臨床見習課程：臨床思維 胸痛診斷思路

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1、1.1.臨床常見的癥狀臨床常見的癥狀2.2.主訴、表現(xiàn)、病因、主訴、表現(xiàn)、病因、臨床意義各不相同。臨床意義各不相同。3.3.胸痛管理目的：及胸痛管理目的：及時甄別出威脅生命的時甄別出威脅生命的疾病，并得到正確的疾病，并得到正確的治療。治療。 一位一位65歲女性，因晨醒后自覺胸痛歲女性，因晨醒后自覺胸痛3小時來小時來院急診。他的家屬認為她一定是心臟出了問題。院急診。他的家屬認為她一定是心臟出了問題。胸痛可能原因？（診斷和鑒別診斷）胸痛可能原因？（診斷和鑒別診斷）你的問診和查體重點是什么？你的問診和查體重點是什么？你準備做什么輔助檢查？為什么？你準備做什么輔助檢查？為什么？你的處理方案你的處理方案

2、?非心臟性疾病非心臟性疾病非冠心病的心臟疾病非冠心病的心臟疾病懷疑冠心病，但冠脈懷疑冠心病，但冠脈造影無明顯異常造影無明顯異常冠心病冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（2007年） 心臟性疾病心臟性疾病（一）非心臟性疾?。ㄒ唬┓切呐K性疾病胸壁疾病胸壁疾病肺部疾病肺部疾病消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)精神性疾病精神性疾病其他其他慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（2007年）胸壁病變胸壁病變肋骨炎肋骨炎肋軟骨炎肋軟骨炎纖維織炎纖維織炎肋骨骨折肋骨骨折胸鎖關(guān)節(jié)炎胸鎖關(guān)節(jié)炎帶狀皰疹帶狀皰疹慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（2007年）肺部疾病肺部疾病肺栓塞肺栓塞氣胸氣胸 胸膜炎胸膜炎肺炎肺炎慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療

3、指南（2007年）消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)食道疾病食道疾病 返流性食道炎返流性食道炎食管動力性疾病食管動力性疾病 食道痙攣食道痙攣 食管下段括約肌張力增加食管下段括約肌張力增加膽道疾病膽道疾病 膽石征膽石征 膽囊炎膽囊炎潰瘍病潰瘍病 胰腺疾病胰腺疾病慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（2007年）精神性疾病精神性疾病過度換氣過度換氣焦慮癥焦慮癥抑郁癥等抑郁癥等慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（2007年）其他其他慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（2007年）高溫高溫甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進擬交感毒性藥物可卡因的擬交感毒性藥物可卡因的應用（心肌需氧量增加）應用（心肌需氧量增加）（一）心臟性疾病（一）心臟性疾

4、病慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（2007年）非冠心病的心臟疾病非冠心病的心臟疾病懷疑冠心病，但冠脈懷疑冠心病，但冠脈造影無明顯異常造影無明顯異常冠心病冠心病非冠心病的非冠心病的心臟性疾病心臟性疾病慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（2007年）心包炎心包炎主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄主動脈夾層主動脈夾層肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病快速性室性或室上性心律快速性室性或室上性心律失常失常冠心病冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（2007年）穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死懷疑冠心病，但懷疑冠心病，但冠脈造影無明顯冠脈造影無明顯異常異常慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與

5、治療指南（2007年）冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣心臟心臟X X綜合征綜合征癥狀特點癥狀特點既往史既往史, 個人史個人史體檢和必要的輔助檢查體檢和必要的輔助檢查 一位一位65歲女性，因晨醒后自覺胸痛歲女性，因晨醒后自覺胸痛3小時來小時來院急診。他的家屬認為她一定是心臟出了問題。院急診。他的家屬認為她一定是心臟出了問題。LocationIntensityDurationExacerbatingAssociated SymptomsSituationQualityOnsetRadiation RelievingChronology心臟源性心臟源性 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 胸骨后壓迫感、堵塞感、燒灼感

6、，可向胸骨后壓迫感、堵塞感、燒灼感，可向頸肩下頜或左肩放射頸肩下頜或左肩放射 運動、情緒激動，暴露于冷空氣時誘發(fā)，運動、情緒激動，暴露于冷空氣時誘發(fā)，持續(xù)持續(xù)2-10分鐘分鐘心臟源性心臟源性 靜息性或不穩(wěn)定性心絞痛靜息性或不穩(wěn)定性心絞痛 癥狀同穩(wěn)定性心絞痛，可更嚴重、持續(xù)癥狀同穩(wěn)定性心絞痛，可更嚴重、持續(xù)時間更長時間更長 一般持續(xù)一般持續(xù) 30分鐘，常伴氣短、分鐘，常伴氣短、衰弱、惡心、嘔吐衰弱、惡心、嘔吐心臟源性心臟源性 心包炎心包炎 銳痛，深吸氣、體位改變、咳嗽時加重銳痛，深吸氣、體位改變、咳嗽時加重（胸膜型痛）（胸膜型痛） 血管源性血管源性 主動脈夾層主動脈夾層 前胸突發(fā)撕裂樣劇痛，常向

