臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 心功能不全患者出院后體力活動(dòng)特征調(diào)查及影響因素分析

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1、心功能不全患者出院后體力活動(dòng)特征調(diào)查及影響因素分析 【摘要】目的 了解心功能不全患者出院后體力活動(dòng)特征及其影響因素，為心功能不全患者康復(fù)護(hù)理提供理論依據(jù)。方法采用便利抽樣方法，調(diào)查139例住院心功能不全患者一般資料、心功能不全疾病特征、焦慮抑郁程度（HADS）體力活動(dòng)自我效能（SEE）及出院后體力活動(dòng)特征。結(jié)果心功能不全患者進(jìn)行有氧體力活動(dòng)120例（86.3%），有氧聯(lián)合抗阻19例（13.7%）；體力活動(dòng)頻率3.24±0.82次/周；時(shí)間為27.47±7.88分鐘/天；強(qiáng)度為自感勞累分級（RPE）11.37±1.29。不同合并癥數(shù)目、文化程度、年齡的患者體力活動(dòng)

2、形式差異顯著；多元逐步線性回歸分析顯示，體力活動(dòng)頻率的影響因素為SEE、心功能，體力活動(dòng)時(shí)間的影響因素為SEE、心功能、合并癥數(shù)目，體力活動(dòng)強(qiáng)度的影響因素為SEE、年齡。結(jié)論心功能不全患者出院后體力活動(dòng)依從性不理想，在設(shè)計(jì)和實(shí)施康復(fù)護(hù)理時(shí)，應(yīng)重視提高患者的SEE，綜合考慮年齡、心功能狀態(tài)及合并癥等因素對體力活動(dòng)依從性的影響。 【關(guān)鍵詞】心功能不全；體力活動(dòng)；出院后；康復(fù)；護(hù)理；SEE 【Title】Investigation and analysis of influencing factors of physical activity characteristics after disc

3、harge in heart failure patients 【Abstract】 Objective To investigate physical activity characteristics and its influencing factors in heart failure（HF） patients. Methods Total of 139 HF inpatients were investigated with demographics, characteristics of disease, hospital anxiety and depression scale

4、 (HADS), self-efficacy for exercise (SEE) scale, and physical activity characteristics after discharge by convenience sampling method. Results 19(13.7%) patients did aerobic combined with resistance physical activity. The physical activity frequency was 3.24±0.82 times a week. The time spent i

5、n physical activity was (27.47±7.88) minutes a day. The physical activity intensity was at the intensity of Rating of Perceived Exertion (RPE) 11.37±1.29. There were significant differences in physical activity characteristics among patients with different co-morbidities, education levels

6、and ages. Multiple stepwise regression analysis showed that SEE and New York Heart Association (NYHA) were influencing factors of physical activity frequency. SEE, NYHA and co-morbidity were influencing factors of physical activity time. The influencing factor of physical activity intensity was SEE

7、and age. Conclusion The physical activity characteristics of HF patients after discharge need to be improved. In the design and implementation of the rehabilitation and nursing intervention, patients' SEE should be strengthened. Meanwhile, medical staff should take into consideration of age, car

8、diac function, co-morbidities and so on. 【Key words】 heart failure; physical activity; after discharge; rehabilitation; nursing care; SEE 心功能不全，又稱心力衰竭，為各種心臟疾病的嚴(yán)重階段，包括心肌本身，也包括由于其他原因?qū)е碌男呐K負(fù)荷增加，其發(fā)病率不斷上升，是當(dāng)今最重要的心血管病之一[1,2,3]。盡管藥物和器械治療在心功能不全患者臨床應(yīng)用中不斷進(jìn)步，其預(yù)后及生活質(zhì)量依舊不理想[4]。體力活動(dòng)作為心功能不全治療方法的一部分，是指任何由骨骼肌收縮引起的

