狀態(tài)：患者意識處于模糊淺 昏迷或麻醉蘇醒前期時常有不同程度的躁動不安， 對外界刺激的敏感性增高，極易發(fā)生拔管行為，本組

13、中 33 例次均發(fā)生于意識不清躁動不安狀態(tài)下。Ay－ man 等[3]在 2 所教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的 2a 的回顧性對照研 究顯示發(fā)生 UE 的大多是躁動患者。Moons 等[4]研究認(rèn)為格拉斯哥昏迷（GCS）評分指數(shù)越高，患者自行拔 生的危險(xiǎn)因素。我們發(fā)現(xiàn)插管疼痛的患者很少適當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜劑[5]。（5）未遵守醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)范：本組 中有 6 例次是因醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)引起。其中 1 例氣管插管發(fā)生在給患者翻身時，沒有調(diào)整好呼吸機(jī)管道在病床上的長度，因呼吸機(jī)螺紋管道過于固定，缺乏緩沖長度的過度牽拉而使氣管插管脫出移位。1 例導(dǎo)尿管因?yàn)樗移屏盐窗l(fā)現(xiàn)而自行脫出。 3.3 管理方面 （1）對非計(jì)

14、劃拔（脫）管事件重視不夠：自 2007 年我科護(hù)理部規(guī)定每例非計(jì)劃拔（脫）管事件都要由當(dāng)事人填寫護(hù)理過失報(bào)表上報(bào)后，非計(jì)劃拔（脫） 管逐步引起護(hù)理人員的重視。非計(jì)劃拔 （脫）管事件發(fā)生率逐年下降。（2）對 SICU 護(hù)士的教 育不夠：①對各種管道護(hù)理的培訓(xùn)和重視；②嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理中各項(xiàng)操作規(guī)范；③拔（脫）管的風(fēng)險(xiǎn)意識。 3.4 管道因素 （1）留置管道數(shù)目：管道數(shù)目的增 多，會不同程度增加患者的痛苦，亦會限制患者的活動度，使患者長時間采取被迫體位，當(dāng)患者舒適受到 4.3 選擇適當(dāng)有效的固定約束方法 對于躁動不安的患者，根據(jù)其不同的插管方式，選擇切實(shí)有效的固定、約束方法。 4.4

15、 努力減輕患者不適 對因傷口疼痛而煩躁或躁 動不安的患者，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。對需長時間留置帶管的患者，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，減少院內(nèi)感染。盡量滿足患者的需求，以求減輕患者的不適。密切觀察患者的反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)并阻止患者自行拔管的行為。 4.5 積極引入各種降低 UE 的管理制度 例如引入 影響而下意識地去改變體位時，常常會顧此失彼，極 六西格瑪質(zhì)量管理體系[6]和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[7（] continu－ 易由于不慎導(dǎo)致拔（脫）管。本組中 11 例次就是在自行更換體位時，不慎發(fā)生拔（脫）管。（2）導(dǎo)管的理化特性：作為一種植入物，不同理化特性的導(dǎo)管材質(zhì)對患者造成的不適感程度

16、不同，包括導(dǎo)管的粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性、對組織的化學(xué)刺激性等。（3）導(dǎo)管堵管： 例如深靜脈置管患者在更換體位時擠壓輸液器或致導(dǎo)管打折扭曲；液體中斷未及時更換，導(dǎo)致回血在管腔內(nèi)等。鼻飼管給予高營養(yǎng)時部分營養(yǎng)物質(zhì)黏附于管腔內(nèi)壁等。膽泥淤積導(dǎo)致 PTCD 管堵塞。（4）感染： 深靜脈穿刺造成靜脈壁創(chuàng)傷及細(xì)菌所致局部炎癥修復(fù)能力下降，易導(dǎo)致局部感染。危重患者自身防御低下，促進(jìn)導(dǎo)管感染。（5）管道折斷等。 3.5 環(huán)境因素 SICU 的特殊醫(yī)院環(huán)境、限制探視以 及護(hù)士往往只注重患者生命體征的監(jiān)測與治療而忽視提供有效的心理支持，都有可能使患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望的情緒，其結(jié)果是不配合治療和護(hù)理，造