7、背部放射或前胸突發(fā)撕裂樣劇痛，常向背部放射或始于背部始于背部 疼痛大多難以忍受，持續(xù)性，常發(fā)生在疼痛大多難以忍受，持續(xù)性，常發(fā)生在高血壓病人或有結(jié)締組織病變者如馬凡高血壓病人或有結(jié)締組織病變者如馬凡綜合征病人綜合征病人血管源性血管源性 肺栓塞肺栓塞 突出表現(xiàn)為呼吸困難伴胸痛（心肌缺血突出表現(xiàn)為呼吸困難伴胸痛（心肌缺血性或胸膜型）性或胸膜型） 心動過速，可伴右心衰竭心動過速，可伴右心衰竭/暈厥，咯血暈厥，咯血肺源性肺源性 胸膜炎和胸膜炎和/或肺炎或肺炎 病變側(cè)胸膜型胸痛，持續(xù)時間短病變側(cè)胸膜型胸痛，持續(xù)時間短 常伴發(fā)熱與炎癥表現(xiàn)常伴發(fā)熱與炎癥表現(xiàn)肺源性肺源性 氣胸氣胸 突發(fā)單側(cè)胸膜型胸痛，伴呼吸

8、困難突發(fā)單側(cè)胸膜型胸痛，伴呼吸困難 病側(cè)呼吸音消失病側(cè)呼吸音消失胃腸道來源胃腸道來源 食管返流食管返流 上腹與胸骨下端不適感，持續(xù)上腹與胸骨下端不適感，持續(xù)10-60秒秒 飽餐后或進食后平臥時加重，服制酸劑飽餐后或進食后平臥時加重，服制酸劑可緩解?？删徑?。 食管痙攣：夜間，胸后，向肩胛區(qū)放射，食管痙攣：夜間，胸后，向肩胛區(qū)放射，發(fā)作時吞咽困難，冷食誘發(fā)或加劇。發(fā)作時吞咽困難，冷食誘發(fā)或加劇。胃腸道來源胃腸道來源 潰瘍病潰瘍病 持續(xù)性上腹部、胸骨下部燒灼痛持續(xù)性上腹部、胸骨下部燒灼痛 進食或服制酸劑可緩解進食或服制酸劑可緩解胃腸道來源胃腸道來源 膽囊疾病膽囊疾病 右上腹或上腹較長時間疼痛右上腹或

9、上腹較長時間疼痛 可能在進食油膩后誘發(fā)可能在進食油膩后誘發(fā)胃腸道來源胃腸道來源 胰腺炎胰腺炎 上腹與胸骨下部持續(xù)性疼痛上腹與胸骨下部持續(xù)性疼痛 飲酒、暴食、高甘油三酯血癥者易犯飲酒、暴食、高甘油三酯血癥者易犯肌肉骨骼來源肌肉骨骼來源 肋軟骨炎肋軟骨炎 突發(fā)性一過性劇痛突發(fā)性一過性劇痛 壓迫受累局部可復制疼痛，少數(shù)病人局壓迫受累局部可復制疼痛，少數(shù)病人局部關(guān)節(jié)有腫脹部關(guān)節(jié)有腫脹感染感染 帶狀皰疹帶狀皰疹 持續(xù)性灼痛（可出現(xiàn)在發(fā)疹前）持續(xù)性灼痛（可出現(xiàn)在發(fā)疹前） 疼痛出現(xiàn)在沿脊神經(jīng)后根感覺纖維的皮疼痛出現(xiàn)在沿脊神經(jīng)后根感覺纖維的皮膚分布區(qū)膚分布區(qū)精神性精神性 緊張焦慮癥緊張焦慮癥 胸部緊縮感或隱痛

10、，可持續(xù)半小時或更胸部緊縮感或隱痛，可持續(xù)半小時或更長，與活動或身體移動無關(guān)長，與活動或身體移動無關(guān) 可有其它精神癥狀表現(xiàn)可有其它精神癥狀表現(xiàn)Location-胸骨后胸骨后Associated Symptoms 惡心，無發(fā)熱惡心，無發(fā)熱Quality壓榨樣壓榨樣/悶疼悶疼Chronology無無Onset突然突然Duration3小時小時Intensity難以忍受，難以忍受，伴出汗伴出汗Exacerbating無無Relieving無無Situation晨起晨起Radiation-左臂、左手左臂、左手肺栓塞或氣胸？胸膜炎和肺栓塞或氣胸？胸膜炎和/或肺炎？或肺炎？膽囊疾病？膽囊疾??？食管痙攣？食