9、導(dǎo)致高于基礎(chǔ)水平能量消耗的身體活動(dòng)，包括家務(wù)活動(dòng)、休閑時(shí)間的活動(dòng)和步行等日常生活活動(dòng)[5]，同時(shí)作為心功能不全康復(fù)管理的重要組成部分，可以提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者的心肺功能及生活質(zhì)量[4,6]，2013年美國心臟病學(xué)會基金會／美國心臟病協(xié)會(ACCF／AHA)心功能不全管理指南將其列為I A類推薦[7]，如果體力活動(dòng)不堅(jiān)持，體力活動(dòng)效果很難持續(xù)[3,8] 。體力活動(dòng)依從性差是心功能不全患者中普遍存在，甚至有研究顯示，盡管心功能不全患者住院期間接受良好的宣教、出院后定期隨訪等措施，患者的體力活動(dòng)依從性依舊不理想[9]，因此醫(yī)務(wù)工作者逐漸關(guān)注體力活動(dòng)依從性[3,10]。在我國，心臟康復(fù)尚處于初級階段

10、，國內(nèi)對心功能不全患者出院后體力活動(dòng)依從性的研究較少。本研究旨在通過對心功能不全患者進(jìn)行調(diào)查及隨訪，從患者出院后進(jìn)行體力活動(dòng)的形式、頻率、時(shí)間、強(qiáng)度四個(gè)方面了解心功能不全患者出院后體力活動(dòng)特征現(xiàn)狀，探討心功能不全患者體力活動(dòng)特征的影響因素，為心功能不全患者康復(fù)護(hù)理干預(yù)提供理論依據(jù)。 1對象與方法 1.1研究對象 采用便利抽樣方法，選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科2017年06月至2017年12月心血管科住院心力衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18歲；符合2014年中國心力衰竭診斷和治療指南中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；美國紐約心臟病協(xié)會NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級；小學(xué)及以上文化程度；意識清楚，能獨(dú)立或通過

11、研究者幫助完成問卷；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重的軀體性疾病，如呼吸衰竭、腦卒中、惡性腫瘤等；老年性癡呆或有精神病史。 1.2方法 1.2.1研究工具 （1） 一般資料問卷 問卷自行設(shè)計(jì)，用于收集患者的社會人口學(xué)及疾病相關(guān)資料，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、文化程度、心功能分級、合并癥數(shù)目等。 （2） 運(yùn)動(dòng)自我效能（self-efficacy for exercise，SEE）量表 采用中文版SEE量表。該量表由我國學(xué)者Lee LL漢化并修訂，用于測量患者在各種情境下對從事體力活動(dòng)的信心程度[11]。量表共有9個(gè)條目，不分維度。每個(gè)條目均從吳欣欣（0分）到非常有信心（

12、10分），得分越高反應(yīng)SEE越強(qiáng)。此中文版SEE量表廣泛適用在普通人群，尤其老年患者，該量表信度和內(nèi)容效度分別為0.75和0.90。此量表在該研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.89。 （3） 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital anxiety and depression scale ,HADS）：HADS是用于評價(jià)患者心理情緒狀態(tài)的有效量表，在心功能不全患者的焦慮抑郁評價(jià)中廣泛應(yīng)用[12].，共14項(xiàng)，其中焦慮得分（HAD-A）7項(xiàng)，抑郁得分(HAD-D)7項(xiàng)，每個(gè)問題均以0~3分4級評分法進(jìn)行評估。HAD-A、HAD-D的分值0-7分均代表正常，≥8分均代表焦慮或抑郁[13]。

13、 （3）出院后體力活動(dòng)特征調(diào)查表 調(diào)查患者出院后的體力活動(dòng)特征，體力活動(dòng)形式為有氧體力活動(dòng)（如步行、慢跑、太極拳等）或抗阻體力活動(dòng)（如啞鈴、彈力帶等）；體力活動(dòng)頻率為平均每周體力活動(dòng)次數(shù)（包括所有體力活動(dòng)形式）[3,9]；體力活動(dòng)時(shí)間為平均每天體力活動(dòng)時(shí)間（包括所有體力活動(dòng)形式）[3,9]；體力活動(dòng)強(qiáng)度為平均每次體力活動(dòng)的主觀用力程度，用 Borg自感勞累分級(Rating of Perceived Exertion，RPE) 評分表示（分?jǐn)?shù)越高表示越用力，6~8分表示自我感覺的用力程度為非常非常輕，19~20分為非常非常用力）[3,8]。 1.2.2資料收集方法 所有患者均接受常規(guī)護(hù)理及

