VTE預(yù)防勢在必行-中國病人VTE預(yù)防現(xiàn)況報(bào)告.ppt

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VTE預(yù)防勢在必行 中國病人VTE預(yù)防現(xiàn)況報(bào)告 管珩教授北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 認(rèn)識(shí)靜脈血栓栓塞癥 venousthromboembolism VTE VTE是多因素參與的常見病 多發(fā)病和高死亡率疾病 指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié) 阻塞管腔 導(dǎo)致靜脈回流障礙 血液減緩 促進(jìn)凝結(jié) 2 纖維蛋白聚合 3 凝血塊增大 靜脈血栓形成 下肢深靜脈血栓形成 股青腫股白腫 認(rèn)識(shí)靜脈血栓栓塞癥 venousthromboembolism VTE VTE DVT PE肺血栓栓塞癥 Pulmonarythromboembolisb PE 深靜脈血栓形成 deepvenousthrombosis DVTPE和DVT為同一疾病在不同部位的不同臨床表現(xiàn) 住院患者大約1 死于PE90 PE患者血栓來自下肢靜脈80 PE患者起病時(shí)無臨床癥狀2 3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生 沉寂的 殺手 肺栓塞 PE 美國死亡的主要原因 在美國 栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS 乳腺癌 和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù) VTE 第3位最常見的血管疾病等于卒中的發(fā)生率2006IUA 致死性PE DVT 所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半1 約80 DVT病例無臨床表現(xiàn)2 3 VTE經(jīng)常得不到及時(shí)診斷 1 GoldhaberSZ etal AmericanJournalofMedicine1982 73 822 826 2 LethenH etal AmericanJournalofCardiology1997 80 1066 1069 3 SandlerDA etal J RoyalSoc Med 1989 82 203 205 術(shù)后肺栓塞 2006 1北大醫(yī)院心內(nèi)科教授熊XX女49高血壓糖尿病高脂血癥停阿司匹林1周L4 5椎間盤脫出L4滑椎全麻PCIA術(shù)后3天下床頭暈臥床術(shù)后6天下床后10min突感頭暈倒地惡心吐呼吸困難煩躁瀕死感叫喊 劍下心前區(qū) 唇紫BP166 133 0ECGRBBB意識(shí)喪失呼吸停止CPR床旁超聲右室明顯擴(kuò)張右室壁無動(dòng)力CPB左肺主動(dòng)脈大量血栓右肺動(dòng)脈少量血栓 術(shù)后肺栓塞 2004 10于XX男65急診科教授北大人民醫(yī)院肝上占位剖腹探查術(shù)后2天呼吸困難氧合下降治療無效死亡尸檢 PE 術(shù)后肺栓塞 2004 11于XX男54腎內(nèi)科教授北大人民醫(yī)院椎間盤脫出臥床2周急性膽囊炎膽囊切除術(shù)術(shù)后2天晨起床呼吸困難尸檢 PE 術(shù)后肺栓塞 男性 42歲 天津醫(yī)院骨科醫(yī)生腘窩占位病變 超聲檢查腓腸肌有血栓 未行抗凝 2周以后下地 從三樓到一樓死亡 尸檢為PE 英國前首相愛德華 希思 2003年87歲因輕微胃部不適入院 診斷為PE 深靜脈血栓后遺癥 的 病人在 年內(nèi)發(fā)生 PTS的常見影像學(xué)表現(xiàn) 股靜脈閉塞 髂靜脈閉塞 股靜脈瓣膜不全 腘靜脈瓣膜不全 未采取預(yù)防措施情況下 創(chuàng)傷科 外科 以及內(nèi)科患者中深靜脈血栓 DVT 的發(fā)生率 流行病學(xué)資料 美國每年有急性DVT患者48萬每年有PE患者21萬其中致命性PE患者為15萬 2006IUA 不預(yù)防情況下 內(nèi)科DVT的危險(xiǎn)性非常高2006IUA 