17、成意外拔（脫）管。 4 討論與對策 外科 UE 的發(fā)生可帶來很多危害，我們通過規(guī)范開展我院 UE 患者的現(xiàn)場調(diào)查，根據(jù)研究結(jié)果，認(rèn)為采取以下措施將有助于 UE 的防范。 4.1 制訂管道分類標(biāo)志與管理制度，降低重要管道 UE 的發(fā)生率 我們根據(jù)管道拔除或滑脫后可能帶來的危害及處理的難易程度將所有管道分為高危、中危和低危 3 類。并根據(jù)不同分類分別規(guī)定了各類管道置管期間相應(yīng)的巡視、宣教、固定、標(biāo)志、交接及記錄（必須記錄置管長度等）要求，并對高危、中危管道分別給予紅、綠標(biāo)簽標(biāo)志。 4.2 根據(jù) UE 管道類型，加強(qiáng)重點(diǎn)管道和易拔(脫)管道管理 如胃管、鼻飼管道的管理中應(yīng)加強(qiáng)固定、做好防止

18、拔（脫）管的宣教。對深靜脈置管的管理，特別是要防止股靜脈置管的拉脫，建議根據(jù)具體情況將股靜脈置管上段固定于大腿內(nèi)側(cè)，患者不自主活動的雙手給予戴無指約束手套等。 ous quality improvement,CQI）。六西格瑪質(zhì)量管理體系是以大量數(shù)據(jù)和事實(shí)為基礎(chǔ)，借助數(shù)理統(tǒng)計(jì)技術(shù)找出差錯根源;通過消除錯誤、減少浪費(fèi)、優(yōu)化流程來最大限度地滿足客戶需求的綜合性質(zhì)量管理方法。 4.6 加強(qiáng) SICU 護(hù)士的培訓(xùn) 本科自 2008 年將非計(jì)劃性拔（脫）管列為重度護(hù)理缺陷，并對非計(jì)劃性拔 （脫）管的原因詳細(xì)記錄，經(jīng)過全科人員的分析討論， 對護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的?？婆嘤?xùn)，加強(qiáng)護(hù)士對各類管道重要性的認(rèn)識

19、，基本消除了以往護(hù)士對某些管道的偏見意識，豐富了 SICU 護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)，對某些有拔（脫）管傾向的患者不僅做到口頭交班而且做到了書面交班，使非計(jì)劃性拔（脫）管率明顯降低。 4.7 積極完善預(yù)警管理制度 每班護(hù)士交接班時應(yīng) 觀察記錄各種管道的深度和插管的固定情況。中午、中夜班護(hù)理人員人數(shù)相對偏少時，采用護(hù)理小組長負(fù)責(zé)制，合理安排人員力量。每例發(fā)生的非計(jì)劃拔 （脫）管責(zé)任護(hù)士都應(yīng)寫 1 份意外拔（脫）管事件報(bào) 告，記錄拔（脫）管前后全過程，每月?？茖W(xué)習(xí)會議時小組長分析總結(jié)原因，大家討論改進(jìn)措施。 4.8 SICU 護(hù)士與床位配比合理，排班合理 忙時隨 時調(diào)整護(hù)士的班次來應(yīng)對忙而不亂的工

20、作，對帶管的患者，護(hù)士一定要守護(hù)在床旁，專家建議在 ICU，護(hù)士與患者的比例應(yīng)該保持在 1∶2[8]。 4.9 環(huán)境 為患者提供安靜，整潔，溫度、濕度合適的 病室及床單元，定時為患者翻身、擺放舒適的體位。 4.10 選用合適材料的管路、管道固定材料和固定方法，提高固定的正確率 文獻(xiàn)報(bào)道[9]舒適改變是發(fā)生 UE 的主要原因之一。 對于非計(jì)劃性拔(脫)管的發(fā)生，本科根據(jù)實(shí)際情況，分析原因，采取以上對策，使非計(jì)劃性拔（脫）管發(fā)生率顯著降低，減輕了非計(jì)劃性拔（脫）管給患者帶來的痛苦，同時提高了護(hù)理質(zhì)量。 參考文獻(xiàn) [1] 陳愛萍，蔡虻.ICU 患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展[J].中華