14、出院后體力活動(dòng)健康宣教，出院前完成一般資料、心功能不全疾病特征評估、HADS及SEE問卷填寫，問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回，及時(shí)核查糾正漏填或填寫不清的項(xiàng)目，共發(fā)放問卷160份，回收160份，有效率100%。研究者從出院開始每兩周對患者出院后體力活動(dòng)特征進(jìn)行電話隨訪，持續(xù)三個(gè)月。退出研究、失訪及再住院患者共21例（14.38%），本研究最終納入統(tǒng)計(jì)分析139例。體力活動(dòng)頻率、時(shí)間和強(qiáng)度取隨訪結(jié)果的平均值，體力活動(dòng)形式取隨訪結(jié)果中出現(xiàn)較多的運(yùn)動(dòng)形式。 1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、c2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析、多元逐步線性回

15、歸分析。 2結(jié)果 2.1心功能不全患者體力活動(dòng)特征狀況 本研究139例心功能不全患者，有氧體力活動(dòng)120例（86.3%），有氧聯(lián)合抗阻19例（13.7%）；體力活動(dòng)頻率為3.24±0.86次/周；體力活動(dòng)時(shí)間為27.47±7.88分鐘/天；體力活動(dòng)強(qiáng)度為RPE得分11.37±1.29分。 2.2 不同特征的患者體力活動(dòng)特征的比較 不同合并癥數(shù)目、文化程度、年齡的患者體力活動(dòng)形式差異顯著（P＜0.05），其余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表1。不同合并癥數(shù)目、心功能、婚姻的患者體力活動(dòng)頻率差異顯著（P＜0.05），不同合并癥數(shù)目、心功能、文化程度的患者體力活動(dòng)時(shí)

16、間差異顯著（P＜0.05），不同合并癥數(shù)目、心功能、婚姻、年齡、性別的患者體力活動(dòng)強(qiáng)度差異顯著（P＜0.05），其余差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表2。 表1：心功能不全患者體力活動(dòng)形式與患者特征的卡方檢驗(yàn) 例數(shù)（百分比） 有氧（例） 聯(lián)合（例） c2 P 性別 男 90（64.7%） 76 14 0.770 0.380 女 49（35.3%） 44 5 年齡 18~ 15（10.8%） 7 8 18.409 0.000 45~ 124（89.2%） 113 11 婚姻

17、 已婚 123（88.5%） 107 16 0.059 0.809 離婚/喪偶 16（11.5%） 13 3 職業(yè) 在職 27（19.4%） 20 7 4.280 0.118 退休/離職 58（41.7%） 52 6 無職 54（38.8%） 48 6 文化程度 高中及以上 68（48.9%） 64 4 6.840 0.009 初中及以下 71（51.1%） 56 15 心功能 Ⅱ級 112（80.6%） 9

18、5 17 0.552 0.457 Ⅲ級 27（19.4%） 25 2 合并癥數(shù)目（個(gè)） 0～1 37（26.6%） 26 11 12.830 0.002 2～3 85（61.2%） 77 8 4～ 17（12.2%） 17 0 焦慮（得分） 0～7 105（75.5%） 94 11 3.708 0.054 8~ 34（24.5%） 26 8 抑郁（得分） 0～7 85（61.2%） 75 10 0.672 0.412 8~

