臨床見習(xí)課程：臨床思維 暈厥的診斷和治療

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1、病例分析病史v患者，女性，65歲，農(nóng)民v胸悶氣急10年，反復(fù)暈厥20天v患者10年前于爬樓梯時(shí)出現(xiàn)胸悶氣急，未予重視及治療。4年前于洗澡時(shí)出現(xiàn)頭暈，站立不穩(wěn)，無意識喪失，無四肢抽搐，無口吐白沫，無胸悶胸痛，無畏寒發(fā)熱等不適，未予重視及治療。20天前患者在農(nóng)田干活時(shí)暈倒，半分鐘左右自行醒轉(zhuǎn)，伴大汗，自覺胸悶乏力，無胸痛，無四肢抽搐，無口吐白沫等，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，遂來我院門診，心超示主動(dòng)脈硬化，左室舒張功能減退，二三尖瓣輕度反流，動(dòng)態(tài)心電圖示頻發(fā)房早、室早，時(shí)呈室速，間歇性ST段改變，心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。8天前患者干農(nóng)活時(shí)再發(fā)暈倒，半分鐘后醒來，伴頭暈黑曚、胸悶氣促、乏力、左半身發(fā)

2、麻、大汗淋漓，無胸痛心悸，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)“血鉀偏低”，予補(bǔ)鉀等治療后癥狀緩解。今為進(jìn)一步診治來我院，擬“暈厥、室速”收住入院。患者病來神情，精神可，胃納睡眠一般，大小便正常，體力下降，體重?zé)o明顯下降。體格檢查v無明顯陽性體征輔助檢查v血鉀 3.25mmol/Lv超聲心動(dòng)圖：左心房增大，室間隔基底部增厚、左室舒張功能減退（室間隔基底部1.32cm）v頭顱磁共振：枕大池區(qū)域囊性占位，考慮蛛網(wǎng)膜囊腫可能性大，兩側(cè)側(cè)腦室缺血性改變。暈厥的診斷及治療Diagnosis and managementof syncope 背景v歐洲心臟病學(xué)會v發(fā)表于European Heart Journal 2009

3、年8月主要內(nèi)容v定義，流行病學(xué)和預(yù)后v診斷v治療原則臨床上的主要問題v暈厥病因診斷的標(biāo)準(zhǔn)是什么？v對不同種類的暈厥患者最佳的檢查手段是什么？v如何對暈厥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層？v什么樣的患者該收住入院？v如何防止暈厥復(fù)發(fā)？定義、流行病學(xué)和預(yù)后定義v暈厥是由于短暫的整體腦血流低灌注而導(dǎo)致的意識喪失（transient loss of consciousness，T-LOC） ，以快速發(fā)作，短暫和自發(fā)性的完全恢復(fù)為特點(diǎn)。v典型的暈厥發(fā)作時(shí)意識喪失時(shí)間很少超過20-30秒。容易誤診為暈厥的情況v不伴有腦血流低灌注的部分或完全意識喪失癲癇代謝異常：低氧血癥，低血糖癥，伴有低碳酸血癥的過度通氣中毒：鉛毒性腦病

4、脊椎基底動(dòng)脈TIAv不伴有意識喪失的類似暈厥疾病頸動(dòng)脈源性的TIA跌倒精神性（軀體形式化障礙）睡眠障礙（發(fā)作性睡眠?。炟什∫虻牧餍胁W(xué)（一）v暈厥在普通人群中常見。v首發(fā)年齡多為1030歲，約47%的女性和31%的男性在15歲左右發(fā)生暈厥。v65歲以上人群的發(fā)病率最高。v極少數(shù)暈厥患者尋求醫(yī)療診治。v個(gè)別患者的病情較為復(fù)雜，在醫(yī)療轉(zhuǎn)診、救治的過程中，一些非暈厥的意識喪失患者常被誤診為暈厥。暈厥病因的流行病學(xué)（二）v神經(jīng)反射性暈厥最常見，尤其發(fā)生在年輕人。v繼發(fā)于心血管疾病的暈厥是第二大原因。v體位性低血壓暈厥主要發(fā)生于老年人，在40歲以下人群中罕見。v不明原因的暈厥仍占相當(dāng)比例。v總結(jié)：年輕