一般內(nèi)科病人10 26 卒中51 61 心肌梗死16 28 充血性心衰20 40 內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)19 42 VTE 中國骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā) 中華骨科雜志1999 3 第19卷第3期 VTE的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 1例DVT長期治療的附加費(fèi)用 最初治療費(fèi)用的75 美國平均每次住院費(fèi)用 12595 9337 9643 6367 國內(nèi)骨科 協(xié)和醫(yī)院邱貴興教授 低分子肝素預(yù)防 未預(yù)防組預(yù)防組DVT30 8 16 5211 8 8 68p 0 05 GEC DVT發(fā)生率 在預(yù)防普外手術(shù) 骨科手術(shù)以及前列腺切除術(shù)中經(jīng)客觀檢查法 纖維蛋白原攝取試驗(yàn)和 或靜脈造影 診斷的DVT方面 GEC與LDH聯(lián)用GEC之間的療效比較 LDH GEC 研究數(shù) 4 患者數(shù) 616 GEC與LDH聯(lián)用GEC之間的比較 VTE的基本認(rèn)識(shí) VTE流行病學(xué) 死亡率高 危害人類健康的第三 殺手 后遺癥 肺動(dòng)脈高壓 PTS 漏疹率高 醫(yī)療費(fèi)用高 預(yù)防效果好 國外對VTE的防治及循證研究 2004ACCP 2006IUA 7thACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapyCHESTSupplement 2004 建議的等級 等級危險(xiǎn) 益處方法學(xué)1A明確沒有重要缺陷的 1B明確有重要缺陷的 1C 明確沒有 但可從強(qiáng)有力 結(jié)果明確推導(dǎo)1C明確有觀察性研究的強(qiáng)有力證據(jù)2A不明確沒有重要缺陷的 2B不明確有重要缺陷的 2C不明確有觀察性研究的強(qiáng)有力證據(jù)RCT RandomizedClinicalTrial 推廣和改進(jìn)ACCP指南的可行性和必要性 推廣ACCP的理由ACCP是基于大量循征醫(yī)學(xué)材料建立的指南指南中的建議和指導(dǎo)在實(shí)際臨床中開展容易 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范易于學(xué)術(shù)交流有效降低國人DVT的發(fā)生改進(jìn)ACCP的必要ACCP的材料來源以歐美國家試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)國人的生理?xiàng)l件和歐美人種的差異國人經(jīng)濟(jì)條件和衛(wèi)生條件的差異 ACCP預(yù)防深靜脈血栓指南在中國的應(yīng)用 DVT的預(yù)防 總原則 出血傾向 靜脈血栓高危病人 機(jī)械性預(yù)防 如彈力襪15 30mmHg 無需阿斯匹林預(yù)防靜脈血栓 LMWH fondaparinux和直接凝血酶抑制劑 諾保思泰 等經(jīng)過腎臟清除 在應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮腎受損程度 必要時(shí)UFH替代 神經(jīng)阻滯麻醉或使用鎮(zhèn)痛藥時(shí) 預(yù)防性抗凝治療需謹(jǐn)慎 1C A級該級推薦是基于具有相互一致結(jié)果的隨機(jī)對照臨床研究 如 進(jìn)行了全面綜述 所得出的一級證據(jù) 可直接適用于目標(biāo)人群 即使是方法可靠的高質(zhì)量單項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)也沒有被納入一級證據(jù) 而是被歸為B級B級該級推薦是基于相互結(jié)果不太一致 把握度有限 或存在其它方法學(xué)缺陷的隨機(jī)對照臨床研究所得出的一級證據(jù) 可直接適用于目標(biāo)人群 B級推薦也可基于從其它患者組外推至目標(biāo)群體的隨機(jī)對照臨床研究所得出的一級證據(jù)C級該級推薦是基于具有相互一致結(jié)果的完成良好的觀察性研究所得出的二級證據(jù) 可直接適用于目標(biāo)人群 2006IUA推薦級別 普外科患者及血管外科患者 推薦 中危患者是指那些年齡超過40歲 接受良性疾病的大手術(shù)者 對于中?