教學(xué)查房 糖尿病酮癥酸中毒

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1、真誠為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請指正。 ICU教學(xué)活動(dòng)記錄表 活動(dòng)類別 教學(xué)查房 主持人 陳天明副主任醫(yī)師 教研室 ICU教研室 承擔(dān)科室 ICU 時(shí)間 2015年9月10日 地點(diǎn) ICU病房及辦公室 參加人員 本科醫(yī)師 陳遠(yuǎn)平醫(yī)師 輪科醫(yī)師 林俊鋒醫(yī)師、劉春明主治醫(yī)師、李惠陽醫(yī)師、鐘映明醫(yī)師 活動(dòng)目的 通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握糖尿病酮癥酸中毒的重點(diǎn)查體方法、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，以及診療常規(guī)。 病 歷 摘 要 一、 基本情況 患者，劉曉，男，41歲，因“昏迷半天”入院，住院號(hào)：0962537 二、病歷特點(diǎn) 1、中年男性，急

2、性發(fā)病。 2、患者家屬訴于昨日夜間回家時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，有間隙性抽搐，無惡心、嘔吐，無明顯發(fā)熱、畏寒，無黑便、血尿、無明顯咳嗽、咳痰，在外無特殊處理，今由家屬送來我院急診求治，急診測血壓為55/30mmHg,血糖測HI，急予胰島素微泵注入，擬"昏迷查因：酮癥酸中毒？"收住我科診治，發(fā)病來患者呈昏迷、小便正常，大便未解。 3、呈有左肩骨折病史(家屬代訴，具體不詳)，體內(nèi)遺留鋼板。1周前有上腹部不適病史，未曾系統(tǒng)診治。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病及其他病史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏，間中有飲酒（具體不詳），預(yù)防接種史不詳。 4、體查：T37.5℃，P121次/分，R31次/分，B

3、P60/31mmHg，SPO2 92%。神志不清，急性面容，呼吸稍促，高枕臥位，車床入院，體查不配合。全身皮膚粘膜無黃染，未見明顯皮疹及出血點(diǎn)，各淺表淋巴結(jié)無腫大，脈搏細(xì)弱，肢端濕冷，頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙眼無震顫，雙瞳孔等圓等大，直徑約2.0mm，對光反射遲鈍，顱神經(jīng)征（-），口唇蒼白，雙肺呼吸音增粗，雙下肺可聞及少量細(xì)濕性羅音，右側(cè)明顯，少量散在哮鳴音。心率76次/分，律欠齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹肌稍緊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴稍減弱，角膜放射、光反射、腱反射存在，四肢肌張力、肌力正常，病理反射未引出。 5、輔查：入院科后查：血常規(guī)：白細(xì)胞 25.1↑紅細(xì)胞

4、5.57↑血紅蛋白 166↑紅細(xì)胞壓積0.52↑紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度 318↓淋巴細(xì)胞比例 0.038↓單核細(xì)胞比例 0.016↓中性粒細(xì)胞比例 0.946↑中性粒細(xì)胞絕對值 23.7↑ 快速C反應(yīng)蛋白 65↑凝血功能：凝血酶時(shí)間 22.5↑ 活化部分凝血酶時(shí)間 36.3↑血?dú)夥治觯核釅A度（PH）6.948↓二氧化碳分壓（PCO2)19.4↓ 氧分壓（PO2) 112↑二氧化碳總量（TCO2）4.9↓酸氫離子濃度（HCO3）4.3↓剩余堿（BEb）***** 細(xì)胞外液緩沖堿（BEecf）***** 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫離子濃度（SBC）3.8↓尿常規(guī)示：酮體1+ 尿蛋白1+ 尿糖 2+ 潛血 2+ 急

5、診生化八項(xiàng)：尿素氮 29.59↑肌酐593↑葡萄糖28.71↑二氧化碳結(jié)合力1.49↓鈉133.7↓ 心肌酶譜6項(xiàng)正常。血淀粉酶1094。 三、初步診斷 1、糖尿病酮癥酸中毒； 2、膿毒癥休克； 3、急性腎衰竭； 4、急性胰腺炎？ 分 析 思 考 題 分 析 思 考 題 1. 糖尿病酮癥酸中毒的概述？ 2. 糖尿病酮癥酸中毒的病因？ 3. 糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？ 4. 糖尿病酮癥酸中毒的檢查及其特點(diǎn)？ 5. 如何診斷糖尿病酮癥酸中毒？ 6. 糖尿病酮癥酸中毒的治療有哪些？ 教 學(xué) 查 房 具 體