19、 54（38.8%） 45 9 表2：心功能不全患者體力活動(dòng)頻率、時(shí)間、強(qiáng)度的單因素分析 體力活動(dòng)頻率 （次/周） t/F P 體力活動(dòng)時(shí)間 （分鐘/天） t/F P 體力活動(dòng)強(qiáng)度 （RPE得分） t/F P 性別 男 3.22±0.76 ﹣0.415 0.679 28.07±8.09 1.217 0.226 11.53±1.31 1.989 0.049 女 3.29±0.913 26

20、.37±7.44 11.08±1.21 年齡 18~ 3.47±0.74 1.12 0.265 28.53±7.13 0.533 0.58 12.60±1.45 4.107 0.000 45~ 3.22±0.82 27.34±7.98 11.23±1.20 婚姻 已婚 3.33±0.79 3.35 0.001 27.93±7.85 1.92

21、3 0.057 11.46±1.23 2.293 0.023 離婚/喪偶 2.63±0.72 23.94±7.44 10.69±1.58 職業(yè) 在職 3.33±0.83 2.455 0.090 28.70±6.74 0.416 0.660 11.56±1.09 0.363 0.700 退休/離職 3.38±0.83 27.26±8.09 11.36±1.41 無職

22、 3.06±0.76 27.07±8.25 11.30±1.27 文化程度 初中及以下 3.22±0.88 ﹣0.339 0.735 26.03±7.55 ﹣2.178 0.031 11.28±1.22 0.844 0.400 高中及以上 3.27±0.76 28.87±7.99 11.46±1.36 心功能 Ⅱ級 3.42±0.72

23、5.718 0.000 29.15±7.29 5.68 0.000 11.49±1.25 2.203 0.029 Ⅲ級 2.52±0.80 20.48±6.32 10.89±1.40 合并癥數(shù)目（個(gè)） 0～1 3.57±0.73 14.059 0.000 33.24±6.15 21.681 0.000 11.49±0.96 5.010 0.008 2～3 3.27±0.73 26.25&#

24、177;7.10 11.51±1.39 4～ 2.41±0.87 21.00±7.517 10.47±1.13 焦慮（得分） 0～7 3.30±0.82 1.537 0.127 27.55±7.68 0.222 0.825 11.48±1.29 1.647 0.102 8~ 3.06±0.78 27.21±8.60 11.06±1.28 抑郁（得分）

25、 0～7 3.32±0.85 1.329 0.186 27.41±7.99 0.104 0.917 11.40±1.31 0.295 0.768 8~ 3.13±0.75 27.56±7.77 11.33±1.27 2.3心功能不全患者體力活動(dòng)自我效能與體力活動(dòng)特征的關(guān)系 心功能不全患者出院后的平均體力活動(dòng)頻率（次/周）、時(shí)間（分鐘/次）、強(qiáng)度（RPE）與SEE水平的Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.542、0.602和0.557，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

26、P＜0.01）。不同體力活動(dòng)形式的患者SEE得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 2.4 體力活動(dòng)特征的影響因素分析 分別以活動(dòng)頻率、時(shí)間和強(qiáng)度為因變量，以表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量(變量賦值表3)，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析，體力活動(dòng)頻率的影響因素為SEE、心功能，體力活動(dòng)時(shí)間的影響因素為SEE、心功能、合并癥數(shù)目，體力活動(dòng)強(qiáng)度的影響因素為SEE、年齡。具體見表4。 表3：自變量賦值情況說明 自變量 賦值 性別 1= 男，2 = 女 婚姻 1= 已婚，2= 其他 職業(yè) 1= 在職，2= 退休/離職，3= 無職 文化程度 1=初中及以下，2=高中及以上 心功能

27、 2=Ⅱ級，3= Ⅲ級 合并癥數(shù)目 1= 0～1（個(gè)） 2 = 2～3（個(gè)） 3= 4～（個(gè)） 年齡 數(shù)值變量 運(yùn)動(dòng)自我效能 數(shù)值變量 表4：體力活動(dòng)頻率、時(shí)間、強(qiáng)度影響因素的多元逐步線性回歸分析 變量 決定系數(shù) R2 F P 偏回歸系數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)誤 標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù) t值 P 活動(dòng)頻率 0.381 41.897 0.000 常數(shù)項(xiàng) 3.331 0.426 7.816 0.000 SEE 0.040 0.006 0.453 6.438 0.000