5、人中以神經(jīng)反射性暈厥為主，老年人群中暈厥的病因則為多種類型，而且既往史往往并不可靠。要充分認(rèn)識暈厥的嚴(yán)重性暈厥與猝死的唯一區(qū)別就是患者能否醒來!1 Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89: 403-412.預(yù)后v與患者預(yù)后密切相關(guān)的兩個(gè)因素死亡和危及生命事件的風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)暈厥和外傷的風(fēng)險(xiǎn)v器質(zhì)性心臟病和原發(fā)性心臟離子通道病是暈厥患者發(fā)生心源性猝死和全因死亡的主要危險(xiǎn)因素。v年輕患者考慮為反射性暈厥的預(yù)后較好。v反復(fù)發(fā)作的暈厥影響生活質(zhì)量。預(yù)后v死亡率

6、死亡率主要取決于暈厥相關(guān)的疾病而非暈厥本身，器質(zhì)性心臟病以及遺傳性心律失常是暈厥的主要致死原因。v暈厥的復(fù)發(fā)率既往有1-2次發(fā)作的患者在1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)率是15%-20%既往有3次以上發(fā)作的患者1-2年的復(fù)發(fā)率是36%-42%診斷診斷流程初步評估的內(nèi)容v詳細(xì)的詢問病史v體檢v心電圖v立位血壓測定v年齡40歲才考慮頸動(dòng)脈竇暈厥 v心超v動(dòng)態(tài)心電圖v體位試驗(yàn)v如懷疑非暈厥的意識喪失行血液檢查和神經(jīng)系統(tǒng)的檢查：血糖、血?dú)?、頭顱CT、MRI、頸動(dòng)脈B超等初步評估要解決的問題v1.是否為暈厥發(fā)作？v2.是否已確定病因診斷？v3.是否存在心血管事件或死亡等高危因素？1. 是暈厥嗎？v是否意識完全喪失v是否突

7、然發(fā)生，持續(xù)短暫v是否自行完全恢復(fù)，無后遺癥v是否發(fā)生了體位的完全改變?nèi)羯鲜鰡栴}的答案均為肯定的，則暈厥可能性極大。若1個(gè)問題的答案為否定，則應(yīng)首先排除其他類型的LOC。臨床表現(xiàn)是否有意識喪失？短暫意識喪失創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性暈厥癲癇精神性罕見的原因昏迷心源性猝死 其它YESYESNONO跌倒意識改變是否一過性？T-LOC的鑒別2. 病因診斷暈厥發(fā)生前的情況v暈厥發(fā)生時(shí)患者的體位（臥位，坐位，站立位）v暈厥時(shí)患者的活動(dòng)情況（休息，改變體位，運(yùn)動(dòng)時(shí)或后，排尿時(shí)或后，打噴嚏，咳嗽，吞咽）v誘因（擁擠的環(huán)境，長時(shí)間站立，害怕，疼痛，頸部活動(dòng)）2. 病因診斷v暈厥發(fā)生起始的情況惡心，嘔吐，腹部不適，發(fā)冷，出

8、汗，畏寒，視物模糊，頸部或肩部疼痛心悸2. 病因診斷v暈厥的過程摔倒的方式（跌倒還是跪倒）面色（蒼白，青紫或充血）意識喪失的持續(xù)時(shí)間呼吸方式（打鼾）肢體活動(dòng)（強(qiáng)直，痙攣）及持續(xù)的時(shí)間舌咬傷2. 病因診斷v暈厥末的情況嘔吐，出汗，畏寒，疼痛，胸痛，皮膚顏色，受傷，大小便失禁，心悸2. 病因診斷v背景資料有無猝死的家族史，先天性心臟病史既往心臟病史代謝疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕。d癇，發(fā)作性睡眠）藥物或酗酒（降壓藥，抗心絞痛藥，抗抑郁藥，利尿劑，抗心律失常藥，QT間期延長藥物）距離第一次發(fā)作的復(fù)發(fā)時(shí)間和次數(shù)暈厥的分類v神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征 血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，

