病例討論 - 肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、感染性休克

上傳人:ning****hua 文檔編號:55120251 上傳時間:2022-02-16 格式:DOC 頁數(shù):3 大?。?2KB
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1、患者楊**,男,76歲,以“咳嗽、咳痰4天,加劇伴氣促12小時”為主訴2010年11月29日14時10分平車入院。緣于入院前4天,受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,咳中等量黃白色粘痰,尚易咳出,伴有納差、乏力,惡心、嘔吐,無畏冷、發(fā)熱,無胸痛、心悸,無咯血,無鼻塞、流涕,無聲嘶、咽痛,自行服用中藥(具體不詳),咳嗽咳痰癥狀較前略有緩解。入院前12小時患者出現(xiàn)咳嗽加劇,咳大量黃粘痰,且伴有發(fā)熱,呼吸急促,費力。急診我院,監(jiān)測生命征:SPO2 50-60%、HR145次/分、BP168/144mmHgT39.0℃;查血氣:PH 7.38,PaCO2 37.2mmHg,PaO2 42.5mHg,SPO2 6

2、8.6%,BE -1.3mmol/ml(FIO2 60%);血常規(guī):WBC 2.4*10^9/l,NE 88.6%,HGB 120g/l,PLT215*10^9/l;予吸氧,吸痰,霧化,倍司特克+諾佳抗感染、改善循環(huán)等治療,氣促癥狀未見好轉(zhuǎn)。5小時前,患者血壓下降至83/40mmHg、HR139次/分、R35次/分、SPO2 74%(雙路給氧FIO2 80%),呼吸仍促,考慮I型呼吸衰竭,予緊急行氣管插管,呼吸機輔助呼吸,多巴胺升壓、安塞瑪解痙平喘,強心利尿等對癥處理,動脈血氣回報:PH 7.349,PaCO2 40.2mmHg,PaO2 60.6mmHg,SPO2 89.4%,BE -3.5

3、mmol/l(AC模式:VT420ml,f15/次/分,F(xiàn)iO2 100%)。請我科會診,病情較重,擬"肺部感染 I型呼吸衰竭"收住我科。既往"高血壓病"病史10余年,血壓最高180/80mmHg,平素未規(guī)則服藥及監(jiān)測血壓,血壓控制情況不詳;發(fā)現(xiàn)"冠心病"3年,未規(guī)則服藥,近期無明顯胸悶、心悸等不適;1月前于我院診斷“上消化道出血”,經(jīng)制酸、止血、保護胃粘膜等治療后,近期無腹部不適,無嘔血、排黑血便。入院查體:T:38.8℃ BP:90/63mmHg(多巴胺64.8mg/h)P147次/分 SPO2 91%(呼吸機輔助呼吸:SIMV模式,F(xiàn)IO2 100% PEEP2cmH2O f15次/分)

4、,PC、PS均為14cmH2O)。神志淡漠,查體欠合作。頸無抵抗,頸動脈搏動正常,雙側(cè)頸靜脈充盈??诖桨l(fā)紺,呼吸急促,雙肺呼吸音粗,可聞及大量痰鳴音,左下肺可聞及支氣管呼吸音,無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于第五肋間隙與左鎖骨中線交點內(nèi)0.5cm,心相對濁音界無擴大或縮小,心率147次/分,律齊,A2>P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,無心包摩擦音。橈動脈脈率147次/分,律齊,毛細血管搏動征陰性,無水沖脈、槍擊音。腹平坦,腹肌軟,中上腹輕壓痛,無反跳痛,余腹無壓痛及反跳痛,未觸及包塊,肝脾肋下未捫及,肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛,肝頸靜脈回流征可疑陽性,腸鳴音1

5、-2次/分。雙下肢輕度凹陷性浮腫,病理征未引出。輔助檢查見大病歷。入院診斷:肺部感染 急性呼吸窘迫綜合征 膿毒血癥 感染性休克 急性腎功能不全 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能IV級。診斷依據(jù):1).肺部感染:患者氣促,痰多,雙肺可聞及大量痰鳴音,血象高,胸片提示雙肺多發(fā)感染性病變,故可診斷。2)急性呼吸窘迫綜合征:患者急性起病,突發(fā)氣促,呼吸困難,病情進展快,結(jié)合動脈血氣分析回報(2010.11.29 14:13):PaO2/Fi02<150mmHg(PEEP2cmH2O),故可診斷,考慮肺部感染所致ARDS可能性大。3)患者高熱,呼吸急促,心率加快,持續(xù)性低血壓,結(jié)合血常規(guī)血象、降鈣素原