11、管痙攣？心包炎？心包炎？主動脈夾層？主動脈夾層？ 心絞痛或心肌梗死？心絞痛或心肌梗死？ 哪些臨床特征哪些臨床特征提示提示可能可能? 胸痛胸痛 放射痛放射痛 壓榨感、瀕死感壓榨感、瀕死感 持續(xù)持續(xù) 30分鐘分鐘 休息或含服硝酸甘油不緩解休息或含服硝酸甘油不緩解 伴有氣急、大汗、虛弱、惡心、嘔吐伴有氣急、大汗、虛弱、惡心、嘔吐 存在心血管事件危險因素存在心血管事件危險因素Hypertension DMHyperlipidemiaSmokingFamily historyAgePast History 查體重點是什么？查體重點是什么？你準備做什么輔助檢查？為什么？你準備做什么輔助檢查？為什么？你的治

12、療方案你的治療方案? 查體：查體： 一般情況（失血性貧血）一般情況（失血性貧血） 胸腹壓痛，聽診胸腹壓痛，聽診 肢體血壓肢體血壓 心臟和動脈雜音心臟和動脈雜音 急性下肢缺血急性下肢缺血 你準備做什么主要輔助檢查？你準備做什么主要輔助檢查？為什么？為什么？心電圖心電圖血清心肌損傷標志物血清心肌損傷標志物胸片胸片其他：其他：UCG, MRI等。等。1. 是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床癥候群。后的臨床癥候群。2. 它們有共同的病理機制它們有共同的病理機制-冠狀動脈硬化斑塊破冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致病變血管不同程度的阻裂、血栓形成

13、，并導致病變血管不同程度的阻塞。塞。不穩(wěn)定性心絞痛和非不穩(wěn)定性心絞痛和非STST段抬高心肌梗死診斷與治療指南段抬高心肌梗死診斷與治療指南20072007 非非ST段抬高段抬高的心肌梗死的心肌梗死急性冠狀動脈綜合癥急性冠狀動脈綜合癥非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高 不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛 非非Q波波心肌梗死心肌梗死 Q波波心肌梗死心肌梗死 心肌梗死心肌梗死 靜息性心絞痛：靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時，并且持續(xù)時間心絞痛發(fā)作在休息時，并且持續(xù)時間通常在通常在2 2OminOmin以上；以上； 初發(fā)心絞痛：初發(fā)心絞痛：1 1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)

14、性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在IIIIII級以上；級以上； 惡化勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近：既往有心絞痛病史，近1 1個月內(nèi)個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低( (心絞痛分級至少增加心絞痛分級至少增加1 1級，或至少達到級，或至少達到IIIIII級級) )不穩(wěn)定性心絞痛和非不穩(wěn)定性心絞痛和非STST段抬高心肌梗死診斷與治療指南段抬高心肌梗死診斷與治療指南20072007 變異性心絞痛：變異性心絞痛：也是也是UAUA的一種，通常是自發(fā)性。其特的一種，通常是自發(fā)性。其特點

15、是一過性點是一過性STST段抬高，多數(shù)自行緩解。段抬高，多數(shù)自行緩解。 心肌梗死后心絞痛：心肌梗死后心絞痛：AMIAMI后后2424小時小時11個月內(nèi)發(fā)生的心個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。絞痛。 不穩(wěn)定性心絞痛和非不穩(wěn)定性心絞痛和非STST段抬高心肌梗死診斷與治療指南段抬高心肌梗死診斷與治療指南20072007 ST-T動態(tài)變化動態(tài)變化 2 2個或更多的相鄰導聯(lián)個或更多的相鄰導聯(lián)STST段下移段下移0.0.lmVlmV 倒置倒置T T波偽性改善波偽性改善 胸前導聯(lián)冠狀胸前導聯(lián)冠狀T波波 一過性束支阻滯一過性束支阻滯 變異性心絞痛：變異性心絞痛：STST段呈一過性抬高段呈一過性抬高 NSTEMINSTEM

16、I：STST段壓低和段壓低和T T波倒置比波倒置比UAUA更明顯和持久更明顯和持久，并有并有系列演變過程，如系列演變過程，如T T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部部分還會出現(xiàn)異常分還會出現(xiàn)異常Q Q波波 25%25%的的NSTEMINSTEMI可演變?yōu)榭裳葑優(yōu)镼 Q波心肌梗死，其余波心肌梗死，其余75%75%則為非則為非Q Q波心肌梗死波心肌梗死 心電圖正常不能排除心電圖正常不能排除ACSACS的可能性的可能性 胸痛明顯發(fā)作時心電圖完全正常，應考慮到非心原性胸痛明顯發(fā)作時心電圖完全正常，應考慮到非心原性胸痛胸痛 持續(xù)性持續(xù)性STST段抬高段抬高，典型表現(xiàn)為弓背向上抬高

