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1、呼吸內(nèi)科XXX1什么是ARDS？2ARDS病理生理學(xué)改變3俯臥位對(duì)ARDS生理影響4俯臥位通氣護(hù)理5如何做好俯臥位通氣內(nèi)容CONTENT定義/ Define ARDS(Acute respiratory distress syndrome) 是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主的病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合癥。肺內(nèi)源性嚴(yán)重肺感染，溺水、胃內(nèi)容物吸入， 有毒氣體吸入, 肺創(chuàng)傷。肺外源性重癥創(chuàng)傷( 胸腔以外)、膿毒癥、休克、重癥胰腺炎、體外循環(huán), 復(fù)蘇時(shí)輸液過量, 顱腦創(chuàng)傷等。 出現(xiàn)突發(fā)性、進(jìn)行
2、性呼吸窘迫，呼吸頻率增快、氣促、紫紺、常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等。ARDS肺內(nèi)分流增加通氣血流比例失調(diào)分泌物引流不暢肺水含量增加肺容積減少肺泡塌陷肺不張uartile 1-9.2 to 5.7%10uartile 25.8 to 9.4%uartile 39.5 to 18.6%uartile 418.7 to 59.3%203040506070800塌陷肺泡越多塌陷肺泡越多, , 病死率越高！病死率越高！Mortality(%)Mortality(%)死亡率Quartile分位數(shù)11%30%19%55%仰臥位肺容積減少功能殘氣量減少，上部死腔樣通氣及下部解剖樣分流增加，使通氣血流比例嚴(yán)重失
3、調(diào) 頑固低氧血癥ARDS存在的肺泡塌陷、肺不張、增加的肺水含量及分泌物引流不暢等以肺底最為嚴(yán)重 關(guān)系相互患者，男性，60歲重型顱腦外傷于2016年10月8號(hào)入ICU，在ICU治療9天于10月16號(hào)因病情穩(wěn)定遷至神經(jīng)外科治療，轉(zhuǎn)走時(shí)神志淺昏迷，留置氣切套管，胃管，留置針，導(dǎo)尿管。于10月17號(hào)神志轉(zhuǎn)模糊，于當(dāng)晚突發(fā)呼吸急促，最快達(dá)34次/分，HR 120次/分，BP 140/70mmHg,痰多，雙肺呼吸粗，立即復(fù)查頭顱CT+胸部CT，胸部CT示兩肺大片實(shí)變，擬重癥肺炎，ARDS（中度）轉(zhuǎn)ICU治療?；颊哂?016年10月18號(hào)17：00于俯臥位通氣。第一天時(shí)間時(shí)間11:1316:1619:012
4、0:03FIO240%60%60%60%PCO229645553PO27474126134第二天時(shí)間時(shí)間15:1319:5606:29FIO250%50%50%PCO2474150P029694101第一天第三天10月20日10月18日01機(jī)械通氣雙水平正壓模式，選擇最佳PEEP，間斷SI。0203纖維鏡肺泡灌洗術(shù)積極氣道管理04維持最適前負(fù)荷，減少肺水腫05目標(biāo)性應(yīng)用抗生素負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管道的妥善固定、頭部安置和發(fā)出口令；負(fù)責(zé)保留導(dǎo)尿、股靜脈置管、輸液管道。位于呼吸機(jī)床頭位于左側(cè)床尾負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線，保留胃管。位于床頭左側(cè)第一人第二人第三人 第四人負(fù)責(zé)頸內(nèi)靜脈置管，該側(cè)的胸腔閉式引流或腹腔引流。
5、位于右側(cè)床頭負(fù)責(zé)骨牽引等。位于右側(cè)床尾第五人注意保證病人的安全1在改變體位前先觀察病人的各項(xiàng)生理指標(biāo)，選擇最適當(dāng)?shù)姆矸椒?，確保有足夠的護(hù)理人員，保護(hù)好病人。 積極氣道管理2在實(shí)施俯臥位通氣前護(hù)理人員要充分吸出病人氣管內(nèi)的痰液或分泌物，因?yàn)樵趯?shí)施俯臥位后在給病人吸痰時(shí)會(huì)很不方面，但在俯臥位通氣過程中可以給予病人叩背護(hù)理，從而有利于痰液排出。密切觀察生命體征變化3密切觀察病人HR、BP、RR、SPO2等。定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。密切觀察病人意識(shí)及瞳孔對(duì)光反射情況，如果有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。保持管路通暢4在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)會(huì)給護(hù)理工作帶來很大困難，因?yàn)?/p>
6、在俯臥位開始轉(zhuǎn)換體位前要先夾閉各個(gè)管路，防止反流，但轉(zhuǎn)換體位后在及時(shí)放開各管路，保持通暢，整個(gè)過程中要密切監(jiān)測(cè)病人，防止病人因躁動(dòng)等原因拔管。操作步驟第一人發(fā)出口令，其余四人同時(shí)將患者托起，先移向床的一側(cè)，然后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥，再將患者雙肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突處墊上柔軟的敷料，并使患者的腹部不接觸到床墊，敷料需要1-2小時(shí)更換。翻身后處理把頭部墊高20-30左右， 頭下墊軟枕，也可墊馬蹄形枕，使顏面部懸空，可避免氣管插管的受壓?；颊叩碾p手可平行置于身體兩側(cè)或頭頂兩側(cè)。將心電電極及導(dǎo)線安置于背部，放置位置與仰臥位時(shí)一致。最短0.5h,最長(zhǎng)3h,平均1.5h2h-8h變換為仰臥位每天
7、兩次或三次 俯臥位病人通氣持續(xù)俯臥位病人通氣持續(xù)時(shí)間取決于病人耐受程度、時(shí)間取決于病人耐受程度、生命體征變化及氧和指標(biāo)，生命體征變化及氧和指標(biāo)，通氣過程中護(hù)理人員通氣過程中護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)在病人床前，以便應(yīng)守護(hù)在病人床前，以便發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。通氣時(shí)間01020304面部水腫著力點(diǎn)壓迫性壞死眼失明或感染氣管插管的脫出、血管通路阻塞并發(fā)癥發(fā)生率很少，只占0.7%脊柱不穩(wěn)定未監(jiān)測(cè)的顱內(nèi)壓升高 絕對(duì)禁忌顱腦外傷顱腦外傷著力點(diǎn)損傷或骨折著力點(diǎn)損傷或骨折嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定孕婦及過度肥胖孕婦及過度肥胖相對(duì)禁忌益處 減少肺內(nèi)分流改善通氣血流比例增加呼氣末肺容積改善呼吸力學(xué)改善臨床癥狀俯臥位團(tuán)隊(duì)醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師和傷口治療師PaO2/FiO2150mmHg嚴(yán)格選擇合適的病人聯(lián)合保護(hù)性通氣策略及早開始俯臥位
俯臥位通氣的護(hù)理