9、VVS） 情景性暈厥 頸動(dòng)脈竇性暈厥 不典型情況（沒有明顯誘發(fā)因素和/或表現(xiàn)不典型）v直立性暈厥 原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常 繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常 藥物引起的直立性低血壓 血容量不足v心源性暈厥 心律失常引起的暈厥 心動(dòng)過緩 心動(dòng)過速 藥物導(dǎo)致的心動(dòng)過緩和心動(dòng)過速 遺傳性心律失常綜合征 器質(zhì)性疾病暈厥的分類（一）一、神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）v情緒刺激（害怕，疼痛，血暈）v體位性（仰臥位低血壓綜合征）頸動(dòng)脈竇暈厥（頸動(dòng)脈竇綜合征）情境性暈厥v咳嗽，噴嚏v胃腸道刺激v排尿v活動(dòng)后v進(jìn)食后v其它（大笑，舉重）不典型情況（沒有明顯誘發(fā)因素和/

10、或表現(xiàn)不典型）二、直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）原發(fā)性自主功能障礙（單純性自主功能障礙，多系統(tǒng)萎縮，帕金森病伴自主功能障礙）繼發(fā)性自主功能障礙（糖尿病神經(jīng)病變，淀粉樣變性）藥物性（酒精，擴(kuò)血管藥物，抗抑郁藥，利尿劑）血容量減少（出血，腹瀉，嘔吐）暈厥的分類（二）三、心源性暈厥v心律失常為原發(fā)病因心動(dòng)過緩v竇房結(jié)功能障礙v房室傳導(dǎo)阻滯v植入儀器障礙心動(dòng)過速v室上性心動(dòng)過速v室性心動(dòng)過速藥物源性的心動(dòng)過緩和過速遺傳性心律失常v長QT綜合征vBrugada綜合征暈厥的分類（三）三、心源性暈厥v器質(zhì)性心臟病心臟疾病v心臟瓣膜病v急性心肌梗死v肥厚性梗阻性心肌病v心

11、包疾病v心臟腫瘤其它v肺栓塞v肺動(dòng)脈高壓v主動(dòng)脈夾層暈厥的分類（四）3. 危險(xiǎn)分層需要立即住院和詳細(xì)評估的短期內(nèi)有高度風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ牧λソ摺VEF降低或陳舊性心肌梗死） 提示心律失常性暈厥的臨床和心電圖表現(xiàn)提示心律失常性暈厥的臨床和心電圖表現(xiàn) 勞力或臥位時(shí)發(fā)生暈厥 暈厥之前感覺心悸 有家族性心源性猝死家族史 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速 雙束支阻滯（LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支阻滯）或其他室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯QRS時(shí)限120 ms 在沒有應(yīng)用負(fù)性變時(shí)性藥物和體育訓(xùn)練的情況下，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩（40歲患者推薦（

12、IB）v在近3個(gè)月內(nèi)有TIA發(fā)作或腦卒中的患者已經(jīng)頸部可及血管雜音的應(yīng)避免頸動(dòng)脈竇按摩v頸動(dòng)脈按摩5-10秒，按摩期間或之后出現(xiàn)心臟停搏大于3秒，或SBP下降大于50mmHg，患者癥狀誘發(fā)者為陽性（IB）體位試驗(yàn)v平臥5分鐘，然后直立位測定1分鐘或3分鐘及更長時(shí)間的血壓，SBP下降大于20mmHg或DBP下降大于10mmHg，或SBP小于90mmHg傾斜試驗(yàn)的適應(yīng)證v對于有高職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的不明原因單次暈厥患者，或沒有器質(zhì)性心臟病反復(fù)暈厥的，或有器質(zhì)性心臟病但排除心源性的患者（I）v對懷疑是反射性的暈厥有診斷價(jià)值（I）傾斜試驗(yàn)的適應(yīng)證v對不明原因反復(fù)暈厥患者的評估（II）v反射性暈厥和體位性低血壓的

13、鑒別（II）v反射性的抽搐與癲癇的鑒別（II）v對于反復(fù)發(fā)作暈厥的精神疾病患者的評估（II）傾斜試驗(yàn)在診斷中的地位v在沒有器質(zhì)性心臟病患者中，傾斜試驗(yàn)可考慮用于診斷，試驗(yàn)中發(fā)生自發(fā)性暈厥則不必進(jìn)一步檢查v在傾斜試驗(yàn)陽性提示反射性暈厥之前，需排除器質(zhì)性心臟病、心律失?；蚱渌呐K疾病原因心電監(jiān)護(hù)或動(dòng)態(tài)心電圖適應(yīng)證v用于懷疑心律失常源性的暈厥患者v高危患者立即住院床邊心電監(jiān)護(hù)v反復(fù)發(fā)作的器質(zhì)性心臟病患者建議動(dòng)態(tài)心電圖v對初評不明原因的高?；颊呓ㄗh植入事件記錄儀心內(nèi)電生理檢測的適應(yīng)證v缺血性心臟病患者懷疑有心律失常性暈厥v伴有心悸的不明原因暈厥v伴有束支阻滯的患者的不明原因暈厥v從事高危工作的患者，不