17、。，典型表現(xiàn)為弓背向上抬高。Q波形成波形成對應對應ST段壓低段壓低T波高聳或倒置波高聳或倒置CK-MB = 57U/L(2-25)Troponin I = 27ug/L(0-0.4)能排除主動脈夾層？為什么？怎么處理？能排除主動脈夾層？為什么？怎么處理？入院診斷：急性下壁及右室心肌梗死入院診斷：急性下壁及右室心肌梗死你能排除急性非特異性心包炎？為什么？你能排除急性非特異性心包炎？為什么？你最后的診斷？你最后的診斷？2007ACC急性心肌梗死診斷標準急性心肌梗死診斷標準心臟生物標志物心臟生物標志物(最好是肌鈣蛋白最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少增高或增高后降低，至少有有1次數(shù)值超過參考值上

18、限的次數(shù)值超過參考值上限的99百分位百分位(即正常上限即正常上限)，并有以下至少，并有以下至少l項心項心肌缺血的證據(jù)：肌缺血的證據(jù)： (1)(1)心肌缺血臨床癥狀；心肌缺血臨床癥狀； (2) (2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的sTsT段改變或左束支傳導段改變或左束支傳導阻滯阻滯 按心電圖是否有按心電圖是否有sTsT段抬高，分為急性段抬高，分為急性sTsT段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STelevation myocardial infarction(STelevation myocardial infarction，STEMI)STEMI)和非和非S

19、TEMISTEMI； (3) (3)心電圖出現(xiàn)病理性心電圖出現(xiàn)病理性O(shè) O波波 (4) (4)影像學證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。影像學證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。 (5) (5)冠脈造影或尸檢證明冠脈內(nèi)有血栓冠脈造影或尸檢證明冠脈內(nèi)有血栓肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（Troponin I）磷酸肌酸激酶（磷酸肌酸激酶（ CK）肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 （CKMB） 肌紅蛋白（肌紅蛋白（myoglobin）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT) 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）AMI血清心肌損傷標記物及其檢測時間血清心肌損傷標記物及其檢測時間項目項目肌紅肌紅蛋白

20、蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時間出現(xiàn)時間 ()12 2424634612100%敏感時間敏感時間48812812812峰值時間峰值時間 ()48102410242410242428持續(xù)時間持續(xù)時間 ()0.51510514342435注注 ： 應同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶應同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)，AST ALT方有意義方有意義 ；CK：肌酸肌酸激酶激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清心肌損傷標記物血清心肌損傷標記物肌鈣蛋白：肌鈣蛋白：能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死，診斷敏感性高，能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死，診斷敏感性高，對于

21、預后的評估比其他方法價值大對于預后的評估比其他方法價值大(0.1(0.1g/L,g/L,高危）。高危）。CK-MBCK-MB：特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標記物。然而較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標記物。然而CK-CK-MBMB正常不能除外微灶心肌損害。正常不能除外微灶心肌損害。骨骼肌的骨骼肌的CK中中2-3%是是CK-MB。肌紅蛋白：肌紅蛋白：缺乏心臟特異性，診斷窗口期短，因此缺乏心臟特異性，診斷窗口期短，因此不能作為單獨使用的心肌損傷標記物，但有助于心肌不能作為單獨使用的心肌損傷標記物，但有助于心肌梗死的早期

22、診斷梗死的早期診斷。ST-TST-T異常還可以由其他原因引起。異常還可以由其他原因引起。 1 1。STST段持久抬高：左室室壁瘤、心包炎、早段持久抬高：左室室壁瘤、心包炎、早期復極、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件等。期復極、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件等。 2 2。T T波明顯倒置：三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪波明顯倒置：三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥物等。類藥物等。 哪些臨床特征哪些臨床特征 提示提示肌肉骨骼病變肌肉骨骼病變可能性大可能性大?心電圖心電圖血清標志物血清標志物胸片胸片 UCG, CTA等。等。 一名一名 57歲男性患者，主訴是反復胸骨歲男性患者，主訴是反復胸骨后壓榨疼痛后壓榨疼痛6個月，運動時發(fā)生，休息個月，運動

