CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預聚焦血壓管理ppt課件

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CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預 ——聚焦血壓管理,1,2,從靶器官保護看指南對CKD患者降壓藥物的堅守,3,從臨床困境看CKD患者血壓管理模式的方向,從J型曲線看指南中CKD患者降壓目標值的變遷,,CKD患者中的高血壓管理探討的意義CKD患者基數龐大，高血壓是極常見合并癥 降壓治療可改善CKD患者預后 CKD中高血壓管理存在指南短板,CKD患者高血壓 藥物綜合管理策略探討,內容概覽,,我國擁有廣大的CKD患者基數 高血壓已成為腎衰竭的第三大病因,Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22. Liu ZH. Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8.,我國CKD患者數量近1.2億,57.4%,16.4%,10.5%,腎小球疾病,糖尿病,高血壓,CKD1,CKD2,CKD3,CKD4-5,腎衰竭病因構成,3,,高血壓既是CKD的誘因也是并發(fā)癥,GFR：腎小球濾過率,KDOQI. Am J Kidney Dis. 2004; 43(5 Suppl 1):S1-290.,4,,隨CKD進展，幾乎所有患者均受高血壓所累,Rao MV, Qiu Y, Wang C, Bakris G.et al. Am J Kidney Dis. 2008 Apr;51(4 Suppl 2):S30-7.,GFR（mL/min/1.73m2）,CKD各期高血壓*患病率,,,,,1期,2期,3期,4-5期,*高血壓定義：130/80mmHg,5,,超過一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病,Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93. KDOQI.Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.,6,,血壓控制在理想范圍有助CKD患者實現生存獲益,Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ,et al. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42.,一項回顧性研究納入651749例合并CKD的美國退伍軍人， 中位隨訪5.8年，旨在評估血壓和CKD患者生存率的關系,血壓與死亡風險的 理想J型曲線仍在探討中,7,,指南對CKD中血壓靶目標的“放松” 是理性的回歸也揭示CKD患者中相關證據的匱乏,,,高危（包括CKD）的高血壓患者存在更高的心血管風險，因此過去主觀認為這部分患者血壓管理更激進,,,2013年各指南均放寬CKD患者高血壓的靶目標范圍,130/80mmHg,140/90mmHg,無可靠循證證據支持這一目標值 降壓治療J型曲線現象日益受到關注,8,,CKD中高血壓管理 循證指南并不能完全滿足臨床需求,,,循證指南,,指南試圖統一CKD中高血壓藥物管理策略,臨床上CKD各分期有不同的血壓表現、臨床特征,,臨床實踐,CKD高血壓的綜合管理= 基于循證的個體化管理,9,,,內容概覽,CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討 早期藥物選擇關鍵：心腎綜合保護 晚期藥物選擇關鍵：藥物綜合干預 終末期藥物選擇關鍵：策略綜合制訂,CKD患者中的 高血壓管理探討的意義,10,,血壓控制的生存獲益隨腎功能衰退而減弱， 提示及早開展腎臟保護極其關鍵,Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ,et al. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42.,盡管CKD患者中最佳血壓尚無定論，但是血壓控制的生存獲益無疑會隨著腎病進展而減弱,,與120/80mmHg相比的死亡風險,一項回顧性研究納入651749例合并CKD的美國退伍軍人， 中位隨訪5.8年，旨在評估血壓和CKD患者生存率的關系,11,,CKD晚期血壓較難控制的事實也提示， CKD早期是開展血壓管理和腎功能保護的關鍵時期,De Nicola L, Gabbai FB, Agarwal R, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 18;61(24):2461-7.,CKD分期,高血壓患病率（%）,黑：頑固性高血壓 