14、能除外心源性暈厥時(shí)v在部分Brugada綜合癥，致心律失常性右室心肌病，肥厚性梗阻性心肌病患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)v對于運(yùn)動(dòng)時(shí)或之后出現(xiàn)暈厥的患者推薦心導(dǎo)管造影v當(dāng)暈厥懷疑由心肌缺血直接或間接引起時(shí)，推薦冠脈造影用于診斷，以確定最佳治療方案。v很少單獨(dú)用于診斷暈厥神經(jīng)系統(tǒng)檢查v腦電圖vCT和MRI精神系統(tǒng)檢查治療治療原則v治療的目標(biāo)是延長生存期，減少肢體損失，減少復(fù)發(fā)暈厥的治療反射性暈厥的治療v盡可能的讓病人了解危險(xiǎn)性和復(fù)發(fā)的可能v心臟抑制型患者頻繁發(fā)作大于5次/年，或有嚴(yán)重身體損害，年齡大于40歲，建議安裝起搏器v傾斜訓(xùn)練可能有幫助PCMsv身體抗壓訓(xùn)練 Physical counterpressure

15、 manoeuvres ( PCMs ) 每天30 分鐘體位性低血壓暈厥v補(bǔ)充鈉鹽擴(kuò)充血容量v睡眠時(shí)抬高頭部v制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃v穿彈力襪或綁腹帶v氟氫可的松可作為輔助治療心律失常性暈厥的治療心律失常性暈厥的治療 推薦意見建議級別證據(jù)水平心律失常造成的暈厥必須針對病因進(jìn)行治療IB竇性停搏（癥狀-心電圖相關(guān)）且病因無法治愈的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療IC暈厥并且校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間異常的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療IC暈厥伴有無癥狀停搏大于3秒（除外年輕運(yùn)動(dòng)員、睡眠中或藥物相關(guān)）的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療IC暈厥伴2度莫氏II型、高度和完全房室傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行起搏治療IB束支傳導(dǎo)阻滯并且電生理檢查陽性的暈厥患者應(yīng)行起搏

16、治療IB對不明原因的暈厥且有束支傳導(dǎo)阻滯的患者考慮起搏治療IIaC對不明原因的暈厥且有無癥狀持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩的患者可以考慮起搏治療IIbC對不明原因的暈厥但沒有任何傳導(dǎo)異常證據(jù)的患者不建議起搏治療IIIC對癥狀與心電圖記錄心律失常相關(guān)的室上性和室性心動(dòng)過速且無器質(zhì)性心臟病的患者應(yīng)行導(dǎo)管消融（房顫除外）IC與快速房顫發(fā)作相關(guān)的暈厥應(yīng)行導(dǎo)管消融IIbC與快速房顫發(fā)作相關(guān)的暈厥應(yīng)予以包括室率控制藥物在內(nèi)的抗心律失常藥IC對癥狀與心電圖記錄心律失常相關(guān)的室上性和室性心動(dòng)過速且不能進(jìn)行導(dǎo)管消融或者失敗的患者應(yīng)予以藥物治療IIaC有器質(zhì)性心臟病且有室速證據(jù)的患者應(yīng)予以ICDIB有心肌梗死病史且電生理可以

17、誘發(fā)持續(xù)性單形室速的患者應(yīng)予以ICDIB有室速證據(jù)且有遺傳性心肌病或離子通道病的患者可以考慮予以ICDIIaBICD的適應(yīng)癥 臨床情況建議級別證據(jù)水平備注缺血性心肌病伴有LVEF明顯下降或心衰，根據(jù)目前的ICD-再同步化治療指南建議ICD治療A非缺血性心肌病伴有LVEF明顯下降或心衰，根據(jù)目前的ICD-再同步化治療指南建議ICD治療A高危肥厚型心肌病患者應(yīng)該考慮安裝ICDaC非高?；颊邉t考慮ILR檢查高危右室心肌病患者應(yīng)該考慮安裝ICDaC非高?；颊邉t考慮ILR檢查自發(fā)性1型心電圖改變的Brugada 綜合征患者應(yīng)該考慮安裝ICDaB非自發(fā)1型心電圖改變的患者則考慮ILR檢查長QT綜合征有高危