23、時發(fā)生，休息10分左右后可以緩解。分左右后可以緩解。僅根據(jù)癥狀，他患僅根據(jù)癥狀，他患冠心病冠心病的可能性有多的可能性有多大？大？Typical angina三個要素：三個要素： 1. 疼痛的性質(zhì)典型：疼痛的性質(zhì)典型：緊縮感、壓榨感。緊縮感、壓榨感。 2. 疼痛的部位和持續(xù)時間典型：疼痛的部位和持續(xù)時間典型：胸骨正中或胸骨正中或心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂，少數(shù)也心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂，少數(shù)也可到下頜、牙、右臂、背部甚至上腹部，可到下頜、牙、右臂、背部甚至上腹部，5-15分鐘內(nèi)逐漸緩解，使用硝酸甘油后迅速緩解。分鐘內(nèi)逐漸緩解，使用硝酸甘油后迅速緩解。 3. 疼痛的誘發(fā)和緩解因素典型

24、：疼痛的誘發(fā)和緩解因素典型：活動或情緒激活動或情緒激動誘發(fā)，休息或使用硝酸甘油可緩解。動誘發(fā)，休息或使用硝酸甘油可緩解。Atypical angina:只具有其中之二者稱為非典型只具有其中之二者稱為非典型心絞痛心絞痛 需了解哪些特征需了解哪些特征 Location Associated Symptoms Quality Chronology（時間規(guī)律）時間規(guī)律） Onset（起?。┢鸩。?Duration Intensity Exacerbating（加重）加重） Relieving Situation Radiation需要詢問的相關(guān)需要詢問的相關(guān)有哪些？有哪些？ Hypertension

25、DM Hyperlipidemia Smoking Family history Age Past History 加拿大心血管病學會加拿大心血管病學會(CCS)的心絞痛分級的心絞痛分級級別級別 心絞痛臨床表現(xiàn)心絞痛臨床表現(xiàn)I 級級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作可引起心絞痛發(fā)作 II級級日常體力活動稍受限，日常體力活動稍受限，快步快步行走或上樓、登高、行走或上樓、登高、飯后飯后行走或上樓、行走或上樓、寒冷或寒冷或風中行走風中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛，或、情緒激動可發(fā)作心絞痛，或僅

26、在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常在正常情況下以一情況下以一般速度平地步行般速度平地步行200200M M以上或登一層以上樓梯受限以上或登一層以上樓梯受限III級級日常體力活動明顯受限，在正常情況下以日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行一般速度平地步行200m或登一或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛層樓梯時可發(fā)作心絞痛IV級級輕微活動或休息時即可出現(xiàn)心絞痛癥狀輕微活動或休息時即可出現(xiàn)心絞痛癥狀 了解危險因素：了解危險因素：FBS、TC、LDL-C、HDL-C、TG與與ACS鑒別：鑒別：cTnI/T、CK、CK-MB胸痛發(fā)作時與緩解后心電圖胸痛發(fā)作時與緩解后心電圖24小

27、時動態(tài)心電圖小時動態(tài)心電圖負荷試驗（平板運動試驗）負荷試驗（平板運動試驗）冠脈冠脈CTA冠狀動脈造影（冠狀動脈造影（CAG,Coronary angiogram)心電圖運動試驗心電圖運動試驗Soft or VulnerablePlaque Imaging by 64 slice MSCT對心絞痛或可疑心絞痛對心絞痛或可疑心絞痛. 冠脈造影可以冠脈造影可以: 1. 明確診斷及血管病變情況明確診斷及血管病變情況. 2. 決定治療策略決定治療策略.冠脈造影冠脈造影冠脈造影冠脈造影冠狀動脈狹窄病變冠狀動脈狹窄病變穩(wěn)定性心絞痛。穩(wěn)定性心絞痛。一名一名57歲的男性病人來院急診，主訴是歲的男性病人來院急診，

28、主訴是 胸部撕裂樣疼痛伴背部放射痛胸部撕裂樣疼痛伴背部放射痛1小時。小時。你的診斷和鑒別診斷你的診斷和鑒別診斷?你的問診和查體重點是什么？你的問診和查體重點是什么？你準備做什么輔助檢查？為什么？你準備做什么輔助檢查？為什么？你的治療方案你的治療方案?問診：問診： 疼痛的特征：。疼痛的特征：。 伴隨癥狀：出汗、惡心、發(fā)熱、咳嗽、氣促等。伴隨癥狀：出汗、惡心、發(fā)熱、咳嗽、氣促等。 既往史：高血壓、糖尿病、類似發(fā)作史、外傷史等。既往史：高血壓、糖尿病、類似發(fā)作史、外傷史等。 查體：查體： 一般情況（失血性貧血）一般情況（失血性貧血） 胸腹壓痛胸腹壓痛 肢體血壓肢體血壓 心臟和動脈雜音心臟和動脈雜音