6、 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 一、 病房內(nèi) 1. 順序進(jìn)入病房 2. 聽取管床醫(yī)師匯報(bào)病歷、同時(shí)檢查病歷 3. 住院醫(yī)師

7、補(bǔ)充入院后治療 4. 住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查 5. 必要時(shí)糾正體檢手法和順序 6. 返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總結(jié) 二、 辦公室 （一）就坐，解釋查房目的 （二）查房方面 1、講解重點(diǎn)體檢方法。 （1）什么是糖尿病酮癥酸中毒的“重點(diǎn)查體”？ 【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價(jià)值的選擇性消化系統(tǒng)體格檢查。 （2）糖尿病酮癥酸中毒“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序？ 【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識(shí)與智能、各系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識(shí)障礙、休克、昏迷的患者，病程記

8、錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。 2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、各系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。 3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問題 4、提出本次查房的治療意見，解釋原因 （三）查房的教學(xué)內(nèi)容 1、提問住院醫(yī)師：糖尿病酮癥酸中毒的概述？ 【解答】： 酮體包括乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮三種成分，它們主要是脂肪分解成脂肪酸在肝臟內(nèi)代謝的產(chǎn)物。在正常情況下，機(jī)體產(chǎn)生少量酮體，隨著血液運(yùn)送到心臟、腎臟和骨骼肌等組織，作為能量來源被利用，血中酮體濃度很低，一般不超過1.0毫克/分升，尿中也測不到酮體。當(dāng)體內(nèi)胰島素不足或者體內(nèi)缺乏糖

9、分，脂肪分解過多時(shí)，酮體濃度增高，一部分酮體可通過尿液排出體外，形成酮尿。酮體是酸性物質(zhì)，在血液中積蓄過多時(shí)，可使血液變酸而引起酸中毒，稱為酮癥酸中毒。 2、提問住院醫(yī)師：糖尿病酮癥酸中毒的病因？ 【解答】： 1）.糖尿病酮癥酸中毒 誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的主要原因主要為感染、飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素。 2）.饑餓性酮癥 正常人和糖尿病患者嚴(yán)重饑餓時(shí)，體內(nèi)能量供應(yīng)主要依靠脂肪分解，而脂肪分解過多即可造成酮體的堆積，引起酮癥發(fā)生。 3）.酒精性酮癥 大量飲酒后，可抑制糖異生，酮體生成加速，導(dǎo)致酮癥。 3、提問住院醫(yī)師：糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？ 【解答】： 酮癥酸

10、中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度PH＜7.3或碳酸氫根＜15mmol/L；中度PH＜7.2或碳酸氫根<10mmol/L；重度PH＜7.1或碳酸氫根＜5mmol/L，后者很易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。較重的酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面： 1）.糖尿病癥狀加重 多飲多尿、體力及體重下降的癥狀加重。 2）.胃腸道癥狀 包括食欲下降、惡心嘔吐。 3）.呼吸改變 部分患者呼吸中可有類似爛蘋果氣味的酮臭味。 4）.脫水與休克癥狀 中、重度酮癥酸中毒患者常有脫水癥狀，脫水達(dá)5%者可有脫水表現(xiàn)，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等。脫水超過體重15%時(shí)則可有循環(huán)衰竭，癥狀包括心率加快、脈

11、搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等，嚴(yán)重者可危及生命。 5）.神志改變 神志改變的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，早期有頭痛、頭暈、委靡繼而煩躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸過多，腦缺氧，脫水，血漿滲透壓升高，循環(huán)衰竭。 4、提問住院醫(yī)師：糖尿病酮癥酸中毒的檢查及其特點(diǎn)？ 【解答】： 1）.血糖 多在16.7～33.3mmol/L，有時(shí)可達(dá)33.3～55.5mmol／L。 2).尿酮 強(qiáng)陽性，當(dāng)合并腎功障礙時(shí)，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。 3).血酮 血酮測定多采用硝普鹽法，目前比較公認(rèn)的是血酮＜0.6mmol/L為正常，血酮＞5mmol/L有診斷意