；颊?推薦術(shù)前開始給予LDUH5000IU 術(shù)后繼續(xù)每日2次或3次給藥 或者按照生產(chǎn)商的推薦給予LMWH A級 特別是對于有活動(dòng)性出血危險(xiǎn)或已經(jīng)存在活動(dòng)性出血的患者 一種替代方法是采用GEC和IPC直至患者可以活動(dòng) A級 普外科患者及血管外科患者 推薦 高?；颊呤侵改挲g超過60歲且伴有其它危險(xiǎn)因素者 LDUH 術(shù)前2小時(shí)給予5000IU 術(shù)后繼續(xù)給藥 每日3次 A級 或推薦按照生產(chǎn)商的推薦給予LMWH A級 上述兩種方案都可以與機(jī)械性預(yù)防措施 GEC或IC 聯(lián)合使用 B級 戊聚糖鈉 一項(xiàng)研究 為B級推薦在沒有前瞻性臨床研究的情況下 上述推薦可外推至接受血管外科手術(shù)或抽脂手術(shù)的患者 C級 內(nèi)科急癥患者 推薦 LDUH5000IUtid或LMWH 依諾肝素40mgo d 或達(dá)肝素5000Uo d A級 對于疑診或確診患有出血性卒中的患者以及認(rèn)為預(yù)防性抗凝治療弊大于利的缺血性卒中患者 推薦聯(lián)合應(yīng)用GEC和IPC B級 危重患者 推薦 LDUH或LMWH 有用藥禁忌癥者除外 A級 對于有藥物預(yù)防禁忌癥的患者來說 可以用GEC長襪聯(lián)合IPC作為替代措施 C級 對于沒有禁忌癥的患者來說 推薦采用機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防 C級 癌癥患者 推薦 對于進(jìn)行癌癥手術(shù)的患者 推薦使用LDUH 5000IU 每8小時(shí)一次 術(shù)前開始給藥 或LMWH A級 對于出院后可能發(fā)生血栓性疾病的高?；颊?推薦術(shù)后給予依諾肝素40mg每天一次連用4周延長血栓預(yù)防時(shí)間 B級 對于接受化療而未采用手術(shù)治療 能夠自由活動(dòng)的晚期乳腺癌患者 同前 采用VKA 使INR維持在1 3 1 9之間 B級 對于因內(nèi)科急癥而住院的癌癥患者 根據(jù)所伴發(fā)內(nèi)科急癥的VTE危險(xiǎn)性 推薦使用LMWH或LDUH 5000IU 每8小時(shí)一次 A級 對于放置了中心靜脈導(dǎo)管的癌癥患者 不推薦為了預(yù)防與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓癥而常規(guī)采取血栓預(yù)防措施 B級 住院患者VTE發(fā)病率極高 0 5 10 15 20 25 30 35 40 34 9 26 1 9 4 VTE PE 致死性PE VTE發(fā)病率 VTE 靜脈血栓栓塞性疾病PE 肺動(dòng)脈栓塞 LindbladB etal BMJ1991 302 709 711 血栓發(fā)生率 惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤 生殖細(xì)胞腫瘤 非何杰金氏淋巴瘤 非何杰金氏淋巴瘤 卵巢腫瘤 腫瘤患者血栓癥發(fā)生率2006IUA 已公認(rèn)血栓性疾病是21世紀(jì)的主要任務(wù) 國內(nèi)特別需要提高對VTE風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí) 國內(nèi)情況 部分三甲醫(yī)院對VTE的防治做了大量臨床工作 并進(jìn)行了回顧性臨床資料分析國內(nèi)還缺乏VTE大型流行病學(xué)資料各個(gè)學(xué)科對VTE的重視程度不平衡 北京協(xié)和醫(yī)院 DVT257例 PTE74例 28 8 有癥狀PE52例 20 2 1999 2004年VTE292例 上海長海醫(yī)院 93 2004年483例VTE其中DVT449例92 96 PE173 52 DVT PE173 52 7 04 骨科手術(shù)的 