29、急性下肢缺血急性下肢缺血 正常人右上肢血壓較左上肢高，可相差正常人右上肢血壓較左上肢高，可相差5-10mmHg；下肢血壓較上肢高，可相；下肢血壓較上肢高，可相差差20-40mmHg。（臨床診斷學，。（臨床診斷學，8年制年制版）版） 如果符合下面三個臨床特征，可以診斷如果符合下面三個臨床特征，可以診斷急性主動脈夾層（急性主動脈夾層（ 96）Von kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA. Clinical prediction of acute aortic dissection. Archives of Internal Medicine 2000;160

30、:2977.突發(fā)撕裂樣胸痛突發(fā)撕裂樣胸痛胸片提示縱隔和胸片提示縱隔和/或主動脈增寬或主動脈增寬四肢脈搏和四肢脈搏和/或血壓存在明顯差異或血壓存在明顯差異CXR-敏感性敏感性 63%CTA 敏感性敏感性 94%, 特異性特異性 87%經(jīng)食管彩超經(jīng)食管彩超MRA 敏感性敏感性 98%, 特異性特異性 85%主動脈造影敏感性主動脈造影敏感性 88%, 特異性特異性 94% 急診監(jiān)護（心電、血壓、尿量等血流動力學監(jiān)測）急診監(jiān)護（心電、血壓、尿量等血流動力學監(jiān)測）鎮(zhèn)痛、降壓（鎮(zhèn)痛、降壓（100120mmHg/平均壓平均壓6070mmHg或保證重要器官灌注的最低水平或保證重要器官灌注的最低水平）阻滯劑，降

31、低阻滯劑，降低dp/dt處理和預防并發(fā)癥處理和預防并發(fā)癥I/II型型:手術(shù)手術(shù); III型型:保守藥物保守藥物/手術(shù)手術(shù)一位一位57歲男性，因持續(xù)胸痛半小時來到歲男性，因持續(xù)胸痛半小時來到急診室，發(fā)病前他正在購物，胸痛為壓急診室，發(fā)病前他正在購物，胸痛為壓榨性，放射到左臂，伴氣急、輕度頭暈、榨性，放射到左臂，伴氣急、輕度頭暈、惡心、大汗。惡心、大汗。1天前患者剛從當?shù)蒯t(yī)院出天前患者剛從當?shù)蒯t(yī)院出院，當時的入院診斷也是胸痛，出院診院，當時的入院診斷也是胸痛，出院診斷排除冠心病。斷排除冠心病。你的診斷和鑒別診斷你的診斷和鑒別診斷?你的問診和查體重點是什么？你的問診和查體重點是什么？你準備做什么輔助

32、檢查？為什么？你準備做什么輔助檢查？為什么？你的治療方案你的治療方案?既往史：高血壓、高脂血癥，既往史：高血壓、高脂血癥，8年前曾行年前曾行CAG提示輕度冠脈病變，平常服用阿司提示輕度冠脈病變，平常服用阿司匹林和硝酸甘油匹林和硝酸甘油個人史：嗜煙個人史：嗜煙25包年包年家族史：父親家族史：父親50歲時發(fā)生歲時發(fā)生AMI。兩天前因類似胸痛癥狀于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院兩天前因類似胸痛癥狀于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院住院。住院。當時除了胸痛外還有咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)。當時除了胸痛外還有咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)。當時曾行平板運動試驗并記錄心電圖顯當時曾行平板運動試驗并記錄心電圖顯示正常。示正常。按肺炎治療后好轉(zhuǎn)出院。按肺炎治療后好轉(zhuǎn)出院

33、。胸部觸診（胸部觸診（）心肺無異常發(fā)現(xiàn)心肺無異常發(fā)現(xiàn)你的第一印象是什么？你的第一印象是什么？你打算給予什么處理？你打算給予什么處理？急性冠脈綜合征？急性冠脈綜合征？ 癥狀癥狀 危險因素危險因素如何看待當?shù)蒯t(yī)院的運動試驗陰性結(jié)果？如何看待當?shù)蒯t(yī)院的運動試驗陰性結(jié)果？運動負荷足夠嗎？運動負荷足夠嗎？主動脈夾層？主動脈夾層？肺栓塞？肺栓塞？氣胸？氣胸？心包炎？心包炎？心電圖心電圖胸片胸片CK，CK-MB，cTnI，D-dimer胸片：胸片： 雙肺紋理清，未見肺水腫或氣胸雙肺紋理清，未見肺水腫或氣胸給予吸氧，含服硝酸甘油給予吸氧，含服硝酸甘油3片，口服阿斯片，口服阿斯匹林匹林300mg，倍他樂克靜推，