12、義。 4）.血電解質(zhì)及尿素氮（BUN） 鈉、氯常低由于血液濃縮，亦可正?；蛏?；血鉀可正常，偏低也可偏高。但總體鉀、鈉、氯均減少BUN多升高，這是血容量下降、腎灌注不足、蛋白分解增加所致，BUN持續(xù)不降者，預(yù)后不佳。 5）.血酸堿度 血二氧化碳結(jié)合力及pH值下降，剩余堿水平下降陰離子間隙明顯升高。 6）.其他 （1）血常規(guī)粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞水平可增高，反應(yīng)血液濃縮、感染或腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)。 （2）尿常規(guī)可有泌尿系感染表現(xiàn)。 （3）血脂可升高，重者血清可呈乳糜狀。 （4）胸透有利于尋找誘發(fā)或繼發(fā)疾病。 （5）心電圖有利于尋找誘因（如心肌梗死）可幫助了解血鉀水平。 5、

13、提問住院醫(yī)師：如何診斷糖尿病酮癥酸中毒？ 【解答】： 根據(jù)糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見，不難及時(shí)做出正確診斷。 6、糖尿病酮癥酸中毒的治療有哪些？ 【解答】： 糖尿病酮癥酸中毒一經(jīng)確診，應(yīng)立即進(jìn)行治療。治療目的在于糾正水和電解質(zhì)失衡，糾正酸中毒，補(bǔ)充胰島素促進(jìn)葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的應(yīng)激因素。 1）.一般處理 監(jiān)測血糖、血酮、尿酮、電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治觥? 2）.補(bǔ)液 對重癥酮癥酸中毒患者十分重要，不只利于失水的糾正，而且有助于血糖的下降和酮體的消除。補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)患者的失水程度因人而異。 3）.補(bǔ)充胰島素 小劑量胰島素療法即可對酮體生成產(chǎn)生最大

14、抑制，而又不至引起低血糖及低血鉀，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)開始輸入5%葡萄糖液，增加熱卡有利于酮體糾正。 4）.糾正電解紊亂 治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血鉀變化，心電圖監(jiān)護(hù)可從T波變化中靈敏反映血鉀高低，有利于及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀的濃度和速度。 5）.糾正酸堿平衡失調(diào) 糖尿病酮癥酸中毒的生化基礎(chǔ)是酮體生成過多，而非HCO3-丟失過多，治療應(yīng)主要采用胰島素抑制酮體生成，促進(jìn)酮體的氧化，酮體氧化后產(chǎn)生HCO3-，酸中毒自行糾正。過早、過多地給予NaHCO3有害無益。 6）.治療誘因 對酮癥酸中毒患者的治療除積極糾正代謝紊亂外，還必須積極尋找誘發(fā)因素并予以相應(yīng)治療，例如嚴(yán)重感染、心肌梗死、外科

15、疾病、胃腸疾患等。其中，感染是最常見的誘因，應(yīng)及早使用敏感抗生素。 三、 總結(jié) 當(dāng)體內(nèi)胰島素不足或者體內(nèi)缺乏糖分，脂肪分解過多時(shí)，酮體濃度增高，一部分酮體可通過尿液排出體外，形成酮尿。酮體是酸性物質(zhì)，在血液中積蓄過多時(shí)，可使血液變酸而引起酸中毒，稱為酮癥酸中毒。誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的主要原因主要為感染、飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素。酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度PH＜7.3或碳酸氫根＜15mmol/L；中度PH＜7.2或碳酸氫根<10mmol/L；重度PH＜7.1或碳酸氫根＜5mmol/L，后者很易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。糖尿病酮癥酸中毒一經(jīng)確診，應(yīng)立即進(jìn)行治療。治療目的在于糾正水和電解質(zhì)失衡，糾正酸中毒，補(bǔ)充胰島素促進(jìn)葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的應(yīng)激因素。 帶教老師對本次教學(xué)活動(dòng)評(píng)價(jià)意見 存在問題亮點(diǎn)和評(píng)價(jià)意見 簽名 日期： 教研室評(píng)價(jià)意見 簽名 日期 6 / 6