發(fā)病率 余楠生髖關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)手術(shù)20 6 83 40258 2 109 187呂厚山47 1 24 51宋琳42 2 62 147 我國尸檢肺栓塞的發(fā)現(xiàn)率北京協(xié)和醫(yī)院1984年報(bào)道 肺栓塞占同期尸檢的3 北京市朝陽醫(yī)院報(bào)道 在慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺源性心臟病尸檢中 肺細(xì)小動(dòng)脈血栓顯微鏡檢出率為89 8 解放軍總醫(yī)院2001年報(bào)告連續(xù)尸檢1450例 證實(shí)PE31例 占同期尸檢2 1 平均年齡57 3 18 6歲 生前臨床診斷PE 僅占19 4 阜外心血管病醫(yī)院1991年報(bào)道在900例連續(xù)的心 肺 血管疾病尸檢中 發(fā)現(xiàn)了肺段動(dòng)脈以上較大血栓阻塞100例 占同期尸檢的11 占同期尸檢中 風(fēng)濕心臟病的29 擴(kuò)張性心肌病的26 慢性肺源性心臟病的19 先天性心臟病術(shù)后的4 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的4 小結(jié) 我們面臨的挑戰(zhàn) 我國尚缺乏大樣本的慢性心血管疾病患者DVT PE發(fā)生率的流行病學(xué)資料我國尚缺乏預(yù)防治療DVT PE的前瞻性的臨床研究資料臨床心血管醫(yī)生對于DVT PE的防治還缺乏足夠的認(rèn)識(shí) 中國內(nèi)科VTE現(xiàn)況不容樂觀 多發(fā)而少見高危而少治 VTE預(yù)防 危險(xiǎn)因素 總結(jié) VTE 無聲殺手 中國人群VTE現(xiàn)況不容樂觀DVT預(yù)防勢在必行 預(yù)防 在亞洲國家 DVT的預(yù)防明顯低于西方 住院接受內(nèi)科治療的患者屬于VTE高危人群 靜脈血流緩慢 血管內(nèi)皮受損 極高危 中 高危 低 中危 高凝狀態(tài) 血液高凝因素 遺傳性的高凝狀態(tài)抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子R506Q條帶突變高半胱氨酸血癥凝血素基因突變 2021A 纖維蛋白溶酶原不足血纖維蛋白原異常 獲得性高凝狀態(tài)的原因吸煙妊娠口服避孕藥激素替代治療肝素相關(guān)性血小板減少癥抗磷脂綜合征惡性腫瘤抗腫瘤藥物骨髓增殖性綜合征腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)病炎性腸病 外科的高危險(xiǎn)性情況 下肢血管手術(shù) 顱腦手術(shù) 胸部手術(shù) 婦科手術(shù) 腫瘤手術(shù) 腹部手術(shù) 關(guān)節(jié)置換 高危的外科手術(shù) 內(nèi)科的高危險(xiǎn)性情況 高危的內(nèi)科病人 重癥監(jiān)護(hù)病人 嚴(yán)重充血性心力衰竭 急性呼吸系統(tǒng)疾病 急性感染性疾病 癌癥 心肌梗死 急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如 卒中 最主要的危險(xiǎn)因素 年齡制動(dòng)旅行既往血栓病史惡性腫瘤外科手術(shù)史外傷原發(fā)性高凝狀態(tài)妊娠口服避孕藥或其它激素替代治療血型 A型高發(fā) O型相對低發(fā)種族和地域 歐美人高發(fā) 東方人低發(fā)中心靜脈置管炎性腸病系統(tǒng)性紅斑狼瘡 其它有爭議的危險(xiǎn)因素 肥胖心臟疾病靜脈曲張和淺靜脈炎 各種危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)度 診斷輔助手段 多普勒彩超 無創(chuàng) 首選靜脈造影 金標(biāo)準(zhǔn) CTV 對股靜脈以上的血栓 敏感性98 100 特異性94 100 對于小腿血栓的診斷率仍較低MRV 尚未廣泛應(yīng)用核素 99mTc apcitide 敏感性59 81 特異性65 77 D Dimer ELISA法的敏感性可以達(dá)到96 8 特異性僅35 2 其它可以引起D