34、胸痛無緩，倍他樂克靜推，胸痛無緩解。解。嗎啡嗎啡5mg靜推，胸痛略緩解。靜推，胸痛略緩解。硝酸甘油微泵，并再次靜推嗎啡，入院硝酸甘油微泵，并再次靜推嗎啡，入院20分鐘復查心電圖同入院時表現(xiàn)。分鐘復查心電圖同入院時表現(xiàn)。入院后入院后50分鐘，再次復查心電圖分鐘，再次復查心電圖cTnI 0.8u/L（00.4u/L)CK 470u/L，CK-MB 48u/L（225u/L）LAD（左前降支）開口處（左前降支）開口處60%狹窄，第狹窄，第一對角支開口以遠一對角支開口以遠99%狹窄狹窄RCA（右冠）中段（右冠）中段80%狹窄，遠端狹窄，遠端40%狹窄狹窄LCA（左旋支）（左旋支）50%狹窄，第一鈍緣支

35、狹窄，第一鈍緣支70%狹窄狹窄冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性前間壁心肌梗死。急性前間壁心肌梗死。如何看待輔助檢查結(jié)果如何看待輔助檢查結(jié)果 1。運動負荷試驗的解讀。運動負荷試驗的解讀 2。動態(tài)觀察心電圖的重要性。動態(tài)觀察心電圖的重要性標準的運動負荷試驗標準的運動負荷試驗 敏感性敏感性60%（40-90%），與冠脈病變），與冠脈病變嚴重程度、運動負荷和抗缺血藥物相關(guān)嚴重程度、運動負荷和抗缺血藥物相關(guān) 特異性特異性84% 王某，女性，王某，女性，60歲，既往有歲，既往有“安裝起搏安裝起搏器器”史史3年，因無明顯誘因突發(fā)左側(cè)胸痛年，因無明顯誘因突發(fā)左側(cè)胸痛放射至背部伴胸悶、氣短

36、放射至背部伴胸悶、氣短2小時來診。當小時來診。當?shù)匦行碾妶D示地行心電圖示T波低平或倒置，予吸氧和波低平或倒置，予吸氧和硝酸甘油后感癥狀稍緩解?？紤]不穩(wěn)定硝酸甘油后感癥狀稍緩解?？紤]不穩(wěn)定心絞痛送上級醫(yī)院。心絞痛送上級醫(yī)院。心電圖與外院相比無變化心電圖與外院相比無變化心肌酶譜心肌酶譜CK250U/L，CKMB24U/L，cTnI 0.一位一位55歲男性，為排除心梗入院，你值歲男性，為排除心梗入院，你值班時護士打鈴，病人訴胸痛。班時護士打鈴，病人訴胸痛。 生命體征生命體征 心電圖心電圖當你與護士通話時，你還想向護士了解什當你與護士通話時，你還想向護士了解什么？你想盡快完成什么檢查？么？你想盡快完成

37、什么檢查？急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）肺栓塞（肺栓塞（PE）主動脈夾層（主動脈夾層（AD）氣胸（氣胸（PTX）當你走出值班室時，你會想到哪四個當你走出值班室時，你會想到哪四個“危險危險”的胸痛病因？的胸痛病因？ ACS:ACS: 高血壓病史高血壓病史, , 血脂血脂, , 家族史家族史, , 既往心梗史既往心梗史, , 吸煙史吸煙史, , 糖尿病史糖尿病史 PEPE：激素服用，外科手術(shù)，家族史，腎病綜合征，：激素服用，外科手術(shù)，家族史，腎病綜合征，遺傳性凝血功能紊亂，肥胖。遺傳性凝血功能紊亂，肥胖。 ADAD：男性，馬凡，梅毒，動脈粥樣硬化：男性，馬凡，梅毒，動脈粥樣硬化, ,高血

38、壓。高血壓。 PTXPTX：青年男性，瘦高，機械通氣，肺大泡。：青年男性，瘦高，機械通氣，肺大泡。當你拿到病人的病歷時，你關(guān)注當你拿到病人的病歷時，你關(guān)注病人的哪些危險因素？病人的哪些危險因素？生命體征生命體征一般情況一般情況心衰的體征（頸靜脈、濕羅音）心衰的體征（頸靜脈、濕羅音）心臟檢查（新出現(xiàn)的雜音）心臟檢查（新出現(xiàn)的雜音）肺部檢查肺部檢查問診：問診：胸痛，放射到頸部，氣急，頭暈，胸痛，放射到頸部，氣急，頭暈，無反酸、咳嗽、發(fā)熱。無反酸、咳嗽、發(fā)熱。查體：查體：BP155/90，HR112，SpO2 97%一般情況：輕度出汗，表情痛苦一般情況：輕度出汗，表情痛苦心臟血管檢查：無異常心臟血管