28、 NYHA -0.635 0.145 -0.309 -4.393 0.000 活動(dòng)時(shí)間 0.464 38.980 0.000 常數(shù)項(xiàng) 28.185 3.989 7.066 0.000 SEE 0.393 0.059 0.463 6.676 0.000 NYHA -4.076 1.457 -0.205 -2.796 0.006 合并癥數(shù)目 -2.529 0.998 -0.195 -2.533 0.012 活動(dòng)強(qiáng)度 0.330 33.4

29、70 0.000 常數(shù)項(xiàng) 10.557 0.918 11.506 0.000 SEE 0.067 0.011 0.483 6.098 0.000 年齡 -0.023 0.011 -0.160 -2.022 0.045 3. 討論 3.1 心功能不全患者體力活動(dòng)依從性不理想 體力活動(dòng)作為心臟康復(fù)的重要組成部分，其重要治療作用是藥物所不可替代的[4]。依從性是指患者的行為與醫(yī)囑的相符合程度，體力活動(dòng)依從性通常用體力活動(dòng)形式、頻率、時(shí)間、強(qiáng)度的依從性表示[9]。心功能不全患者

30、體力活動(dòng)康復(fù)形式包括有氧和抗阻活動(dòng)，有氧體力活動(dòng)是心功能不全患者體力活動(dòng)康復(fù)的主要形式，可改善患者心功能，提高活動(dòng)耐力，抗阻體力活動(dòng)在患者康復(fù)中有著不可替代的作用，例如比有氧體力活動(dòng)更加提高患者的骨骼肌功能，且對動(dòng)脈血管重塑的作用優(yōu)于有氧體力活動(dòng)，在對心功能無影響的條件下提高患者最大攝氧量[14,15]。心功能不全患者推薦體力活動(dòng)強(qiáng)度為RPE 10～14，體力活動(dòng)強(qiáng)度越高，心功能不全患者康復(fù)的效果越明顯，但要注意在一定的安全范圍內(nèi)[16]。心功能不全患者推薦體力活動(dòng)頻率為3～5次/周，體力活動(dòng)時(shí)間為30～40分鐘/次[3,8]。本研究中，在常規(guī)健康宣教及隨訪下，心功能不全患者出院后體力活動(dòng)形式

31、、頻率、時(shí)間和體力活動(dòng)強(qiáng)度的依從性較低。提示我們在進(jìn)行健康宣教時(shí)，需從四個(gè)方面入手，即體力活動(dòng)形式、頻率、時(shí)間和強(qiáng)度，關(guān)注患者的活動(dòng)特征，尤其重點(diǎn)關(guān)注體力活動(dòng)形式和強(qiáng)度的宣教。 3.2運(yùn)動(dòng)自我效能是心功能不全患者出院后體力活動(dòng)的重要影響因子 運(yùn)動(dòng)自我效能是指人們面對體力活動(dòng)障礙時(shí)戰(zhàn)勝困難堅(jiān)持體力活動(dòng)的決心，其決定患者的選擇（例如，是否參與該體力活動(dòng)）、努力程度（將為此體力活動(dòng)付出多大的努力）和思想（例如：為何做該項(xiàng)活動(dòng)，其是否有效）[17]，在體力活動(dòng)特征中起著重要的作用，其得分越高，患者啟動(dòng)并堅(jiān)持體力活動(dòng)訓(xùn)練的可能性越大，是體力活動(dòng)依從性的最強(qiáng)預(yù)測指標(biāo)[9,18]。眾多研究顯示，對心功能