Dimer升高的原因 DIC 惡性腫瘤 術(shù)后 驚厥 感染 外傷等陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠和檢測方法也有一定關(guān)系 臨床DVT可疑 低危病人 高危病人 D 二聚體檢測 靜脈超聲檢查 排除DVT 靜脈超聲檢查 診斷DVT 排除DVT 診斷DVT D 二聚體檢測 排除DVT 靜脈造影 排除DVT 診斷DVT 靜脈順行造影 治療 取栓 抗凝 溶栓壓力治療 抗凝治療在DVT治療中的重要地位 抗凝藥物是治療VTE的最重要的藥物普通肝素低分子肝素華發(fā)林新的抗凝藥物fondaparinuxXa抑制劑ximelagatran抗凝血酶藥物 低分子肝素 LWMH 與普通肝素的區(qū)別生物活性增加 皮下注射后 90 的生物利用度 半衰期延長清除期可估計(jì)可直接滅活血小板結(jié)合的Xa因子 減少血小板作用 減少效果滲透性無需實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測對DVT的治療效果和出血風(fēng)險(xiǎn)基本相當(dāng)門診用藥同樣安全建議用量0 1ml 10kgq12h 香豆素類抗凝劑 華發(fā)林 華發(fā)林開始使用需要和肝素類藥物重疊3天減少華發(fā)林使用后導(dǎo)致的C蛋白降低等待體內(nèi)的VitK消耗INR控制在2 3華發(fā)林的使用時(shí)間根據(jù)患者病情有所調(diào)整肌間靜脈血栓 3月有明確的致栓短期因素 妊娠 飛行 外傷等 6月無明確的致栓因素 6 12月其他的致栓長期因素 腫瘤 高凝狀態(tài)等 長期 VTE的其他治療方式 血栓抽吸 使用經(jīng)皮器械抽吸血栓可以成為導(dǎo)管溶栓的替代 但其有一定的缺點(diǎn)破壞靜脈內(nèi)皮和瓣膜血栓碎片增加PE風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)間更長 VTE的其他治療方式 手術(shù)取栓 手術(shù)取栓的適應(yīng)癥一般情況良好 預(yù)期壽命長 對運(yùn)動(dòng)能力期望高的患者嚴(yán)重腫脹 甚至出現(xiàn)股青腫和股白腫得患者 如果不積極取栓 可能威脅肢體者對于導(dǎo)管溶栓效果不佳或者抗凝溶栓有禁忌者 手術(shù)取栓更加合理手術(shù)時(shí)機(jī) 最好 3天 不超過7天 手術(shù)取栓的成功率 哪些患者需要預(yù)防血栓 第七屆ACCP指南指出 ACCP 美國胸科協(xié)會(huì) GeertsWH etal Chest 2004Sep 126 Suppl3 371S 378S 推薦 對于近端DVT 特別是出血危險(xiǎn)性低的股靜脈血栓患者 應(yīng)該考慮采用導(dǎo)管直接溶栓 股靜脈血栓要比遠(yuǎn)端DVT發(fā)生血栓后綜合征的危險(xiǎn)性更高 B級 應(yīng)該避免采用全身溶栓治療 對于大面積PE和血壓過低的患者 應(yīng)該采用經(jīng)外周靜脈插管的靜脈內(nèi)溶栓治療 總之 對于無論是否存在血流動(dòng)力學(xué)損害的PE患者來說 一旦超聲檢查證實(shí)存在右心衰 推薦采用高濃度溶栓藥物療法 FDA批準(zhǔn) tPA100mg 2h B級 深靜脈血栓導(dǎo)管直接溶栓 溶栓治療 手術(shù)取栓治療 推薦 對于出現(xiàn)癥狀 且不進(jìn)行導(dǎo)管直接溶栓治療的股靜脈DVT患者 應(yīng)該考慮采用手術(shù)取栓治療 C級 Cockett綜合征 靜脈取栓術(shù) 手術(shù)取栓的成功率 遠(yuǎn)期效果 髂靜脈血栓的2年通暢率為77 88 247例患者 股靜脈血栓的2年通暢率為36 84 259例患者 前瞻的隨機(jī)對照取栓 AVF和單純抗凝治療的試驗(yàn) 上世紀(jì)80年代 6月時(shí)的無癥狀患者 手術(shù)組42 肝素組7 5年時(shí)的無癥狀患者 手術(shù)組37 肝素組18 10年時(shí)的無癥狀患者 手術(shù)組54 肝素組23 下腔靜脈濾器植入 濾器使用指征 絕對指征抗凝禁忌正規(guī)抗凝中血栓復(fù)發(fā)或加重抗凝嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致無法抗凝肺栓塞栓子切除術(shù) 