18、因素應(yīng)該考慮阻滯劑和安裝ICD聯(lián)合治療aB非高危患者則考慮ILR檢查缺血性心肌病但LVEF無明顯下降或心衰，程序電刺激陰性時(shí)可以考慮ICDbC考慮ILR，確定不能解釋暈厥的原因非缺血性心肌病但LVEF無明顯下降或心衰，可以考慮ICDbC考慮ILR，確定不能解釋暈厥的原因暈厥患者的收治v懷疑或已知有嚴(yán)重的心臟疾病v懷疑有心律失常性暈厥的異常心電圖表現(xiàn)v發(fā)生在運(yùn)動(dòng)期間的暈厥v暈厥引起嚴(yán)重的肢體損傷v有猝死的家族史v無明顯心臟疾病但發(fā)作時(shí)伴有明顯心悸，臥位發(fā)作的暈厥或反復(fù)發(fā)作的暈厥v患者有輕微的心臟病，高度懷疑心源性暈厥病例分析思考v1、患者是否暈厥發(fā)作？v2、從病史首先考慮哪種病因？v3、需要采取

19、哪些檢查以明確病因診斷？v4、患者的危險(xiǎn)分層病史v患者，女性，65歲，農(nóng)民v胸悶氣急10年，反復(fù)暈厥20天v患者10年前于爬樓梯時(shí)出現(xiàn)胸悶氣急，未予重視及治療。4年前于洗澡時(shí)出現(xiàn)頭暈，站立不穩(wěn)，無意識喪失，無四肢抽搐，無口吐白沫，無胸悶胸痛，無畏寒發(fā)熱等不適，未予重視及治療。20天前患者在農(nóng)田干活時(shí)暈倒，半分鐘左右自行醒轉(zhuǎn)，伴大汗，自覺胸悶乏力，無胸痛，無四肢抽搐，無口吐白沫等，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，遂來我院門診，心超示主動(dòng)脈硬化，左室舒張功能減退，二三尖瓣輕度反流，動(dòng)態(tài)心電圖示頻發(fā)房早、室早，時(shí)呈室速，間歇性ST段改變，心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。8天前患者干農(nóng)活時(shí)再發(fā)暈倒，半分鐘后醒來，

20、伴頭暈黑曚、胸悶氣促、乏力、左半身發(fā)麻、大汗淋漓，無胸痛心悸，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)“血鉀偏低”，予補(bǔ)鉀等治療后癥狀緩解。今為進(jìn)一步診治來我院，擬“暈厥、室速”收住入院?；颊卟砩袂?，精神可，胃納睡眠一般，大小便正常，體力下降，體重?zé)o明顯下降。輔助檢查v血鉀 3.25mmol/Lv超聲心動(dòng)圖：左心房增大，室間隔基底部增厚、左室舒張功能減退（室間隔基底部1.32cm）v頭顱磁共振：枕大池區(qū)域囊性占位，考慮蛛網(wǎng)膜囊腫可能性大，兩側(cè)側(cè)腦室缺血性改變。激發(fā)試驗(yàn)v超聲心動(dòng)圖：靜息狀態(tài)下左室流出道血流峰值流速1.23m/s，峰值壓差6.05mmHg，患者做蹲踞運(yùn)動(dòng)心率明顯增快后，測得左室流出道血流峰值流速3.95m/s，峰值壓差62mmHg，即左室流出道梗阻激發(fā)試驗(yàn)陽性，提示左室流出道隱匿性梗阻。診斷v梗阻性肥厚型心肌病頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過速心功能III級治療v合心爽 30mg tidv倍他樂克緩釋片 47.5mg qd療效v治療后心超：靜息狀態(tài)下左室流出道血流峰值流速1.18m/s，峰值壓差5.57mmHg，患者做蹲踞運(yùn)動(dòng)心率明顯增快后，測得左室流出道血流峰值流速2.18m/s，峰值壓差18.3mmHg，藥物治療后左室流出道梗阻較治療前明顯減低。