灰：假性頑固性高血壓,12,,降壓本身對延緩腎功能衰退的作用存在局限性,Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.,152/96降至141/85mmHg 149/95降至128/78mmHg,3X2隨機析因試驗納入1094例合并高血壓腎病的患者， 隨訪3-6.4年，旨在探究兩種降壓目標與3種降壓藥物對腎功能衰退的影響,強化降壓并不能 進一步延緩腎病進展（P=NS）,13,,盡早選擇有腎保護作用的降壓藥 是CKD患者心腎進一步獲益的關鍵,RASI因其機制具有腎保護作用，權威指南一致推薦其為CKD患者高血壓治療的首選用藥1-4,,James PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.； 2. 中國高血壓防治指南(2013年)； 3.臨床診療指南-腎臟病學分冊（2009年版）； 4 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1–S290.,各降壓藥心腎適應證,14,,最新大型觀察研究顯示， RASI可提高非透析CKD患者長期生存率,Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K2, Lott EH3, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8.,一項前瞻性隊列研究納入141413例非透析CKD患者，無特殊的排出標準，較全面的納入了各類CKD患者。使用了傾向性匹配得分模型和邊緣結構模型以盡可能的排出混淆因素，旨在探究RASI對長期生存的作用,N=20247,N=20247,15,,RASI的生存獲益正是源自其對CKD患者 更優(yōu)的心腎保護,Verdecchia P, Angeli F, Cavallini C, et al. Eur Heart J. 2009 Mar;30(6):679-88. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.,RASI相比CCB顯著 降低CHF風險達19%（P0.001）,RASI相比CCB（P=0.004）或β阻滯劑（P=0.04）顯著延緩GFR進展、降低ESRD和死亡風險,薈萃分析納入31項研究，包含225764例受試者，旨在 探究RASI對CHF的作用,3X2隨機析因試驗納入1094例合并高血壓腎病的患者，隨訪3-6.4年，旨在探究兩種降壓目標與3種降壓藥物對腎功能衰退的影響,16,,RASI在我國CKD高血壓患者中未得到充分利用,朱晗玉，2014年6月。第七屆中國腎臟內科醫(yī)師年會，重慶。,我國CKD住院患者使用降壓藥情況,17,,此類常見病例或許是阻礙RASI使用的原因之一,女，45歲既往史：2周前因“浮腫2年余”入院，血壓150/85mmHg。生化檢查顯示：尿蛋白(++)、24小時尿蛋白1.88g、尿酸472μmol/L、血尿素氮11.2mmol/L、血肌酐160μmol/L。當時診斷為,IgA腎病，CKD3b期和腎性高血壓現病史：使用ARB進行治療2周，當前血壓139/82mmHg。生化檢查血肌酐200μmol/L,18,,血肌酐升高是RASI改善腎臟血運的表現,擴張腎小球的入球小動脈和出球小動脈，但對于后者的作用更強大，因此，降低了腎小球毛細血管內壓，從而降低了腎小球濾過率，因此會引起血肌酐升高然而這一作用改變腎小球血流動力學，降低球內壓和高濾過，減少蛋白尿，從而實現腎臟保護,Ryan MJ, Tuttle KR. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008 Sep;17(5):443-9.,19,,薈萃分析顯示30%的血肌酐升高 預示著長期的腎臟保護作用,Bakris GL,, Weir MR. Arch Intern Med. 2000 Mar 13;160(5):685-93.,使用ACEI或ARB的腎功能異常者的血肌酐變化情況。 使用ACEI或ARB通常會在2周內升高，2-4周維持穩(wěn)定,對ACEI研究數據匯總發(fā)現，任何研究中，腎功能下降最多的患者擁 有最強的腎病進展保護作用,Cr Clear：肌酐清除率（mL/s）；Cr：血肌酐（μmol/L）；GFR：腎小球濾過率（mL/min）,creatinine,μmol/L（mg/dL),20,,權威指南推薦 30%以內的eGFR變化無需做劑量調整,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1–S290. 