39、檢查：無異常心電圖：新出現(xiàn)心電圖：新出現(xiàn)LBBB。你的處理是什么？你的處理是什么？該患者考慮該患者考慮ACS，給予阿司匹林、波立，給予阿司匹林、波立維、立普妥、倍他樂克、硝酸甘油等治維、立普妥、倍他樂克、硝酸甘油等治療后癥狀緩解。冠脈造影證實冠心病。療后癥狀緩解。冠脈造影證實冠心病。一位一位37歲女性，因不典型胸痛歲女性，因不典型胸痛1天入院，天入院，班上突然出現(xiàn)右側(cè)胸痛，性質(zhì)同入院前，班上突然出現(xiàn)右側(cè)胸痛，性質(zhì)同入院前，伴氣急癥狀非常明顯，伴氣急癥狀非常明顯，2天前剛乘飛機從天前剛乘飛機從美國回來。美國回來。T 37，BP 92/50, HR 117, RR 26, SpO2 94%。頸靜脈

40、壓力頸靜脈壓力 13cm。兩肺清。兩肺清。心電圖：心電圖：S1Q3T3胸片胸片: 未見異常未見異常心肌酶譜心肌酶譜D-dimer 815ug/L（0-500）65歲男性，既往有明確冠心病史歲男性，既往有明確冠心病史, 經(jīng)常走經(jīng)常走100米路就發(fā)生心絞痛米路就發(fā)生心絞痛,今天主訴僅僅在家今天主訴僅僅在家里行走覺得胸痛里行走覺得胸痛問題問題:他還是穩(wěn)定性心絞痛嗎他還是穩(wěn)定性心絞痛嗎?他胸痛惡化的主要原因可能是什么他胸痛惡化的主要原因可能是什么?你應該做什么你應該做什么?呼吸活動或咳嗽引起的胸膜型胸痛，特別是呈呼吸活動或咳嗽引起的胸膜型胸痛，特別是呈刀割樣或銳痛者刀割樣或銳痛者局限于腹部中央或下部的

41、疼痛局限于腹部中央或下部的疼痛左心室心尖部局限性疼痛左心室心尖部局限性疼痛胸部或手臂加壓或活動時誘發(fā)的疼痛胸部或手臂加壓或活動時誘發(fā)的疼痛持續(xù)數(shù)小時之久的胸痛（可出現(xiàn)于心梗）持續(xù)數(shù)小時之久的胸痛（可出現(xiàn)于心梗）持續(xù)數(shù)秒鐘的胸痛持續(xù)數(shù)秒鐘的胸痛向下肢放射的胸痛向下肢放射的胸痛急性心力衰竭急性心力衰竭低血壓低血壓消化不良消化不良胃灼熱感或惡心嘔吐胃灼熱感或惡心嘔吐發(fā)生在下頜與臍部之間的任何不適均應發(fā)生在下頜與臍部之間的任何不適均應考慮缺血性，直至通過檢查排除為止！考慮缺血性，直至通過檢查排除為止！1. 胸痛管理目的胸痛管理目的: 及時甄別出威脅生命及時甄別出威脅生命的疾病，并得到正確的治療。的疾病

42、，并得到正確的治療。 胸痛中心：急診室胸痛中心：急診室 相關(guān)科室相關(guān)科室 綠綠 色通道色通道(急性心肌梗死急性心肌梗死)2. 重視胃食道返流性疾病重視胃食道返流性疾病3. 心肌梗死新定義心肌梗死新定義 急性進展性心肌梗死定義急性進展性心肌梗死定義以下任何一項標準均可診斷急性、進展性心肌梗死：以下任何一項標準均可診斷急性、進展性心肌梗死：1. 心肌壞死生化標志物典型的升高和降低，至少伴有下述心肌壞死生化標志物典型的升高和降低，至少伴有下述情況之一情況之一（1）心肌缺血癥狀；）心肌缺血癥狀；（2）心電圖病理性）心電圖病理性Q波形成；波形成；（3）心電圖）心電圖ST段改變提示心肌缺血；段改變提示心肌缺血；（4）冠狀動脈介入治療，如血管成形術(shù)。）冠狀動脈介入治療，如血管成形術(shù)。2. 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。 陳舊性心肌梗死定義陳舊性心肌梗死定義1. 系列心電圖檢查提示新出現(xiàn)的病理性系列心電圖檢查提示新出現(xiàn)的病理性Q波，患者可波，患者可有或可不記得有任何癥狀，心肌壞死生化標志物可已有或可不記得有任何癥狀，心肌壞死生化標志物可已降至正常。降至正常。2. 病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)或正在愈合的心肌梗死。病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)或正在愈合的心肌梗死。