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25、詞：內(nèi)鏡；食管胃底靜脈曲張；套扎止血；護(hù)理 食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，臨床上在內(nèi)鏡下行食管胃底曲張靜脈套扎術(shù)止血法是主要的治療方法，危險(xiǎn)性小，成功率高， 并具有操作簡便，并發(fā)癥少，可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)[1]。術(shù)前給予患者適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，術(shù)中與醫(yī)生密切配合， 術(shù)后重視并發(fā)癥的觀察及飲食護(hù)理，對患者的預(yù)后有著重要的意義。我院消化科自 2009 年 7 月~2010 年 7 月對 86 例食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者 行內(nèi)鏡下套扎止血治療，經(jīng)過術(shù)前有效的心理護(hù)理、術(shù)中術(shù)后的精心護(hù)理及對并發(fā)癥的密切觀察，取得了滿意的療效。 1 臨床資料 2009 年 7 月~20

26、10 年 7 月食管胃底靜脈曲張破裂出血患者 86 例（酒精性肝硬化 49 例，肝炎后肝硬化 37 例），其中男性 56 例，女性 30 例；年齡 30~76 歲，平均年齡 46 歲；初次出血的患者占 64 例，再次 出血的患者占 22 例?；颊呤芙逃潭绕毡椴桓撸ぷ鲿r間不規(guī)律，心理狀況存在焦慮等問題，通過心理護(hù)理及衛(wèi)生宣教，患者的身心狀況及生活起居得到了明顯改善，86 例患者術(shù)后食管胃底靜脈曲張消失或成直線，且半年內(nèi)無復(fù)發(fā)。 2 護(hù)理方法 2.1 術(shù)前護(hù)理 作者單位：天津市第四中心醫(yī)院急癥科，天津 300142 2.1.1 心理護(hù)理 出血患者因失血性休克可出現(xiàn)瀕死感，產(chǎn)生

27、恐懼心理，加上對需要進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療的恐懼及術(shù)后嚴(yán)格臥床不能正常排便，會產(chǎn)生更多的思想顧慮。針對這些問題，護(hù)士需耐心的給予解釋，并根據(jù)不同年齡給予相應(yīng)的心理護(hù)理， 結(jié)合以前治療成功病例給患者講解套扎止血的方法和效果，消除患者恐懼和焦慮的心情，積極配合治療[2]。經(jīng)過心理護(hù)理，大多數(shù)患者能夠在比較放松的狀態(tài)下接受治療。而大多數(shù)家屬對于肝硬化食管靜脈曲張破裂出血不了解，當(dāng)患者大量嘔血、便血時，對治療缺乏信心。尤其當(dāng)患者出現(xiàn)肝性腦病， 不能交流，躁動不配合治療時，也會出現(xiàn)心理波動， 甚至放棄治療。所以在護(hù)理工作中，多關(guān)心患者及家屬，并將自己的專業(yè)知識講授給他們，讓患者產(chǎn)生安全感及信任感。 2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)前 1 天晚 8 時后禁食，術(shù)前 4~6 h 禁水。準(zhǔn)備好搶救器械和搶救藥物，如負(fù)壓吸引器，呼吸興奮劑、升壓藥等藥物。根據(jù)病情在做胃鏡前預(yù)留一條以上靜脈通路。如果患者的生命體征不穩(wěn)定，或者出血量大并且比較兇猛，暫時不給予內(nèi)鏡治療，待生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)行治療。套扎止血術(shù)前 15min 用 2%利多卡因行咽部噴霧或丁卡因膠漿麻醉。86 例患者中有 13 例患者精神比較緊張，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑對癥治療。有義齒者應(yīng)取下。