32、不全患者進(jìn)行體力活動(dòng)自我效能的干預(yù)比單純的健康指導(dǎo)更有助于患者體力活動(dòng)依從性的提高[19,20]。本研究顯示，心功能不全患者出院后體力活動(dòng)特征與運(yùn)動(dòng)自我效能密切相關(guān)，與國外學(xué)者Conn VS對老年人的體力活動(dòng)頻率、時(shí)間、強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)自我效能的相關(guān)性分析相一致（相關(guān)系數(shù)r為0.44～0.60）[18]。 影響患者運(yùn)動(dòng)自我效能的決定因素有過往表現(xiàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、口頭勸說及生理激發(fā)[17]，提示我們可以針對性的患者運(yùn)動(dòng)自我效能，自我效能最重要的決定因素是過往表現(xiàn)[17]?！斑^往表現(xiàn)”例如加強(qiáng)患者出院后早期的體力活動(dòng)宣教，培養(yǎng)患者戰(zhàn)勝運(yùn)動(dòng)困難的信心，促使其形成積極的過往表現(xiàn) [9]；“替代性經(jīng)驗(yàn)”例如向

33、患者介紹成功進(jìn)行體力活動(dòng)康復(fù)的病友做榜樣，增強(qiáng)其完成體力活動(dòng)的信心；“口頭勸說”例如給予患者積極的反饋；“生理激發(fā)”例如向患者詳細(xì)解釋體力活動(dòng)時(shí)的生理反應(yīng)（例如呼吸加快），從而消除患者顧慮[9]，增加其體力活動(dòng)的依從性。 3.3年齡、疾病特征可影響心功能不全患者出院后體力活動(dòng)特征 研究顯示，年齡、心功能及合并癥數(shù)目與心功能不全患者出院后體力活動(dòng)特征密切相關(guān)。一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，參與體力活動(dòng)康復(fù)的心功能不全患者平均年齡為59.5歲[4]，老年心功能不全患者較年輕患者虛弱，表現(xiàn)為活動(dòng)遲緩、易疲憊、低水平的體力活動(dòng)能力和體重減輕，從而阻礙患者進(jìn)行體力活動(dòng)康復(fù)[4]，因此，對于年齡偏大的患者，在指導(dǎo)

34、其體力活動(dòng)康復(fù)時(shí)，應(yīng)多些耐心，并給予適當(dāng)鼓勵(lì)。心功能不全患者作為體力活動(dòng)康復(fù)的特殊人群，多有疲乏無力等癥狀，該特征制約著患者的體力活動(dòng)行為 [4]，因此，一方面通過規(guī)范化的治療努力提高心功能不全患者心功能，同時(shí)指導(dǎo)患者學(xué)會用RPE等監(jiān)測體力活動(dòng)過程中的活動(dòng)強(qiáng)度，建議從低強(qiáng)度開始，逐步遞增，減少體力活動(dòng)中的不適感，從而改善患者的體力活動(dòng)行為。心功能不全患者常合并多種其他疾病，如高血壓、冠心病、房顫、腎功能不全、糖尿病等，合并癥嚴(yán)重影響患者心功能的康復(fù)，將很大程度上影響患者的體力活動(dòng)特征[1,7]，尤其在老年患者中，常常合并若干合并癥，其中有很多是非心源性的，有研究證據(jù)顯示，非心源性合并癥同樣對心

35、功能不全患者的康復(fù)及預(yù)后有很大的影響[4]，因此，確?；颊唧w力活動(dòng)康復(fù)的依從性，積極治療合并癥十分重要。 4.結(jié)論 心功能不全患者出院后體力活動(dòng)行為不理想，運(yùn)動(dòng)自我效能、年齡、心功能、合并癥數(shù)目影響患者的體力活動(dòng)特征，提示在設(shè)計(jì)和實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施時(shí)，應(yīng)重視提高患者的SEE，綜合考慮年齡、心功能狀態(tài)及合并癥等因素對體力活動(dòng)依從性的影響，從而改善體力活動(dòng)行為。 參考文獻(xiàn)： 1. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014 [J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2): 98-121. 2. Silva D, Gomez

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