相對指征大的孤立漂浮性髂股靜脈心肺功能儲(chǔ)備差既往已經(jīng)有肺栓塞髂股靜脈血栓進(jìn)行溶栓或取栓治療無法規(guī)律抗凝潛在的抗凝并發(fā)癥 如嚴(yán)重貧血或休克可能 濾器分類 永久型濾器臨時(shí)型濾器可選擇濾器可回收濾器可轉(zhuǎn)換濾器 臨時(shí)型濾器 BBraunCookEuropeBostonScientificEuropeCordisTempofilterGuntherfilterAntheorfilterProlyserfilter 可回收濾器 CookCordisBardG nther TulipFilterOptEaseFilterRecoverynitinolFilter 可轉(zhuǎn)換濾器 抗凝治療 普通肝素低分子肝素華法令 普通肝素 半衰期 90分鐘給藥方法 持續(xù)靜脈灌注皮下注射首劑 2000 5000IU或按80IU kgiv維持 18IU kg h持續(xù)靜脈滴注 100U kg 56分鐘400U kg 152分鐘 肝素的風(fēng)險(xiǎn) 出血肝素引發(fā)的血小板減少癥HIT骨質(zhì)疏松注射部位皮膚壞死 普通肝素的缺點(diǎn) 肝素耐受APTT變異性 對肝素敏感性增加皮下注射生物利用率低15 20 頻繁檢測血液活動(dòng)受限必須住院出血 血小板減少癥等并發(fā)癥 華法林 肝素重疊4 5天連續(xù)2天監(jiān)測INR達(dá)到2 5 2 0 3 0 時(shí)停用肝素持續(xù)時(shí)間一般需3 6個(gè)月復(fù)發(fā)性VTE 高危因素者 抗凝時(shí)間延長至12個(gè)月當(dāng)INR 3 0時(shí) 無助于提高療效 但出血的并發(fā)癥增加VitK拮抗 華法林和肝素使用重疊 123456 天 濃度 皮下注射生物利用度90 99 半衰期4小時(shí)可以門診治療一般無須監(jiān)測血小板減少癥發(fā)生率 1 尚未發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松不良反應(yīng) 腎衰者仍需監(jiān)測 抗Xa 理想值 0 4 1 1U ml 不同條件下的推薦預(yù)防劑量 對外科手術(shù)的預(yù)防建議 對血管外科手術(shù)的預(yù)防建議 對婦產(chǎn)科預(yù)防建議 妊娠時(shí)VTE增加10倍 妊娠6 12周內(nèi)華法令有致胚胎發(fā)育異?？赡?激素替代療法 HRT 術(shù)前一般不停 大手術(shù)前4 6周?？诜茉兴?COC 對麻醉預(yù)防的建議 血管手術(shù)不宜硬膜外麻醉 硬膜外麻醉導(dǎo)管拔除4小時(shí)內(nèi)不能用LMWH和戊聚糖 中 高危病人術(shù)中可用機(jī)械性如間歇充氣壓力泵 IPC 梯度壓力襪 GEC 預(yù)防DVT 抗凝藥物選擇 抗凝藥物劑量指南 華法令 INR指標(biāo)與處理原則 抗凝藥物劑量指南 肝素與LMWH 肝素 60 70U kg靜脈沖擊量12 15U kg h 最大量達(dá)1000U 靜點(diǎn)使APTT達(dá)到50 70s結(jié)束時(shí)以 斷乳 法逐漸停用 避免反跳性血栓及缺血事件發(fā)生 LMWH LMWH對凝血酶抑制物的作用較UFH小 因此對APTT影響小可監(jiān)測ACT和APTT 協(xié)同評價(jià) LMWH與腎功能 LMWH經(jīng)腎臟排泄半衰期 17 21小時(shí) 腎臟功能不全者在使用LMWH時(shí)應(yīng)慎重 抗凝的嚴(yán)重并發(fā)癥 ICH intracranialHemorrhage INR控制在2 0 3 0之間 不應(yīng)超過3 0高?；颊逫NR應(yīng)控制在2 4 VTE的溶栓治療 ACCP建議 僅對有可能出現(xiàn)危及時(shí)才行溶栓治療 2C IUA建議 深靜脈血栓導(dǎo)管直接溶栓 機(jī)械性預(yù)防 GEC IPC 間歇充氣壓力泵 IPC DVT減少69 梯度壓力襪 GEC DVT減少50 60 主要預(yù)防措施 普通肝素低分子肝素口服抗凝劑間歇?dú)獗脡浩菼PC梯度壓力襪GEC 阿斯匹林預(yù)防靜脈血栓的效果較差 THANKS