6、、尿素氮、肌酐明顯升高,故膿毒血癥、感染性休克、急性腎功能不全可診斷。鑒別診斷:1)肺栓塞:多見于年齡較大,長期臥床,近期手術(shù)史病人,以突發(fā)胸痛、呼吸困難、咳血為主要表現(xiàn),患者無長期臥床、手術(shù)史,肺栓塞可能性不大,可查D-D、血氣、肺動脈CTA進一步排除;2)急性心力衰竭:患者老年男性,有“高血壓病 冠心病 心功能IV級”病史,此次突發(fā)氣促、呼吸困難,查體見雙側(cè)頸靜脈充盈,雙下肢輕度凹陷性浮腫;查BNP6681Pg/ml,故需考慮肺部感染導(dǎo)致心衰急性發(fā)作,然患者雙肺未聞及明顯濕性啰音,中心靜脈壓低,予動態(tài)監(jiān)測CTNI、BNP以協(xié)助診斷。診療計劃:1.急查床邊心電圖及動脈血氣分析并完善相關(guān)常規(guī)檢

7、查 2.在治療上予呼吸機輔助呼吸、抗感染,多巴胺升壓、萬汶適當擴容,安塞瑪解痙平喘,碳酸氫鈉糾酸,改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等支持對癥處理,2.予行中心靜脈穿刺術(shù),監(jiān)測中心靜脈壓,指導(dǎo)補液治療?;颊卟∏槲V?,告知家屬,表示理解。 戴**主任醫(yī)師:該患者為老年患者,老年人肺部感染常有以下特點:(1)老年人反射能力差,呼吸道保護功能減弱,且年高、體弱、對病毒及細菌侵襲的抵抗力下降,大多患有多種基礎(chǔ)疾病,故易發(fā)生肺部感染。而老年人肺部感染起病隱匿,臨床癥狀多樣且不典型,又易被原發(fā)病癥狀掩蓋,體征有時不典型,較易延誤診斷及治療。(2)老年人臟器隨著年齡增大,其功能已有所下降,多伴有數(shù)種基礎(chǔ)疾病,

8、各臟器儲備能力下降,在此基礎(chǔ)上發(fā)生肺部感染可使處于功能下降及受損的臟器功能惡化甚至衰竭。(3)肺部感染后易發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥,低氧血癥使組織細胞能量缺乏,無法維持正常功能直至衰竭。高碳酸血癥使紅細胞變形,造成循環(huán)障礙,加重組織缺氧,細胞內(nèi)外環(huán)境改變,影響臟器功能。肺功能障礙所致的低氧血癥是促發(fā)多臟器功能衰竭的重要原因。(4)肺部感染后肺組織的損傷可啟動凝血系統(tǒng),引起微血栓的形成,也可致多臟器功能衰竭。 (5)肺部感染后老年人免疫功能更加低下,機體清除細菌能量下降,如不能及時控制,會使感染蔓延,加速臟器功能衰竭。隨著患者年齡增大、功能衰竭臟器數(shù)目增多死亡率增高,且多數(shù)病例首先出現(xiàn)呼吸衰竭。

9、而最終多因肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭、心律失常導(dǎo)致循環(huán)衰竭并繼發(fā)引起多個臟器功能障礙而死亡。肺臟是多臟器功能衰竭的始動器官。因此,臨床上應(yīng)嚴密觀察病情盡早發(fā)現(xiàn)老年肺部感染,予以妥善處理,積極控制感染,合理使用抗菌素,加強排痰,解除支氣管痙攣,保持呼吸道通暢,及時糾正低氧血癥、組織低灌注、低血容量狀態(tài)及水、電解質(zhì)紊亂,必要時氣管切開采用機械通氣。而此病人肺部感染嚴重,低氧血癥時間稍長,同時心臟功能差,供氧不足,更加加重其心力衰竭導(dǎo)致循環(huán)衰竭,后出現(xiàn)尿少、腎功能衰竭、乳酸酸中毒、電解質(zhì)紊亂等內(nèi)環(huán)境紊亂,最終引起心跳驟停,起搏器無法帶動心律。因此,臨床上應(yīng)嚴密觀察病情盡早發(fā)現(xiàn)老年肺部感染,予以妥善處理,積