臨床診療指南-腎臟病學分冊（2009年版）,21,,,內容概覽,CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討 早期藥物選擇關鍵：心腎綜合保護 晚期藥物選擇關鍵：藥物綜合干預 終末期藥物選擇關鍵：策略綜合制訂,CKD患者中的 高血壓管理探討的意義,22,,對晚期CKD患者， 延緩其進入透析時間具有重要意義,Morton RL, Snelling P, Webster AC, et al. CMAJ. 2012 Mar 20;184(5):E277-83.,晚期CKD患者若可以提高生活質量，寧愿放棄7-15個月的壽命,對105例CKD3-5期了解透析和保守治療的成年進行離散選擇實驗，以探究影響患者治療偏好的因素,,偏好 保守治療,偏好 透析治療,變量,預期壽命延長，每年,需到醫(yī)院透析，每次/周,旅游受限，每次,23,,RASI的腎保護作用貫穿CKD早期至晚期 并獨立于血壓控制,Hou FF , Zhang X, Zhang GH,et al. N Engl J Med. 2006 Jan 12;354(2):131-40.,主要復合終點事件：血肌酐翻倍、進展至ESRD或死亡,組2：血肌酐水平3.1-5.0mg/dL,,CCB等常規(guī)降壓藥物* +安慰劑,CCB等常規(guī)降壓藥物* +貝那普利,CCB等常規(guī)降壓藥物* +貝那普利,組1：血肌酐水平1.5-3.0mg/dL,*單用或聯用CCB、利尿劑、α阻滯劑、β阻滯劑以控制血壓在130/80mmHg之內,24,,RASI每年可避免 5.5%的晚期CKD患者開始透析治療,Hsu TW, Liu JS, Hung SC, et al. JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54.,前瞻性隊列研究納入28497例臺灣晚期CKD患者，中位隨訪7個月，比較ACEI/ARB使用者和非使用者對伴隨高血壓與貧血的晚期CKD患者的作用,25,,“盡管給予標準治療，長期服用ACEI或ARB的CKD患者腎臟疾病的進展并未被有效阻斷”,《慢性腎臟病和高血壓精要》P140。胡大一，王春玲譯。科學技術文獻出版社，2012年。,26,,兩個可能的原因影響RASI的腎保護作用,血壓控制不理想,RAAS系統 阻斷不完全,27,,我國CKD中血壓達標率極低,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,28,,進展至晚期的CKD患者面臨血壓更難控制的情況,與CKD1期患者相比，血壓未受控*的風險,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,*未控制在130/80mmHg以內（淺色柱）；未控制在140/90mmHg以內（深色柱）,29,,CKD患者往往需要多藥聯合才能實現血壓控制,Abbott K, et al. J Clin Pharmacol. 2004; 44(4):431-8.,30,,CKD患者中高血壓藥物聯用策略的 循證短板阻礙臨床實踐,ARB ACEI,（循證較為缺乏）,（通?；诮涷灒?利尿劑,1. James PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.； 2. 中國高血壓防治指南(2013年) 3.臨床診療指南-腎臟病學分冊（2009年版） 3. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1–S290.,31,,美國CKD患者血壓管理的成功經驗 或許值得我國借鑒,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80. Muntner P, Anderson A, Charleston J, et al. Am J Kidney Dis. 2010 Mar;55(3):441-51.,32,,實際操作中的降壓藥聯用仍應始終遵循 CKD患者降壓三原則,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1–S290.,腎臟保護,心臟保護,有效降壓,腎臟保護,心臟保護,CKD患者血壓管理,33,,如何解決RAAS系統阻斷不完全？,血壓控制不理想,RAAS系統 阻斷不完全,34,,提高RASI用藥劑量 是強化RAAS系統阻斷的有效途徑,Jorde UP, Ennezat PV, Lisker J, et al. Circulation. 2000 Feb 29;101(8):844-6.,研究納入42例接受40mg/日長效ACEI或150mg卡托普利充血性心衰者。監(jiān)測橈動脈收縮壓（RASP）了解患者對Ang I的應答情況,使用標準劑量ACEI的血壓變化,使用雙倍劑量ACEI的血壓變化,P0.05,35,,提高RASI劑量可進一步增強對CKD患者的腎保護,Hou FF, Xie D, Zhang X, et al. J Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1889-98.,36,,高劑量厄貝沙坦擁有 更強的腎保護作用和理想的安全性,Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, et al. Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8.,,15%,20%,900mg厄貝沙坦相比300mg進一步顯著降低UAE和白蛋白清除分數（P均0.05）；同時使用900mg的患者中 無一例發(fā)展至高鉀血癥,UAE：尿蛋白排泄率,,,15%,37,,高劑量厄貝沙坦對中國患者更強的腎保護作用 同樣不以降低安全性為代價,李新，陳向東，李忠心。中華內科雜志2011年12月第50卷第12期。,P=0.004,300-600mg/日厄貝沙坦治療CKD伴高血壓患者,單倍劑量（150mg/日）治療蛋白尿無效者，接受高劑量治療48周,單倍劑量治療蛋白尿無效的CKD伴高血壓者，使用高劑量總有效率達76.9%，無一例發(fā)展至高鉀血癥,38,,,內容概覽,CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討 早期藥物選擇關鍵：心腎綜合保護 晚期藥物選擇關鍵：藥物綜合干預 終末期藥物選擇關鍵：策略綜合制訂,CKD患者中的 高血壓管理探討的意義,39,,降壓藥物被證實可降低透析患者心血管風險,Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6.,薈萃分析對5項研究1202例透析患者，旨在分析降壓治療對患者心血管事件的作用 納入高血壓人群：降壓治療顯著降低高血壓透析患者心血管風險達51%,三個研究用藥依次為：ARB，氨氯地平，坎地沙坦,40,,血壓正常的透析患者使用降壓藥心血管風險出現明顯的下降趨勢， 提示降壓藥物可能存在降壓以外的獲益,盡管各研究中可能并未個體化的使用降壓藥， 但是該獲益趨勢十分明顯,三個研究用藥依次為：福辛普利，卡維地洛，坎地沙坦,Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6.,薈萃分析對5項研究1202例透析患者，旨在分析降壓治療對患者心血管事件的作用 納入正常血壓人群：血壓正常的透析患者進行降壓治療也出現心血管獲益趨勢,41,,個體化選擇用藥獲益最大化的關鍵,KDOQIAm J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),42,,KDOQI為何建議RASI 為多數透析患者一線選擇？,“對于絕大多數患者來說，我們建議ACEI或ARB可作為一線治療用藥。ARB同時可以改善血透患者的左心室肥大，并且可能優(yōu)于ACEI”————KDOQI,透析患者高血壓治療流程,KDOQIAm J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),43,,充血性心衰、糖尿病等 是透析患者最常見的伴隨疾病,侯凡凡等。中華醫(yī)學雜志2005年2月23日第85卷第7期。 Zuo L and Wang M.Kidney International Supplements.2013;3:167–169.,所有,*2005年我國五省自治區(qū)的數據； **2010年北京透析患者中的數據,44,,RASI相比其他類別降壓藥顯著逆轉透析患者LVH,Yang LY, Ge X, Wang YL, et al. Am J Med Sci. 2013 Jan;345(1):1-9.,,ARB相比非ARB顯著降低透析患者（包括血透和腹透）左心室質量指數（P=0.002）,45,,厄貝沙坦除降壓之外可顯著降低 糖尿病腎病患者充血性心衰風險,25%,47%,單純降壓 可降低CHF風險,厄貝沙坦+降壓 更大幅度降低CHF風險,29%,厄貝沙坦降壓之外 可降低CHF風險,（相比安慰劑或氨氯地平）,P=0.001,P=0.013,P0.0001,Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Jul;16(7):2170-9.,46,,CKD透析患者高血壓病因復雜 降壓藥物的選擇仍基于諸多考慮,KDOQI. Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),治療相關因素,47,,總結,心腎保護的理念應貫穿所有CKD患者的血壓管理之中 RASI獨有心腎雙保護作用，是CKD患者一線用藥 CKD患者降壓治療需考慮各時期復雜的臨床情況 CKD早期盡早開始RASI治療以最大化心腎保護作用 CKD晚期應在RASI的基礎上聯合用藥并適時使用高劑量RASI以獲得良好的血壓控制和腎臟保護 CKD透析患者心血管疾病負擔嚴重，RASI擁有更強的心臟保護作用,48,謝謝,