10、極控制感染,合理使用抗菌素,加強排痰,解除支氣管痙攣,保持呼吸道通暢,及時糾正低氧血癥、組織低灌注、低血容量狀態(tài)及水、電解質(zhì)紊亂,必要時氣管切開采用機械通氣。該患者入我科后的治療及搶救過程均較及時、有效的,卻搶救成功了一次,但最終因年齡大,加之機體免疫力低下,基礎(chǔ)病多,而最終無法挽回,從中我們也應(yīng)該多積累經(jīng)驗加強對老年性肺部感染的控制。 林**副主任醫(yī)師:該患者有“高血壓”、“糖尿病”等基礎(chǔ)疾病史,且其年齡大,正常情況下隨著年齡的增長, 老年人肺臟的結(jié)構(gòu)和功能將發(fā)生相應(yīng)改變, 主要表現(xiàn)在:(1) 氣管、支氣管黏膜屏障和免疫功能減退, 容易受到內(nèi)毒素和外界致病源的攻擊和侵害; (2) 肺順

11、應(yīng)性下降,呼吸系統(tǒng)氣體交換代償能力減退; (3) 呼吸肌功能下降,呼吸儲備功能減退; (4) 呼吸系統(tǒng)對其它器官功能的依賴性增加, 其它器官的功能減退容易損傷肺的抵抗能力和功能代償能力。故老年人肺臟與機體其它器官相比, 更容易受到病原體感染, 而且在感染后具有以下臨床特點: ( 1) 由于合并多種慢性疾病, 使得病情復(fù)雜多變; (2) 由于機體反應(yīng)能力差, 臨床表現(xiàn)常不典型; ( 3) 易引起其它重要器官功能受損,誘發(fā)多器官功能衰竭; ( 4) 對抗生素治療不敏感; (5) 易出現(xiàn)耐藥病菌和多重感染?,F(xiàn)該患者衰老,體弱,咳嗽無力,易產(chǎn)生墜積性肺炎,且其存在嚴重的慢性肺間質(zhì)纖維化改變,抵抗力差,

12、最終致呼吸衰竭而死亡。故注意臥床患者護理,積極早期控制老年人肺部感染,保護其它重要臟器功能, 防止多器官功能衰竭應(yīng)為治療的關(guān)鍵所在。 楊**醫(yī)師:根據(jù)既往病史、體征及各種輔助檢查,患者"肺部感染,II型呼吸衰竭,心力衰竭,腎功能衰竭,肺性腦病,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,心功能IV級,高血壓病2級(極高危),腔隙性腦梗塞,電解質(zhì)紊亂,右眼白內(nèi)障術(shù)后,右側(cè)股骨頸陳舊性骨折"等診斷可明確?;颊叽嬖趪乐匦姆文X血管疾病,且患者長期臥床,反復(fù)發(fā)生肺部感染,呼吸衰竭,肺功能差,二氧化碳潴留并出現(xiàn)肺性腦病,乳酸酸中度,入我科后予積極抗感染、祛痰、氣管插管機械通氣、安裝心臟臨時起搏器,保護其他臟器功能等治

13、療,并予積極搶救,延長了患者生存時間,但由于患者高齡,基礎(chǔ)病多,心肺功能嚴重衰竭邊緣,此次肺部感染無法控制,更加重了呼吸衰竭、心力衰竭,后出現(xiàn)室性心律,最后起搏器無法帶動心跳致心跳驟停而死亡,綜合這些因素考慮肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病為導(dǎo)致患者死亡的主要原因。 吳**副主任醫(yī)師:該患者有"高血壓"、"冠心病"等基礎(chǔ)疾病史,且其年齡大,正常情況下隨著年齡的增長, 老年人肺臟的結(jié)構(gòu)和功能將發(fā)生相應(yīng)改變, 肺臟與機體其它器官相比, 更容易受到病原體感染。現(xiàn)該患者長期臥床,排痰能力差,肺部感染不易控制,且其存在嚴重的心腦血管基礎(chǔ)疾病,抵抗力差,心肺功能基礎(chǔ)差,最終肺部感染無法控制致循環(huán)、呼吸衰竭并引起相關(guān)其他臟器功能障礙而死亡。而此病人入院即出現(xiàn)低氧血癥,缺氧時間長,經(jīng)氣管插管呼吸機輔助呼吸后仍改善不明顯,且出現(xiàn)心跳驟停,予心肺復(fù)蘇,但生命征仍不穩(wěn)定,腎功能惡化,電解質(zhì)紊亂難以糾正,內(nèi)環(huán)境紊亂,乳酸酸中毒、高鉀血癥等可進一步惡化心功能,從而可導(dǎo)致心跳驟停,心臟起搏器無法帶動, 如能盡早及時行CRRT糾正電解質(zhì)、酸堿平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,可能增加搶救成功率,延長患者生存時間。

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